Download - Dr. E. Bergmann
Dr. E. BergmannHôpital Ste Marguerite - Marseille
PHYSIO-PATHOLOGIE
DES ACCIDENTS DE PLONGEE
L ’ACCIDENT DE PLONGEE
EST TRAITRE CAR :
• IL N’Y A AUCUNE CORRELATION ENTRE L’ERREUR DE
PROCEDURE COMMISE ET SA TRADUCTION CLINIQUE
• LA SYMPTOMATOLOGIE EST VARIEE, VARIABLE ET
BATARDE
• L’EVOLUTION EST CAPRICIEUSE
• LES INFORMATIONS TRANSMISES SONT SOUVENT
TRONQUEES ET/OU ERRONEES
EN CONSEQUENCE
NE JAMAIS NEGLIGER UNE SYMPTOMATOLOGIE
APPARUE AU DECOURS D’UNE PLONGEE
• QUEL QUE SOIT SON TYPE
• QUEL QUE SOIT LE PROFIL DE LA PLONGEE REALISEE
• NOMBRE D’ACCIDENTES ADMIS STABLE DEPUIS 10 ANS :
En Moyenne : 320 à 350 /an
• SEXE RATIO : Homme 75 %, femme 25%
• AGE :
Moyenne d’age en augmentation régulière : 39-40 ans
Extrêmes : 14 - 79 Ans
• POPULATION DE PRATIQUANTS PLUS VARIEE
EPIDEMIOLOGIE
20%
38%
13%
3%
1%
25%
0
50
100
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LOCALISATION
DES SITES DE
PLONGEE
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REPARTITION
MENSUELLE
17 %
21 %
10,5 %7 %
26 %
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30 -
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40 -
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n
50 -
60 m
n
2 h
3 h
4 h
> 4
h
DELAI D’APPARITION DES SIGNES
72% 28%
34%32%
20%
11%
0
10
20
30
40
50
60
1 h 2 h 3 h 4 h + de 4 h
3%
DELAI DE PRISE EN CHARGE
89%
6% 2% 0% 3%
0
10
20
30
40
50
60
70
1 h 2 h 3 h 4 h + de 4 h
DELAI DE PRISE EN CHARGE
0
10
20
30
40
50
60
1 h 2 h 3 h 4 h + de 4 h
DELAI DE PRISE EN CHARGE
7% 9%
37%
11%
36%
0
10
20
30
40
50
60
< 1 h 1 - 2 h 2 - 3 h 3 - 4 h > 4 h
DELAI D’ADMISSION AU CENTRE HYPERBARE
5%
34%
25%
11%
25%
0
10
20
30
40
50
60
< 1 h 1 - 2 h 2 - 3 h 3 - 4 h > 4 h
DELAI D’ADMISSION AU CENTRE HYPERBARE
0
10
20
30
40
50
60
< 1 h 1 - 2 h 2 - 3 h 3 - 4 h > 4 h
DELAI D’ADMISSION AU CENTRE HYPERBARE
LES ACCIDENTS DE PLONGEE
1. ACCIDENTS BAROTRAUMATIQUES :* ORL* Pulmonaire !* Digestif
2. ACCIDENTS DE DESATURATION: !* Type I* Type II
3. ACCIDENTS TOXIQUES :* O2 (hyperoxie)* N2, He (narcose)* CO2 (hypercapnie)* CO
9,5%
20%
4,5%
13,5%
9,5%12%
22%
8%
0
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REPARTITION
DIAGNOSTIQUE
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8,5%
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REPARTITION DIAGNOSTIQUE
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8,5%
17%
6,5%
15%
7%
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16,5% 20,5%
7%
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REPARTITION DIAGNOSTIQUE
56% 44%
LES BAROTRAUMATISMES
LOI DE BOYLE ET MARIOTTE :
A température donnée, le volume occupé par une masse gazeuse est inversement proportionnel à la pression qui s ’exerce sur ce gaz
P V et inversement
P x V = P ’ x V ’ = Cste
LES ACCIDENTS BAROTRAUMATIQUES
1. LES ACCIDENTS BAROTRAUMATIQUES ORL :- L’otite barotraumatique (OBT) de l’oreille moyenne- Le barotraumatisme de l’oreille interne- Le vertige alterno-barique- Les barotraumatismes sinusiens
