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Dépistage du cancer du poumon et
approche endoscopique du nodule
pulmonaire
Dimitri LEDUC MD, PhD
Clinique d’Endoscopie et Oncologie thoracique
Service de Pneumologie – Hôpital Erasme
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Dépistage
Définition
- identification d’une pathologie avant qu’elle ne soit
symptomatique
But
- amélioration du pronostic par une prise en charge
thérapeutique plus précoce
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Caractéristiques d’un test de dépistage
idéal
- Grande sensibilité pas de fausse réassurance
- Grande spécificité pas d’anxiété inutile
- Morbidité liée au test minimale
- Acceptable par « patient » (asymptomatique) et par médecin
- Faible coût
- Réduit la mortalité liée au cancer du poumon et/ou améliore la
qualité de vie
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Bénéfice potentiel du dépistage du cancer
bronchique
-Prévalence significative (0,5 à 2,2%)
- Mortalité associée importante
- Evolution clinique liée au stade au moment du diagnostic :
survie à 1 an : 60% st I , 5% st IV
- Caractéristiques du cancer pulmonaire
. facteurs de risque identifiés
. phase pré-clinique longue
. traitement plus efficace pour stade précoce
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Risque potentiel du dépistage du cancer
bronchique
- Utilisation de techniques parfois invasives (endoscopie,
chirurgie…)
- Exposition aux radiations ionisantes
- Anxiété parfois inutile (faux positif)
- « Surdiagnostic » = détection d’un cancer pulmonaire qui s’il
n’avait pas été détecté n’aurait pas affecté la morbi/mortalité du
patient
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Dépistage du cancer bronchique
A qui s’adresse-t-il?
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Les populations cibles du dépistage
• Fumeurs
• Antécédents de cancer pulmonaire ou ORL
• Exposition professionnelle?
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Les méthodes
• Radiographie de thorax
• CT Scannner du thorax
• Pet Scan (FDG)
• Photodétection
• Autres techniques : - Analyse des composés volatilles de l’air exhalé
- Immunomarquage et biol mol pour détection des marqueurs tumoraux dans les expectorations ou le sang circulant (biopsie liquide)
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Les méthodes
• Radiographie de thorax
• CT Scannner du thorax
• Pet Scan (FDG)
• Photodétection
• Autres techniques : - Analyse des composés volatilles de l’air exhalé
- Immunomarquage et biol mol pour détection des marqueurs tumoraux dans les expectorations ou le sang circulant (biopsie liquide)
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RX thorax
5 études randomisées historiques – RX Thorax 1x/an (+ cytol.expecto)
- résécabilité améliorée
- mortalité : pas d’effet du dépistage
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RX Thorax : Etude contrôlée
- PLCO Cancer Screening Study - USA
. début en 1992 (154 942 sujets)
. RX Thorax 1x/an vs rien
. Pas de différence d’incidence du cancer du poumon entre
2 groupes
. Seulement 20% des cancers dans groupe RX sont
détectés par le dépistage
. Pas différence de mortalité par cancer du poumon entre
2 groupes
Oken et al. JAMA 2011; 365; 395
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CT Scan Thorax « low-dose »
. Dose irradiation divisée par 3
Efficace pour la détection des stades précoces de cancer du
poumon
CT Scanner
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- Etudes de cohorte démontrent
1) faisabilité de méthode
2) majorité des cancers détectés au stade précoce
donc plus facilement traitables
3) majorité détectés au screening de départ
- Etudes de cohorte (observationnelles sans groupe contrôle)
ne permettent pas d’évaluer l’effet sur la mortalité
CT Scanner : résultats
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CT Scanner : Etudes contrôlées
-National Lung Screening Trial (NLST) - USA
. 2004 2012 (53 454 fumeurs 30 paq/an au moins)
. CT vs RX 1x/an pdt 3 ans
. Nodules de 4 mm de diamètre au moins au CT
vs tout nodule à la RX
. 24,2% CT + vs 6,9% RX +
. Faux + : 96,4% CT vs 94,5% RX
. 90% faux + ont eu examen complémentaire
. Taux de complication faible : 1,4% CT vs 1,6% RX
NLST NEJM 2011; 365; 395
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CT Scanner : Etudes contrôlées
-National Lung Screening Trial (NLST) - USA
. 2004 2012 (53 454 fumeurs 30 paq/an au moins)
. CT vs RX 1x/an pdt 3 ans
. Diminution de mortalité par cancer du poumon de 20%
dans le groupe CT vs RX
NLST NEJM 2011; 365; 395
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CT Scanner : Etudes contrôlées
-National Lung Screening Trial (NLST) - USA
. 2004 2012 (53 454 fumeurs 30 paq/an au moins)
. CT vs RX 1x/an pdt 3 ans
- Questions en suspens pour adopter stratégie de dépistage
. Sujets étudiés fumeurs assez jeunes, quid pour plus âgés?
