Diplôme Inter-Universitaire des Services
de Santé et de Secours Médical des Services Départementaux d’Incendie et de
Secours
Santé Publique – Santé Travail
Travail d’Application Tutoré – année 2013 EAD 7
ème PROMOTION
Visite médicale d’aptitude des JSP de l’Isère :
proposition d’une fiche d’aide à l’interprétation des variantes
ECG du jeune sportif pour limiter le recours systématique à une
consultation spécialisée et faciliter la décision d’aptitude
Dr Thierry COULON Service Départemental d’Incendie et de Secours
De l’Isère Tuteur universitaire : Dr Jean-Noël MAZA Référent sapeur-pompier : Dr Marie-France MONNET
Remerciements
A Marie-France MONNET, pour ton implication attentive, ta disponibilité à
des heures souvent tardives et ton aide précieuse dans la réalisation de ce travail.
A Jean-Noël MAZA, pour ton tutorat pertinent et efficace.
A Dominique PHAM, pour ton écoute et la motivation que tu as su inspirer dans
mon engagement au SSSM et au cours de cette formation.
A Christèle MESTRE, notre secrétaire, par ton aide efficace et patiente, tu
m’as grandement facilité la Tâche !
A tous les sapeurs-pompiers de Chasse-sur-Rhône, pour votre accueil chaleureux
et spontané parmi vous, l’enthousiasme communicatif de votre engagement au service
de tous ; votre confiance et votre amitié me sont précieuses !
A Isabelle, pour ta bienveillance quotidienne, ton soutien sans faille et ta patience
renouvelée…
1
SOMMAIRE
Introduction ………………………………………………………………....... P. 2
ECG chez le jeune sportif : réglementation
et données de la littérature …………………………………………………. P. 3
1- Le cœur d’athlète……………………………………………….. p.3
2- Réglementation et recommandations………………………… p.3
3- Modifications ECG du jeune sportif……………………………. p.4
Matériel et méthodes …………………………………………………………… P.8
Résultats ………………………………………………………………………….. P.8
1- Enquête auprès des médecins du SSSM38…………………… p.8
2- Etude rétrospective ………………………………………………. p.10
Analyse et discussion …………………………………………………………… P.11
1- Questionnaire médecin ………………………………………….. p.11
2- Etude rétrospective ……………………………………………… p.11
3- Cas particulier SSSM38 : médecin référent cardiologue …… p.12
4- Proposition d’une fiche d’aide à l’interprétation ECG ………. p.13
Conclusion et perspectives …………………………………………………… P.13
Fiche Interprétation ECG / VMA JSP …………………………………….. …… P.14
Bibliographie ………………………………………………………………...…. P.16
Liste des abréviations et sigles ………………………………………………… P.17
Annexes …………………………………………………………………………… P.18
Annexe I : Critères ECG de repos nécessitant un avis cardiologique avant de
délivrer un certificat de non contre-indication à la pratique d’un sport en compétition
(recommandations 2009 de la SFC) ............................................... p.18
Annexe II : Questionnaire adressé aux médecins du SSSM du SDIS38 effectuant des
visites médicales d’aptitude JSP. ……………………… …………….. p.19
Annexe III : Enquête rétrospective : résultats détaillés de l’analyse des ECG réalisés
lors des 52 visites médicales d’aptitude au recrutement des JSP de l’Isère pour la saison
2012/2013. ………………………………………………………………. p.21
2
INTRODUCTION
Dans l’Isère, un électrocardiogramme (ECG) annuel est réalisé lors de toute
visite médicale d’aptitude (VMA) des Jeunes Sapeurs-Pompiers (JSP). Certains
d’entre eux sont déjà très sportifs dès le recrutement, ou le deviennent au cours de
leur activité de JSP. En réalisant leur VMA, la constatation assez fréquente de
modifications ECG m’a posé de réels problèmes d’interprétation, me conduisant
d’une part au recours assez systématique à un avis cardiologique, et d’autre part à
un réel doute sur la décision d’aptitude jusqu’à cet avis.
Requérir un avis spécialisé implique pour l’adolescent et sa famille des démarches et
frais supplémentaires, ainsi qu’une anxiété compréhensible liée à l’information
donnée. Nous avons cependant en Isère l’opportunité de pouvoir bénéficier
facilement de l’avis du Dr Marie-France MONNET, cardiologue et médecin
responsable de notre groupement Nord, désignée « médecin référent » dans cet
exposé, qui souvent peut confirmer une première interprétation a posteriori, évitant
ainsi de différer la décision d’aptitude.
Cependant, il m’est apparu souhaitable, pour des raisons évidentes de disponibilité,
d’objectivité et de développement des compétences, que cette « procédure » ne soit
pas systématique, ce qui a motivé mon choix de ce sujet spécifique des variantes
physiologiques de l’ECG chez le jeune sportif, et leur implication dans la décision
d’aptitude lors de la visite annuelle des JSP. A la manière d’une démarche
d’Evaluation des Pratiques Professionnelles, j’ai voulu dans ce travail aborder trois
aspects complémentaires :
- réaliser une synthèse des données actuelles de la littérature et des
recommandations des sociétés savantes (cardiologie, médecine du sport)
- par un questionnaire adressé aux médecins du SSSM 38 effectuant des
visites JSP, évaluer leur intérêt pour ce thème, leur interprétation des
principales anomalies ECG observables et les décisions médicales prises.
- par une étude rétrospective des VMA au recrutement des JSP pour la saison
2012/2013, évaluer la pertinence de cette problématique.
L’objectif de ce travail est de proposer un référentiel simplifié d’aide à la
l’interprétation de l’ECG, permettant une prise de décision commune et validée par
le SSSM, en matière d’aptitude mais aussi de recours à un avis spécialisé
cardiologique.