2. LES BAROTRAUMATISMES DENTAIRES.
3. LES BAROTRAUMATISMES GASTRIQUES.
4. LA SURPRESSION PULMONAIRE.
5. LE PLACAGE DE MASQUE.
(Surpression pulmonaire)
(OBT, Baro O. interne)
(Colique du scaphandrier)
(Placage)
(Fissure, rupture)
ACCIDENTSBARO
TRAUMATIQUES
Loi de Mariotte
P x V = cste
LOCALISATIONDESCENTE OU REMONTEE
MECANISME CONSEQUENCES
OREILLE MOYENNE
O. INTERNE
DENTS
FACE
POUMONS
SINUS
GASTRE
Plaquage de masque Congestion oculaire
Dysper. tubaire OBT 1/2/3/4/5
Surp. résiduelle Vertige alterno-barique
Piston sur FO Synd. Cochléo-vestibulaire
Carie importante Odontalgies
Cavités, plombages Fractures, « explosion »
Ostium obstrué Douleurs sinusiennes ++
Collection gazeuse Dilatation, rupture
Blocage expiratoire Surpression pulmonaire
SURPRESSION PULMONAIRE
* DEFINITION : Augmentation brutale de la pression intra-pulmonaire par rapport à la pression extèrieure ambiante.
* CONDITIONS DE SURVENUE :
• Existence d’une masse d’air comprimé alvéolaire
• Etre en phase dynamique de remontée
• Existence d’une interruption ou d’un obstacle à la libre circulation des gaz
SURPRESSION PULMONAIRE
* CIRCONSTANCES :
• INCIDENT EN COURS DE REMONTEE, MAL CONTRÔLE :
Inhalation d’eau, panique, essoufflement, erreur technique, …
• EXERCICE DIT DE SECURITE MAL EXECUTE :
Remontée sans embout (RSE), Remontée gilet (PA)
Blocage glottique réflexe
Blocage glottique volontaire
Air Trapping anatomique
P. Alvéolaire > P. Ambiante
Distension alvéolaire Rupture alvéolaire
PNO Aéro-embolisme cérébral
PNM
* Crachats hémoptoïques* Toux* Gène thoracique
Pas de traitement spécifique Drainage pleural
OHB Evolution spontanée
+ + + + +
SURPRESSION PULMONAIRE
* CLINIQUE :
• SIGNES GENERAUX
Collapsus avec hypotension, tachycardie, cyanose
• SIGNES PULMONAIRES
Oppression thoracique, toux et dyspnée, crachats hémoptoïques, silence auscultatoire
• SIGNES NEUROLOGIQUES
Troubles de la conscience, syndrome déficitaire, convulsions,
SURPRESSION
PULMONAIRE
ExterneExterne MoyMoy. Int.Int.
VII VII
VIIIVIII
Tronc Tronc cérébralcérébral
Organe de CortiOrgane de Corti
LES BAROTRAUMATISMES DE L’OREILLE
L’OTITE BAROTRAUMATIQUE
• MECANISME : Dysperméabilité tubaire à la descente
* Constitutionnelle (déviation de cloison nasale, déformation de la partie osseuse de la trompe d’Eustache)
* Fonctionnelle (rhinites, coryzas, …)
• CLINIQUE :
* Otalgies, hypoacousie, otorragie
* A l’otoscopie, OBT stade I à V
• TRAITEMENT : (attention aux gouttes auriculaires !)
Anti-inflammatoires - Antalgiques - Antibiotiques
• PREVENTION : Manœuvres d’équilibration
Déglutition - Valsalva - Frenzel - BTV
LES BAROTRAUMATISMES DE L’OREILLE INTERNE
• MECANISME : A la descente comme à la remontée
* Coup de piston du système tympano-ossiculaire sur la fenêtre ovale
* Rupture labyrinthique
• CLINIQUE :* Vertiges, instabilité* Hypoacousie de perception* Acouphènes* Otoscopie normale
• TRAITEMENT : (Urgence !)
