Transcript
Page 1: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

INTERFACE RAPPORT 2003

De organisatie en de financiering van een

grensoverschrijdend zorgaanbod in de

ouderenzorg/Organisation et financement

offre de soins transinstitutionnelle secteur

soins aux personnes agées.

Dit boek kan geciteerd worden als : Buntinx F, Falez F, Swine C, Ylieff M, Closon M.-C., De Lepeleire J

Interface : Rapport 2003 Leuven – Bruxelles, Interface 2003

Page 2: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

INTERFACE RAPPORT 2003

De organisatie en de financiering van een

grensoverschrijdend zorgaanbod in de

ouderenzorg/Organisation et financement

offre de soins transinstitutionnelle secteur

soins aux personnes agées.

Buntinx F. Closon M.-C. De Lepeleire J. Di Notte D. Falez F. Paquay L. Swine C. Van Houdt S. Ylieff M.

I N T E R FA C E

Prof. Dr. F. Buntinx, KUL

Prof. Dr. J. De Lepeleire, KUL

Prof. Dr. M. Closon, UCL

Prof. Dr. C. Swine, UCL

Dr. F. Falez, ULB

Prof Dr. Lucas, ULB

Prof. Dr. T. Pepersack, ULB

Prof. Dr. M. Ylieff, ULg

( V L ) K U L E U V E N – A C H G – P R O J E C T I N

T E L : 0 1 6 /

interface

( W A L ) M E D E C I N E L E G A L E U L B - C A M P U S E R

T E L E

fredd

2

S E C R E T A R I A A T

T E R F A C E , K A P U C I J N E N V O E R 3 3 B L O K J , 3 0 0 0 L E U V E N

3 3 . 2 7 . 3 2 • F A X : 0 1 6 / 3 3 . 7 4 . 8 0

@med.kuleuven.ac.be

A S M E , C P 6 2 9 . R O U T E D E L E N N I C K , 8 0 8 . 1 0 7 0 B R U X E L L E S .

T F A X : 0 2 5 5 5 6 4 0 1 [email protected]

Page 3: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

3

Inhoudstabel

1 Inleiding................................................................................................................................. 10

1.1 Uitgangspunten ............................................................................................................. 10

1.1.1 Tweede protocolakkoord .......................................................................................... 10

1.1.2 Interkabinettengroep Ouderenzorgbeleid, subwerkgroep ‘zorgafhankelijkheids-

schalen’ .................................................................................................................................. 11

1.1.3 De ICF-classificatie .................................................................................................. 13

1.1.4 Opleiding en Change Management.......................................................................... 14

1.1.5 Actie onderzoek ........................................................................................................ 14

1.1.6 Wijzigende regelgeving............................................................................................ 15

1.1.7 Inventaris van de beschikbare onderzoeksgegevens................................................ 15

1.2 Doelstellingen ............................................................................................................... 15

1.3 Selectie instrumenten.................................................................................................... 16

1.3.1 Verschillende invalshoeken...................................................................................... 16

1.3.1.1 Een eerste invalshoek is het “inschalen” ......................................................... 16

1.3.1.2 Het klinisch perspectief .................................................................................... 17

1.3.1.3 Een derde invalshoek is die van de evaluator.................................................. 17

1.3.2 Selectie instrumenten................................................................................................ 18

1.3.3 Geselecteerde instrumenten...................................................................................... 18

1.3.3.1 Katz ................................................................................................................... 19

1.3.3.2 PAS ................................................................................................................... 21

1.3.3.3 RAI.................................................................................................................... 44

Page 4: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

4

1.3.3.4 Overzicht geselecteerde instrumenten ............................................................ 49

1.4 Onderzoeksvragen......................................................................................................... 50

Vraag 1: Hoe kan de zorgbehoefte van ouderen gemeten en geregistreerd worden zowel in

de thuiszorg, de dagverzorgingscentra, de rustoorden, de rust- en verzorgingscentra en de

geriatrische diensten van algemene ziekenhuizen?.............................................................. 50

Vraag 2: Op welke manier verschillen Katz, RAI en Pathos / Socios / Aggir van elkaar bij

het bepalen van de zorgbehoefte in de thuiszorg, de dagverzorgingscentra, de rustoorden,

de rust- en verzorgingstehuizen en de geriatrische diensten van algemene ziekenhuizen? 50

Vraag 3: Wat is de meerwaarde van deze instrumenten? In welke mate en op welke wijze

dragen deze instrumenten bij tot “het in kaart brengen van de problematiek van een

zorgbehoevende oudere”? Wat zijn elementen van verschil in beoordeling van de

gehanteerde instrumenten versus het huidige systeem?....................................................... 50

Vraag 4: Welke informatie leveren de gehanteerde instrumenten over de nood aan

mantelzorg in de thuiszorg en over de nood aan professionele zorg in de thuiszorg, de

dagverzorgingscentra, de rustoorden, de rust- en verzorgingstehuizen en de geriatrische

diensten van algemene ziekenhuizen? .................................................................................. 51

Vraag 5: Leveren de gehanteerde instrumenten informatie omtrent de indicatie voor de

overgang van de ene zorgsetting naar een andere zorgsetting? ........................................... 51

Vraag 6: In welke mate bieden de gehanteerde instrumenten de mogelijkheid om ouderen

bij opname in een andere zorgsetting te blijven volgen? ..................................................... 52

Vraag 7: Hoe en in welke mate leveren de instrumenten informatie in de verschillende

settings over het opstellen van een zorgprogramma dat een geheel van dienstverlening en

hulpmiddelen omvat? ............................................................................................................ 52

Vraag 8: Hoe en in welke mate leveren de instrumenten in de verschillende settings, na het

opstellen van de zorgprogramma’s, informatie over de zorgzwaarteprofielen? ................. 52

Vraag 9: Uitgaande van de zorgzwaarteprofielen, hoe kunnen in de verschillende settings

de kosten van de zorg ingeschat worden? ............................................................................ 53

Page 5: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

5

Vraag 10: Hoe verloopt het implementatieproces van de gehanteerde instrumenten in de

verschillende settings?........................................................................................................... 53

1.5 Onderzoeksdesign ......................................................................................................... 53

1.6 Selectie thuiszorgdiensten en instellingen.................................................................... 54

1.6.1 Aantallen, verdeling en wijze van selecteren........................................................... 54

1.6.1.1 Rustoorden, rust- en verzorgingstehuizen en dagverzorgingscentra .............. 55

1.6.1.2 Thuiszorgdiensten............................................................................................. 56

1.6.1.3 Geriatrische diensten in algemene ziekenhuizen............................................. 57

1.6.1.4 Aanpassing aan recente wetgeving .................................................................. 57

1.6.2 Opleiding................................................................................................................... 58

1.6.2.1 Analyse van de werkmethodiek ....................................................................... 58

1.6.2.2 Opleiding personeel.......................................................................................... 58

1.6.3 Dataverzameling ....................................................................................................... 60

1.6.3.1 Kwalitatieve data .............................................................................................. 60

1.7 Onderzoek in Vlaanderen ............................................................................................. 61

1.7.1 Selectie diensten........................................................................................................ 61

1.7.2 Opleiding................................................................................................................... 62

1.7.2.1 Reacties en vragen van de deelnemers tijdens de opleiding .......................... 63

1.7.2.2 Reacties en vragen van de deelnemers tijdens telefonisch contact................. 67

1.7.3 De terugkomdag........................................................................................................ 68

1.7.3.1 Opmerkingen in verband met het onderzoek................................................... 68

1.7.3.2 Algemene opmerkingen in verband met de instrumenten............................... 69

Page 6: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

6

1.7.3.3 Opmerkingen in verband met het MDS/RAI................................................... 72

1.7.3.4 Opmerkingen in verband met PATHOS.......................................................... 72

1.7.3.5 Antwoorden op deze bemerkingen .................................................................. 73

1.7.4 Regionaal rapport...................................................................................................... 74

1.7.4.1 SIT Listel .......................................................................................................... 74

1.7.4.2 SIT Lommel...................................................................................................... 75

1.7.4.3 SIT Thuisgezondheidszorg............................................................................... 76

1.7.4.4 SIT Diamant ..................................................................................................... 77

1.7.4.5 SIT GOAL ........................................................................................................ 77

1.7.4.6 OVOSIT............................................................................................................ 78

1.7.4.7 West-Vlaanderen .............................................................................................. 78

1.7.4.8 Huidige stand van zaken .................................................................................. 79

1.7.5 Reacties uit het veld.................................................................................................. 80

1.7.5.1 De gemengde commissie thuiszorg ................................................................. 80

1.7.5.2 SIT’s.................................................................................................................. 81

1.7.5.3 VVSG................................................................................................................ 82

1.7.6 Kwalitatief besluit..................................................................................................... 82

1.7.6.1 MDS / RAI........................................................................................................ 84

1.7.6.2 Het PATHOS-systeem ..................................................................................... 84

1.7.7 Eerste analyses .......................................................................................................... 84

1.7.7.1 KATZ................................................................................................................ 85

Page 7: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

7

1.7.7.2 PAS ................................................................................................................... 88

1.7.7.3 MDS / RAI........................................................................................................ 93

1.7.7.4 Besluit ............................................................................................................... 95

1.8 Onderzoek in Wallonië ................................................................................................. 96

1.8.1 Formation des MRS- MRPA Région Wallonne à l’usage du RAI et de la grille

AGGIR-PATHOS. ................................................................................................................ 96

1.8.1.1 Introduction....................................................................................................... 96

1.8.1.2 Méthodologie de la sélection et de la formation. ............................................ 96

1.8.2 Conclusions de cette partie de l’étude.................................................................... 107

1.8.2.1 Organisation actuelle de l’évaluation dans les institutions. .......................... 107

1.8.3 Rapport concernant l’analyse des donnees enregistrees à l’aide de l’echelle de

KATZ 109

1.8.3.1 Introduction..................................................................................................... 109

1.8.3.2 Analyse ........................................................................................................... 109