3
ECG CHEZ LE JEUNE SPORTIF : REGLEMENTATION ET DONNEES
DE LA LITTERATURE
1- LE CŒUR D’ATHLETE [1,2,3,8]
L’entrainement physique intense et régulier est à l’origine d’adaptations
cardiovasculaires physiologiques participant à l’amélioration des performances.
D’ordre clinique, électrique, morphologique et fonctionnel, elles réalisent dans leur
ensemble le « cœur d’athlète ». Elles apparaissent pour un entraînement d’au moins
6 à 8h par semaine et sont réversibles à son arrêt. La pratique sportive des JSP peut
atteindre ces niveaux d’entraînement.
Par contre, ces modifications chez certains individus porteurs de cardiopathies non
détectées, seraient corrélées en cas de pratique sportive intense, à un risque accru
de mort subite par trouble du rythme ventriculaire (TRV). Environ 60% d’entre elles
modifient l’ECG de repos, justifiant pleinement son intérêt au cours de la visite de
non contre-indication au sport (VNCI).
2- REGLEMENTATION ET RECOMMANDATIONS [3,4,5]
Arrêté ministériel du 11/02/2004 : « les sportifs inscrits sur les listes de haut niveau
par leur fédération doivent bénéficier tous les 6 mois d’un examen par un médecin du
sport, avec un ECG… »
Pour les autres sportifs , les sociétés européenne et française de cardiologie (ESC et
SFC) préconisent lors de la VNCI à la pratique d’un sport en compétition la
réalisation d’un ECG de repos dès l’âge de 12 ans, renouvelé tous les 3 ans jusqu’à
l’âge de 20 ans, puis tous les 5 ans jusqu’à 35 ans.
Le SSSM du SDIS 38 a fait le choix d’un ECG annuel au cours d’une VMA réalisée
par des médecins sapeurs-pompiers (MSP) le plus souvent non spécialisés en
cardiologie ni en médecine du sport. Elle concerne de jeunes adolescents pas
forcément athlètes lors du recrutement, mais qui vont souvent au sein des sections
de JSP développer une pratique sportive assez intensive, d’autant que beaucoup
sont motivés à devenir sapeurs-pompiers (SP).
4
3- MODIFICATIONS ECG DU JEUNE SPORTIF [1,2,3,5,6]
L’ECG de l’enfant sportif peut présenter des particularités de deux ordres :
- soit en rapport avec l’âge
- soit en rapport avec l’exercice physique régulier et intense (>6-8h /semaine).
Ces variations adaptatives de l’ECG ne sont acceptées qu’en l’absence de tout signe
fonctionnel (dyspnée, douleurs thoraciques, malaise ou syncope, palpitations) qui
contre-indique à lui seul la pratique sportive sans bilan spécialisé complémentaire.
L’examen clinique comporte auscultation debout et couché, palpation des fémorales,
prise de TA bilatérale et FC de repos et recherche de signes évocateur d’un
syndrome de Marfan : hyperlaxité ligamentaire, vergetures, myopie, arachnodactylie,
dolichosténomélie, pectus carinatum ou excavatum.
Il tolère quelques variantes : bradycardie, choc de pointe large, 3ème ou 4ème bruit,
souffle fonctionnel systolique variant dans le temps et en fonction de la position.
Les données de la littérature sont moins riches chez le jeune athlète que chez
l’adulte, et les critères proposés dans cette synthèse sont issus de recommandations
de la SFC, du Club des Cardiologues du Sport (CCS), d’un site de formation à la
lecture de l’ECG, et d’études rétrospectives récentes.
3-1- FC de repos
Une bradycardie sinusale est habituelle : FC< 60bpm (34% des jeunes sportifs dans
une étude Française), sans corrélation avec le niveau de performance. [1]
3-2- Rythme
Une arythmie sinusale est fréquente : avant la puberté, l’entraînement dynamique
engendre un tonus vagal accru avec une variabilité sinusale importante.
Des extra-systoles auriculaires (ESA) sont habituelles, et un rythme jonctionnel
possible.
Par contre, aucun TRV n’est toléré, en particulier pas d’extrasystole ventriculaire.
La SFC recommande un avis spécialisé à partir d’une ESV et de plus d’une ESA.
5
3-3- Conduction/ Espace PR
3-3-1- BAV
L’allongement de PR est fréquemment décrit (jusqu’à 25% des athlètes), lié à une
hypertonie vagale, qui disparaît à l’effort. Un BAV1 est acceptable (5% des sportifs)
mais les autres BAV nécessiteront un avis cardiologique.
3-3-2 PR court
Un syndrome du PR court isolé expose à un risque de TRV et doit conduire à une
inaptitude jusqu’à avis cardiologique, de même que le syndrome de Wolff, Parkinson
et White (WPW) où il est associé à une onde delta et un élargissement des QRS.
Néanmoins, dans une étude française [1], 8% des adolescents sportifs avaient un PR
court isolé sans onde delta, expliqué par une amélioration de la conduction nodale
chez ces jeunes sujets.
3-4- Complexe QRS
3-4-1 Axe
Il n’existe pas de différence significative entre athlètes et non athlètes. Une déviation
axiale droite physiologique est admise jusqu’à 120°.
3-4-2 Ondes Q
Les ondes Q larges et/ou profondes (durée ≥ 0.04s, amplitude ≥ 25% de l’onde R)
sont toujours pathologiques : en dehors de la nécrose myocardique, elles sont
évocatrices de cardiopathie, en particulier la cardiomyopathie hypertrophique (CMH).
3-4-3 Durée et Blocs de branche
Une prévalence plus élevée de BBDI (jusqu’à 30%) pourrait s’expliquer par une
augmentation de la cavité ventriculaire droite par adaptation à l’effort régulier.