. Choix de taille du nodule + modifie les résultats
. Affiner facteurs de risque
. Combiner stratégie de sevrage du tabac
NLST NEJM 2011; 365; 395
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CT Scanner : 7 Etudes contrôlées en cours en Europe
-Attente de confirmation des résultats en Europe
-NELSON Trial - Pays Bas et Belgique
. 2006 2O17 ( 15 822 fumeurs)
. CT 1x/an vs rien pdt 4 ans
-DANTE Trial - Italie
. 2001 2010 (2472 fumeurs)
. CT vs RX + sputum 1x/an
. prévalence : CT 2,2% (71% st I) vs RX 0,67% (50% stI)
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Conclusions
- RX thorax et CT Scanner permettent la détection de lésions à des stades précoces (CT plus sensible que RX)
mais RX thorax et CT Scanner ont un taux élevé de faux positifs anxiété, procédures inutiles, morbidité
- Etudes randomisées de suivis à long terme ne démontrent pas d’effet du dépistage par RX thorax sur la mortalité
- NLST a démontré aux USA l’intérêt d’un dépistage par CT Scanner 1x/an chez les sujets tabagiques (30 paq/an) en terme de mortalité par cancer du poumon.
- Le résultats des études européennes est attendu
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Recommandations
• Les Sociétés savantes américaines (ACCP, ACS, ATS) recommandent le dépistage par CT thorax selon les modalités du NLST
• Les Sociétés savantes européennes réservent leurs recommandations aux résultats des études européennes en cours. Pas de dépistage systématique en dehors des études cliniques
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Dépistage du cancer bronchique : efficacité?
Prévention = + efficace !
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Dépistage du cancer bronchique : efficacité?
Prévention = + efficace !
![Page 22: Dépistage du cancer du poumon et approche endoscopique du ... · CT Scanner : 7 Etudes contrôlées en cours en Europe -Attente de confirmation des résultats en Europe-NELSON Trial](https://reader033.vdocuments.fr/reader033/viewer/2022052103/603d59abe9310d4aaa734274/html5/thumbnails/22.jpg)
Problème majeur du dépistage du cancer du poumon
La prise en charge du nodule pulmonaire
![Page 23: Dépistage du cancer du poumon et approche endoscopique du ... · CT Scanner : 7 Etudes contrôlées en cours en Europe -Attente de confirmation des résultats en Europe-NELSON Trial](https://reader033.vdocuments.fr/reader033/viewer/2022052103/603d59abe9310d4aaa734274/html5/thumbnails/23.jpg)
Solitary Pulmonary Nodule – Definition
• Single, small (less than 30mm diam), isolated, radiographiclesion completely surrounded by pulmonary parenchyma
• Usually asymptomatic
• Major question : malignancy?
![Page 24: Dépistage du cancer du poumon et approche endoscopique du ... · CT Scanner : 7 Etudes contrôlées en cours en Europe -Attente de confirmation des résultats en Europe-NELSON Trial](https://reader033.vdocuments.fr/reader033/viewer/2022052103/603d59abe9310d4aaa734274/html5/thumbnails/24.jpg)
Pretest probability of
malignancy
Watchful waiting
Bronchoscopy
(TBB, EBUS, ENB)
TTNA
Surgical biopsy (VATS,
thoracotomy)
Less invasive
More invasive
![Page 25: Dépistage du cancer du poumon et approche endoscopique du ... · CT Scanner : 7 Etudes contrôlées en cours en Europe -Attente de confirmation des résultats en Europe-NELSON Trial](https://reader033.vdocuments.fr/reader033/viewer/2022052103/603d59abe9310d4aaa734274/html5/thumbnails/25.jpg)
ACCP Guidelines
![Page 26: Dépistage du cancer du poumon et approche endoscopique du ... · CT Scanner : 7 Etudes contrôlées en cours en Europe -Attente de confirmation des résultats en Europe-NELSON Trial](https://reader033.vdocuments.fr/reader033/viewer/2022052103/603d59abe9310d4aaa734274/html5/thumbnails/26.jpg)
ACCP Guidelines
• CONCLUSION
Patients with SPN “should be evaluated by review of old films, estimation of probability of malignancy, performance of imaging tests to characterize the nodule better, evaluation of the risks associated with various management alternatives, and elicitation of patient preferences for treatment.”
SOURCE:
Diagnosis and Management of Lung Cancer Executive Summary;
CHEST 2013; 143(5) : 93S-120s.
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ACCP Guidelines
SOURCE :
Diagnosis and Management of Lung Cancer Executive Summary;
CHEST 2013; 143(5) : 93S-120s.
![Page 28: Dépistage du cancer du poumon et approche endoscopique du ... · CT Scanner : 7 Etudes contrôlées en cours en Europe -Attente de confirmation des résultats en Europe-NELSON Trial](https://reader033.vdocuments.fr/reader033/viewer/2022052103/603d59abe9310d4aaa734274/html5/thumbnails/28.jpg)
ACCP Guidelines
SOURCE :
Diagnosis and Management of Lung Cancer Executive Summary;
CHEST 2013; 143(5) : 93S-120s.
![Page 29: Dépistage du cancer du poumon et approche endoscopique du ... · CT Scanner : 7 Etudes contrôlées en cours en Europe -Attente de confirmation des résultats en Europe-NELSON Trial](https://reader033.vdocuments.fr/reader033/viewer/2022052103/603d59abe9310d4aaa734274/html5/thumbnails/29.jpg)
ACCP Guidelines
SOURCE:
Diagnosis and Management of Lung Cancer Executive Summary;
CHEST 2013; 143(5) : 93S-120s.
