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Déshydratation du nourrisson
L EITENSCHENCK
Introduction
Ensemble des troubles engendrés par un déficit en eau important et rapide, non compensé
Meilleur témoin : perte de poids Permet une évaluation de la gravité
Fragilité du NRS face à la DH20 (1) Prédominance du
secteur hydrique et surtout du secteur extracellulaire.
Fragilité du NRS face à la DH20 (2) Importance des pertes insensibles par la
peau et le poumon (1 ml/kg/h). Pertes augmentées lors de la fièvre ou de la polypnée
Immaturité rénale avec diminution des capacités de concentration des urines
Dépendance totale vis-à-vis de l ’entourage avec BB n’exprimant pas de façon intelligible sa soif
Etiologies des DH2O (1)
2 grands groupes étiologiques: Les pertes extrarénales (les plus
fréquentes): adaptation rénale Les pertes rénales : pas d’adaptation
rénale
1ère cause en terme de fréquence: GEA (90 %)
Etiologies des DH2O (2)
Pertes extrarénales : Digestives : GEA, vomissements, aspiration digestive,
entérostomie Cutanées : fièvre élevée, coup de chaleur
(mucoviscidose), brûlure étendue, dermatose suintante Pulmonaires : hyperventilation Insuffisance d’apport : erreur diététique (apport d’eau
insuffisant, erreur de reconstitution des laits), anorexie
Etiologie des DH20 (3)
Pertes rénales: Causes rénales : insuffisance rénale,
tubulopathie, intoxication aux diurétiques, levée d’obstacle des uropathies obstructives
Causes endocriniennes : diabète sucré, diabète insipide, insuffisance surrénalienne
Types de DH2O
Eau Totale
= Secteur intracellulaire + secteur extracellulaire
3 types de DH2O : Intracellulaire Extracellulaire Mixte
Diagnostic (1)
Urgence médicale : risque choc hypovolémique => évaluation de l’état hémodynamique : Vasoconstriction périphérique (TRC > 3 sec, extrémités
froides, marbrures), tachycardie, hypoTA
Evaluation de la perte de poids : capitale Comparaison à un poids antérieur récent Extrapolation de la courbe de croissance en l’absence de
poids connu (Poids th- obs) x 100 / poids th Se méfier d’un 3ème secteur (diarrhée non émise)
Diagnostic (2)
Perte de poids (%) DH2O SC
- < 5 %
- 5 à 10 %
- > 10 %
- > 15 %
Modérée
Moyenne
Sévère
Gravissime
Peu ou pas
Nets, pas de trouble hémodynamique
Nets, troubles hémodynamiques fq
Risque vital, hTA, coma
Diagnostic (3)
Signes de DH2O extracellulaire : Persistance du pli cutané (tardif) Dépression de la FA Yeux cernés, creux Oligurie Troubles hémodynamiques
Diagnostic (4)
Signes de DH2O intracellulaire : Soif vive Sécheresse des muqueuses Fièvre Hypotonie des globes oculaires Somnolence et troubles de la conscience ou du
tonus
Examens complémentaires (1)
Aucun systématique : le diagnostic de DH2O est clinique
Pratiqués uniquement : en cas de DH2O modérée à sévère avant la
réhydratation IV à la recherche d’une étiologie
Examens complémentaires (2) Ionogramme sanguin :
Evalue l’état d’hydratation Recherche des troubles ioniques associés Approche l’équilibre acido-basique Evalue la fonction rénale
NFS: évalue l’état d’hydratation GDS : équilibre acido – basique Ionogramme urinaire : si suspicion de perte rénale,
si troubles ioniques importants ou si IRn Autres examens à la recherche de l’étiologie
Principes de la réhydratation (1) DH2O modérée (PDP<5%) :
A domicile SRO +++
DH2O moyenne (PDP entre 5 et 10 %) : Hospitalisation à discuter Essai SRO Echec : gavage gastrique continu Echec : perfusion
Principes de la réhydratation (2) DH2O sévère (PDP > 10 %) :
URGENCE Hospitalisation (urgences, réa) Réhydratation IV Discuter le remplissage selon l’état
hémodynamique Dès que possible possibilité d’ajouter SRO
Principes de la réhydratation (3) Si troubles
hémodynamiques : remplissage par
macromolécule avant le début de la réhydratation
Difficulté de voies d’abord => IO si besoin
Perfusion : SG5% Volume hydrique à adapter
au poids, à l’âge du patient et à l’importance de la DH2O
Apports ioniques Ne pas corriger trop
rapidement les troubles ioniques et hydriques
Principes de la réhydratation (4) SRO +++
Permet de compenser les pertes hydriques et électrolytiques
5 ml/kg/15 min pdt 4 à 6h, à donner frais Reconstitution 1 sachet dans 200 ml d’eau GES 45, Adiaril, Fanolyte… Jamais d’eau seule (pas NaCl), ni de Coca (trop
osmotique : majore la diarrhée (600 mosm/l contre 200 mosm/l pour SRO))
Traitements associés
Traitement étiologique si possible Antidiarrhéiques (Tiorfan), Traitement symptomatiques : antiémétiques,
antipyrétiques… Surveillance :
A domicile : évolution des troubles digestifs, prise du SRO, poids, comportement
A l’hôpital : FC, TA, Poids/8h, PC, conscience, état d’hydratation, diurèse (but > 1 ml/kg/h)
Complications (1)
Complications hémodynamiques : Choc hypovolémique avec risque vital
Complications rénales : Anurie par thrombose des veines rénales , syndrome
hémolytique et urémique (= SHU : IRn, thrombopénie, anémie)
Hématurie par nécrose papillaire, corticale ou tubulaire aigue
Complications (2)
Complications neurologiques : Risque de troubles de conscience ou convulsion HSD, thrombose veineuse cérébrale Réhydratation ne doit pas être trop rapide : risque
d’œdème cérébrale Correction lente de la natrémie : risque de
myélinolyse centropontine
Points importants
NRS : personne à risque Facteurs de gravité : évaluer l’urgence
Signe de défaillance hémodynamique POIDS et évaluation de la PDP
3 types de DH2O : intracellulaire, extracellulaire, mixte Examens complémentaires : uniquement si DH20
moyenne ou sévère ou à la recherche d’une étiologie CAT thérapeutique en fonction de la PDP Importance du SRO +++ Attention à la correction des troubles ioniques Pas toujours secondaire à GEA … penser aux autres
étiologies