Déshydratation et Troubles hydro-sodés

Mr Guennoun Zakaria

Sous la direction du Professeur Chalabi, Chef de service de pédiatrie – Marfan du CHU d'OranEt aussi le Docteur ZoubirEt le Docteur Bouhamidi

Objectifs

• Revoir la physiologie sur la régulation hydro-sodée

• Réviser les signes et les différents types de déshydratation.

• Savoir prescrire une réhydratation.• Connaître les indications et les techniques de

réhydratation par voie intraveineuse et par voie orale.

Importance du problème

• Gastroentérite virale et déshydratation aux Etats-Unis (par année):– 1,5 millions visites médicales en externe…– 220,000 hospitalisations…– 300 décès par an

• France:– 50,000 hospitalisations– 45 à 80 décès par an

• Dans le monde: 1,5 à 2,5 millions décès par année…, mais se rappeler que cechiffre était doublé il n'ya pas si longtemps que ça >> 4,6 millions en 1980

Importance du problème

• Sans oublier surtout :Vulnérabilité de l’enfant

Composition des liquides corporels

OsmolaritéLe volume d'un compartiment dépend de la concentration de soluté qui s'y trouve,

– En prenant l'exemple du compartiement extraC (CEC) :le cation qui y prédomine est le Na+ (avec les anions qui l'accompagent à savoir :Cl- et HCO3-) le volume du CEC est déterminé par la conecentr° de NaCl et de NaHCO3

Osmolarité =concentration de particules osmotiquement actives

– L'osmolarité étant calculée par la formule : Osm = g X C• Où g est le coefficient de dissolution et C la concentration molaire• À ne pas confondre avec la pression osmotique (tonicité) qui se calcule via

l'équation de Van't Hoff :– Pression osm = Osmolarité X coefficient de réflection X Cte

» Ainsi 2 compartiements (ou 2 solutions séparées par une MB semi-perméable) peuvent être isoosmotiques mais non isotoniques

L'osmolarité est la même dans tous les compartiements du corps : CEC et CIC

– Ceci est permis par la perméabilité de l'eau à travers les MB Cre, • Ex :si une variation survient à l'Osm du CEC, un mvt d'eau survient entre CIC et CEC,

rendant l'Osm du CIC égal à la nouvelle Osm du CEC

Osmolarité

Osmolalité des fluides corporels et la distribution de l'eau corporelle totale entre les fluides intracellulaires et extracellulaires (a) dans le contrôle par l'Etat et après l'addition de (b) NaCl, (c) H2O, (d) isotonique de NaCl et de H2O le liquide extracellulaire. Pour simplifier, on suppose que les sels de Na + compte de tous les osmoles extracellulaire et K + sels pour tous les osmoles intracellulaire.

Osmolarité

Est-ce que l'urée peut-être considérée comme une osmole inefficace?Oui, sauf dans le cas de l'hémodilayse où la baisse trop rapide de l'urée plasmatique n'est pas suivie dans l'immédiat d'une correction du gradient de concentration ent-re compartiment intraC et extraC, avec comme résultat un oedème cérébral

Régulation de l'osmolarité et de la volémie

• De cette régulation va dépendre le fonctionnement même de la cellule!• Dans cette régulation 2 éléments importants vont jouer un rôle

important :le bilan hydrique et le bilan sodique• Il faut comprendre que le sodium est unique dans la mesure où c'est le

seul cation de l'organisme dont la concentration n'est pas régulée par son propre bilan mais plutôt par le bilan hydrique :

• Un petit exemple pour étayer ce qui a précédé :– Hyperkaliémie >> bcp de K+ dans les vaisseaux– Hypernatémie >> peu d'eau dans les vaisseaux

Bilan hydrique

Bilan sodique

Osmolarité

Volémie

>>>>

>>>>

Régulation de l'osmolarité

• Dépend du BILAN HYDRIQUE• Comme dans tout bilan, il existe des entrées et des sorties

Réponse à une privation d'eau

Réponse à un apport d'eau

Régulation de la volémiePrincipaux effecteurs impliqués dans la

régulation de la volémie

Hémodynamique systémique

Syst nerveux sympathique

Angiotensine II

Excrétion rénale de Na+

Débit de filtration glomérulaire

Ag II

Aldostérone

Peptide natriurétique atrial

Natriurèse de pression

Natrémie

Syst nerveux sympathique

Hémodynamique capillaire péritubulaire

Réponses hémodynamiques induites par le systéme nerveux synmpathique

après déplétion volémique

Déshydratation

• Tble « physiologique » dû à la réduction ou à la translocation des liq corporels

• En fait, il s'agit d'un type de choc hypovolémique• Pourquoi la morbimortalité infantile est très grande?