The role of bronchoscopy in the management
of SPN remains limited
because
yield of bronchoscopy in this indication is poor
![Page 30: Dépistage du cancer du poumon et approche endoscopique du ... · CT Scanner : 7 Etudes contrôlées en cours en Europe -Attente de confirmation des résultats en Europe-NELSON Trial](https://reader033.vdocuments.fr/reader033/viewer/2022052103/603d59abe9310d4aaa734274/html5/thumbnails/30.jpg)
Limitations of Current Approach to Diagnosis
Standard Bronchoscopy Limitations:
• Sensitivity is 20% - 80% (size, peripheral or
poximal location…)
• Physician must correlate pre-operative CT
with bronchoscopic view
• Generally cannot reach effectively beyond
~5th airway generation
• Essentially a blind procedure
• Use of fluoroscopy – generally lesions
larger than 1cm are detectable
Source:
Ost et al, NEJM 2003;348:2535-42
![Page 31: Dépistage du cancer du poumon et approche endoscopique du ... · CT Scanner : 7 Etudes contrôlées en cours en Europe -Attente de confirmation des résultats en Europe-NELSON Trial](https://reader033.vdocuments.fr/reader033/viewer/2022052103/603d59abe9310d4aaa734274/html5/thumbnails/31.jpg)
Bronchoscopy Yield for Peripheral Lesions
Diagnostic yield for lesions >2cm in diameter:
- 60%
Diagnostic yield for lesions <2cm in diameter:– 14% for peripheral lesions (outer ⅓ of the chest)
– 31% for proximal lesions
Source:
Baaklini, WA, et al. Chest 2000;117:1049-1054
Schreiber G. et al. Chest 2003;123:115S
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The role of bronchoscopy in the management of
SPN remains limited
but
![Page 33: Dépistage du cancer du poumon et approche endoscopique du ... · CT Scanner : 7 Etudes contrôlées en cours en Europe -Attente de confirmation des résultats en Europe-NELSON Trial](https://reader033.vdocuments.fr/reader033/viewer/2022052103/603d59abe9310d4aaa734274/html5/thumbnails/33.jpg)
The role of bronchoscopy in the management of
SPN remains limited
but
new technologies could improve the yield of
bronchoscopy in this indication
Endobronchial ultrasonography (radial EBUS)
Electromagnetic Navigation (EMN)
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Radial EBUS mini-probe
- 20 Mhz rotating transducer
which generate US images
-Inserted with a guide sheath
through the working channel of
standard flexible bronchoscope
and pushed into SPN
-With or without water balloon
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Radial EBUS mini-probe
360-degrees image perpendicular to the axis of the airway, 4-5 cm depth
Confirm the good location of the probe to perform sampling (biopsy forceps or brush)
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Radial EBUS mini-probe
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Radial EBUS mini-probe
directed bronchoscopy
Yield in diagnosis of SPN
For lesions ≤ 2 cm diameter
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Radial EBUS mini-probe
directed bronchoscopy
Yield in diagnosis of SPN
30% to 84%
for SPN ≤ 20 mm
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Radial EBUS mini-probe
- helps for the confirmation of location of the
catheter in the lesion
BUT
- doesn’t help to find the journey into the lesion
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Electromagnetic Navigation Bronchoscopy (ENB)
Advanced lung navigation system using GPS-like navigation and the
patient’s natural airways to access and to reach distal lesions
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Electromagnetic Navigation Bronchoscopy (ENB)
Procedure Overview
CT-Scan DICOM CD Planning Software Planned Pathway File Navigation Biopsy Treatment
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Electromagnetic Navigation Bronchoscopy (ENB)
Software Suggest Best Airway Route to Target
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Electromagnetic Navigation Bronchoscopy (ENB)Procedure phase
Locatable Guide (LG):
360° steerability for
navigation to lesions and
lymph nodes
Extended Working
Channel (EWC): Lock
EWC in place for
insertion of biopsy tools
and other cathetersPatient Sensor Triplets:
Placed on patient and are
tracking sensors to show LG
position and account for
patient movement
Location Board: creates
electromagnetic field
Bronchoscopic Access:
LG and EWC go through
mouth/nose to steer through
bronchial tree to lesions and
lymph nodes
Planning Screen
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Electromagnetic Navigation Bronchoscopy (ENB)
CLINICAL RESULTS in diagnosis of SPN-
-Gildea et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 1749;982
56 patients – average size 2.28 cm
diagnostic yield 74% - procedure time + 10 min – pneumothorax 3.5%
-Eberhardt et al. Chest 2007; 1316; 1800
89 patients – average size 2.4 cm
diagnostic yield 67% independently of the lesion size – pneumothorax 2.2%
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-
Association of ENB and EBUS mini-probe
Eberhardt et al. Am.J.Respir.Crit.Care Med.2007;1761;36
Multicenter prospective, randomized, controlled trial of 118 patients
EBUS (n=39) vs ENB (n=39) vs ENB + EBUS (n=40)
navigation with ENB and
confirmation of the good
location with EBUS
Lesion size 2.5 cm 2.8 cm 2.4 cm
Yield 69% 59% 88% independent of lesion
size and lobar distribution
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-
Future of bronchoscopic new technologies?