1.8.3.3 Conclusions. ................................................................................................... 111

1.8.4 Rapport concernant l’analyse des donnees enregistrees dans le système PATHOS-

AGGIR-SOCIOS................................................................................................................. 111

1.8.4.1 RESUME. ....................................................................................................... 111

1.8.4.2 Introduction..................................................................................................... 112

1.8.4.3 Collecte des données: description des instruments informatiques................ 116

1.8.4.4 Analyse des résultats. ..................................................................................... 122

1.8.4.5 Conclusions concernant le système PATHOS-AGGIR –SOCIOS (PAS). .. 173

1.8.5 Rapport concernant l’analyse des donnees enregistrees à l’aide de MDS / RAI.. 177

Page 8: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

8

1.8.5.1 Introduction..................................................................................................... 177

1.8.5.2 Population évaluée.......................................................................................... 179

1.8.5.3 Comparaisons des 3 institutions..................................................................... 191

1.8.5.4 Conclusion ...................................................................................................... 216

1.8.6 Kwaliteitsindicatoren op basis van MDS/RAI....................................................... 217

1.8.6.1 Inleiding .......................................................................................................... 217

1.8.6.2 Methode .......................................................................................................... 224

1.8.6.3 Resultaten ....................................................................................................... 228

1.8.7 Rapport de l’étude qualitative par “group interview” des MR participantes........ 229

1.8.7.1 PARTICIPANTS ET ORGANISATION DE LA REUNION ..................... 229

1.8.7.2 RESULTATS ................................................................................................. 230

1.8.7.3 CONLUSIONS............................................................................................... 240

1.8.8 Conclusions concernant l’analyse des donnees enregistrées en region wallone... 249

1.8.8.1 Adhésion à l’étude.......................................................................................... 249

1.8.8.2 Analyse de l’implémentation. ........................................................................ 249

1.8.8.3 Analyse des données elles-mêmes ................................................................. 253

1.8.8.4 CONCLUSIONS............................................................................................ 254

2 Samenvatting Interface 2003 .............................................................................................. 255

2.1 Thuiszorg Vlaanderen................................................................................................. 255

2.2 Het gebruik van de instrumenten, ervaringen in Vlaanderen .................................... 257

2.3 Ervaringen Wallonie ................................................................................................... 258

Page 9: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

9

2.4 Algemene conclusies .................................................................................................. 261

3 Conclusions Interface 2003................................................................................................. 262

3.1 Les soins à domicile en Flandre ................................................................................. 262

3.2 L’utilisation des instruments en Flandre ................................................................... 264

3.3 Utilisation des instruments en Wallonie..................................................................... 265

3.4 Conclusions générales................................................................................................. 268

4 Referentielijst ...................................................................................................................... 269

Page 10: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

10

1 Inleiding

Het primaire opzet van dit onderzoek is “het ontwikkelen van beleidsinstrumenten en –

procedures, waarmee de problematiek van een zorgbehoevende oudere in kaart kan worden

gebracht, individuele doelstellingen kunnen worden geformuleerd, de behoefte aan mantelzorg,

professionele zorg en desgevallend opname kan worden bepaald en opgevolgd, de daaraan

gekoppelde kosten kunnen worden ingeschat en de resultaten kunnen worden vergeleken met de

huidige situatie”. Immers zowel binnen de sector, bij de verzekeraars, als bij de overheid bestaat

momenteel grote ontevredenheid over de huidige procedures voor het bepalen van de

zorgbehoefte van zorgafhankelijke bejaarden en van de daarvoor toe te kennen financiële

ondersteuning.

Secundaire doelstellingen van dit onderzoek zijn ten eerste het vertrouwd maken van

hulpverleners binnen de ouderenzorg met instrumenten en procedures waarvan kan worden

verwacht dat zij in aanmerking komen voor veralgemeend gebruik in de toekomst; ten tweede

het aanpassen van onze kennis over de zorgbehoeften van de betrokken populatie, over de

relatie tussen zorgbehoefte en zorgaanbod en over het verloop van het zorgproces over situaties,

organisaties en instellingen heen; en tot slot het verzoenen van kwantitatieve informatie met

subjectieve, kwalitatieve opinies en preferenties op weg naar een eventuele consensus.

1.1 Uitgangspunten

Bij de start van het onderzoek zijn een aantal belangrijke uitgangspunten te formuleren, die

bepalend zijn voor het verloop en de planning.

1.1.1 Tweede protocolakkoord

Op 15.1.2003 bereikten de regeringen van de verschillende regeringen in België een “tweede

protocolakkoord ouderenzorg” (zie bijlage 1). Hierin wordt gestipuleerd dat “een studie wordt

goedgekeurd die onder andere als doelstelling heeft om beleidsinstrumenten en –procedures te

ontwikkelen die toelaten de problematiek van een zorgbehoevende oudere in kaart te brengen,

individuele doelstellingen voor de zorg te formuleren, de behoefte aan mantelzorg,

Page 11: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

11

professionele zorg en desgevallend opname te bepalen en op te volgen, de daaraan verbonden

kosten in te schatten en te vergelijken met de huidige situatie. Deze studie wordt ook uitgevoerd

over de grenzen heen van de “intramurale ouderenzorg”.

Een essentiële boodschap in dit protocolakkoord is dat de nadruk in onze zorg zich moet

verplaatsen van het deficit- naar het competentiemodel, waarin de oudere gestimuleerd wordt

om een maximale zelfredzaamheid te bekomen en de klemtoon gelegd wordt op het herwinnen

van zijn / haar capaciteiten. De ICF classificatie van de WHO heeft dit als uitgangspunt,

vandaar dat deze classificatie voor de interkabinettenwerkgroep als een belangrijk uitgangspunt

wordt gezien (cfr infra).

1.1.2 Interkabinettengroep Ouderenzorgbeleid, subwerkgroep ‘zorgafhankelijkheids-schalen’

De interkabinettenwerkgroep Ouderenzorgbeleid stipuleerde dat, om een zorgcontinuüm te

realiseren, het noodzakelijk is dat de verschillende zorgpartners een gemeenschappelijk

basisinstrument hanteren, dat kan aangevuld worden met specifieke elementen die van

toepassing zijn in de thuiszorg of de residentiële zorg (zie bijlage 3). Het instrument moet

gebaseerd zijn op de ICF classificatie, zal complex zijn en gemoduleerd moeten kunnen

gebruikt worden. Het instrument moet toelaten om een zo volledig mogelijk beeld te geven van

de zorgbehoefte waarvoor de dienstverlening omschreven word tin een zorgprogramma.

Daarom moet de individuele validiteit van het instrument zo ruim mogelijk zijn. De procedure

en instrumenten moeten in drie stappen kunnen verlopen:

Page 12: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

12

-stap 1:van multidisciplinair meetinstrument naar zorgprogramma en zorgplan

-stap 2:van zorgprogramma naar zorgzwaarteprofielen

-stap 3:van zorgzwaarteprofielen naar financiering

In de werkgroep bestond consensus dat:

- er geen ideaal instrument bestaat

- geen enkel instrument een volledig beeld geeft.

Page 13: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

13

1.1.3 De ICF-classificatie

De interkabinettenwerkgroep “zorgafhankelijkheidsschalen” benadrukte dat het nieuwe

gemeenschappelijke instrument gebaseerd moet zijn op de ICF-classificatie. Een woordje uitleg

over deze ICF-classificatie lijkt ons aangewezen.

De Wereldgezondheidsorganisatie of WHO heeft enkele internationale classificaties

ontwikkeld. Deze classificaties vormen een gemeenschappelijke taal met behulp waarvan

verschillende gegevens op het gebied van de gezondheid kunnen worden vastgelegd

(bijvoorbeeld ziekten, functioneren, redenen voor contact met de gezondheidszorg). Dankzij

deze gestandaardiseerde gemeenschappelijke taal kunnen uiteenlopende vakgebieden en

takken van wetenschap wereldwijd communiceren over gezondheid en gezondheidszorg.

De ICF-classificatie bestaat uit een raamwerk van classificaties die tezamen een

gestandaardiseerd begrippenapparaat vormen voor het beschrijven van het menselijk

functioneren en de problemen die daarin kunnen optreden. Aspecten van het menselijk

functioneren die gerelateerd kunnen zijn aan een gezondheidsprobleem, worden in de ICF op

systematische wijze geordend. In aanvulling op de Internationale Classificatie van Ziekten

(ICD) worden in de ICF naast gezondheidscomponenten ook een aantal met de gezondheid

samenhangende componenten, zoals bijvoorbeeld op het gebied van werk en onderwijs,

gedefinieerd.

De ICF ordent op systematische wijze verschillende domeinen betreffende aspecten van het

menselijk functioneren die verband kunnen houden met een gezondheidsprobleem: functies,

anatomische eigenschappen, activiteiten en participatie. De term ´functioneringsprobleem´

verwijst naar stoornissen, beperkingen en participatieproblemen. Daarnaast bevat de ICF een

lijst met externe factoren die van invloed kunnen zijn op elk domein. Op deze manier kan een

zinvol beeld worden verkregen van iemands functioneren.

De ICF is hiërarchisch opgebouwd waarbij de volgende taxonomische principes in gedachten

zijn gehouden.

- De componenten: functies en anatomische eigenschappen, activiteiten en participatie, en

externe factoren, zijn onafhankelijk van elkaar geclassificeerd. Daarom wordt een begrip in

één van deze componenten niet herhaald in een andere.

Page 14: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

14

- Binnen elke component zijn categorieën geschapen in een stam-tak-bladsysteem, zodat een

categorie van een lager abstractieniveau de kenmerken deelt met de categorieën van hogere

abstractieniveaus waarvan hij lid is.

- De categorieën dienen elkaar uit te sluiten, m.a.w. geen twee categorieën op hetzelfde

abstractieniveau delen precies dezelfde kenmerken. Dit moet echter niet verward worden

met het gebruik van meer dan één categorie om iemands problemen te klasseren. Deze

praktijk wordt juist toegestaan en waar nodig aangemoedigd.