Déshydratations :étiologies

Classification des déshydratations

• On classe les DSH en 2 catégories :– La 1ère :selon l'osmolarité du patient– La 2ème :selon la sévérité de la déplétion hydro-sodée

En situation d'urgence, quelles les causes de DSH à retenir ?

Evaluation et décision

Lorsqu'un enfant ou un nourrisson se présente avec des diarrhées et/ou vomissements, dans un tableau de déshydratation, le principal défi reste de déterminer le dégré de cette DSH, L'idéal serait d'avoir un poids récent prémorbide qui permettrait de calculer le déficit en pds/hydrique actuel et donc le degré précis de DSH, malheureusement cette info est rarement disponible, Alors on va utiliser un certain nbre de données de l'interrog et l'ex, clinique (et parfois la biologie) pour évaluer le degré de DSH,

Signes cliniques à rechercher lors de l'examen d'un nourrisson déshydraté

Estimation de la DSH

• A défaut d'avoir un chiffre pondéral antérieur, un certain nbre de signes a été sélectionné, pour en faire un score édité par Gorelick

• Plus il ya de signes, plus la DSH est grave :

Estimation du degré de DSH

• Les 3 signes cliniques les plus fiables pour estimer la DSH :– Caractère de la respiration :la fréquence respiratoire se calculant sur

une minute >> si respiration profonde =acidémie par hypoxie tissulaire

– Temps de recoloration capillaire– Pli cutané

TRC :Nle 1,5-2 secondes

Quand devra-t-on faire des examens complémentaires? Et

lesquels?• Le plus svt, une glycémie capillaire et un labstix seront nécessaires pour

éliminer une urgence diabétique (cétoacidose!)• La diurèse et la gravité spécifique urinaire seront très utiles à obtenir pour

2 raisons :– Retentissement rénal de la DSH, et amélior° de la volémie– Dg étio :ainsi si DSH importante + Diurèse anormalement élevée >>

origine surrénalienne de la DSH

• Si DSH modérée à sévère nécessitant une réhydratation IV :Bilan de retentissement rénal et d'évaluation osmolaire :– Glycémie, urée, créat– Iono sg– +/- gaz du sang

Choisir un plan pour prévenir ou traiter la déshydratation

• Pas de signes de déshydratation - suivre le Plan de traitement A à la maison pour prévenir la déshydratation et la malnutrition.

• Signes évidents de déshydratation - suivre le Plan B pour traiter la déshydratation

• Déshydratation grave - suivre le Plan C pour traiter d'urgence la déshydratation grave.

Comment estimer le déficit liquidien?En d'autres termes , chez un enfant admis pour DSH dont le degré a été estimé cliniquement,> quelle est la quantité exacte de liq déficitaire qu'il faudra remplacer?

Plan de traitement A: la thérapie à domicile comme moyen d’éviter la déshydratation et la

malnutrition

Plan de traitement B : thérapie par réhydratation orale pour les enfants qui présentent des

signes évidents de déshydratation [légère à modérée]

Instructions pour le

traitement des malades ayant des

signes évidents de

déshydratation [légère à modérée]

Plan de traitement C: malades gravement déshydratés

Raisonnement derrière la thérapie de remplacement

• Certes il faudra réhydrater, mais cette réhydratation ne concerne pas seulement la perte actuelle dûe à la DSH,

celle-ci n'est en fait qu'une partie des besoins qu'il faudra remplacer!

Calcul des besoins hydriques d'entretien :2 méthodes

– Méthode selon l’âge + le poids• Jour 1: 65cc/kg/24h'• Jours suivants: ajouter 10 à 15 cc/kg/24h jusqu’à 125cc/kg/24h

au jour 7• < 1 an: 90cc à 100cc/kg/24 h²• 1- 15 ans : 85 - (3 X âge)cc/kg/24h²

' Non valable chez le grand prématuré² Utiliser le poids idéal

Calcul des besoins hydriques d'entretien :2 méthodes

– Formule de Holliday-Segar (100 kcal dépensées nécessitent 100cc d’eau):

• Par jour:– 0-10 kg: 100cc / kg / 24h– 11-20 kg: 1000 + 50cc / kg – > 20 kg: 1500 +20cc / kg

• Par heure: 4,2,1– 0-10 kg: 4cc/kg/hr – 11-20 kg: 40 + 2cc/kg/hr – >20 kg : 60 + 1 cc/kg/hr

Réhydratation orale ou IV

Réhydratation orale

• Traitement de 1ier choix pour la déshydratation légère à modérée, selon L’AAP et l’OMS.