- Association of multiple different techniques : ENB + EBUS miniprobe + CT scan
hybrid room
Increase the yield of diagnosis technique
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-
Future of bronchoscopic new technologies?
- Association of multiple different techniques : ENB + EBUS miniprobe + CT scan
hybrid room
- Increase the size of lung sampling cryobiopsies
Increase the yield of diagnosis technique
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-
Cryobiopsy technique
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-
Cryobiopsy technique allows to obtain much larger lung biopsies
Improves the yield of endoscopic technique in diagnosis of SPN?
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-
Future of bronchoscopic new technologies?
Local treatment of SPN
Endoscopic ablation techniques
- Cryo-ablation
- Thermal ablation
- Micro-wave ablation
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-
Endoscopic cryotherapy for resection of peripheral
lung nodules?
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-
Future of bronchoscopic new technologies?
Local treatment of SPN
Endoscopic ablation technique
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-
Merci …
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Limitations of Current Approach to Diagnosis
Standard Bronchoscopy Limitations:
• Localization does not guarantee sampling
success (3D location)
• The journey is as important as the
destination
• Instrument limitations
– Current biopsy tools are not steerable – must use
a “Trial and Error” method
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Photodétection
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Photodétection
- Principe : différence de fluorescence (rouge et verte) des
lésions précancéreuses et carcinomes in situ
- Résultats : de 1,5 à 6,3 fois la sensibilité de détection des
dysplasies sévères ou carcinomes in situ (≠ pour
dysplasies peu sévères)
- Problèmes : . évolution des lésions précancéreuses (54% régressions)
. pas accès aux lésions périphériques
- Avenir? association avec marqueurs pronostiquant l’évolution des
lésions pré-cancéreuses?
Lam Chest 1998;113;696 - Weigel Ann.Thorac.Surg. 2001;71;967
Kurie J.Natl.Cancer Inst. 1998;90;991
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TEP- CT (FDG)
Association du CT Scanner
et d’une méthode isotopique
= fixation du FDG sur les tissus à
métabolisme basal augmenté
(tumoral, inflammatoire…)
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TEP- CT (FDG)
- 911 Sujets fumeurs asymptomatiques, CT 1x/an et TEP pour
nodules non calcifiés > 7mm
. Sensibilité 69%
. Spécificité 91%
. VPP 90%
. VPN 71% 100% si CT refait 3 mois plus
tard
Bastarrika Am.J.Respir.Crit.Care Med. 2005; 171; 1378
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Autres techniques d’investigation en cours d’évaluation
- Immunomarquage et analyse moléculaire des expectorations pour
la détection de marqueurs tumoraux (p16ink4a promoteur
d’hyperméthylation, mutations sur p53)
- Cytométrie des expectorations
- Analyse de l’air exhalé (composés organiques volatiles)
- Analyse génomique des prélèvements bronchoscopiques
- Analyse des protéines sériques pour détection de marqueurs
tumoraux
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Endoscopic approach of the solitary
pulmonary nodule
Dimitri LEDUC MD, PhD
Clinic of Thoracic Endoscopy and Oncology
Chest Department - Erasme University Hospital
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Solitary Pulmonary Nodule – Definition
• Single, small (less than 30mm diam), isolated, radiographiclesion completely surrounded by pulmonary parenchyma
• Usually asymptomatic
• Major question : malignancy?
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Solitary Pulmonary Nodule – A Common Problem
• More than 150,000 patients per year in the
U.S. present their physicians with the
diagnostic dilemma of a Solitary Pulmonary
Nodule (SPN)
• High prevalence in CT-scan screening of
healthy volunteers (13% in ELCAP)
• Early Detection Study (screening of smokers):
50% prevalence SPN 1% malignant
• Identification of malignant nodules is
important
< potentially curable form of cancer
Swensen SJ, et al. Mayo Clin Proc 1999; 74:319-29
Tan, B, et al. Chest 2003;123:89S-96S
Henscke, C, et al. NEJM 2006; 355:1763-71
![Page 63: Dépistage du cancer du poumon et approche endoscopique du ... · CT Scanner : 7 Etudes contrôlées en cours en Europe -Attente de confirmation des résultats en Europe-NELSON Trial](https://reader033.vdocuments.fr/reader033/viewer/2022052103/603d59abe9310d4aaa734274/html5/thumbnails/63.jpg)
ACCP Guidelines
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Pretest probability of
malignancy
Watchful waiting
Bronchoscopy
(TBB, EBUS, ENB)
TTNA
Surgical biopsy (VATS,
thoracotomy)
Less invasive
More invasive
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ACCP Guidelines
• CONCLUSION
Patients with SPN “should be evaluated by review of old films, estimation of probability of malignancy, performance of imaging tests to characterize the nodule better, evaluation of the risks associated with various management alternatives, and elicitation of patient preferences for treatment.”