In bijlage 2 hebben we de ICF-checklist opgenomen. In deze lijst hebben we de categorieën

aangeduid die volgens de interkabinettenwerkgroep, de ontwikkelaars van de ICF-classificatie

en onze eigen ervaringen uit Qualidem I door de geselecteerde instrumenten moeten gemeten

worden.

1.1.4 Opleiding en Change Management

Een eerste exploratie gaf duidelijk aan dat een dergelijk project maar kan slagen indien aan twee

voorwaarden is voldaan:

- de instrumenten moeten kunnen uitgeprobeerd worden in een optimale situatie. Vermits

het per definitie om complexe instrumenten gaat, is een betrouwbare toetsing maar

mogelijk na een goede opleiding. Hier dient dus voldoende aandacht aan besteed te

worden.

- de participanten voldoende stimuli hebben om aan het project deel te nemen. Een

financiële tegemoetkoming is op dit vlak inferieur aan de meerwaarde die deelname kan

hebben voor de werksituatie en de kwaliteit van de aldaar geleverde zorg. Dit is de kern

van het proces van Change Management, waaraan ook veel aandacht zal besteed

worden.

1.1.5 Actie onderzoek

Het grote impact van deze veranderingen, maakt dat in de loop van het onderzoek de

methodologie kan worden bijgesteld in functie van belangrijke ervaringen uit de vorige fazen

van het onderzoek. Indien bijvoorbeeld blijkt dat de opleiding niet voldoet aan de vereisten kan

dit bijgesteld worden. Daarvoor is intermittent ook toetsend onderzoek noodzakelijk.

Page 15: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

15

1.1.6 Wijzigende regelgeving

Het project zal op een heel dynamische manier moeten rekening houden met de aan de gang

zijnde of geplande veranderingen in de regelgeving. Zo denken we aan de uitbreiding en

ontwikkeling van de zorgverzekering in Vlaanderen en een eventueel equivalent in Wallonië, en

aan de geplande wijziging in de financiering van de ROB/RVT’s vanaf oktober 2003.

1.1.7 Inventaris van de beschikbare onderzoeksgegevens

De laatste jaren werden heel wat studies verricht in België in dit domein met zeer diverse

opdrachtgevers. Om een goed beeld te krijgen van de aanwezige expertise en de

onderzoeksresultaten, werd in een eerste fase een inventaris gemaakt van deze projecten. Uit dit

overzicht blijkt dat er heel wat onderzoek in opdracht van verschillende overheden op hetzelfde

domein verricht wordt,, waardoor meermaals hetzelfde onderzocht wordt. Bij de uitvoering van

dit project wordt gepoogd zoveel als mogelijk contact te houden met aanverwante onderzoeken,

gegevens uit te wisselen en waar mogelijk samen te werken, teneinde versnippering van

materiaal, data, tijd, geld en menselijke energie te voorkomen. Om enkele lopende onderzoeken

op elkaar af te stemmen, werden op regelmatige basis overlegvergaderingen georganiseerd

tussen de FOD, het Kabinet, en de onderzoeksequipes “Interface”, “Specifieke aspecten van Sp-

diensten” en “Minimale geriatrische gegevens”.

1.2 Doelstellingen

In de inleiding werd reeds vermeld dat dit onderzoek zowel primaire als secundaire

doelstellingen heeft. De primaire doelstelling van dit onderzoek is het ontwikkelen van

beleidsinstrumenten en –procedures die toelaten

• de problematiek van een zorgbehoevende oudere in kaart te brengen

• individuele doelstellingen voor de zorg te formuleren

• de behoefte aan mantelzorg, professionele zorg en desgevallend opname te bepalen en

op te volgen

• de daaraan verbonden kosten in te schatten en te vergelijken met de huidige situatie.

Page 16: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

16

Secundaire doelstellingen zijn:

• het vertrouwd maken van hulpverleners binnen de ouderenzorg met instrumenten en

procedures waarvan verwacht kan worden dat zij in aanmerking komen voor

veralgemeend gebruik in de toekomst.

• het aanpassen van onze kennis over de zorgbehoeften van de betrokken populatie, over

de relatie tussen zorgbehoefte en zorgaanbod en over het verloop van het zorgproces

over situaties, organisaties en instellingen heen. Hieruit zal hopelijk een verdere reflectie

volgen over deze zorgprocessen en over een optimalisering van personeelsnormen en

financiering.

• Het verzoenen van kwantitatieve informatie/ evidentie met subjectieve, kwalitatieve

opinies en preferenties op weg naar een eventuele consensus.

1.3 Selectie instrumenten

De zorgbehoefte van ouderen kan worden gemeten en geregistreerd aan de hand van een

instrument. Er bestaan verschillende instrumenten, waarmee deze zorgbehoefte in kaart kan

gebracht worden. Vermits niet alle instrumenten in de praktijk kunnen getest worden en niet alle

instrumenten aan de vooropgestelde eisen voldoen, moet een selectie gebeuren. In deze

paragraaf wordt de keuze van de instrumenten toegelicht.

1.3.1 Verschillende invalshoeken

Er zijn verschillende invalshoeken om naar een zorgbehoevende oudere te kijken. In wat volgt

worden enkele mogelijke invalshoeken besproken, zonder volledigheid na te streven.

1.3.1.1 Een eerste invalshoek is het “inschalen”

Indien een een zorgbehoevende persoon een vraag naar zorg aan een dienst stelt, gaat deze

dienst na welke zorg deze persoon nodig heeft, of de dienst deze zorg aanbiedt, welke

zorgverlener deze zorg kan geven en hoeveel uren zorg deze persoon behoeft. Dit proces wordt

“het inschalen” genoemd. Verschillende diensten hebben voor het inschalen een eigen

instrument ontwikkeld, bijvoorbeeld Katz (Katz, Ford, Moskowitz, e.a., 1963) voor

verpleegkundige diensten, BEL voor de diensten gezins- en bejaardenhulp, GIFT

Page 17: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

17

(Vandenbroele & Van Loon, 1992) als gemeenschappelijk intake-formulier voor drie

disciplines met name thuisverpleegkunde, gezinszorg en maatschappelijk werk, .... Deze

instrumenten worden door de diensten gebruikt voor de organisatie van de zorg.

1.3.1.2 Het klinisch perspectief

Voor practiserende clinici (artsen, verpleegkundige en dergelijke) wordt de vraag vanuit de

concrete situatie van de persoon bekeken. Daarbij wordt niet meer uitgegaan van het aanbod

van de dienst en de organisatie van de zorg, maar wel van de zorgen die de zorgbehoevende

oudere in zijn totaliteit, over verschillende disciplines en diensten heen, nodig heeft. Er is met

andere woorden een verschuiving van een aanbodgestuurde naar een vraaggestuurde

benadering. Binnen deze benadering bestaan eveneens verschillende accenten. Een eerste

mogelijkheid is na te gaan welke en hoeveel zorgdisciplines deze persoon nodig heeft (naam).

Een ander perspectief is na te gaan welke zorgen een persoon nodig heeft om zijn / haar

autonomie te bewaren en / of te verbeteren (naam). Het primaire doel is na te gaan wat de echte

noden en problemen zijn om van daaruit de elementen aan te dragen die het zorgplan moeten

stofferen. Op basis van de resultaten van de instrumenten gaan de betrokken zorg- en

hulpverleners na welke zorgen de persoon nodig heeft en welke acties daarvoor ondernomen

moeten worden.

1.3.1.3 Een derde invalshoek is die van de evaluator

Binnen een complexe structuur als de welzijns- en gezondheidszorg zijn er mensen die een

bepaalde situatie, los van de twee vorige perspectieven beoordelen. We denken aan directies en

kwaliteitscoördinatoren die moeten nagaan of de aangeboden diensten adequaat en efficiënt

zijn, maar ook aan diegene die vanuit de financieringsorganisaties moeten toezien dat het

besteedde geld goed gebruikt wordt en dat geen misbruiken plaatsvinden.

Indien deze verschillende invalshoeken onvoldoende van elkaar worden onderscheiden, bestaat

het risico dat bij het zoeken naar oplossingen onbegrip ontstaat. Dit onbegrip leidt niet tot het

zoeken naar adequate oplossingen.

De drie invalshoeken zijn geïnteresseerd in de resultaten van het Interface-project. Alle actoren

binnen de zorg- en hulpverlening voor zorgbehoevende ouderen, vanuit welke invalshoek dan

ook, worden immers op een directe of indirecte manier met deze resultaten geconfronteerd.

Page 18: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

18

1.3.2 Selectie instrumenten

In de ontwikkeling van zorgbehoefte en afhankelijkheid is ADL een kernelement. Hoewel het

de kern uitmaakt, is het an sich onvoldoende, ook gegevens in verband met IADL

(instrumentele activiteiten van het dagelijks leven), PDL (passiviteit van het dagelijks leven),

sociale activiteiten, omgevingsfactoren en dergelijke moeten in kaart gebracht worden.

Bovendien moet het instrument wetenschappelijk gevalideerd zijn en voldoen aan een aantal

items van de ICF-classificatie. De selectie van de instrumenten werd gebaseerd op:

• de gepubliceerde onderzoeksresultaten zoals ze onder andere terug te vinden zijn in

peer reviewed wetenschappelijke tijdschriften;

• de resultaten van onderzoeken in het binnenland;

• de aanbevelingen van de interkabinettenwerkgroep “schalen”;

• wetenschappelijke validering;

• de mogelijkheid van beschikbaarheid waarin elementen als beschikbaarheid in de

verschillende landstalen, beschikbaarheid van analyse software, toelating tot gebruik

ervan en redelijke kost een rol spelen;

• De toetsbaarheid aan de ICF classificatie;

• De mate waarin het instrument/de instrumenten het hoger beschreven drie stappen

proces kunnen inventariseren en vorm geven;

• De mate waarin het instrument/de instrumenten complementair zijn tov elkaar;

• De mate waarin de instrumenten kunnen tegemoetkomen aan de doelstellingen van het

onderzoek (inschatten zorgbehoefte, transversaliteit, interdisciplinariteit,aansluiten bij

de competentie-benadering ...).

