DOSSIER D’EVALUATION
RAPPEL DE LA PROCEDURE
Les dispositions de l’article L6122-10 du code de la santé publique (CSP) prévoient que le titulaire d’une autorisation d’exercer une activité de soins ou d’exploiter un équipement matériel lourd adresse les résultats de l’évaluation de son activité à l’agence régionale de santé (ARS) au plus tard quatorze mois avant l’échéance de l’autorisation.
Cette évaluation porte sur une période qui ne peut être inférieure à 5 ans. Toutefois, lorsqu’il s’agit du premier renouvellement d’autorisation, l’évaluation porte sur une période qui ne peut être inférieure à quarante mois. (Article R. 6122-23 du CSP)
En région Hauts de France, les modalités de dépôt sont les suivantes : envoi d’une version papier en trois exemplaires par lettre recommandée avec avis de réception à la Direction de l’Offre de Soins, Sous-Direction des établissements de santé et envoi d’une version électronique en format Word du dossier d’évaluation sur la BAL [email protected]
L’instruction de ce dossier doit permettre un renouvellement tacite de l’autorisation. Dans le cas contraire, le titulaire est enjoint de déposer, à l’occasion de la 1ère période de dépôt qui s’ouvre, une demande de renouvellement de l’autorisation accompagnée du dossier justificatif conformément à l’Article R. 6122-33 du CSP.
Afin de faciliter la transmission des évaluations relatives à l’activité de médecine et d’homogénéiser la nature des informations reçues par l’ARS, un dossier-type vous est proposé. Si vous ne souhaitez pas utiliser ce support, vous veillerez à adresser à l’ARS une évaluation répondant aux exigences imposées par l’art. R.6122-32-2 du CSP.
Cadre réglementaire
Article L.6122-1 et suivants du Code la santé publique
Article R.6122-23 et suivants du Code la santé publique
Article D6124-301 et suivants du Code de la santé publique
Contenu
4PARTIE GENERALE
4I)QUALIFICATION DE L’OFFRE
41.1.Présentation des autorisations de l’établissement
61.2.Modalités actuellement autorisées et visites de conformité
71.3.Présentation des spécialités de médecine
81.4.Activité réalisée
81.5.Conditions de mise en œuvre
8A.Locaux et environnement technique
8B.Personnels
10C.Coopérations et mutualisations
11II)INDICATEURS D’ACTIVITE
111.1. Indicateurs d’activité quantitatifs
131.2.Indicateurs d’activité qualitatifs
15III)EVOLUTION DE L’ACTIVITE ET RESPECT DES ENGAGEMENTS
151.1.Evaluation par rapport au renouvellement de l’autorisation
151.2.Evolution envisagées
16IV)ACTUALISATION DE LA PARTIE RELATIVE A L’EVALUATION ET RENOUVELLEMENT DES ENGAGEMENTS
161.1.Engagements relatifs à l’évaluation de l’activité dans la perspective de la période d’autorisation renouvelée à venir
161.2.Engagements du demandeur prévus à l’Article R.6122-32-1-e
17V)ANNEXES
DOSSIER ADMINISTRATIF
Titulaire de l’autorisation
Statut juridique
Nom et adresse du lieu d’implantation
Adresse mail du représentant légal de l’auteur de la demande
N° FINESS
· EJ
· ET
N° SIRET
Téléphone
Nom et coordonnées de la personne chargée du dossier
Numéro de décision de l’autorisation à renouveler
Date de l’autorisation à renouveler
PARTIE GENERALE
I) QUALIFICATION DE L’OFFRE
1.1. Présentation des autorisations de l’établissement
Autorisé
OUI/NON
Installé
OUI/NON
Capacité
Lits
Places
Médecine en hospitalisation complète
Médecine en hospitalisation à temps partiel
HAD
Chirurgie en hospitalisation complète
Chirurgie ambulatoire
Gynécologie-obstétrique
Néonatologie avec ou sans soins intensifs (préciser)
Réanimation néonatale
Psychiatrie générale – hospitalisation complète
Psychiatrie générale – hospitalisation de jour
Psychiatrie générale – hospitalisation de nuit
Psychiatrie générale – Placement familial thérapeutique
Psychiatrie générale – Appartements thérapeutiques
Psychiatrie infanto-juvénile – hospitalisation complète
Psychiatrie infanto-juvénile – hospitalisation de jour