3-4-4 Amplitude du QRS : HVG électrique
L’HVG électrique peut être définie par plusieurs indices, le plus communément utilisé
étant l’indice de Sokolow-Lyon : SV1+RV5. Positif si >3,5mV dans la population
générale, il est légèrement plus élevé chez les athlètes masculins (jusqu’à 5mV).
6
3-5- Espace QT
La plupart des études sont basées sur le QTc selon la formule de Bazett :
QTc = QT / √ 60/FC.
La formule de correction linéaire de Hodges semblerait plus adaptée pour les
fréquences basses. :
QTc=QT+1,75(FC-60)
3-5-1 QT allongé : risque de torsades de pointe et FV.
La limite supérieure communément admise est de 450ms en dessous de la puberté,
puis 440ms chez l’homme et 460ms chez la femme. Cependant une étude de 2007[9]
suggère une zone grise où un QTc entre 450 et 500ms serait associé à une très
faible probabilité de pathologie. La SFC retient chez le sportif les limites de 460ms
chez l’homme et 470ms chez la femme.
3-5-2 QT court : risque de mort subite
Variable selon les auteurs et l’existence de signes fonctionnels (malaises), la limite
inférieure admise par la SFC est de 300ms.
3-6- Repolarisation
3-6-1 Ondes T
L’onde T est dite inversée lorsqu’elle est négative dans une dérivation où l’onde R
est dominante (ou positive / onde S dominante). Elle est dite profonde à partir de 0.5
mV d’amplitude. Une onde T aplatie (≤10% de l’amplitude de l’onde R) a la même
signification.
Ainsi, chez l’enfant et l’adolescent, l’onde S étant dominante, l’onde T est négative
de V1 à V3 mais n’est pas à proprement parler une inversion de T. Les ondes T vont
progressivement se positiver avec l’âge, et un avis cardiologique est souhaitable
devant une onde T négative au-delà de V1 après 16 ans.
Une onde T inversée peu profonde isolée en DIII est une variante physiologique
observée dans la population générale.
7
Chez l’athlète, un aplatissement ou une inversion de T dans les dérivations inféro-
latérales ou au contraire une onde T ample, pointue dans les précordiales sont des
aspects généralement bénins. [6,1]
Une onde T diphasique à convexité proximale associée à une repolarisation précoce
est également assez caractéristique du grand sportif [6]
Néanmoins, la SFC recommande un avis cardiologique devant une onde T plate,
négative ou diphasique dans au moins deux dérivations, sauf V1, D3 et aVR. Une
inversion profonde de l’onde T est également inhabituelle.
3-6-2 Sous-décalage de ST
Jamais observé chez de jeunes athlètes sains dans la littérature, il doit donc faire
rechercher une cardiopathie, en particulier la CMH.
3-6-3 Sus-décalage de ST :
Plusieurs variantes physiologiques de repolarisation sont observées chez l’athlète et
le jeune adulte : repolarisation masculine, féminine et syndrome de repolarisation
précoce ou early repolarisation pattern (ERP). Elles sont caractérisées par un sus-
décalage du segment ST ascendant et souvent concave vers le haut, avec un point J
ascensionné et typiquement crocheté (onde J) rejoignant une onde T ample,
réalisant un aspect « en hamac » dans l’ERP. Ce syndrome est fréquent chez les
jeunes athlètes. [6]
Classiquement considéré comme bénin, des études plus récentes suggèrent que son
observation dans les dérivations inféro-latérales pourrait être un marqueur de
vulnérabilité rythmique, avec un risque de FV (syndrome d’Haïssaguerre), d’autant
plus important que l’onde J est plus ample (≥2mm), que le sus-décalage de ST est
horizontal voire descendant et de répartition étendue. Même si aucun test n’est
recommandé à ce jour pour inclure ou exclure de ce profil un patient
asymptomatique, on peut se poser la question de la pertinence d’un avis
cardiologique devant ces aspects particuliers. [6,8,10,11]
8
MATERIEL ET METHODES
Dans le cadre de ses recommandations, la SFC précise que si les critères ECG
proposés sont retenus comme pertinents, « ils devront faire toutefois l’objet de
validations sur le long terme en fonction des populations sportives concernées
(niveaux, disciplines, catégories sportives, ethnie, sexe, âge) » [5]
C’est ainsi qu’après cette revue de la littérature, mon travail s’oriente dans deux
directions complémentaires centrées sur la population des JSP :
- Une enquête auprès des médecins du SSSM38, ayant pour objectifs :
o d’évaluer la pertinence de la problématique ECG dans le cadre de l’activité de
médecine d’aptitude
o dans l’esprit des démarches d’EPP, de confronter les données de la littérature
à la réalité de la pratique quotidienne des médecins concernés, afin de
définir un protocole décisionnel adapté.
- Une étude rétrospective, que j’ai arbitrairement limitée aux visites médicales
d’aptitude au recrutement des JSP du groupement Nord du SDIS de l’Isère, ayant
pour objectif :
o de repérer les variantes ECG liées à l’âge et au sport dans cette population
spécifique, et de la confronter aux données précédemment publiées.
o d’évaluer les pratiques en fonction de ces modifications, tant en matière
d’aptitude que de demande d’avis complémentaire.
RESULTATS
1- ENQUETE AUPRES DES MEDECINS DU SSSM38 [Annexe II]
Les questionnaires ont été envoyés par voie postale à 28 médecins du SSSM38
réalisant les visites d’aptitude JSP, dont 4 médecins SPP et 24 médecins SPV.
- Seuls 5 questionnaires (17,8 %) ont été retournés, rendant l’analyse
particulièrement difficile :
o 2 MSP professionnels, dont le médecin « référent »
o 3 MSP volontaires
9
- Spécialités : 2 urgentistes, 2 généralistes et un cardiologue.