1.3.3 Geselecteerde instrumenten

Op basis van deze criteria werden enkele instrumenten geselecteerd, meer bepaald Katz,

AGGIR / Pathos / Socios en MDS - RAI. De geselecteerde instrumenten zullen in dit punt

verder besproken worden.

Page 19: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

19

1.3.3.1 Katz

Wie gebruikt Katz?

Professionele gezondheidswerkers gebruiken momenteel deze evaluatieschaal (Katz, Ford,

Moskowitz, e.a., 1963; Moens e.a., 2003; Paquay e.a., 2002). Er is een verschillend algoritme

voor de berekening van het forfait in RVT/ROB enerzijds en de thuisverpleging anderzijds. In

Vlaanderen is daarenboven nog een andere variant gangbaar om het zorgplan te financieren en

te stofferen.

Wat houdt Katz in?

Dit instrument evalueert de functionele afhankelijkheid van de oudere op het vlak van wassen,

kleden, toilet, transfer, continentie en voeding. Elk item wordt beoordeeld aan de hand van vier

categorieën van oplopende afhankelijkheid. Het instrument vertrekt met andere woorden vanuit

de deficit-benadering en meet de “capacity” van de oudere.

Resultaat

Op basis van de scores op deze zes items wordt een forfait berekend.

Betrouwbaarheid en validiteit

• De intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is in verschillende contexten zeer

hoog.

• Inhoudsvaliditeit: items gerelateerd aan de WHO-concepten ‘disability’ (Hulter

Asberg, 1988)

• Discriminante validiteit: negatieve correlaties met leeftijd (Spector, 1987)

• Predictieve validiteit m.b.t. sterfte en hospitalisatie (Spector, 1987)

• de beperkte inhoudelijke validiteit: de schaal meet enkel lichamelijke ADL

(Interkabinettenwerkgroep “schalen”, 2003)

• de beperkte criterium validiteit: binnen bepaalde settings is de relatie tussen

zorgbehoefte gemeten met de Katz-schaal en de geleverde zorg niet geheel duidelijk

Page 20: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

20

• te lage betrouwbaarheid voor individuele assessment: metingen van verschillende

beoordelaars liggen vaak uit elkaar

Invalshoek

Dit instrument wordt door professionele zorgverleners gebruikt als evaluatieschaal om de

zorgbehoefte te bepalen. Bijgevolg sluit dit instrument aan bij de eerste invalshoek “inschalen”.

Bovendien wordt Katz momenteel gebruikt als financieringsinstrument voor ROB’s / RVT’s en

de thuiszorg. In dit opzicht sluit Katz aan bij de invalshoek van de evaluator. De functie van

Katz als financieringsinstrument wordt echter steeds meer in vraag gesteld.

Nadelen

De tekortkomingen van het instrument zijn:

• Beperkte klinische bruikbaarheid: men kan geen zorgplan opstellen door zich

uitsluitend op de Katz-schaal te baseren;

• De schaal lijdt aan een gebrek aan aanvaarding op het terrein.

Voordelen

Toch zijn er verschillende redenen om de lichamelijke ADL, zoals in de Katz-schaal, toch op

te nemen:

• Uit divers onderzoek blijkt dat de lichamelijke ADL een krachtig instrument is om de

zorgbehoefte te meten. Zo blijkt bijvoorbeeld uit het Qualidem-onderzoek dat de Katz-

schaal tot een bepaalde graad van zorgbehoefte een goede indicator is. Daarboven stelt

zich de vraag naar een ander instrument om de zorgbehoefte in kaart te brengen;

• Verschillende instrumenten bevatten lichamelijke ADL-items;

• De zorgzwaarte kan goed met lichamelijke ADL ingeschat worden;

• Het is een gebruiksvriendelijk instrument: kort, duidelijk, gemakkelijk in te vullen, ...

• Wetenschappelijk en beleidsmatig is het belangrijk om de mogelijkheid te behouden

om de zorgbehoefte, gemeten in het nieuw te ontwikkelen systeem vergelijkbaar te

houden met de gegevens uit het verleden.

Page 21: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

21

1.3.3.2 PAS

Le système PAS consiste d’AGGIR, PATHOS et SOCIOS.

AGGIR (Autonomie Gérontologique Groupes iso-ressources).

Qui utilise AGGIR ?

AGGIR est un instrument d’évaluation de la perte d’autonomie utilisé en France, en particulier

pour l’attribution de l’Aide Personnalisée à l’Autonomie (APA), dans l’évaluation de la perte

d’autonomie des différentes structures de soins aux personnes âgées.

En quoi consiste AGGIR ?

Genèse de AGGIR.

Cette méthode d’évaluation a été mise au point en France par Ducoudray, Vetel, Leroux et le

Syndicat National de Gérontologie Clinique en collaboration avec des médecins conseils de la

Caisse Nationale d’Assurance Maladie française, plus particulièrement les docteurs Prévost,

Vincke et Vuillemin.

La motivation de créer l’outil est la nécessité d’objectiver les besoins en soins des personnes

âgées par un outil susceptible d’être utilisé en routine par les soignants. Le choix se porte sur un

outil qui « résume » les besoins plutôt qu’un outil dévaluation sophistiqué car « la

sophistication dans l’évaluation s’accompagne d’un alourdissement et donc d’une qualité de

codage médiocre ».

La recherche tend à créer « des variables qualitatives parfaitement définies » puisqu’on se

trouve dans le domaine de l’activité humaine pour laquelle il n’existe pas de mesure quantitative

possible par l’usage d’une unité étalon. En effet, « il est naïf de croire qu’un compteur universel

semblable à ‘secondes’, qui est souvent linéaire en physique ou dans le commerce, sera aussi

nécessairement linéaire pour mesurer la mobilité d’un patient. Pour construire un modèle

linéaire de mesure de la mobilité d’un patient sur base du temps écoulé, il faut d’abord compter

les secondes nécessaires à un échantillon relevant de patients à mobilité variable pour couvrir

une variété de distances relevantes d’amplitudes variables ».

Page 22: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

22

La deuxième étape est de classer les patients, suivant leurs profils d’autonomie, dans des

« rangs » de profils proches. Enfin, il s’agit de regrouper les rangs dans des groupes de patients

nécessitant des charges en soins proches sur le plan statistique.

1. Choix de la méthode de mesure.

Le choix se porte sur la mesure de ce que fait le patient (sa participation en langage CIF). Les

aides matérielles et techniques font partie du patient ou, autrement formulé, le patient est évalué

muni de ses prothèses, orthèses et de ses aides techniques. Les auteurs refusent d’évaluer les

capacités ou les incapacités à faire car « l’évaluation du ‘peut faire’ est impossible. Ce

paramètre paraît beaucoup trop subjectif et si le patient ne veut pas, cela ne fait guère avancer

le problème. Que faire si une personne ne fait pas alors qu’elle peut ? Peut-elle vraiment ?

Pourquoi ne fait-elle pas ? Et nous, que devons-nous alors faire ? » La mesure se portera donc

sur l’autonomie exprimée du patient, ce qu’il fait, et non sur son autonomie potentielle, ce que

l’évaluateur pense qu’il est capable de faire.

En outre, « si la dépendance est évaluée d’emblée, les aides apportées seraient appréhendées

en première intention, sans se demander si elles sont adaptées, utiles et souhaitables par

rapport à l’objectif de soins choisis ».

Le modèle d’évaluation sera créé à partir des travaux de Katz (ADL), de Lawton (IADL) et de

Roux (GERONTE). GERONTE était le modèle le plus utilisé en France et est la synthèse des

ADL de Katz, des IADL de Lawton. Il comporte des variables supplémentaires comme le

déplacement extérieur et la possibilité d’alerter son entourage.

2. Repérage des variables discriminantes.

L’analyse statistique de 10 000 modèles GERONTE à domicile et en institution, par l’analyse

factorielle des correspondances multiples et la classification hiérarchique par l’algorithme de

Ward a permis d’identifier huit variables discriminantes aussi bien au domicile qu’en

institution :

• manger, • cohérence, • orientation, • habillage, • toilette, • élimination, • transfert, • déplacement intérieur.

Page 23: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

23

Deux variables, spécifiquement discriminantes à domicile servent d’indicateurs pour des

personnes en faible perte d’autonomie mais qui sont en risque d’isolement et de confinement :

ce sont le déplacement extérieur et alerter son environnement.

Sept variables, dites illustratives complètent l’observation de l’autonomie dans les IADL :

• cuisine, • ménage, • transport, • achats, • activités de temps libre, • gestion, • suivi de traitement.

Élaboration du modèle.

L’étape suivante est l’élaboration du modèle.

1. Nombre de modalités pour chaque variable.

Chaque variable sera cotée en trois niveaux :

A : fait seul ; c’est-à-dire spontanément, totalement, habituellement, c’est-à-dire en référence au

temps, correctement, en référence à l’environnement et conforme aux usages et aux mœurs. La

référence est donc le patient lui-même dans son environnement culturel et social et non les

références de la personne qui évalue.

B : fait partiellement ou non habituellement ou non correctement.

C : ne fait pas, c’est-à-dire, même sous incitation.

La cotation en trois niveaux expose à coter au milieu, tout ce qui n’est pas évident. Par exemple,

la personne oublie de se laver une fois tous les quinze jours. Faut-il coter la toilette « B » car

elle ne fait plus habituellement ou qu’elle n’est plus habituellement correcte. Ou bien faut-il

coter « A », car une fois tous les quinze jours ne rompt pas réellement des habitudes de

correction ?