Psychiatrie infanto-juvénile – hospitalisation de nuit
Psychiatrie infanto-juvénile – Placement familial thérapeutique
Psychiatrie infanto-juvénile – Appartements thérapeutiques
réanimation – adulte
réanimation – pédiatrique
médecine d’urgence
↘ Préciser les modalités
USLD
Cardiologie interventionnelle
Traitement de l’insuffisance rénale chronique par épuration extrarénale
↘ Préciser les modalités
AMP-DPN
↘ Préciser les modalités
Traitement du cancer – Radiothérapie
Traitement du cancer - Chimiothérapie
Traitement du cancer - Chirurgie
↘ Préciser les modalités
SSR ADULTES
SSR – Non spécialisés
SSR – Affections de l’appareil locomoteur
SSR – Affections du système nerveux
SSR – Affections cardio-vasculaires
SSR – Affections respiratoires
SSR – Affectons du système digestif, métabolique et endocrinien
SSR – Affections onco-hématologiques
SSR – Affections des grands brûlés
SSR – Affections des conduites addictives
SSR – Affections de la personne âgée, polypathologique, dépendante ou à risque de dépendance
SSR ENFANTS / ADOLESCENTS (préciser quelle tranche d’âge)
SSR – Non spécialisés
SSR – Affections de l’appareil locomoteur
SSR – Affections du système nerveux
SSR – Affections cardio-vasculaires
SSR – Affections respiratoires
SSR – Affectons du système digestif, métabolique et endocrinien
SSR – Affections onco-hématologiques
SSR – Affections des grands brûlés
SSR – Affections des conduites addictives
Examen des caractéristiques génétiques d’une personne ou identification d’une personne par empreintes génétiques à des fins médicales
↘ Préciser les modalités
EQUIPEMENT MATERIEL LOURD
Nombre
Sur site
Par convention
Caméra à scintillation sans détecteur d’émission de positons
Caméra à scintillation avec détecteur d’émission de positons
Tomographe à émissions
Caméra à positons
Appareil d’IRM à utilisation clinique
Scanographe à utilisation médicale
Caisson hyperbare
Cyclotron à utilisation médicale
Programme d’Education thérapeutique
Date d’autorisation
1.2. Modalités actuellement autorisées et visites de conformité
Médecine en hospitalisation complète
Date d’autorisation : __/__/____
Date de la visite de conformité : __/__/____
Conformité au jour du dépôt du dossier d’évaluation :
conforme ( non conforme ( non réalisée (
Remarques/Réserves de la visite de conformité :
Indiquer s’il y a lieu, tout changement intervenu depuis le dernier renouvellement ou la visite de conformité
Médecine en hospitalisation à temps partiel
Date d’autorisation : __/__/____
Date de la visite de conformité : __/__/____
Conformité au jour du dépôt du dossier d’évaluation :
conforme ( non conforme ( non réalisée (
Remarques/Réserves de la visite de conformité :
Indiquer s’il y a lieu, tout changement intervenu depuis le dernier renouvellement ou la visite de conformité
1.3. Présentation des spécialités de médecine
Orientation médicale
HC lits dédiés dans le service de médecine
(préciser les capacités)
HDJ dédié au service
(préciser les capacités)
HDJ partagé préciser le service /pôle avec lequel il est partagé (préciser les capacités)
Equipe mobile dédiée
Consultation
externe spécialisée
Cardio-vasculaire
Consultations mémoire
Dermatologie
Endocrinologie-nutrition et diabète
Gériatrie
Hémato-cancérologie
Hépato-gastro-entérologie
Infectieux et VIH
Médecine générale
Médecine interne
Néphrologie (hors dialyse)
Neurologie
Odontologie
Ophtalmologie
ORL
Pneumologie
Rhumatologie
Soins palliatifs
Stomatologie
Autre (préciser)
1.4. Activité réalisée
Nombre de séjours
N-5
N-4
N-3
N-2
N-1
Hospitalisation complète
Hospitalisation de jour
Nombre de journées
N-5
N-4
N-3
N-2
N-1
Hospitalisation complète
Hospitalisation de jour
Si l’autorisation n’est pas totalement mise en œuvre, préciser la raison :
1.5. Conditions de mise en œuvre
A. Locaux et environnement technique
· Des modifications sont-elles intervenues depuis le dernier renouvellement ?