Vasculotropes – Corticoïdes - OHB et/ou Carbogène
• PREVENTION : Pas de Valsalva appuyé surtout à la remontée
LES BAROTRAUMATISMES SINUSIENS
• MECANISME : Obstruction ostiale des sinus para-nasaux, à la descente comme à la remontée* Aiguës oedémateuses réversibles (rhinites)* Irréversibles d’origine hyperplasiques (polypes, mucocèle, …)
• CLINIQUE : Douleurs sinusiennes aiguës* Maxillaires* Frontales
• TRAITEMENT :
Anti-inflammatoires, Antalgiques, Antibiotiques
• PREVENTION : Aucune
Pas de manœuvre d’équlibration
LE VERTIGE ALTERNO-BARIQUE
• MECANISME : Existence d’une dysperméabilité unilatérale à la remontée entraînant une stimulation différente des 2 vestibules
• CLINIQUE : Episode aigü survenant dans l’eau
* Grands vertiges rotatoires
* Désorientation spaciale
• TRAITEMENT : Aucun
Résolution spontanée et rapide
• PREVENTION : Connaissance de la susceptibilité individuelle
LE BAROTRAUMATISME INTESTINAL
• MECANISME : Constitution endogène ou exogène de gaz intestinaux pendant la plongée, entraînant à la remontée une dilatation viscérale.
• CLINIQUE :* Pesanteur abdominale* Flatulences* Météorisme* Borborygme
• TRAITEMENT : uniquement symptomatique
• PREVENTION : * Précautions alimentaires* Eviter les déglutitions au cours de la plongée
LE BAROTRAUMATISME GASTRIQUE
• MECANISME : Dilatation gastrique au cours d’une remontée rapide et non contrôlée, liée à une ingestion de gaz au fond, entraînant une dilacération voire une rupture
• CLINIQUE :* Douleurs abdominales aiguës* Vomissements +/- sanglants* Syndrome de perforation d’un organe creux* Pneumopéritoine
• TRAITEMENT :
* Evacuation gastrique* Epreuve au bleu* Laparotomie (?)
• PREVENTION : Aucune
• PREVENTION : * Précautions alimentaires* Eviter les déglutitions au cours de la plongée
LES BAROTRAUMATISMES DENTAIRES
• MECANISME :
* A la descente, compression des chambres pulpaires exposées par des caries
* A la remontée, expansion gazeuse dans les cavités excluses (caries en caverne, obturations perméables)
• CLINIQUE :
* A la descente, algies dentaires immédiates
* A la remontée, algies avec possibilités de : - fractures de dents- désinsertions de couronnes- expulsions de plombages
• TRAITEMENT : Odontologique
• PREVENTION : Surveillance et soins dentaires réguliers
LE PLACAGE DE MASQUE
• MECANISME :
Au cours de la descente, survenue d’une dépression dans le masque par rapport à la pression ambiante entraînant un effet ventouse
• CLINIQUE :
* Œdème et hématome palpébral
* Hémorragie conjonctivale
• TRAITEMENT : Collyre antiseptisque
• PREVENTION : Expiration nasale pendant la descente
EN PLONGEE
LA DISSOLUTION DE L'AZOTE EST FONCTION DE :
* LE TEMPS ET LA PRESSION D'EXPOSITION
* LA PERFUSION TISSULAIRE
* L’ AFFINITE DES "TISSUS" POUR L’AZOTE
CONDUISANT A LA SATURATION DES COMPARTIMENTS
EN PLONGEE
L‘ ELIMINATION DE L'AZOTE EST FONCTION DE :
* LA PROCEDURE DE DECOMPRESSION UTILISEE
* L'ADEQUATION DU RETOUR VEINEUX
* L'EFFICACITE DU FILTRE PULMONAIRE
CONDUISANT AU
RISQUE POTENTIEL DE BULLES PATHOGENES
VCS
VCI
AO
AP
LES ACCIDENTS DE DESATURATION
I - LES ACCIDENTS AIGUS
* LES ACCIDENTS CUTANES
* LES ACCIDENTS OSTEO-ARTHRO-MUSCULAIRES
* LES ACCIDENTS LABYRINTHIQUES
* LES ACCIDENTS MEDULLAIRES
* LES ACCIDENTS CEREBRAUX
* LES ACCIDENTS CARDIO -RESPIRATOIRES
II - LES ACCIDENTS CHRONIQUES : L'OSTEONECROSE
TYPE I :
- ACCIDENTS CUTANES
- ACCIDENTS OSTEO-ARTHRO-MUSCULAIRES
- MALAISES ET ASTHENIE INTENSES
TYPE II :
- ACCIDENTS NEUROLOGIQUES
- ACCIDENTS VESTIBULAIRES
CLASSIFICATION
TISSUSTISSUSDécompressionDécompression
GAZ DANS LES CAPILLAIRESGAZ DANS LES CAPILLAIRES
Bulles extra vasculaires(peau, articulations, liq. labyrinthiques)Bulles extra vasculaires(peau, articulations, liq. labyrinthiques)
Bulles dans micro-circulationBulles dans micro-circulation PoumonPoumon
AbondantesAbondantes Peu abondantes(filtrées par le poumon)Peu abondantes(filtrées par le poumon)
CirculantesCirculantes
Passage artériel (shunt D-G, FOP)
Signes neuro.cérébraux++Oreille interne ?