Les auteurs insistent. « La modalité ‘B’, en aucun cas, n’est à utiliser lorsque l’évaluateur ne

sait pas. Elle correspond à une définition précise. Dans le doute, on réobserve ce que fait la

personne et on se pose les questions de faire seul, de façon partielle, correcte, habituelle ».

Page 24: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

24

2. Élaboration du guide de la méthode.

Un guide d’évaluation valable pour chaque item est élaboré en collaboration avec les personnels

soignants et des grammairiens. Huit versions seront nécessaires.

3. Classement des profils.

La méthode d’addition de scores est éliminée d’emblée. car les auteurs insistent « sur le

caractère non scientifique et abusif de cette méthode qui consiste à utiliser des numéros de

modalités additionnés pour déterminer des profils ».

Une tentative par l’algèbre booléenne, permettait une hiérarchisation d’un certain nombre de

profils : grabataires végétatifs, déments déambulants, perte des activités corporelles et les

confinés. Cette méthode n’a pas été retenue car elle débouchait sur des groupes « autres cas ».

Une nouvelle méthode a été élaborée qui fait appel au « marquage » de chaque profil par un

artifice algébrique de sorte qu’un nombre représente un profil et un seul. Les profils les plus

fréquents sont ensuite classifiés. Les profils non encore classifiés sont intégrés dans des classes

déjà existantes (profils proches) ou dans de nouvelles classe et ce, jusqu’à épuisement de la

méthode de sorte que tous les profils soient classés et que n’existe pas une classe « autres ».

Chaque rapprochement a été validé par des équipes soignantes et trois années ont été nécessaire

pour la classification. Elle aboutit à 13 rangs, le rang 1 correspondant à la perte totale

d’autonomie et le rang 13 à l’autonomie totale maintenue.

4. Les groupes iso-ressources (GIR).

La charge en soins pour les treize rangs a été mesurée par trois méthodes : l’une est française

(SIIPS= Soins Infirmiers Individualisés à la Personne soignée) et mesure le temps de soins. La

seconde est canadienne, (le PRN= Projet de Recherche en Nursing), élaborée par Tilquin et

donne des valeurs standardisées pour les soins requis, qu’ils soient ou non donnés. La troisième

est une échelle analogique qui mesure la charge en soins ressentie par le soignant, grâce à

l’échelle de la douleurs (expression en cm). « Les rangs ayant des valeurs moyennes de charge

de soins équivalents ou très proches ont été regroupés en six groupes iso-ressources »..

Page 25: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

25

Évaluation et calcul du groupe iso-ressources.

1. Le modèle d’évaluation.

Les données sont captées à partir du formulaire suivant.

Variables discriminantes. Modalité (A, B ou C)

Variables illustratives Modalités (A, B ou C).

Cohérence Gestion Orientation Cuisine Toilette haut Ménage Toilette bas Transports Habillage haut Achats Habillage moyen Suivi de traitement Habillage bas Activités de temps libre. Se servir Manger Élimination urinaire Élimination anale Transfert Déplacement intérieur Déplacement extérieur Communication Figure 1: modèle d'évaluation AGGIR. Plusieurs points sont à signaler :

1.1 L’item toilette.

Il se présente en deux sous-items : toilette haut et toilette bas. On interprète l’autonomie pour la

toilette de la manière suivante :

Le patient est A si les modalités sont AA.

Le patient est C si les modalités sont CC.

Le patient est B dans tous les autres cas.

1.2 L’item habillage.

Il se présente en trois sous-items. On interprète l’autonomie pour l’habillage de la manière

suivante .

Le patient est A si les modalités sont AAA.

Le patient est C si les modalités sont CCC.

Le patient est B dans tous les autres cas.

Page 26: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

26

1.3 L’item alimentation est divisé en deux sous-items.

Se servir concerne la faculté de couper la viande, d’ouvrir l’opercule d’un pot de crème, de se

verser ses liquides, etc.. Manger suppose la capacité de porter les aliments à la bouche, de les

mastiquer et de les avaler. On interprète l’autonomie pour l’alimentation de la manière suivante.

Le patient est A si les modalités sont AA.

Le patient est C si les modalités sont CC, BC ou CB.

Le patient est B pour les autres modalités.

1.4 Item élimination.

Cet item n’évalue pas l’incontinence qui est un diagnostic, ni si la personne est appareillée à

l’aide d’une stomie. On évalue si elle assure seule l’hygiène de son élimination, urinaire et ou

anale. On interprète l’autonomie pour l’élimination de la manière suivante.

Le patient est A si les deux modalités sont AA.

Le patient est C si les modalités sont CC, BC, CB, AC, CA.

Le patient est B dans les autres cas.

2. Calcul du groupe iso-ressources.

Pour chaque item, on évalue la modalité à laquelle correspond le patient en suivant le guide

d’évaluation (voir Annexe I). On introduit ensuite les données dans un logiciel dont

l’algorithme calcule le groupe iso-ressources dans lequel se situe le patient. Pour rappel, les

variables « déplacement extérieur » et « communication » , ne sont utilisées qu’au domicile du

patient. Seules les variables discriminantes permettent le calcul du groupe iso-ressources. Il est

impossible de calculer le groupe iso-ressources sans l’algorithme et donc sans le logiciel.

Les coefficients de charge en soins et la notion de GIR pondéré moyen (GPM).

1. Coefficients de charge en soins.

Les groupes iso ressources réunissent des patients de rangs de profils différents mais qui

mobilisent des charges en soins, des mobilisations de ressources statistiquement proches. Ils

sont décrits de la manière suivante par les inventeurs du modèle.

• « Groupe 1 : ce sont des patients ayant perdu leur autonomie mentale, corporelle, locomotrice et sociale et qui nécessitent une présence indispensable et continue d’intervenants.

Page 27: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

27

• Groupe2 : sous-groupe a : ce sont des patients grabataires et lucides dont les fonctions mentales ne sont pas complètement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des actes de la vie courante. Une majorité d’entre elles n’assurent pas seule tout ou partie de l’hygiène de l’élimination, de la toilette, de l’habillage ou de l’alimentation. Elles nécessitent une surveillance permanente et des actions d’aide répétitives de jour comme de nuit. Sous-groupe b : ce sont les déments déambulants ou les détériorés mentaux graves qui ont conservé totalement ou significativement leurs facultés locomotrices ainsi que certaines activités corporelles que souvent ils n’effectuent que stimulés. La conservation de leurs activité locomotrices induit une surveillance permanente et des aides ponctuelles mais fréquentes pour certaines activités corporelles.

• Groupe 3 : ce sont des personnes ayant conservé leur autonomie mentale et partiellement leur autonomie locomotrice mais qui nécessitent plusieurs fois par jour des aides pour leur autonomie corporelle. Ils n’assurent pas majoritairement leur hygiène de l’élimination, tant anale qu’urinaire.

• Groupe 4 : sous groupe a : personnes qui n’assument pas seules leurs activités de transferts (changements de position) mais qui, une fois levées ont des activités de déplacement à l’intérieur de la maison et qui doivent être aidés ou stimulés pour la toilette et l’habillage et dont presque la totalité s’alimente seules. Sous groupe b : personnes qui n’ont pas de problèmes locomoteurs mais qu’il faut aider pour les activités corporelles, y compris pour les repas. Des aides ponctuelles pour l’élimination peuvent être nécessaires pour les personnes des deux groupes.

• Groupe 5 : personnes qui nécessitent une surveillance ponctuelle et des aides pour la toilette, la préparation des repas et le ménage.

• Groupe6 :personnes autonomes dans la vie courante ».

Chaque groupe iso-ressources possède une relation validée avec la charge en soins. Pour chaque

groupe iso ressource on peut définir une charge en soins relative à la charge en soins du groupe

1 dont la valeur est arbitrairement fixée à 1. Les mesures ont donné les résultats suivants :

Charge en soins

Groupe 1 1000

Groupe 2 840

Groupe 3 660

Groupe 4 420

Groupe 5 250

Groupe 6 70 Tableau 1: charges en soins relatives des groupes iso-ressources.

Page 28: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

28

2. GIR pondéré moyen.

On peut ainsi calculer pour une population donnée, un GIR pondéré moyen (S) de la manière

suivante.

N

i

ign

Sii∑

=

==

→ 6

1

où,

ni = le nombre de patient du groupe iso-ressources gi

gi = valeur relative du groupe iso-ressources i.

N est la population totale examinée.

Ce coefficient, compris entre 70 et 1000 est un bon indicateur de la charge en soins engendrée

par la population soignée. Il permet de mesurer la charge en soins moyenne des résidants dans

une institution ou de la patientèle à domicile d’un service de soins à domicile..

Une évaluation réalisée par les médecins conseils de la CNAM française montre, que pour une

institution donnée, le S reste constant.1Cette observation, si elle est vérifiée, est intéressante

dans le cadre du financement des soins à la dépendance d’une patientèle donnée, soit en

institution, soit au domicile.

Validité et fidélité.

Swine, Gillain, Gillet et Falez ont étudié la validité de l’échelle en région wallonne, en

communanuté germanophone et à Bruxelles.Ils ont démontré que l’échelle AGGIR présente une

bonne validité de construit, une excellente fidélité et une bonne validité concomitante. Leur

conclusion était libellée de la manière suivante :

Cet instrument est basé sur le modèle des compétences. Sa validité de contenu est très bonne.

Sa fidélité interjuges est bonne à très bonne. La fidélité de l’évaluation de la dépendance aux

AIVJ est de bonne à parfaite. Sa validité de construit est excellente.(…). Cette grille constitue

1 Étude sur la tarification en établissement d’hébergement pour personnes âgées. Document interne. CNAM, 1995

Page 29: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

29

en outre un bon instrument d’aide à la décision à prendre quant au type d’aides à apporter à la

personne dépendante.

L’étude Qualidem a démontré une bonne fidélité de l’instrument.

Angle d’attaque.

AGGIR est un instrument d’évaluation de la perte d’autonomie qui doit servir de base à

l’élaboration de la prise en charge des soins de base des patients.