Oui (
Non (
· Si oui, lesquelles (joindre les plans des locaux) :
B. Personnels
· Equipe médicale
ETP de praticiens (créer une ligne par spécialité médicale)
…
ETP total
ETP de postes vacants (à la date de renseignement du dossier)
Nb d’internes
Taux de recours à l’intérim (N-1)
· Fournir les tableaux de services de jour ainsi que des gardes et astreintes du mois précédent, et la liste nominative des praticiens avec leur qualification, statuts et numéros RPPS.
· Préciser l’organisation mise en place pour assurer la continuité des soins.
· Préciser les effectifs PH à temps partagé avec un autre établissement
· Equipe paramédicale
ETP Jour
ETP Nuit
IDE
AS
Recours à l’intérim (N-1)
· Préciser l’organisation mise en place pour assurer la continuité de la prise en charge des patients.
· Autres
Qualification
Equivalent ETP
Assistante sociale
Diététicien
Psychologue
Kinésithérapeute
Autres (préciser)
C. Coopérations et mutualisations
· Conventions inter établissements.
Liste et objet des conventions et dates de signature.
· Parcours du patient en aval des urgences et pour le suivi des maladies chroniques :
Préciser l’orientation médicale, rôle de recours ou proximité, appartenance à une filière spécifique (cancérologie, obésité, AVC, etc.) :
· Inscription dans un ou des réseau(x) et une ou des filière(s) spécifique(s) ?
Le ou lesquels ?
· Organisation de la sortie du patient vers le domicile : expliquer et /ou joindre la procédure mise en œuvre
PARTIE TECHNIQUE
II) INDICATEURS D’ACTIVITE
1.1. Indicateurs d’activité quantitatifs
Principe
La description des activités de médecine à travers les données issues du PMSI se fera à l’aide du regroupement par catégories d’activité de soins (CAS), basé sur le 3ème caractère du GHM.
Etapes méthodologiques
Les séjours classés dans les racines 12K06, 11K07, 05K14, 03K02, 09Z02, 23Z03 et 14Z08 sont comptés dans l’activité de chirurgie : ils doivent être préalablement retirés.
Les séjours classés dans les CMD 14 et 15 relatives à la grossesse, l’accouchement et la périnatalité doivent être retirés.
On distinguera :
· un groupe d’activité interventionnelle, correspondant aux racines en « K », et un groupe d’activité médicale correspondant aux racines en « M » ou en « Z »
· les séjours de 0 séjour et ceux dont la durée est de plus de 0 jours.