SOURCE:
Diagnosis and Management of Lung Cancer Executive Summary;
CHEST 2013; 143(5) : 93S-120s.
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ACCP Guidelines
SOURCE :
Diagnosis and Management of Lung Cancer Executive Summary;
CHEST 2013; 143(5) : 93S-120s.
![Page 67: Dépistage du cancer du poumon et approche endoscopique du ... · CT Scanner : 7 Etudes contrôlées en cours en Europe -Attente de confirmation des résultats en Europe-NELSON Trial](https://reader033.vdocuments.fr/reader033/viewer/2022052103/603d59abe9310d4aaa734274/html5/thumbnails/67.jpg)
ACCP Guidelines
SOURCE :
Diagnosis and Management of Lung Cancer Executive Summary;
CHEST 2013; 143(5) : 93S-120s.
![Page 68: Dépistage du cancer du poumon et approche endoscopique du ... · CT Scanner : 7 Etudes contrôlées en cours en Europe -Attente de confirmation des résultats en Europe-NELSON Trial](https://reader033.vdocuments.fr/reader033/viewer/2022052103/603d59abe9310d4aaa734274/html5/thumbnails/68.jpg)
ACCP Guidelines
SOURCE:
Diagnosis and Management of Lung Cancer Executive Summary;
CHEST 2013; 143(5) : 93S-120s.
The role of bronchoscopy in the management
of SPN remains limited
because
yield of bronchoscopy in this indication is poor
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Limitations of Current Approach to Diagnosis
Standard Bronchoscopy Limitations:
• Sensitivity is 20% - 80% (size, peripheral or
poximal location…)
• Physician must correlate pre-operative CT
with bronchoscopic view
• Generally cannot reach effectively beyond
~5th airway generation
• Essentially a blind procedure
• Use of fluoroscopy – generally lesions
larger than 1cm are detectable
Source:
Ost et al, NEJM 2003;348:2535-42
![Page 70: Dépistage du cancer du poumon et approche endoscopique du ... · CT Scanner : 7 Etudes contrôlées en cours en Europe -Attente de confirmation des résultats en Europe-NELSON Trial](https://reader033.vdocuments.fr/reader033/viewer/2022052103/603d59abe9310d4aaa734274/html5/thumbnails/70.jpg)
Limitations of Current Approach to Diagnosis
Standard Bronchoscopy Limitations:
• Localization does not guarantee sampling
success (3D location)
• The journey is as important as the
destination
• Instrument limitations
– Current biopsy tools are not steerable – must use
a “Trial and Error” method
![Page 71: Dépistage du cancer du poumon et approche endoscopique du ... · CT Scanner : 7 Etudes contrôlées en cours en Europe -Attente de confirmation des résultats en Europe-NELSON Trial](https://reader033.vdocuments.fr/reader033/viewer/2022052103/603d59abe9310d4aaa734274/html5/thumbnails/71.jpg)
Factors Affecting Standard Bronchoscopy yield
• Lesion size
– Sensitivity for peripheral lesions >2cm = 62% and <2cm = 33%
• Bronchus transiting to the lesion – 60% yield
• Number of biopsies (min 4)
• Use of fluoroscopy
Sources:
1.Schreiber et al, Chest 2003; 123:115S-118S
2.Baaklini, WA, et al, Chest 2000; 117:1049-1052
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Bronchoscopy Yield for Peripheral Lesions
Diagnostic yield for lesions >2cm in diameter:
- 60%
Diagnostic yield for lesions <2cm in diameter:– 14% for peripheral lesions (outer ⅓ of the chest)
– 31% for proximal lesions
Source:
Baaklini, WA, et al. Chest 2000;117:1049-1054
Schreiber G. et al. Chest 2003;123:115S
![Page 73: Dépistage du cancer du poumon et approche endoscopique du ... · CT Scanner : 7 Etudes contrôlées en cours en Europe -Attente de confirmation des résultats en Europe-NELSON Trial](https://reader033.vdocuments.fr/reader033/viewer/2022052103/603d59abe9310d4aaa734274/html5/thumbnails/73.jpg)
The role of bronchoscopy in the management of
SPN remains limited
but
![Page 74: Dépistage du cancer du poumon et approche endoscopique du ... · CT Scanner : 7 Etudes contrôlées en cours en Europe -Attente de confirmation des résultats en Europe-NELSON Trial](https://reader033.vdocuments.fr/reader033/viewer/2022052103/603d59abe9310d4aaa734274/html5/thumbnails/74.jpg)
The role of bronchoscopy in the management of
SPN remains limited
but
new technologies could improve the yield of
bronchoscopy in this indication
Endobronchial ultrasonography (radial EBUS)
and confocal endomicroscopy (CellVizio)
Electromagnetic Navigation (EMN)
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Radial EBUS mini-probe
- 20 Mhz rotating transducer
which generate US images
-Inserted with a guide sheath
through the working channel of
standard flexible bronchoscope
and pushed into SPN
-With or without water balloon
![Page 76: Dépistage du cancer du poumon et approche endoscopique du ... · CT Scanner : 7 Etudes contrôlées en cours en Europe -Attente de confirmation des résultats en Europe-NELSON Trial](https://reader033.vdocuments.fr/reader033/viewer/2022052103/603d59abe9310d4aaa734274/html5/thumbnails/76.jpg)
Radial EBUS mini-probe
360-degrees image perpendicular to the axis of the airway, 4-5 cm depth
Confirm the good location of the probe to perform sampling (biopsy forceps or brush)