- Sur les 5 médecins répondant, des modifications ECG sont constatées :
o Jamais : 1 médecin
o Rarement : 3 médecins
o Régulièrement : 0
o Souvent (>10/an) : 1 médecin
- 4 médecins n’utilisent aucun référentiel, un médecin utilise parfois le
référentiel du club des cardiologues du sport.
- Sur les 4 médecins non cardiologues, 2 ont parfois recours à l’avis du
médecin référent, et 2 n’y ont jamais recours.
- L’inaptitude avant avis cardiologique sur des modifications ECG n’est
prononcée systématiquement par aucun des 4 médecins non cardiologues.
Elle l’est évidemment par le médecin référent dans l’attente des examens
complémentaires
- L’information du patient sur les variantes ECG est donnée par 3 médecins sur
5, un médecin ne signalant pas les variantes physiologiques.
- Pour tous les médecins ayant répondu au questionnaire, la réalisation d’un
référentiel d’aide à la décision validé par le SSSM limiterait le recours éventuel
à un avis cardiologique spécialisé
La seconde partie de l’enquête est plus technique et vise à évaluer les pratiques en
matière d’aptitude et de demande d’avis spécialisé en fonction des anomalies ou
variantes constatées .
Malheureusement, le faible échantillon ne permet pas de rendre des données
interprétables :
- un des médecins déclare ne jamais avoir constaté de modifications, et
envisage le cas échéant de prononcer une inaptitude JSP jusqu’à avis
spécialisé.
- Le médecin cardiologue propose des décisions correspondant à celles
données par les références scientifiques actuelles.
- Pour les trois autres, en ce qui concerne les variantes physiologiques,
l’aptitude est en général prononcée avec demande de confirmation à
posteriori du médecin référent. Pour les variantes moins fréquentes ou les
anomalies franches, une inaptitude jusqu’à avis spécialisé cardiologique est
envisagée.
10
2- ETUDE RETROSPECTIVE : ECG lors des visites de recrutement 2012/2013
des JSP du groupement Nord de l’Isère.
2-1 Population étudiée
L’étude porte sur les 52 visites médicales de recrutement des JSP du groupement
Nord de l’Isère réalisées pour la saison 2012/2013 par les 6 médecins du
groupement habilités aux visites JSP, dont le médecin référent.
La population étudiée s’avère essentiellement masculine, avec 41 garçons (79%) de
9 à 16 ans et 11 filles de 11 à 14 ans (21%). L’âge moyen de cette première visite
est de 12 ans. Les antécédents sportifs ne sont en général pas connus.
2-2 Critères ECG analysés : détail en Annexe III
2-3 Bilan des variantes ECG
- Sur 52 dossiers, seuls 7 n’ont aucune variante ou anomalie ECG (13,5%).
- 38 jeunes (73%) présentent des variantes de l’ECG, essentiellement représentées
par une arythmie sinusale et des aspects de repolarisation atypique du sujet jeune
(ondes T plates, diphasiques ou négatives en D3, V2 ou V3) ou de repolarisation
précoce (ST+ avec ou sans onde J le plus souvent en précordiales droites).
- 7 dossiers (13,5%) présentent selon les critères de la SFC des modifications ECG
non formellement rattachables à l’âge ou à l’entraînement.
2-4 Décision médicale d’aptitude et demande d’avis spécialisé
Tous les jeunes ont été déclarés aptes à l’activité JSP à l’issue de la visite :
- 45 jeunes sans réserve repérée à une future activité SP.
- 4 jeunes avec réserve futur SP pour d’autres raisons que l’ECG.
- Seuls 3 ECG ont motivé une réserve ou un avis (5,8%) :
o H12ans avec sous-décalage de ST, déclaré apte avec réserves à
l’aptitude future de SP. Un bilan cardiologique complet est demandé.
o 2 jeunes ont fait l’objet d’une demande de confirmation par le médecin
référent à posteriori :
H12 ans : T négative en D3 et de V1 à V3 ST+ en V1/V2 <1mm
H12ans : T négative mais non inversée en VL et ST+ en V2/V3
11
D’après les critères retenus par la SFC, le CCS ou les études récentes, 7 dossiers
nécessiteraient un avis cardiologique avant de prononcer l’aptitude (13,5%) :
- 2 dossiers avec un PR court :
o F11ans : PR court isolé 104ms
o F14ans : PR à 115ms
- 3 dossiers avec QTc (calculé selon la formule de Bazett) en « zone grise » :
o H12ans QTc=461ms
o H12ans QTc=456ms
o F13ans : QTc=452ms
- 2 dossiers avec troubles de repolarisation anormaux :
o H12ans : ST- en V4/V5, mais vu par médecin référent d’emblée
o H13ans : onde T inversée en D1 et VL
Dans 2 dossiers (3,8%), des anomalies ECG ont été signalées sur l’observation
médicale, mais non pertinentes à l’analyse rétrospective. Elles n’ont pas influé sur la
décision d’aptitude.
ANALYSE ET DISCUSSION
1- QUESTIONNAIRE MEDECIN
Le faible taux de réponse (17,8%) au questionnaire distribué peut laisser entendre
un intérêt relatif pour le sujet. La longueur du questionnaire, sa seconde partie
technique un peu détaillée, ainsi que les modalités de retour (courrier ou télécopie)
sont peut-être également en cause. Quelles que soient les pratiques en matière de
décision d’aptitude ou de demande d’avis complémentaire, le recours à un référentiel
par les médecins ayant répondu est exceptionnel. L’intérêt pour la réalisation d’un
outil validé par le SSSM semble réel.
2- ETUDE RETROSPECTIVE
La fréquence des arythmies sinusales et des aspects de repolarisation atypique
contraste avec une proportion bien moindre que dans les études citées en référence
en ce qui concerne la bradycardie, les troubles de conduction, l’allongement modéré
On reste sur des valeurs très proches du seuil, et si
le QTc est calculé selon la formule de Hodges, il est
respectivement de 410, 425 et 421ms.