1) Tous séjours
· Répartir le nombre de séjours, hors séances (CMD 28), et l’âge moyen à l’admission selon les 10 CMD les plus fréquentes au cours de l’exercice N-1 :
Hors CMD 14, 15 et 28 et 7 racines classées en chirurgie
Ordre
CMD
Libellé
Nbre séjours
Age moyen
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total 10 CMD
Total
2) Séjours de plus d’une journée
· Répartir l’activité d’hospitalisation médicale, hors séances (CMD 28), selon les groupes d’activités médicale et interventionnelle, pour les séjours de plus d’un jour (durée ≥ 0 jours) :
Hors CMD 14, 15 et 28 et 7 racines classées en chirurgie
Durée séjour ≥ 0 jour
GHM en K
GHM en M ou Z
Année
N-3
N-2
N-1
N-3
N-2
N-1
Nb séjours
Nb journées
Durée moyenne de séjour (j)
· Répartir le nombre de séjours de plus d’un jour (durée ≥ 0 jours) réalisés au cours de l’année N-1, hors séances (CMD 28), selon les 10 racines de GHM les plus fréquentes et selon le groupe (médical ou interventionnel) :
Hors CMD 14, 15 et 28 et 7 racines classées en chirurgie
Racines GHM en K
Racines de GHM en M ou Z
Racine
Libellé
N séjours
Racine
Libellé
N séjours
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total 10 Racines
Total N-1
3) Séjours d’une journée
· Répartir l’activité d’hospitalisation médicale, hors séances (CMD 28), selon les groupes médical et interventionnel, pour les séjours d’une journée (durée = 0 jours) :
Hors CMD 14, 15 et 28 et 7 racines classées en chirurgie
Durée de séjour = 0 nuit
GHM en K
GHM en M ou Z
Année
N-3
N-2
N-1
N-3
N-2
N-1
Nb séjours
· Répartir le nombre de séjours d’une journée (durée = 0 jours) réalisés au cours de l’année N-1, hors séances (CMD 28), selon les 10 racines de GHM les plus fréquentes et selon le groupe (médical ou interventionnel) :
Hors CMD 14, 15 et 28 et 7 racines classées en chirurgie
Racines GHM en K
Racines de GHM en M ou Z
Ordre
Racine
Libellé
N séjours
Racine
Libellé
N séjours
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total 10 Racines
Total N-1
4) Séances
· Répartir l’activité d’hospitalisation médicale en séances (CMD 28) :
Durée de séjour = 0 nuit
Nombre de séjours
Nombre de séances
Année
N-3
N-2
N-1
N-3
N-2
N-1
Nb séjours
1.2. Indicateurs d’activité qualitatifs
Caractéristiques des patients accueillis :
· Age moyen, âge médian des patients :
· Pourcentage hommes/ femmes :
· Origine géographique des patients (nombre et pourcentage à joindre en annexe)
· Données nécessaires à la surveillance des risques iatrogènes et nosocomiaux
Certification HAS :
Date de la dernière visite : __/__/____ V2010 ou V2014
Décision :
Modalités de suivi de la décision par la HAS :
Si des recommandations ou des réserves pour la V2010 ou des recommandations d’amélioration, obligations d’amélioration et réserves pour la V2014 ont été formulées, démarches engagées pour y répondre :
Qualité et sécurité des soins :
Résultats de différents dispositifs ou procédures mis en place :
Résultats du dispositif de participation des personnels médicaux et non médicaux à la procédure d’évaluation :
Indicateurs mis en place et résultats permettant d’évaluer la satisfaction des patients :
· Indicateurs mis en place
· Résultats de la mise en œuvre des procédures ou méthodes d’évaluation de la satisfaction des patients : (le livret d’accueil, la prise en charge de la douleur, le questionnaire de sortie)
Décrire les modalités d’évaluation de la satisfaction des patients, les résultats de cette évaluation et les mesures correctrices éventuellement mises en œuvre.