![Page 77: Dépistage du cancer du poumon et approche endoscopique du ... · CT Scanner : 7 Etudes contrôlées en cours en Europe -Attente de confirmation des résultats en Europe-NELSON Trial](https://reader033.vdocuments.fr/reader033/viewer/2022052103/603d59abe9310d4aaa734274/html5/thumbnails/77.jpg)
Radial EBUS mini-probe
![Page 78: Dépistage du cancer du poumon et approche endoscopique du ... · CT Scanner : 7 Etudes contrôlées en cours en Europe -Attente de confirmation des résultats en Europe-NELSON Trial](https://reader033.vdocuments.fr/reader033/viewer/2022052103/603d59abe9310d4aaa734274/html5/thumbnails/78.jpg)
CellVizio : Confocal Endomicroscopy
Normal alveoli Neoplasic nodule
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CellVizio : Confocal Endomicroscopy
Normal alveoli
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CellVizio : Confocal Endomicroscopy
Neoplastic nodule
![Page 81: Dépistage du cancer du poumon et approche endoscopique du ... · CT Scanner : 7 Etudes contrôlées en cours en Europe -Attente de confirmation des résultats en Europe-NELSON Trial](https://reader033.vdocuments.fr/reader033/viewer/2022052103/603d59abe9310d4aaa734274/html5/thumbnails/81.jpg)
Radial EBUS mini-probe
directed bronchoscopy
Yield in diagnosis of SPN
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Radial EBUS mini-probe
directed bronchoscopy
Yield in diagnosis of SPN
For lesions ≤ 2 cm diameter
![Page 83: Dépistage du cancer du poumon et approche endoscopique du ... · CT Scanner : 7 Etudes contrôlées en cours en Europe -Attente de confirmation des résultats en Europe-NELSON Trial](https://reader033.vdocuments.fr/reader033/viewer/2022052103/603d59abe9310d4aaa734274/html5/thumbnails/83.jpg)
Radial EBUS mini-probe
directed bronchoscopy
Yield in diagnosis of SPN
30% to 84%
for SPN ≤ 20 mm
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Radial EBUS mini-probe
- helps for the confirmation of location of the
catheter in the lesion
BUT
- doesn’t help to find the journey into the lesion
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Electromagnetic Navigation Bronchoscopy (ENB)
Advanced lung navigation system using GPS-like navigation and the
patient’s natural airways to access and to reach distal lesions
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Electromagnetic Navigation Bronchoscopy (ENB)
Procedure Overview
CT-Scan DICOM CD Planning Software Planned Pathway File Navigation Biopsy Treatment
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Electromagnetic Navigation Bronchoscopy (ENB)
Planning Phase:
• Visualize lung anatomy and airways in 3D
– CT planar views, 3D map, and virtual bronchoscopy
• Mark the target and plan pathway
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Electromagnetic Navigation Bronchoscopy (ENB)
Software Suggest Best Airway Route to Target
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Electromagnetic Navigation Bronchoscopy (ENB)Procedure phase
Locatable Guide (LG):
360° steerability for
navigation to lesions and
lymph nodes
Extended Working
Channel (EWC): Lock
EWC in place for
insertion of biopsy tools
and other cathetersPatient Sensor Triplets:
Placed on patient and are
tracking sensors to show LG
position and account for
patient movement
Location Board: creates
electromagnetic field
Bronchoscopic Access:
LG and EWC go through
mouth/nose to steer through
bronchial tree to lesions and
lymph nodes
Planning Screen
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Electromagnetic Navigation Bronchoscopy (ENB)
Procedure Phase:
• Real-time virtual
bronchoscopy navigation
• Real-time locatable guide
(LG) tip location/orientation
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Electromagnetic Navigation Bronchoscopy (ENB)
Procedure Phase: Navigation Views
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Locatable Guide Kit Technology
• Locatable Guide (LG) Catheter
together with the Extended
Working Channel (EWC) are
inserted into the bronchoscope
• Upon reaching target, EWC is
fixed and LG is retracted
• Tools and other catheters can
be inserted for biopsy
Locatable Guide (LG) Catheter
Extended Working
Channel (EWC)
Catheter
EWC allows for
insertion of
endoscopic tools for
biopsy and other
catheters
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Electromagnetic Navigation Bronchoscopy (ENB)
CLINICAL RESULTS in diagnosis of SPN-
-Gildea et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 1749;982
56 patients – average size 2.28 cm
diagnostic yield 74% - procedure time + 10 min – pneumothorax 3.5%
-Eberhardt et al. Chest 2007; 1316; 1800
89 patients – average size 2.4 cm
diagnostic yield 67% independently of the lesion size – pneumothorax 2.2%
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Electromagnetic Navigation Bronchoscopy (ENB)
-
Can help bronchoscopist to find the journey to the lesion
But
Doesn’t help to confirm the good location in the lesion
Interest of association of ENB and EBUS mini-probe?