C’est en outre un instrument de classification des patients suivant le degré de leur perte

d’autonomie permettant de calculer un indicateur de charge en soins d’une population donnée.

Avantages.

L’instrument est d’usage convivial. La classification des patients repose sur un algorithme

complexe qui permet de classifier tous les patients sans constituer un groupe « autre. »

Il évalue le fonctionnement de la personne et répond aux items de la CIF habituellement utilisés

dans l’évaluation de la perte d’autonomie des personnes âgées.

Inconvénients.

Cet instrument mesure la perte d’autonomie et doit donc être complété par d’autres instruments

de mesure de besoins des personnes âgées : pathologies et facteurs environnementaux.

PATHOS.

Qui utilise PATHOS ?

PATHOS est un instrument de mesure des besoins de soins liés aux pathologies des personnes

âgées, utilisé en France à la fois par des institutions de soins et la C.N.A.M.

Description.

La description ci-dessous est réalisée par Vetel, Leroux et Ducoudray.

Outil élaboré en partenariat par le Syndicat National de Gérontologie Clinique (SNGC) et le

service médical de la CNAMTS, le modèle PATHOS évalue à partir des situations cliniques

Page 30: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

30

observées les soins médico-techniques nécessaires pour assumer la prise en charge de toutes les

pathologies d’une population de personnes âgées, en établissement ou à domicile.

Outil de « coupe transversale », il donne la « photographie » d’une population à un moment

donné, dans un objectif de comparaison de services, de structures ou de populations.

1. Généralités

Le modèle consiste à identifier sur un thésaurus de 50 états pathologiques, tous ceux dont

souffre la personne le jour de l’évaluation. Mais, l’état pathologique seul ne suffit pas pour

indiquer les moyens à mobiliser pour sa prise en charge, il doit être caractérisé par son

ambiance de soins nécessaires : son profil de soins ou profil de stratégie thérapeutique. Chaque

état pathologique présenté sera donc qualifié par un des 12 profils de soins possibles indiquant

la « gravité » de l’état pathologique.

A un état pathologique particulier ne correspondent qu’un nombre limité de profils plausibles.

Ainsi, 240 couples « état pathologique – profil » décrivent l’ensemble des situations pouvant

être rencontrées en gériatrie.

In fine, le modèle mesure pour l’ensemble des couples état pathologique - profil présentés par

une personne, les niveaux de soins nécessaires à sa prise en charge dans 8 postes de

ressources représentant les huit « acteurs » des soins : médecin, psychiatre, infirmier,

rééducation, psychothérapie, biologie, imagerie et pharmacie.

Ces huit indicateurs, calculés pour une population sur la base de niveaux moyens de soins

nécessaires par personne, sont exprimés en points, correspondant à des unités différentes selon

les postes de soins (rapportés à une valeur maximale 100).

Par soins nécessaires, on entend ce qui est incontournable : « soigner utile en est l’objectif, la

persévérance raisonnable en est la philosophie, autant opposée à l’abandon coupable qu’à

l’acharnement malsain… »

Le modèle PATHOS, permet donc d’évaluer les niveaux de soins nécessaires pour la prise en

charge des pathologies dans une population à un moment donné. A domicile ou en

établissement, il décrit la situation clinique des personnes et mesure un certain nombre

d’indicateurs, données utilisables au niveau d’un individu ou d’un ensemble d’individus.

Page 31: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

31

2. Au niveau individuel

Comme le modèle AGGIR, il n’est qu’un des éléments de l’ensemble des informations

indispensables à la mise en place d’un plan d’aides et de soins personnalisé. En dehors de toute

ambition épidémiologique, il constitue un bon instrument de description synthétique de l’état de

santé d’une personne âgée.

3. Au niveau collectif

Comme AGGIR également, mais dans son champ spécifique des soins médicaux et techniques,

c’est un excellent outil de comparaison de services ou de populations, démarche qui a guidé sa

mise en place et qui permet :

D’apporter une aide dans l’analyse et la gestion des services, unités ou toute autre structure,

en caractérisant leur recrutement, en évaluant les besoins réels des populations prises en charge,

en les comparant à une moyenne nationale pour les structures similaires, et en les confrontant

aux moyens mobilisables.

De donner un éclairage particulièrement riche d’enseignements dans le cadre du financement

des structures dans les champs sanitaire et médico-social, souvent hétérogènes et ne disposant

pas tous de systèmes d’information médicalisés. Evaluant les soins nécessaires, il peut en outre

être confronté aux systèmes existants mesurant les seuls soins dispensés.

De participer à la planification dans le domaine gérontologique en apportant un ensemble

d’informations sur la typologie et la gravité des pathologies présentées par les personnes

accueillies, ainsi que sur le fonctionnement des filières et des réseaux.

PATHOS est avant tout un outil analytique, mais depuis 1999, le Pathos Moyen Pondéré ou

PMP (comparable au Gir Moyen Pondéré du modèle AGGIR) globalise les huit types de

ressources à mobiliser en un indicateur unique.

L’algorithme de traitement des informations est complexe et impose l’utilisation de

l’informatique.

Page 32: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

32

En résumé, le modèle PATHOS comporte :

Un thésaurus de 50 états pathologiques

représentant 98% des situations cliniques rencontrées en Gériatrie

12 profils de stratégie thérapeutique ou profils de soins

chaque état pathologique repéré étant caractérisé par un profil et un seul

T1 Soins importants et multiples avec surveillance médicale quotidienne. Pronostic vital en jeu au quotidien T2 Equilibration et surveillance rapprochée Surveillance médicale pluri-hebdomadaire et permanence infirmière 24 h

sur 24 P1 Soins de prise en charge psychiatrique lourde, état de crise P2 Soins de prise en charge psychiatrique continue, soutien psychothérapique R1 Rééducation fonctionnelle intensive, le plus souvent individuelle R2 Rééducation fonctionnelle d’entretien, le plus souvent collective, ou allégée

chez un patient ne pouvant supporter une rééducation intensive CH Pansements « lourds » (opérés récents, plaies importantes, dermatose),

mobilisant l’infirmière au moins vingt minutes tous les jours ou tous les deux jours

DG Soins induits par une pathologie « froide » non encore diagnostiquée M1 Soins d’accompagnement psychologique et technique lourd, soins palliatifs des mourants lucides M2 Soins d’accompagnement induits par un état crépusculaire conduisant au décès à

plus ou moins longue échéance. Soins de confort des mourants non lucides S1 Surveillance épisodique programmée au long cours des affections chroniques

stabilisées et de leurs traitements S0 Absence de toute surveillance ou de traitement (pathologie séquellaire,

traitement inutile ou inefficace…)

Page 33: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

33

8 postes de ressources

ou postes de soins médico-techniques nécessaires

1 Médecin gériatre (généraliste) 2 Médecin psychiatre 3 Soins infirmiers 4 Rééducation (kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie…) 5 Psychothérapie ordonnancée 6 Biologie 7 Imagerie (actes en K et Z) 8 Pharmacie et petit matériel

Ces divers éléments permettent

de prendre en compte la polypathologie en saisissant l’ensemble des états pathologiques

présentés par une population de personnes âgées,

de caractériser les états pathologiques par un profl de soins déterminant les ressources à

mobiliser en soins nécessaires médicaux et techniques,

de déterminer un indicateur par ressource mobilisé dans chacun des huit secteurs de soins

concernés.

Remarque : Un poste est absent de PATHOS, l’assistante sociale

- La complexité sociale est variable pour chaque personne âgée

- Pour ce poste étroitement lié à la personne, il n’existe pas de référentiel de moyens requis,

toute modélisation est impossible.

Page 34: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

34

- Chaque équipe effectue un travail social dépendant de ses moyens et de sa bonne volonté, tous

les membres de l’équipe y contribuant sans que soient précisées les « bonnes pratiques et leurs

limites ».

- Les interventions sociales sont secondaires à la fois à la perte d’autonomie et aux patho-logies.

L'évaluation de ce poste très important ne peut donc pas être effectuée dans PATHOS, outil

spécifique des états pathologiques et des profils de soins nécessaires.

L’outil SOCIOS constitue une approche de l’évaluation de la complexité sociale

Fonctionnement de PATHOS :

Le médecin évaluateur a pour seule tâche de repérer les différents états pathologiques du patient

et de caractériser chaque état pathologique identifié par son profil de stratégie thérapeutique.

Exemple :

Madame X, 82 ans, a présenté un AVC avec hémiplégie droite flasque sans aphasie il y

a 15 jours, elle n'a toujours pas récupéré. Le jour de l’évaluation, elle présente des

troubles de la vigilance, des troubles de la déglutition pour lesquels elle doit être

aspirée. Elle est sous oxygénothéraphie , perfusée afin d'équilibrer son ionogramme.

Cet accident vasculaire est en rapport avec une arythmie complète par fibrillation

auriculaire traitée par héparine calcique deux fois par jour. Elle présente une escarre

sacrée stade 3 avec pansements tous les deux jours.

Cet exemple sera codé :

Accident vasculaire cérébral, profil T1 (si le pronostic vital est en jeu lors de la

coupe) ou profil T2 (surveillance rapprochée sans pronostic vital)

Troubles du rythme, profil T2 (soins d'équilibration et de surveillance avec

surveillance médicale pluri-hebdomadaire et permanence infirmière)

Escarre, profil CH (pansement de toute plaie importante)

Lorsque l'ensemble des états pathologiques caractérisés par un profil de soins ont été saisis chez

un malade donné, un jour donné, l’algorithme de PATHOS mesure les niveaux de soins pour

Page 35: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

35

chaque coupe état pathologique – profil et, après analyse des associations de pathologies

présentées, réalise une sommation pondérée des moyens requis dans les huit postes de soins.

PATHOS évalue ainsi, quel que soit le nombre de pathologies, le niveau global de

mobilisation de ressources nécessaires à la prise en charge du patient et leur ventilation

dans les différents postes de consommation de soins.