Blocage pulm.partielBlocage pulm.partiel
Blocage retour veineux (épidural ++)Blocage retour veineux (épidural ++)
Signes neurologiques médullaires
Stationnaires(A long terme : ostéonécrose)Stationnaires(A long terme : ostéonécrose)
LES ACCIDENTS CUTANES
* TYPE I : BENINS
* NATURE : « PUCES ET MOUTONS »
* LOCALISATION : PARTIES DECOUVERTES
* CIRCONSTANCES : AMBIANCE SECHE
* TRAITEMENT : NON SPECIFIQUE
TISSUSTISSUSDécompressionDécompression
GAZ DANS LES CAPILLAIRESGAZ DANS LES CAPILLAIRES
Bulles extra vasculaires(peau, articulations, liq. labyrinthiques)Bulles extra vasculaires(peau, articulations, liq. labyrinthiques)
Bulles dans micro-circulationBulles dans micro-circulation PoumonPoumon
AbondantesAbondantes Peu abondantes(filtrées par le poumon)Peu abondantes(filtrées par le poumon)
CirculantesCirculantes
Passage artériel (shunt D-G, FOP)
Signes neuro.cérébraux++Oreille interne ?
Blocage pulm.partielBlocage pulm.partiel
Blocage retour veineux (épidural ++)Blocage retour veineux (épidural ++)
Signes neurologiques médullaires
Stationnaires(A long terme : ostéonécrose)Stationnaires(A long terme : ostéonécrose)
LES ACCIDENTS OSTEO-ARTHRO-MUSCULAIRES
* TYPE I : BENINS
* NATURE : DOULEURS +++ AU REPOS
* LOCALISATION : GROSSES ARTICULATIONS
* EX. RADIOLOGIQUES : ABSENCE DE SIGNES
* TRAITEMENT : TABLE 18 M SUROXYGENEE
* COMPLICATIONS : OSTEONECROSE ?
TISSUSTISSUSDécompressionDécompression
GAZ DANS LES CAPILLAIRESGAZ DANS LES CAPILLAIRES
Bulles extra vasculaires(peau, articulations, liq. labyrinthiques)Bulles extra vasculaires(peau, articulations, liq. labyrinthiques)
Bulles dans micro-circulationBulles dans micro-circulation PoumonPoumon
AbondantesAbondantes Peu abondantes(filtrées par le poumon)Peu abondantes(filtrées par le poumon)
CirculantesCirculantes
Passage artériel (shunt D-G, FOP)
Signes neuro.cérébraux++Oreille interne ?
Blocage pulm.partielBlocage pulm.partiel
Blocage retour veineux (épidural ++)Blocage retour veineux (épidural ++)
Signes neurologiques médullaires
Stationnaires(A long terme : ostéonécrose)Stationnaires(A long terme : ostéonécrose)
L’ OSTEONECROSE DYSBARIQUE
* TYPE : CHRONIQUE
* LOCALISATION : EPAULES-HANCHES-GENOUX
* NATURE : INFARCTUS OSSEUX
* COMPLICATIONS : IMPOTENCE FONCTIONNELLE +++
* SUIVI : RX STANDARD - SCINTIGRAPHIE - IRM
* TRAITEMENT : FORAGE - PROTHESE - OHB ?