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-
Association of ENB and EBUS mini-probe
Eberhardt et al. Am.J.Respir.Crit.Care Med.2007;1761;36
Multicenter prospective, randomized, controlled trial of 118 patients
EBUS (n=39) vs ENB (n=39) vs ENB + EBUS (n=40)
navigation with ENB and
confirmation of the good
location with EBUS
Lesion size 2.5 cm 2.8 cm 2.4 cm
Yield 69% 59% 88% independent of lesion
size and lobar distribution
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-
Association of ENB and EBUS mini-probe
Eberhardt et al. Am.J.Respir.Crit.Care Med.2007;1761;36
Multicenter prospective, randomized, controlled trial of 118 patients
EBUS (n=39) vs ENB (n=39) vs ENB + EBUS (n=40)
navigation with ENB and
confirmation of the good
location with EBUS
Lesion size 2.5 cm 2.8 cm 2.4 cm
Yield 69% 59% 88% independent of lesion
size and lobar distribution
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-
Future of bronchoscopic new technologies in
management of SPN ?
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-
Future of bronchoscopic new technologies?
- Association of multiple different techniques : ENB + EBUS miniprobe + CT scan
hybrid room
Increase the yield of diagnosis technique
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-
Future of bronchoscopic new technologies?
- Association of multiple different techniques : ENB + EBUS miniprobe + CT scan
hybrid room
Increase the yield of diagnosis technique
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-
Future of bronchoscopic new technologies?
- Association of multiple different techniques : ENB + EBUS miniprobe + CT scan
hybrid room
- New sampling techniques for lesions out of the bronchial tree
« channel technique », « cross country technique»
Increase the yield of diagnosis technique
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-
Future of bronchoscopic new technologies?
- Association of multiple different techniques : ENB + EBUS miniprobe + CT scan
hybrid room
- New sampling techniques for lesions out of the bronchial tree
« channel technique », « cross country technique»
- Increase the size of lung sampling cryobiopsies
Increase the yield of diagnosis technique
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-
Cryobiopsy technique
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-
Cryobiopsy technique allows to obtain much larger lung biopsies
Improves the yield of endoscopic technique in diagnosis of SPN?
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-
Future of bronchoscopic new technologies?
Local treatment of SPN
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-
Future of bronchoscopic new technologies?
Local treatment of SPN
Fiducial marker application to help stereotactic
radiotherapy
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-
Fiducial markers placed with ENB
Anantham et al. Chest 2007; 132; 930
Feasibility of ENB placement of fiducial markers
Kupelian et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 693; 777
ENB guidance for fiducial markers application : ↓ risk of pneumothorax
markers stable
Harley et al. Ann Thor Surg 2010; 89; 368
43 patients : all patients were able to undergo Stereotactic Radiotherapy
without intervention of other procedure
1 limited pneumothorax
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-
Future of bronchoscopic new technologies?
Local treatment of SPN
Endoscopic ablation techniques
- Thermal ablation
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-
Future of bronchoscopic new technologies?
Local treatment of SPN
Endoscopic ablation techniques
- Thermal ablation
- Cryo-Ablation
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-
Endoscopic cryotherapy for resection of peripheral
lung nodules?
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-
Future of bronchoscopic new technologies?
Local treatment of SPN
Endoscopic ablation techniques
- Thermal ablation
- Cryo-Ablation
- Micro-wave ablation
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-
Future of bronchoscopic new technologies?
Local treatment of SPN
Endoscopic ablation technique
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Apport de l’utilisation combinée des
cryobiopsies pulmonaires et de la navigation
électromagnétique dans le diagnostic du nodule
pulmonaire périphérique
Olivier Taton, Benjamin Bondue, Dimitri Leduc
Service de pneumologie, Erasme Hospital, ULB
Bruxelles – 10/11/2016
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Introduction :
• Efficacité diagnostique limitée des techniques
endoscopiques dans la mise au point des
nodules pulmonaires périphériques de 8 à 20
mm de diamètre
=> taille des biopsies ?
Cryobiopsies ?