L'application du programme PATHOS sur l'ensemble des personnes présentes, un jour

donné, dans un service de soins ou une structure médico-sociale ou sur toute autre population,

permet de réaliser toute une série de bilans décrivant la population étudiée, caractérisant le

recrutement des services ou des structures et permettant de comparer plusieurs populations ou

services entre eux.

Les bilans du modèle PATHOS comportent

La distribution des états pathologiques et leurs associations

La distribution des profils de stratégie thérapeutique, et le croisement entre profils et états

pathologiques (la distribution des états pathologiques par profil et la distribution des profils par

état pathologique).

Les niveaux de moyens devant être mobilisés dans chacun des huit postes de

consommation de ressources.

Depuis 1999, PATHOS permet en outre de quantifier, dans une population, la part des

patients SMTI (soins médicaux et techniques importants), c’est à dire le pourcentage

d’individus dont l’état de santé impose une surveillance médicale rapprochée et une

permanence infirmière 24 heures sur 24 (un patient est SMTI s’il présente au moins un

couple état pathologique – profil SMTI).

Le Pathos Moyen Pondéré (PMP) est un indicateur global de charge en soins pour la prise

en charge des polypathologies, exprimé en points (il est égal à la somme pondérée des niveaux

de soins dans les 8 postes de ressources).

Ces deux derniers indicateurs sont utilisés dans certaines études nationales mais ne sont pas

encore intégrés aux logiciels à l’heure actuelle.

Page 36: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

36

L'utilisation conjointe du modèle AGGIR (décrivant la perte d’autonomie et mesurant le niveau

de soins de base nécessaires à la prise en charge de cette perte d'autonomie) et du modèle

PATHOS permet donc d'évaluer le niveau de l'ensemble des moyens requis pour une

bonne prise en charge des personnes âgées par les différents acteurs de santé.

Les outils AGGIR et PATHOS, destinés à l'évaluation comparative tant en milieu hospitalier,

qu'en milieu extra-hospitalier, sont intégrés aux logiciels développés par le SNGC (Argoss) et le

service médical de la CNAMTS (Galaad). Dans l’avenir, ces deux logiciels disposeront

également de l’outil SOCIOS évaluant la complexité sociale (et intégreront les indicateurs

évoqués plus haut : SMTI et PMP).

Nota bene :

Les soins sont ordonnancés par les médecins (gériatres, psychiatres, réadaptateurs

fonctionnels…) après qu’ils aient porté un ou plusieurs diagnostics. La fonction du médecin est

ensuite de surveiller l’évolution du ou des états pathologiques et de s’assurer de la bonne

exécution de ses prescriptions. Le médecin assume la responsabilité de son patient. Cette place

justifie la présence médicale dans chacun des profils de soins requis à la différence des

autres acteurs de soins dont l’action est beaucoup plus ciblée et spécifique. Le modèle

PATHOS

Rappel des principaux concepts 50 états pathologiques

12 profils de stratégie thérapeutique

240 couples état pathologique - profil

8 postes de soins

Page 37: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

37

Population Polypathologie Algorithme Niveaux de soins

Tous ces éléments permettent l’analyse quantitative et qualitative de l’état de santé d’une

population, et des moyens à mettre en œuvre pour prendre en charge cette population. Les

nouveaux concepts (SMTI et PMP) seront intégrés aux logiciels institutionnels (ARGOSS et

GALAAD), avec l’outil SOCIOS, dans un avenir proche.

Fidélité et validité.

La fidélité de l’instrument a été étudiée par les médecins-conseils de la CNAM et est réputée

bonne.

La validité de l’instrument repose sur la méthodologie utilisée pour son élaboration surtout

(méthode de consensus).

Patient 1

N états pathologiques

Chaque état pathologique

étant caractérisé

Niveaux de soins

nécessaires en points

1 Médecin

2 Psychiatre

3 Infirmiers

4 Rééducation

Patient 2

Patient i

Analyse les couples

état pathologique

profil et leur

association

Distribution

des états

8 niveaux de

soins en points BILANS

NOUVEAUX SMTI PMP

Page 38: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

38

Angle d’attaque.

Pathos a cette originalité d’associer des stratégies thérapeutiques à chaque état pathologique. Il

ne recueille pas ce que font les soignants, mais leur propose de réfléchir à ce qu’il faudrait faire

(soins requis) pour une prise en charge efficace.

Inconvénients.

Il s’agit d’un instrument opérationnel qui n’a pas vocation de permettre une étude

épidémiologique chez les personnes âgées.

Il doit probablement être au moins partiellement adapté à la réalité d’autres pays, comme la

Belgique ;

Avantages.

Ils se déclinent de la manière suivante.

Convivialité d’utilisation. Faible consommation de temps. Stimulation de la démarche d’évaluation et incitation à l’interdisciplinarité. Aide à l’élaboration du plan de soins par questionnement lié à l’évaluation de l’état de santé de la personne. Amélioration de l’évaluation par rapport à l’échelle de Katz. Outil d’aide à l’élaboration du plan de soins. Possibilités d’utilisation et d’adaptation de l’outil dans un objectif qualitatif. Grande puissance d’analyses au niveau du patient, des services, des institutions et au niveau « macro. » Aide au pilotage des institutions. Aide au pilotage des ressources au niveau « macro. » Absence d’obstacles majeurs à l’implémentation.

SOCIOS.

Qui utilise SOCIOS.

SOCIOS est un instrument utilisé en France pour étudier la complexité sociale du groupe

personne aidée-aidants proches.

Description.

La description ci-dessous est faite par Ducoudray, Vetel, Leroux et Prévost.

Page 39: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

39

Les situations rencontrées en gériatrie se caractérisent par la plus ou moins grande importance

de trois composantes :

la perte d’autonomie,

la polypathologie,

les difficultés liées tant au devenir de la personne âgée qu’à la capacité de celle-ci

ou de son groupe familial, d’assurer les conséquences des deux premières au plan

économique et social.

La perte d’autonomie et la polypathologie ont fait l’objet d’une modélisation déterminant des

niveaux de ressources à mobiliser : AGGIR. et PATHOS.

La troisième composante est le champ de SOCIOS, indicateur appréhendant la complexité

sociale.

L’attention des auteurs avait été attirée par les dires et ressentis de tous les professionnels en

gériatrie portant témoignage d’un temps de plus en plus important consacré à des démarches et

à l’information de tiers au détriment parfois du temps accordé au malade lui même. Ceci a été

vérifié au centre Hospitalier de Vierzon par une étude ponctuelle sur ce phénomène qui en a

confirmé le poids quantitativement important.

Ce constat a donc été à l’origine de cette recherche de modélisation.

La validation (reproductivité, qualité descriptive….) du modèle a été réalisée lors de l’étude sur

les personnes âgées hospitalisées dans le département du Cher dont la présentation est faite dans

le présent numéro de Technique Hospitalière.

Approche de modélisation.

Il ne s’agit pas de la création d’un modèle utilisé dans une démarche de recherche mais de

proposer une classification opérationnelle, simple de lisibilité, tant en saisie d’information qu’en

compréhension des résultats tout en étant correctement descriptive des situations rencontrées.

La tenue exhaustive de toutes les actions engagées par tous les acteurs médicaux, paramédicaux

et administratifs, liées à la situation sociale d'un individu est irréaliste.

Page 40: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

40

Il est en effet illusoire de penser que chaque action identifiée puisse être chaque fois codifiée et

mémorisée ce qui impliquerait des saisies multiples à l’occasion de chaque acte social.

Seule une approche typologique de contextes sociaux pouvait être entreprise.

La notion d’indicateur de ressources.

Les ressources sont constituées des temps de nombreux professionnels: médecins,

paramédicaux, travailleurs sociaux et agents administratifs.

On déterminera, dans cette démarche réaliste, seulement un niveau hiérarchisé de “ temps

social ” sans précision d’acteur c.a.d que l’indicateur ne cherche pas à donner le temps absolu

d’ assistance sociale requise ” répartie par type de professionnel.

Les situations de devenir de la personne âgée.

Elles sont apparues au nombre de quatre :

S1 - Rien ne change

-soit la personne reste où elle se trouve, ou la question n'est pas pour l'instant

pertinente (malade à un stade aigu et grave de sa maladie, aucun projet ne peut être

raisonnablement fait)

-soit elle retourne où elle se trouvait auparavant sans nécessité d’aucun changement,

d’aucun aménagement

S2 - Nécessité d’aménagements, la personne retournant dans le même lieu

qu’antérieurement

-avec des aides humaines organisées : aides ménagères, soins infirmiers…

-et / ou avec des aménagements de locaux, d’installations techniques.

S3 - Nécessité de déménagement

il est indispensable que la personne change de lieu de vie

de façon provisoire ou définitive :

exemples : - recherche d’un établissement pour personne âgée

dépendante,

- une personne quitte son domicile pour un accueil à organiser dans la famille

Page 41: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

41

S4 - Toutes dispositions administratives et d’accompagnement social à réaliser avant le

décès annoncé et après celui-ci.

Le contexte groupal.

Il s’agit de la capacité du groupe familial à résoudre les problèmes posés ci dessus :le groupe

étant constitué de la personne elle-même, de la famille voire des amis, des voisins, des tuteurs

éventuellement.

Quatre types différents de contexte groupal ont été répertoriés :

G1 - Situation totalement assumée et de façon fiable

* soit par la personne seule

* soit par le groupe qui vient d’être défini

G2 - Le groupe n’assume pas de façon autonome les recherches

et la mise en place des solutions auxquelles il ne participe que partiellement ce qui rend

indispensable des vérifications en aval par les professionnels.

G3 - Le groupe n’exécute pas, du fait de son incapacité objective, à la

mise en place des solutions mais ne s’y oppose pas.

G4 - Le groupe est en situation conflictuelle. Le désaccord peut être

interne entre les membres du groupe ou ce peut-être la personne âgée elle-même qui s’oppose.

La matrice des 16 cas possibles croisant DEVENIR et GROUPE et les trois niveaux de

mobilisation de ressources.