12
du QTc et l’HVG électrique. Cependant, la population étudiée est hétérogène en
terme de pratique sportive, puisqu’il s’agit d’une aptitude au recrutement. Il serait
intéressant de l’évaluer au cours des années à venir, où apparaîtraient probablement
plus systématiquement des stigmates électriques du cœur d’athlète.
Compte tenu des données bibliographiques, trois aspects sont à discuter :
- intervalle PR : dans cette tranche d’âge, la limite inférieure pourrait être
ramenée à 110ms. [1]
- QTc entre 450 et 500ms : dans cette zone « grise » [9], l’utilisation de la
formule de Hodges permet dans les trois cas de QT long de notre étude
d’éviter le recours à une inaptitude et à un avis cardiologique.
- aspect de repolarisation précoce en inféro-latéral : en l’attente de nouvelles
données scientifiques, compte-tenu d’une proportion faible mais non
négligeable (5,7%), je suggère un avis sans restriction d’aptitude lorsque
l’onde J est ≥ 2mm, que le sus-décalage couvre plus de 2 dérivations inféro-
latérales, ou en cas d’antécédents familiaux de mort subite idiopathique.
On constate qu’aucune inaptitude n’a été prononcée, et qu’un avis cardiologique n’a
été sollicité que deux fois, alors que 6 dossiers auraient pu conduire à cette décision.
Il s’agit pour cinq d’entre eux de modifications limites ou mineures, souvent en
rapport avec le jeune âge, pour lesquelles un ajustement des critères tel que proposé
plus haut semble justifié.
Par contre, pour un dossier, l’existence d’un trouble de repolarisation inhabituel
(onde T inversée en latéral) n’a fait l’objet d’aucune demande d’avis spécialisé.
3- CAS PARTICULIER DU SSSM38 : MEDECIN REFERENT CARDIOLOGUE
Nous avons l’opportunité au SDIS38 de compter sur la présence du Médecin
Lieutenant-Colonel Marie-France MONNET, cardiologue, responsable du
Groupement Nord et Praticien Attaché au CHU de Lyon. Si de façon informelle et
ponctuelle, il est toujours possible de solliciter son avis dans le cadre d’une difficulté
rencontrée au cours d’une VMA, ce travail pointe l’intérêt de formaliser ce recours,
qui apparaît une option décisionnelle intéressante pour limiter les conséquences et
complications d’une décision d’inaptitude et de la demande d’une consultation
spécialisée, parfois un peu disproportionnées pour des anomalies minimes.
13
4- PROPOSITION D’UNE FICHE D’AIDE A L’INTERPRETATION ECG
A partir de ces éléments, je propose la validation par le SSSM d’un outil d’aide à
l’interprétation des modifications ECG dans le cadre de la visite médicale d’aptitude à
l’activité de JSP. (cf pages 14-15)
Elle reprend les variantes admises les plus fréquemment rencontrées dans cette
tranche d’âge et propose une conduite à tenir standardisée en ce qui concerne la
prise de décision d’aptitude d’une part, et la demande d’avis spécialisé d’autre part,
intégrant de façon plus formelle le recours à notre médecin référent cardiologue au
sein du SDIS.
CONCLUSION ET PERSPECTIVES
Arbitrairement restreint à la population spécifique des JSP, de surcroît lors de
la visite de recrutement, ce travail sur les variantes ECG liées au sport et à l’âge m’a
permis, au-delà d’une simple recherche personnelle d’informations pertinentes et
utiles à ma pratique de la visite médicale d’aptitude au SSSM, de développer une
réflexion plus large, afin de proposer un outil validé par l’encadrement et adapté à
nos spécificités locales.
Ses objectifs sont une aide aux confrères qui comme moi, ont pu ou pourront
rencontrer des difficultés liées à la lecture de l’ECG chez l’adolescent sportif, une
meilleure pertinence du recours aux avis spécialisés prenant en compte notre
possibilité de recours à un médecin référent au SDIS38, et surtout une objectivité
renforcée permettant une information adaptée des jeunes et de leur famille, afin
d’éviter des consultations inutiles ou au contraire repérer plus systématiquement des
anomalies potentiellement pathologiques.
Il ouvre des perspectives sur d’autres axes de travail tels que :
- le suivi chronologique des tracés en fonction de l’évolution sportive
- une extension de la démarche aux visites médicales SP
- la réalisation d’un module de formation médicale continue sur l’ECG chez le
sportif.