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Nodule
Nodule
Pince vs cryobiopsie :
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But de l’étude :
Comparer le rendement des cryobiopsies et des biopsies transbronchiques à la pince dans le diagnostic des nodules pulmonaires présentant un diamètre entre 8 et 20 mm
![Page 116: Dépistage du cancer du poumon et approche endoscopique du ... · CT Scanner : 7 Etudes contrôlées en cours en Europe -Attente de confirmation des résultats en Europe-NELSON Trial](https://reader033.vdocuments.fr/reader033/viewer/2022052103/603d59abe9310d4aaa734274/html5/thumbnails/116.jpg)
METHODES :
20 patients
Endoscopie sous AG guidée par :
- fluoroscopie
- navigation bronchique électromagnétique
- échographie endobronchique
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Critères d’inclusion :
• Âge > 18 ans
• Nodule pulmonaire périphérique de 8 à 20 mm de diamètre
• Pet + ou Pet – avec FR
![Page 118: Dépistage du cancer du poumon et approche endoscopique du ... · CT Scanner : 7 Etudes contrôlées en cours en Europe -Attente de confirmation des résultats en Europe-NELSON Trial](https://reader033.vdocuments.fr/reader033/viewer/2022052103/603d59abe9310d4aaa734274/html5/thumbnails/118.jpg)
Nodule pulmonaire solitaire
< 8 mm > 20 mm8 - 20 mm
Surveillance
CT
Bilan d’extension
Biopsies
PET
CT
- +
Haut risque
oncologique
Pathologie
maligne
Pathologie
bénigne
Pas de
diagnostic
ENB + CB
Risque
chirurgical
Faible
Elevé Bilan d’extension
et traitement adapté (RxT,
Chirurgie, CxT,…)
Traitement
spécifique
Faible risque
oncologique
Chirurgie
Surveillance CT
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Critères d’exclusion :
Trouble de la coagulation
Plaquettes < 80.000/mm³
PAPm > 45 mmHg
CVF < 50 % ou DLCO < 25 % ou VEMS < 1L
CI à l’anesthésie générale
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Protocole expérimental :
Anesthésie générale
Bronchoscopie rigide
Repérage : Fluoroscopie
Navigation bronchique électromagnétique
Echographie endobronchique
Prélèvements : 1°) biopsies transbronchiques à la pince
2°) cryobiopsies
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Evaluation :
BTB Cryobiopsie
Diagnostic final
Résection chirurgicale Suivi (CT, Pet CT,…)
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Perspectives espérées :
• Amélioration du rendement diagnostique
des techniques endoscopiques
• Eviter exérèse chirurgicale non nécessaire
![Page 123: Dépistage du cancer du poumon et approche endoscopique du ... · CT Scanner : 7 Etudes contrôlées en cours en Europe -Attente de confirmation des résultats en Europe-NELSON Trial](https://reader033.vdocuments.fr/reader033/viewer/2022052103/603d59abe9310d4aaa734274/html5/thumbnails/123.jpg)
Perspectives espérées :
• Amélioration du rendement diagnostique
des techniques endoscopiques
• Eviter exérèse chirurgicale non nécessaire
• Appelez nous!
![Page 124: Dépistage du cancer du poumon et approche endoscopique du ... · CT Scanner : 7 Etudes contrôlées en cours en Europe -Attente de confirmation des résultats en Europe-NELSON Trial](https://reader033.vdocuments.fr/reader033/viewer/2022052103/603d59abe9310d4aaa734274/html5/thumbnails/124.jpg)
-
Thank you…
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-
Guided-bronchoscopy
Wang Memoli JS, Nietert PJ and Silvestri GA Chest 2012; 142(2); 385
Meta-analysis : 39 studies; 3052 lesions
Guidance techniques : ENB, VB, EBUS mini-probe
Global yield : 70% Pneumothorax : 1.5%
Conclusions : - diagnostic yield better than classical TBB
not better than TTNA but procedural risk
lower
- further studies are required to determine the exact role of
guided bronchoscopy in the evaluation of SPN
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-
LungPoint - Virtual
navigation bronchoscopy
system
-Ultrathin bronchoscope (diam 2.8 mm)
-Virtual bronchoscopy reconstructed
from CT images
-System assures matching and overlaying
of bronchoscopic images and
virtual endoscopy
way to the target is overlaid onto
endoscopic image to assure
guidance system
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-
Guidance system into the bronchus tree
![Page 128: Dépistage du cancer du poumon et approche endoscopique du ... · CT Scanner : 7 Etudes contrôlées en cours en Europe -Attente de confirmation des résultats en Europe-NELSON Trial](https://reader033.vdocuments.fr/reader033/viewer/2022052103/603d59abe9310d4aaa734274/html5/thumbnails/128.jpg)
-
Close to the target location, identified lesion is overlaid onto the
airway wall
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-
LungPoint – Clinical results
Eberhardt et al. J. of Thorac. Oncol. 2010; 5; 1559
25 patients lesion size : 28mm
Yield : 80%
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« Watchful waiting » option
…but statistical approach and may delay diagnosis and treatment
in cases of malignancy
Statement of the Fleischner Society Radiology 2005; 237; 395
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Trans Thoracic Needle Aspiration (TTNA)
-Diagnostic yield of CT-guided fine-needle
aspiration : 36 % to 84%
-Disadvantage = pneumothorax 30% to 50%
(lesion size, distance from the pleura,
number of passes, emphysema…)
-Difficult in patients with compromised lung
function or with a lesion unreachable
Gould et al. Chest 2007; 132 Suppl 108S
Gildea et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 1749;982
Makris et al. Eur Respir J 2007; 296; 1187
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Surgical resection
-Good option if pretest probability of malignancy is high and
the patient is a surgical candidate
-Nontherapeutic surgical biopsies : 20% to 49%
many patients with benign nodules have been
subjected to an invasive procedure
Bernard et al. Ann Thor Surg 1996; 611; 202
-Definitive therapeutic option with
operative mortality rate < 1% in
general population
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Radial EBUS mini-probe
Guide sheath kit