• Plus important progrès médical de la seconde moitié du 20e siècle

• Permet de traiter efficacement plus de 95% des diarrhées aigues

• Méthode + ou – répandue dans les pays industrialisés…?

Réhydratation orale

• Avantages :– Simple – Évite l’hospitalisation– Économique – Personnel spécialisé non nécessaire– Incidence de complications faible– Plus confortable pour le patient

• Autres avantages:– Implique la famille et rassure les parents sur leurs capacités de jouer

un rôle dans les soins de leur enfant.– Rapide: aucun retard dans la réhydratation, car la correction du déficit

se fait en 6 heures dans 60% des cas et en 12 heures dans 90%– Peut être utilisée dans tous les types de déshydratation

Réhydratation orale

• Réticence à son usage persiste dans les pays développés, pourquoi?:– Manque d’informations?– Résistance au changement?– Dépendance face à la réhydratation intraveineuse?– Goût pour la technologie? Il faut savoir que les SRO étaient au départ

développés pour les pays sous-développés, un bel exemple de technologie inverse!

– Disponibilité des parents essentielle!– Contexte hospitalier…

Réhydratation orale

• Contre-indications: – Choc, déshydratation sévère– État de conscience altéré– Hypernatrémie sévère– Suspicion d’abdomen chirurgical– Incapacité de compenser les pertes liquidiennes

Dysnatrémies

La natrémie est le reflet – plus ou moins précis selon les circonstances mais facilement accessible – de l’osmolarité et de la tonicité, lesquelles font partie des constantes vitales de l’organisme.

Il faut donc pouvoir interpréter la mesure de la natrémie pour en tirer des conséquences pratiques.

Il est classique de lire que la natrémie est régulée par le rein, la soif et l’hormone antidiurétique (HAD) mais ce n’est qu’un cliché. En effet, l’HAD agit sur le rein (donc la régulation se ferait par le rein, la soif et... le rein), les stimulus de la soif sont quasiment tous les mêmes que ceux de l’HAD, la soif en elle-même ne régule rien s’il n’y a pas apport d’eau, celui-ci peut être inadapté si la composition du liquide absorbé ne correspond pas aux besoins du milieu intérieur (déterminé notamment par ses pertes)

Pour interpréter correctement une natrémie et agir en conséquence, il est nécessaire de comprendre certains postulats, de les avoir assimilés et de connaître quelques formules simples pour les utiliser à bon escient. Nous allons établir la liste des postulats et des formules à connaître. Nous montrerons ensuite comment les appliquer aux différentes situations de dysnatrémie

Postulats A

L’osmolarité (la concentration d’osmoles) de l’organisme est égale à l’intérieur et à l’extérieur de la cellule (osmolarité intracellulaire = osmolarité extra-cellulaire).Les modifications d’osmolarité se font par des mouvements d’eau à l’intérieur de l’organisme (et non des mouvements d’osmoles). La séparation entre le milieu intra- et extra-cellulaire se fait par une membrane de type « semi-perméable », c’est-à-dire qu’elle laisse passer librement l’eau et les petites molécules mais retient les plus grosses osmoles. Les mouvements d’eau se font selon les lois de l’osmose, c’est-à-dire que l’eau se déplace vers le milieu le plus concentré du milieu le moins concentré pour maintenir l’égalité des concentrations. Ce sont donc les concentrations qui provoquent les mouvements d’eau et non les quantités d’osmoles. Un liquide perfusé, qui aurait la même concentration d’osmoles que le sérum, ne provoque donc aucun mouvement d’eau entre les milieux intra- et extra-cellulaires. Il ne fait donc pas varier l’osmolarité. C’est le cas du sérum isotonique, dit physiologique, qui correspond à une solution de 0,9 % de NaCl.