14
VMA JSP : INTERPRETATION DE L’ECG
Si présence de signe fonctionnel : malaise ou syncope, palpitations, douleurs thoraciques, dyspnée CI au sport et avis spécialisé
Aspects compatibles avec une aptitude sans
réserve ni avis complémentaire
Aptitude JSP possible avec réserve jusqu’à
avis du médecin référent SSSM
Inaptitude au sport jusqu’à un avis
spécialisé cardiologique
Rythme
Arythmie respiratoire / sinusale
1 à 2 ESA
1 ESV
rythme du sinus coronaire
> 2 ESA
> 1 ESV
Rythme non sinusal
Fréquence Cardiaque De 50 à 100 bpm < 50 bpm ou >100 bpm au repos
Conduction AV
Intervalle PR 120ms ≤ PR ≤ 200ms
BAV I (PR>0,20s)
BAV II Mobitz I 1
0,11≤ PR ≤ 0,12 s sans onde delta 2
BAV II Mobitz II
BAV III
PR<0,11s ou <0,12s avec onde delta
Conduction intra-ventriculaire Durée QRS ≤ 100ms BBDI ( durée QRS entre 100 et 120ms avec
aspect RSR’ en V1-V2)
BBD et BBG complets
(QRS >120ms)
Complexe QRS
Sokolow (SV1/2 +RV5/6) < 3,5mV
RV1 < 0,5mV
Dérivations standards : R ou S ≤ 2mV
-30° < axe QRS <120°
Sokolow entre 3,5 et 5 mV
Axe QRS ≤30° ou ≥120°
Sokolow > 5mV
RV1 ≥ 0,5mV avec R/S≥1
Onde R ou S >2mV dans 2 dérivations
standards
Onde epsilon 3
Intervalle QTc
(formule de Bazett 4)
320ms ≤ QTc ≤ 450ms
QTc entre 300 et 320ms
QTc entre 450 et 500ms (460 chez la femme
pubère)
QTc <300ms ou >500ms (après
correction linéaire formule de Hodges 5
Ondes T
Onde T plate 6, diphasique ou inversée
7 peu
profonde (≤0,3mV) en V1/V2/V3 avant 16 ans,
DIII, VR
Onde T inversée entre 0,3 et 0,5mV
Onde T plate, diphasique ou inversée dans
une autre dérivation
Onde T inversée > 0,5mV
Onde plate, diphasique ou inversée
dans au moins deux dérivations
différentes
Sous- décalage de ST : ST- ST - dans une seule dérivation ST - quelle que soit la dérivation dans
au moins deux dérivations
Sus-décalage de ST : ST+
J-ST+ concave et ascendant, en dérivations
précordiales droites (repolarisation masculine 8)
ou antérieures avec crochetage de J
(repolarisation précoce 8)
Aspect de repolarisation précoce avec sus-
décalage de J > 2mm
ou dans plus de 2 dérivations inféro-latérales
15
1 allongement progressif de PR jusqu’à une onde P non suivie d’un QRS (Luciani-Wenckebach)
2 onde delta : empâtement et ralentissement de la partie initiale du complexe QRS en rapport avec une pré-excitation ventriculaire (syndrome
de Wolff-Parkinson-White)
3 onde epsilon : petite déflexion positive qui prolonge le QRS, spécifique de la DAVD ou dysplasie ventriculaire droite arythmogène (30% des
cas)
4 Bazett : QTc = QT/√(60/FC)
5 Hodges : QTc = QT+1,75 (FC – 60)
6 onde T plate : amplitude ≤ 10% de l’amplitude de l’onde R
7 onde T inversée : onde T négative dans une dérivation où R est dominante ou positive dans une dérivation où S est dominante
8 variantes de repolarisation :
- repolarisation de type masculine (young male pattern) qui se rencontre chez 90% des jeunes hommes : ST+ ascendant et concave
de 1 à 3 mm, plus marqué en V2 /
- repolarisation précoce : ST+ ascendant et concave, plus marqué en V3-V4 ; le point J est parfois remplacé par une onde J, avec un
ST typiquement en hamac
16
BIBLIOGRAPHIE
1- GROSJEAN V. Le cœur d’athlète chez l’adolescent : aspects
électrocardiographiques et échocardiographiques. A propos de 107 athlètes,
Th.Méd . Lyon ; 2011.
2- GAUTHIER J, CARRE F, Le cœur de l’enfant athlète, des spécificités à
prendre en compte. Cardio du sport n° 25, 19-27
3- DOULETREAU L’ECG du sportif, 3ème congrès de Cardiologie du Sport,
Cœurs du Forez. CCS-Club des Cardiologues du sport,
www.clubcardiosport.com. Site consulté en Avril 2013.
4- Ministère des Sports. Arrêté du 11/02/2004 fixant la nature et la périodicité des
examens médicaux prévus aux articles L.3621-2 et R.3621-3 du code de la
Santé Publique. NOR : SPRK0470013A. Jo n°41 du 18/02/04 ; p.3275.
5- CARRE F , BRION R et al. Recommandations concernant le contenu du bilan
cardio-vasculaire de la visite de non contre-indication à la pratique du sport en
compétition entre 12 et 35ans, 2009. site consulté en avril 2013
http://www.sfcardio.fr/recommandations/sfc/contenu-du-bilan-cardiovasculaire-
de-la-visite-de-non-contre-indication-a-la-pratique-du-sport-en-competition-
entre-12-et-35-ans/
6- TABOULET P. Formation à la lecture de l’ElectroCardioGramme.
www.e-cardiogram.com site construit à partir du livre L’ECG de A à Z, Ed.
Maloine, 2009, ISBN : 9782224031015. Site consulté en Juillet 2013.
7- SHARMA et Al. ECG changes in 1000 highly trained junior elite athletes. Br J
Sports Med 1999; 33:319-24
8- MATHEY C. Le dépistage des troubles de conduction arythmogènes, DIU
SSSM santé publique. Université Victor SEGALEN Bordeaux 2 ; 2009.