· Indicateur national de mesure de la satisfaction du patient hospitalisé (e-Satis)
Indicateurs permettant d’évaluer la prise en charge des patients en médecine :
•Nombre de Fiches d’Evénements indésirables et actions correctives mises en place et évaluation
•Nombre de Revues de Morbi Mortalité et/ou Comités de retour d’expérience (CREX) mis en place et actions correctives mises en place et évaluation :
•Thématiques des Evaluations des Pratiques Professionnelles (EPP) des 5 dernières années :
•Indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (IPAQSS) :
Année N-1
Année N-2
Année N-3
Tenue du dossier patient
Délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation
Document de sortie
Traçabilité de fin d’évaluation de la douleur
Dépistages des troubles nutritionnels
•Autres indicateurs :
Année N-1
Année N-2
Année N-3
ICALIN 2 (classe)
ICA-BMR (classe)
ICATB2 (classe)
ICSHA2 (classe)
Télémédecine :
L’ES participe-t-il à un dispositif de télémédecine (distinguer la médecine adulte et la pédiatrie) :
· Pour quelle prise en charge, pathologie ou population?
· Quels sont les services ou structures partenaires de recours ?
· Quels sont les services ou structures partenaires requérants ?
III) EVOLUTION DE L’ACTIVITE ET RESPECT DES ENGAGEMENTS
1.1. Evaluation par rapport au renouvellement de l’autorisation
Respect des conditions prévues par les articles L. 6122-2 et L. 6122-5 du Code de la santé publique :
1. Cohérence de l’opération avec le projet médical ou les objectifs médicaux adoptés par la CME dans le cadre du projet d’établissement :
2. Pertinence du renouvellement au regard de l’offre de soins et de la réponse aux besoins dans le cadre du territoire de santé :
3. Compatibilité avec les objectifs fixés par le SROS-PRS :
4. Etat de réalisation des objectifs du CPOM conclu entre l’établissement et l’ARS :
5. Mise en œuvre des éventuelles conditions particulières de l’autorisation :
1.2. Evolution envisagées
1. Projets d’évolution concernant les autorisations
2. Projets d’évolution concernant les locaux
3. Projets d’évolution concernant les personnels
4. Projets d’évolution concernant le fonctionnement
5. Projets d’évolution concernant les réseaux et autres coopérations
6. Autres projets d’évolution
IV) ACTUALISATION DE LA PARTIE RELATIVE A L’EVALUATION ET RENOUVELLEMENT DES ENGAGEMENTS
1.1. Engagements relatifs à l’évaluation de l’activité dans la perspective de la période d’autorisation renouvelée à venir
Mise à jour des critères d’évaluation de l‘autorisation (évaluation prévue au 4° de l’article R6122-32-1) :
· Objectifs fixés pour mettre en œuvre les objectifs du SROS-PRS et opérations auxquels le demandeur entend répondre
· Indicateurs supplémentaires envisagés en vertu du dernier alinéa de l’article R 6122-24 du Code de la Santé Publique.
· Modalités de recueil et de traitement des indicateurs prévus au même article.
· Modalités de participation des personnels médicaux et non médicaux intervenant dans la procédure d’évaluation.
· Procédures ou méthodes d’évaluation de la satisfaction des patients.
1.2. Engagements du demandeur prévus à l’Article R.6122-32-1-e
Je soussigné, M (me) …, (fonction) …., m’engage :
· respecter le montant des dépenses d’assurance maladie et le volume d’activité en application de l'article L. 6122-5 ;
· respecter les caractéristiques du projet initial ;
· respecter les dispositions réglementaires en vigueur et mettre en œuvre les évaluations prévues ;
Fait à ___________, le __/__/____
Signature.
V) ANNEXES
Le réglement de fonctionnemeNt
L’origine géographique des patients
Les plannings du personnel médical et paramédical du mois précédent le dépot du dossier
Les plannings des astreintes du mois précédent le dépot du dossier
Les plans des locaux en cas de changement depuis la mise en œuvre de l’autorisation
Conventions de partenariat (mentionnées dans le dossier)
DOSSIER D’EVALUATION
Activité de Médecine
Nom de l’établissement
Type :
Hospitalisation complète
Hospitalisation à temps partiel