Postulats A

Il faut donc nécessairement distinguer l’osmolarité absolue , qui est la concentration totale d’osmoles dissoutes, de l’« osmolarité efficace » ou tonicité , valeur qui préside aux mouvements d’eau et donc indique l’état d’hydratation du milieu intracellulaire . Ce postulat concerne aussi les liquides perfusés qui peuvent être isoosmotique à l’organisme mais hypotonique. Il en est ainsi du glucosé à 5 % qui, en présence d’insuline, se comporte comme de l’eau pure. De tous ces postulats, il découle que la tonicité est la clef de voûte du raisonnement y compris pour déterminer l’effet d’une perfusion sur la natrémie et sur les volumes intra- et extra-cellulaires

Ainsi même si l'Osmolarité = 2 × [Na] + urée + glycémie

– L'Osmolarité efficace = tonicité = 2 × [Na] + glycémie car l'urée est un osmole inefficace

Dysnatrémies

La correction des dysnatrémies devra donc être adaptée (et dans cet ordre) :a) À l’état clinique (donné par la rapidité d’installation et l’amplitude du trouble de la tonicité, le terrain et les signes associés).b) À la profondeur du trouble métabolique.

c) Au mécanisme d’installation (ce point s’apparente en général en fait àprévenir le maintien ou la récidive du trouble).

La correction doit répondre à un plan thérapeutique préétabli. On ne doit pas corriger au hasard.

On ne doit jamais « surcompenser » une dysnatrémie. Ne jamais passer en hypotonie quand on corrigeait une hypertonie, ne jamais passer en hypernatrémie quand on corrigeait une hypotonie. La célèbre, rare mais gravissime, myélinolyse centropontine survient, sur des

terrains à risque, lorsque la correction d’une dysnatrémie est trop rapide ou de trop grande amplitude.

estime la perte ou le gain d’eau dansles hyper- ou hyponatrémie

Hyponatrémie :Définition

Hyponatrémie = Na+ < 135mEq/L

Hyponatrémie :Dg

L'étape d'évaluation de l'Osm est cependant non nécessaire car :

– La pseudoHypoNa+ est rarement rencontrée grace aux techniques de labo actuelles!, et même si elle existe :

• Une hyperlipidémie serait apparente à l'aspect lipémique de l'échantillon de sang• Une hyperprotéinémie est surtout rencontrée chez l'adulte (myélome multiple sous

forme de paraprotéinémies) et rarement chez l'enfant

– Une hypertonicité sera éliminée par le dosage de la glycémie, et un bon interrog recherchant un infusion de mannitol

– La présence d'osmoles inefficaces :urée et éthanol ne feront qu'augmenter l'osmolarité absolue, alors que l'osmolarité efficace (tonicité) est basse, et de ce fait ne feront que retarder le Dg d'HypoNa+ Hypotonique!

Application : une femme de 32 ans, de 46 kg, fait 2 crises d’épilepsie en postopératoire d’une chirurgie abdominale bénigne. Elle avait reçu 3 litres de glucosé à 5 % en 24 heures et on ne sait combien elle a bu. Sa natrémie est de 112 mmoles/L, kaliémie 4,1 mM, glycémie 5 mM. La tonicité est donc de 229 mOsm/L et son Eau tot est de 23 litres (0,5 × 46). On veut monter sa natrémie de 3 mmoles en 3 heures (1 mmol/h pendant 3 h). On choisit du NaCl à 3 % . La formule A et M indique qu’un litre va faire monter la natrémie de 16,7 mmoles ([513] – [112]) / 23 + 1). Comme on ne veut que 3 mmoles, c’est 3/16,7 = 0,18 litre en 3 heures soit 60 ml par heure pendant 3 heures de NaCl à 3 % qui seront perfusés. Ensuite, une remontée plus lentedevra être instituée (en fondant les modifications du type de perfusion et de sa vitesse toujours sur la même formule) . Un contrôle biologique régulier est impératif

Hypernatrémie :Définition

Hypernatrémie = Na+ > 150mEq/L

Une fois la réhydratation débutée!

• C'est loin d'être fini!, ainsi, le MONITORING du trt est aussi important que le trt en soi, ce dernier pouvant être néfaste à l'organisme du fait des nombreux risques de surcorrection, malgré un calcul précis des quantités à perfuser, et seul la surveillance du trt sera apte à recorriger le schéma de réhydratation

En résumé

• La déshydratation aigue chez l’enfant demeure un problème de santé important.

• La réhydratation orale doit être bien enseignée aux parents et mérite plus d’attention de la part de la communauté médicale