9- BASAVARAJAIAH S et al. Prevalence and significance of an isolated long QT
interval in elite athletes. Eur Heart J 2007; 28:2944-49
10-HAISSAGUERRE M, DERVAL N, SACHER F et al. Sudden cardiac arrest
associated with early repolarization. N Engl J Med 2008; 358:2016-23
11-WU S-H et al. Early repolarization pattern and risk for arrhythmia death. A
meta-analysis. JACC 2013; Vol.6, N°6:645-50
17
LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES
BAV : Bloc auriculo-ventriculaire
BBD : Bloc de branche droite / BBDI : incomplet
BBG : Bloc de branche gauche
CCS : Club des Cardiologues du Sport
CMH : Cardio-myopathie hypertrophique
ECG : Electrocardiogramme / Electrocardiographique
EPP : Evaluation des pratiques professionnelles
ERP : Early repolarization pattern (syndrome de repolarisation précoce)
ESA : Extra-systole auriculaire
ESC : European Society of Cardiology
ESV : Extra-systole ventriculaire
FV : Fibrillation ventriculaire
JSP : Jeune Sapeur-Pompier
MSP : Médecin Sapeur-Pompier
SDIS : Service Départemental d’Incendie et de Secours
SFC : Société Française de Cardiologie
SSSM : Service de Santé et de Secours Médical
TRV : Trouble du rythme ventriculaire
VMA : Visite médicale d’aptitude
VNCI : Visite de non contre-indication
WPW : syndrome de Wolff, Parkinson et White
18
ANNEXE I
Critères ECG de repos nécessitant un avis cardiologique avant de délivrer un
certificat de non contre-indication à la pratique d’un sport en compétition
(recommandations 2009 de la SFC) [5]
Rythme non sinusal
Présence d’une extrasystole ventriculaire ou de plus d’une extrasystole supra-ventriculaire
Onde P en DI ou DII ≥ 0,12 s et portion négative de l’onde P en V1 ≥ 0,1 mV et ≥ 0,04s
Intervalle PR > 0,22 s
Allongement progressif de l’intervalle PR jusqu’à une onde P non suivi d’un complexe QRS
Onde P occasionnellement non suivie d’un complexe QRS
Dissociation atrio-ventriculaire
Intervalle PR < 0,12 s avec ou sans onde delta
Aspect RSR’ en V1-V2 avec durée QRS ≥ 0,12 s
Aspect RR’ en V5-V6 avec durée QRS ≥ 0,12 s
Onde R ou R’ en V1 ≥ 0,5 mV avec ratio R/S ≥ 1
Un des 3 critères d’hypertrophie ventriculaire gauche électrique suivant : - indice de Sokolow-Lyon > 5 mV - onde R ou S dans au moins 2 dérivations standards > 2 mV - indice de Sokolow-Lyon ≥ 3,5 mV avec onde R ou S dans 1 dérivation standard > 2 mV
Onde Q anormale dans au moins 2 dérivations : - soit de durée ≥ 0,04 s - soit de profondeur ≥ 25 % de l’amplitude de l’onde R suivante
Axe de QRS dans le plan frontal ≥ +120° ou ≤ - 30°
Sous-décalage du segment ST et/ou onde T, plate, diphasique ou négative ≥ 2 dérivations, à l’exception de DIII, V1 et aVR
Onde ε dans les dérivations précordiales droites
Aspect évocateur d’un syndrome de Brugada dans les dérivations précordiales droites
QTc par la formule de Bazett : - > 0, 46 chez un homme - > 0,47 chez une femme -< 0,3
19
ANNEXE II
Questionnaire adressé aux médecins du SSSM du SDIS38 effectuant les visites
médicales d’aptitude des JSP.
INTERPRETATION DES MODIFICATIONS ELECTROCARDIOGRAPHIQUES EN VISITE D’APTITUDE
DE JEUNE SAPEUR-POMPIER
Enquête auprès des médecins du SSSM38 effectuant les visites d’aptitude JSP
Chers consœurs et confrères, j’effectue dans le cadre de mon TAT un travail sur les modifications
électrocardiographiques rencontrées dans le cadre de la visite d’aptitude des jeunes sapeurs-pompiers. Souvent
confronté à ce problème, qui pose la question d’une réserve à l’aptitude ou d’une orientation vers une
consultation spécialisée cardiologique, je souhaiterais réaliser une fiche pratique d’aide à la décision médicale,
validée par le SSSM, prenant en compte les variantes physiologiques liées à l’âge et à la pratique sportive les
plus couramment observées.
Au-delà d’une nécessaire revue de la littérature et des recommandations existantes, ce travail s’appuie sur une
étude rétrospective des visites de recrutement de JSP en 2012 d’une part, et du recueil de vos expériences et
pratiques au travers de cette enquête d’autre part, dans l’objectif de la réalisation d’un outil simple et adapté.
Je vous remercie donc par avance de m’accorder le temps et la patience de répondre à ce questionnaire (encore
un !) et me le retourner si possible par courrier, mail ou fax avant le 15/06/2013.
Dr Thierry COULON (groupement Nord – Chasse/Rhône)
[email protected] / 06 71 24 76 85
Fax secrétariat Groupement Nord : 04 74 31 31 88
1- Vous êtes :
o MSP professionnel
o MSP volontaire
2- Ancienneté au SSSM :
3- Spécialité(s) :
o Généraliste
o Urgentiste
o Cardiologue
o Médecin du sport
o Autre :
4- Dans le cadre des la visite d’aptitude JSP,
vous constatez des modifications ECG :
o Jamais
o Rarement (1à 2fois par an)
o Régulièrement (au moins 5 fois par
an)
o Souvent (plus de 10 fois par an)
5- Pour l’interprétation des variantes ECG
liées au sport, utilisez-vous un
référentiel :
o Toujours
o Parfois
o Jamais
Si oui, quelle(s) est (sont) votre (vos)
référence(s) ?
6- Avez-vous recours au sein du SSSM à
l’avis d’un « référent » ?
o Toujours
o Parfois
o Jamais
7- Dans l’attente d’un avis cardiologique,
prenez-vous systématiquement une
décision d’inaptitude ?
8- En cas de variantes ECG, informez-vous
systématiquement le patient et/ou ses
parents ?
9- Pensez-vous, devant des variantes ECG
liées au sport ou à l’âge, que la
réalisation d’un référentiel d’aide à la
décision validé par le SSSM limiterait
votre recours à un avis spécialisé
cardiologique ?
19
10- Pour chacune de ces modifications ECG, en l’absence de tout signe fonctionnel ou physique, quelle est
votre décision ?
