Didier Bresson DES Cardiologie
Jeudi 28 janvier 2010
3 juin 2008
Impact d’une prise en charge réanimatoire Impact d’une prise en charge réanimatoire sur la mortalité intra-hospitalièresur la mortalité intra-hospitalière
Pré-requis
• Notion de services de soins intensifs hybrides. (« Open/ closed ICU »).
• La prise en charge par des réanimateurs diminue la mortalité.
Matériel et Matériel et méthodeméthode
• Critère principal : mortalité intra-hospitalière chez des patients pris en charge par des réanimateurs/non réanimateurs.
• Type d’étude : analyse rétrospective d’une base de donnée collectée de façon prospective.
• Population source : projet IMPACT, 123 soins intensifs de 100 hôpitaux américains, 100 000 patients adultes, entre 2000 et 2004.
• Méthode statistique :
Régression logistique
Analyse statistique
Caractéristique du service de soins intensifs :
Au moins 95% des patients
Entre 95 et 5%
Moins de 5%
CCM + + +NO CCM - - -
Score de propension à être sélectionné pour la réa• Age, GSGW, nb lits disponibles dans
l’hôpital, VM à l’admission, VNI à l’admission, IRA, service d’origine, AVC, ID, IRC…
REANIMATIONSOINS
INTENSIFS
Population d’USI
SAPSII modifié
Score de propension
Mortalité prédite
Mortalité observée
SMR
RESULTATSRESULTATS
attendu pas attendu
11/16
Erreur de
calcul ?
Alors :
DISCUSSIONDISCUSSION
Validité externe
Brown, Chest 1989
Validité externe
Dimick CCM 2001
Pronovost, JAMA 2002
Validité externe
Higgins, CCM 2003
Discussion• Comorbités et diagnostics occultes (IMPACT).• S’interroger sur certaines pratiques de
routines, utiliser des protocoles standardisés.• Plus invasif, plus de iatrogénie.• Transfert USI vers réa : perte d’informations.• Pas de données sur mortalité à 30J.• Structure interne des services (ratio
IDE/patient).• Données sur les non-réanimateurs.
• SAPS II étendu et prédiction de mortalité (biais de mesure ?).
• Score de propension et le fait qu’un malade grave est plutôt transféré à un réanimateur ?
Validité interne
• Difficulté/impossibilité? d’une approche statistique prospective (RCT?) pour approcher cette relation.
• Modèle européen est différent du modèle US (« closed ICU »).
• Conséquences économiques. • Hétérogénéité de la population
des patients de réanimation.
Conclusion
ConclusionConclusion
Vincent éditorial Lancet 2000; 356
Merci