* MALADIE PROFESSIONNELLE : n° 29 SUR 20 ANS
TISSUSTISSUSDécompressionDécompression
GAZ DANS LES CAPILLAIRESGAZ DANS LES CAPILLAIRES
Bulles extra vasculaires(peau, articulations, liq. labyrinthiques)Bulles extra vasculaires(peau, articulations, liq. labyrinthiques)
Bulles dans micro-circulationBulles dans micro-circulation PoumonPoumon
AbondantesAbondantes Peu abondantes(filtrées par le poumon)Peu abondantes(filtrées par le poumon)
CirculantesCirculantes
Passage artériel (shunt D-G, FOP)
Signes neuro.cérébraux++Oreille interne ?
Blocage pulm.partielBlocage pulm.partiel
Blocage retour veineux (épidural ++)Blocage retour veineux (épidural ++)
Signes neurologiques médullaires
Stationnaires(A long terme : ostéonécrose)Stationnaires(A long terme : ostéonécrose)
LES ACCIDENTS VESTIBULAIRES
* TYPE II : GRAVES
* LOCALISATION : OREILLE INTERNE
(dégazage liquides labyrinthiques ou ischémie par embolisation)
* NATURE :
- SYNDROME VESTIBULAIRE + + +
- SYNDROME COCHLEAIRE +/-
* TRAITEMENT : TABLE SUROXYGENEE
* DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : BT OREILLE INTERNE
* RECIDIVES : FREQUENTES
LES ACCIDENTS VESTIBULAIRRES
Thèse Rozière-Barre R., Marseille, 1999
• 15% des patients admis pour accident de plongée,
soit 12 par an en moyenne
• Sexe ratio : hommes 87 %, femmes 13 %
• Age moyen : 44 ans
• Compétence en plongée : 81% de niveaux 3 et 4, moniteurs
LES ACCIDENTS VESTIBULAIRES
ANNEE NOMBRE AGE
1997 5 34,6
1998 10 36,5
1999 14 39
2000 19 40
LES ACCIDENTS VESTIBULAIRES
Evolution des méthodes de plongée
• Utilisation généralisée des ordinateurs
• Plongées à niveaux multiples plus fréquentes
• Profils « yoyo » plus précoces et plus nombreux dans le cursus
du plongeur (apprentissage de la manipulation des gilets
stabilisateurs, exercices de RSE et d ’assistance)
TISSUSTISSUSDécompressionDécompression
GAZ DANS LES CAPILLAIRESGAZ DANS LES CAPILLAIRES
Bulles extra vasculaires(peau, articulations, liq. labyrinthiques)Bulles extra vasculaires(peau, articulations, liq. labyrinthiques)
Bulles dans micro-circulationBulles dans micro-circulation PoumonPoumon
AbondantesAbondantes Peu abondantes(filtrées par le poumon)Peu abondantes(filtrées par le poumon)
CirculantesCirculantes
Passage artériel (shunt D-G, FOP)
Signes neuro.cérébraux++Oreille interne ?
Blocage pulm.partielBlocage pulm.partiel
Blocage retour veineux (épidural ++)Blocage retour veineux (épidural ++)
Signes neurologiques médullaires
Stationnaires(A long terme : ostéonécrose)Stationnaires(A long terme : ostéonécrose)
LES ACCIDENTS MEDULLAIRES
* TYPE II : GRAVES
* LOCALISATION :
- MEMBRES INFERIEURS + + + +
(paraparésie paraplégie)
- MEMBRES SUPERIEURS +
* NATURE :
- DEFICIT MOTEUR
- DEFICIT SENSITIF
- TROUBLES SPHINCTERIENS
VCS
VCI
AO
AP
N2
Réseau veineux peridural
VCS
Cœur
Droit
Filtre pulmonaire
VA
Moelle
AP
LES « CHOCKS » CARDIO-RESPIRATOIRES
* TYPE I : BENINS
* NATURE : MALAISE, ASTHENIE, DYSPNEE
* LOCALISATION : CARDIO-PULMONAIRES
* MECANISME : HTP par engorgement et IC droite
* TRAITEMENT : OXYGENE
* COMPLICATIONS : ACCIDENT NEUROLOGIQUE
LA MALADIE DE LA DECOMPRESSION
• ADHESION PLAQUETTAIRE
• ACTIVATION DU FACTEUR XII = CIVD
• LIBERATION DE FACTEURS HUMORAUX :
* Plaquettaire (prostaglandines, sérotonine ...)