(merci de préciser le cas échéant d’éventuels critères complémentaires de décision : amplitude, dérivations,
normalisation à l’effort…)
Apte JSP
Apte JSP avec
réserve futur
SP
Inapte JSP
Inapte JSP
jusqu’à avis
spécialisé
demande d’avis
médecin
référent SSSM
Demande d’avis
spécialisé
cardiologique
Commentaires/
précisions
BK sinusale <50 bpm
BAV 1
BAV 2 Mobitz
1
ESV
BBD incomplet
BBD complet
BBG incomplet
HVG électrique
Ondes T plates
Ondes T
négatives
Sous-décalage
ST
Sus-décalage ST
Onde Q
Allongement du
QTc
autres
20
ANNEXE III
Résultats détaillés de l’analyse des ECG réalisés au cours des 52 visites
médicales d’aptitude au recrutement des JSP du groupement Nord du SDIS 38
pour la saison 2012/2013.
1- Fréquence cardiaque (FC)
La FC moyenne mesurée est de 80 bpm (76 chez les filles et 81 chez les garçons),
s’étalant de 52 à 104bpm.
Une seule bradycardie (52bpm) est observée chez un garçon de 12 ans (1,9%).
9 sujets ont une tachycardie >90 bpm (17,3%), dont 2 >100.
2- Conduction auriculo-ventriculaire
La mesure de l’intervalle PR est soit automatique, soit manuelle selon le type
d’appareil. Dans deux dossiers un PR court isolé est signalé par la machine : dans
un des deux cas, la mesure est erronée, corrigée à la hausse (108 /125ms)
Un garçon de 11 ans présente un BAV I, avec un intervalle PR à 215ms (1,9%).
On retrouve 2 cas de PR court isolé (3.8%)
- 1 fille de 11ans (PR mesuré et vérifié à 105ms), anomalie non relevée.
- 1 fille de 14ans avec un PR à 110ms, anomalie non relevée.
10 enfants dont deux filles (19,2%) ont un PR à 120ms.
36 enfants ont un PR entre 130 et 160ms (69,2%).
3- Rythme
L’arythmie sinusale est fréquente et concerne 4 filles (36.3% des filles), dont une
présente également des ESA, et 17 garçons (41.5% des garçons).
Soit 21/52 dossiers (40,4%)
Aucun des ECG réalisé ne révèle de TR ventriculaire, en particulier aucune ESV
n’est observée.
21
4- Complexes QRS
Axe : dans notre série, l’axe de QRS varie de 5 à 104°, avec une moyenne de 61°.
Ondes Q : aucune onde Q pathologique n’a été relevée dans notre série.
Durée : moyenne de 83 ms, avec des extrêmes de 66 à 104ms. Seulement deux
jeunes garçons ont un QRS à plus de 100 ms :
o Un garçon de 12 ans avec aspect RSR’ en V1 donc BBDI (1,9%)
o Un garçon de 16 ans, sans retard de la déviation intrinsécoïde donc pas
d’aspect de BBDI.
HVG électrique : l’indice de Sokolow-Lyon est compris entre 8 et 35mm, avec une
moyenne à 1,8mm
5- Intervalle QT
Dans notre série, le QT corrigé selon la formule de Bazett varie de 357 à 461ms,
avec une moyenne de 406ms
Trois sujets ont un QTc > 450ms (5,8%)
- Une fille de 13 ans : 452 ms, ce qui reste inférieur aux limites admises pour la
femme pubère ; de plus la formule de Hodges calcule le QTc à 421ms.
- Un garçon de 12 ans : 461ms, associé à un PR court, 410ms selon Hodges.
- Un garçon de 12 ans : 456ms, 425ms selon la formule de Hodges.
6- Repolarisation ventriculaire
Ondes T :
- Amplitude : aucune onde T profonde au-delà de 0,3mV n’est observée dans
notre série
- L’onde T négative en V1 est observée chez les 52 sujets de notre étude; dans
100% des cas elle n’est pas inversée (onde R prédominante en V1).
- 18 jeunes n’ont pas de variante des ondes T. (34,6%)
22
- 14 aspects de repolarisation atypique du sujet jeune (26,9%) :
o 9 ont une onde T plate, diphasique ou négative en V2
o 5 ont une onde T plate, diphasique ou négative en V2 et V3
- Onde T en DIII :
o 8 jeunes ont une onde T plate ou négative, mais non inversée ou
significative.
o 1 garçon de 16 ans a une onde T inversée en DIII, peu profonde,
associée à un syndrome de repolarisation précoce inférolatéral avec
sus décalage de ST en DI, DII, VL et de V2 à V6
- Onde T en VL :
o 12 jeunes ont une onde T plate ou négative en VL, mais celle-ci n’est
en fait pas significative au sens strict du terme (QRS<1mV) ou non
inversée. (onde S dominante)
o 1 garçon de 12 ans présente une onde T inversée en DI et VL . Il est
signalé par le médecin : « ECG dans les limites de la normale ».
Modifications du segment ST :
- 25 sujets n’ont aucune modification du segment ST (48%).
- 26 jeunes présentent un aspect de repolarisation atypique ou précoce, avec
un sus-décalage de ST (52%) :
o Uniquement en précordiales droites de V1 à V3, modéré pour 22
jeunes.
o 4 ECG présentent un sus-décalage de ST d’autre localisation :
H13ans : ST+ et onde J en inférieur : D2/D3/VF
F12ans :ST+ en D2/D3/VF/V2,avec onde J en D2/D3
H16 ans très sportif : franc ST+ (jusqu’à 4mm en V4) en
D1/D2/VL et de V1 à V6, onde J en D1/D2/VL/V4, onde T
inversée en D3
H12ans : ST+ de V2 à V4
- Un garçon de 12ans présente un ST+ physiologique en V1/V2, mais aussi un
sous-décalage de ST en V4-V5, de moins d’1mm, ascendant, modifié par
rapport à un ECG antérieur.
23