* Tissulaire (bradykinines., kinines, enzymes...)
• AUGMENTATION DE LA PERMEABILITE VASCULAIRE = FUITE PLASMATIQUE + OEDEME
• EFFET SLUDGE : AGREGATION + HEMOCONCENTRATION
LES ACCIDENTS MEDULLAIRES
* TRAITEMENT :
DIFFICILE = NOMBREUSES TABLES
* FACTEURS INDIVIDUELS ET FAVORISANTS + + + +
LES FACTEURS FAVORISANTS
• LA FATIGUE (PSYCHIQUE OU PHYSIQUE)
• LE MANQUE D‘ ENTRAINEMENT
• LE MANQUE DE SOMMEIL
• LE STRESS
• LE FROID
• LES EFFORTS AVANT, PENDANT ET APRES
• L’ AGE
TISSUSTISSUSDécompressionDécompression
GAZ DANS LES CAPILLAIRESGAZ DANS LES CAPILLAIRES
Bulles extra vasculaires(peau, articulations, liq. labyrinthiques)Bulles extra vasculaires(peau, articulations, liq. labyrinthiques)
Bulles dans micro-circulationBulles dans micro-circulation PoumonPoumon
AbondantesAbondantes Peu abondantes(filtrées par le poumon)Peu abondantes(filtrées par le poumon)
CirculantesCirculantes
Passage artériel (shunt D-G, FOP)
Signes neuro.cérébraux++Oreille interne ?
Blocage pulm.partielBlocage pulm.partiel
Blocage retour veineux (épidural ++)Blocage retour veineux (épidural ++)
Signes neurologiques médullaires
Stationnaires(A long terme : ostéonécrose)Stationnaires(A long terme : ostéonécrose)
LES ACCIDENTS CEREBRAUX
* TYPE II : GRAVES
* LOCALISATION : HEMICORPS
* NATURE :
- DEFICIT MOTEUR + +
(mono, hémiparésie mono, hémiplégie)
- DEFICIT SENSITIF (paresthésies) + / -
- TROUBLES SPHINCTERIENS 0
* TRAITEMENT : Recompression profonde (50 m)
VCS
VCI
AO
AP
N2
Réseau veineux peridural
VCS
Cœur
Droit
Filtre pulmonaire
VA
Moelle
AP
Circulation gauche
RECHERCHED'UN SHUNT DROIT/GAUCHE
* ECHOGRAPHIE TRANS THORACIQUE
PEU INVASIVE MAIS LIMITEE
* ECHOGRAPHIE TRANS OESOPHAGIENNE
PLUS INVASIVE MAIS PLUS FIABLE
* ECHODOPPLER TRANS CRANIEN
PEU INVASIF, EN COURS D'EVALUATION
ETC
ETT
ETO
Doppler
DETECTION DE BULLES
RECHERCHE D'UN SHUNT PAR EDTC
• SÉLECTION DES ACCIDENTÉS ?
• UNIFORMISATION DES PROTOCOLES ?
• INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS ?
• DÉCISIONS ?
CONCLUSIONS
• PATHOLOGIE COMPLEXE
• MECANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE NON ENCORE
TOTALEMENT ELUCIDEE
• THERAPEUTIQUE ALEATOIRE
• IMPORTANCE DE LA PREVENTION
• PRISE EN CGARGE PRE-HOSPITALIERE DETERMINANTE
VCS
VCI
AOAP
MEDICALISATION INITIALE
• OYGENOTHERAPIE NORMOBARE (1)
MHC, 15 l/mn, En continu, Maximum 6 heures
• REHYDRATATION (1)
Per Os (2 l maxi) sauf CI ou IV (RL, Sérum salé)
• ANTI-AGGREGANTS sauf CI (3)
250 à 500 mg d ’Acide Acétylsalicylique
• CORTICOTHERAPIE IV (3)