La matrice des cas possibles croisant devenir et groupe identifie 16 situations possibles :

Le niveau de complexité représentatif du temps passé par l’ensemble des différents

professionnels, sans qu’on cherche à le chiffrer de façon précise, est codifié par une cotation

ternaire.

Page 42: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

42

A : nul, voire léger: on renseigne. La charge d'informer rentre dans la normalité

d'informations due pendant un séjour :

B : moyen: On renseigne, mais en sus on contrôle, voire on fait, mais sans

difficultés avec le groupe

C : lourd: On renseigne, on contrôle, voire on fait, mais en outre on est contraint à

des négociations et arbitrages avec le groupe familial

C O N T

S G

S1 idem

ou ne s'applique pas

S2 aménagement

S3 déménagement

S4 décès annoncé

E X T E

G1

fait tout

A

A

A

A

G2 fait

partiellement

A

B

B

B

G R O U

G3

ne fait rien

A

B

B

B

P A L

G4 conflit

B

C

C

C

La prise en compte des difficultés ou non des résolutions de problèmes:

le Dièse (#)

Les complexités dans les recherches de solutions liées à l'état de l'offre de services et de

soins dans l'environnement proche de chaque personne sont variables qualitativement et

quantitativement.

A des situations sociales plus ou moins complexes détectées ci dessus doit donc se

rajouter dans l’indicateur de la charge de travail social la plus ou moins grande difficulté

de mettre en œuvre la solution.

Au niveau de mobilisations de ressource est donc ajouté un qualificatif # (dièse)

permettant de signaler, en cas de difficulté notable, pour les personnes concernées cette

complexité supplémentaire liée à l'environnement institutionnel.

Page 43: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

43

Le bilan d'une coupe :

Il est essentiellement représenté par un tableau de tri croisé (tableau de contingence)

identique à celui ci-dessus répartissant les individus dans les 16 cases de la matrice ainsi

que par le comptage des situations A, B, C avec répartition en # ou non.

La valeur descriptive de ce peu d’informations s’est finalement révélée très efficace

pour la compréhension de situations individuelles comme de groupes hospitalisés dans

certains types de services. Le modèle permettait d’expliquer par exemple des durées de

séjours liées non à la situation pathologique des personnes mais aux difficultés situées

en aval du service.

Il permettait aussi de repérer les manques territoriaux d’offre de soins ou de services.

Etudes complémentaires en établissement hospitalier: Identification des personnes

médicalement sortantes

L' évaluation ci dessus peut être complétée, en milieu hospitalier, par la détermination

du nombre de patients qui, au jour de la coupe, sont toujours présents dans une section

SCS ou de SSR bien que, de façon justifiée, ils soient “ médicalement sortants ” donc

en attente de solution sociale ou de transfert vers une autre structure hospitalière.

Ce nouvel indicateur permet d’avoir la certitude, en soins de courte durée ou en soins

de suite, que des personnes demeurent toujours dans le service pour des motifs

uniquement sociaux.

En conclusion :

Le modèle SOCIOS se veut simple d’utilisation, un outil de routine.

Il comporte pour un individu

• Deux informations sur la situation de devenir et le contexte groupal • Un indicateur (#) de difficulté particulière locale liée à des problèmes de

filière pour la résolution de la situation de la personne. En établissement sanitaire, il peut être complété par la notion éventuelle de « médicalement

sortant »

Page 44: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

44

Socios permet à une structure d’avoir une approche de l'importance du travail social nécessaire

et d’en mesurer l’évolution dans le temps.

Pour plusieurs structures une appréciation comparative peut être réalisée.

Dans le secteur sanitaire SOCIOS apporte des éléments de compréhension (à côté des éléments

médicaux liés à la poly-pathologie) des durées de séjours..

Enfin à un niveau géographique, il permet d’affiner l’analyse des besoins quantitatifs et

qualitatifs en filières et réseaux.

Fidélité et validité.

Elle a été étudiée par Swine, Gillain Gillet et Falez. La fidélité de l’instrument en interjuges est

bonne à très bonne.

L’instrument permet d’évaluer l’impact des facteurs environnementaux proches de la personne

aidée et des aidants proches sur les aidants professionnels. Il permet d’identifier des besoins à

rencontrer pour le devenir de la personne aidée (adaptation de l’habitat, nécessité de

déménagement etc.)

Inconvénients.

L’outil semble avant tout réservé à l’usage hospitalier pour expliquer les séjours liés à des

motifs sociaux.

Avantages

La recherche organisée en région wallonne, communauté germanophone et à Bruxelles tend à

montrer que l’outil détecte des besoins des personnes à domicile, tout particulièrement, la

nécessité d’apporter des adaptations.

1.3.3.3 RAI

Wie gebruikt het?

Het resident assessment instrument werd in de USA ontwikkeld (Hawes e.a., 1995; Moens e.a.,

2003; Paquay e.a., 2002; Buntinx e.a., 2002). Veertien Nederlandse verpleeghuizen hebben het

RAI recent ingevoerd. In Frankrijk wordt het instrument getest in een aantal piloot-centra in de

Page 45: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

45

thuiszorg en in instellingen. Er wordt ook een computerprogramma ontwikkeld. Ook in andere

landen wordt het RAI gebruikt. In 1991 is een internationale groep van onderzoekers (InterRAI)

opgericht. Het doel van deze organisatie is het RAI verder ontwikkelen, in zoveel mogelijk

landen in te voeren en te gebruiken voor internationaal vergelijkend onderzoek.

Wat houdt het in?

Het instrument bestaat uit een Minimum Data Set, afgekort MDS. In deze dataset wordt

informatie verzameld over de sterke punten en de behoeften van de oudere (op individueel

niveau). Deze vragenlijst sluit aan bij de competentie-benadering.

Resultaat

Een aantal items in deze dataset kunnen probleemgebieden signaleren. Deze probleemgebieden

kunnen aanleiding geven tot het activeren van 18 RAP’s (resident assessment protocol) in de

rustoorden en de rust- en verzorgingstehuizen en 30 CAP’s (client assessment protocol) in de

thuiszorg. Op basis van de informatie uit de MDS, de RAP’s of de CAP’s en de eigen

overwegingen kan een individueel zorgplan opgesteld worden. Bovendien kan de zorg getoest

worden aan kwaliteitsnormen. Naast de beoordeling van de zorgbehoeften van de individuele

patiënt, op basis waarvan een indivueel zorgplan kan uitgewerkt worden, voorziet het MDS /

RAI systeem een systeem van kwaliteitstoetsing / verbetering. Op basis van de MDS data

worden protocols geactiveerd, die het zorgproces van de individuele patient moeten sturen.

Dezelfde gegevens kunnen op geaggregeerd niveau gebruikt worden, bijvoorbeeld op niveau

van de afdeling. In een tweede instantie bestaat de mogelijkheid financiering te koppelen aan de

verschillende niveaus van zorg. Deze berekening heeft als resultaat een classifiactie op 7, 33 of

44 niveau’s (of RUG’s, dit zijn Resource Utilizations Groupers). Vervolgens is het mogelijk om

op basis van de MDS een aantal schalen te berekenen, zoals de CPS (dit is de Cognitive

Performance Scale), een depressie-schaal, een pijnschaal, ... Tot slot bevat het RAI eveneens

enkele screeningsinstrumenten, waarmee prioritaire doelgroepen bepaald worden.

Andere toepassingen

Er bestaan verschillende versies van het RAI, meer bepaald RAI versie 2.0, RAI-HC, de

interrai-screener de RAI voor acute zorg, RAI voor palliatieve zorg, de RAI voor mentale zorg

enzoverder. De RAI versie 2.0 heeft als doelgroep personen uit de langdurige zorg. De RAI-HC

richt zich naar personen uit de thuiszorg.

Page 46: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

46

De interrai-screener bevat een subset van 68 items van de RAI-homecare. Het instrument maakt

deel uit van een getrapte benadering. Naast zeven items uit de contact assessment bestaat het

instrument uit een overview assessment, met als inhoud de interrai-screener (68 items) en een

supplement (62 items, optioneel). Indien met de interrai-screener CAP’s getriggerd worden,

wordt het in-depth assessment ingevuld. Dit omvat een screener, een supplement en items voor

de getriggerde domeinen. Indien de professional oordeelt dat een comprehensive assessment

nodig is, wordt de volledige MDS-home care, dit zijn 77 extra items, ingevuld. Tijdens de eerste

drie stadia kan de professional op elk moment beslissen om het comprehensive assessment in te

vullen.

Tabel 3: Vergelijking resultaten RAI versie 2.0, RAI home care en interrai-screener RAI versie 2.0 RAI-HC Interrai-screener RAP’s / CAP’s 18 RAP’s 30 CAP’s 14 CAP’s zorgzwaarteprofielen ja ja neen Kwaliteitsindicatoren ja ja neen Andere toepassingen ja (bijv. zorgkaart) neen neen

Betrouwbaarheid en validiteit

• Er is uitgebreide literatuur beschikbaar en het werd gevalideerd voor verschillende

landen, gezondheidszorgsystemen en talen.

• Convergente validiteit : correlaties tussen secties van MDS en de volgende schalen

(review Achterberg, 1999) : Blessed Information Concentration Measure of Mental

Status, Lawton and Brody Physical Self-Maintenance Scale, Raskin Depression

Ratings, Mattis Dementia Rating Scale, Reisberg GDS, Multidimensional Observation

Scale for Elderly Subjects, Geriatric Depression Scale, CMAI, Philadelphia Geriatric

Centre/ Negative Affect, Philadelphia Geriatric Centre/ Positive Affect, MMSE, Brief

Psychiatric Rating Scale, Psychogeriatric Dependency Rating Scale, Dementia Mood

Assessment Scale.

Page 47: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

47

Invalshoek

Het MDS-RAI bundelt uit verschillende dossiers de belangrijkste items. Bijgevolg bevat het

MDS-RAI items die door verschillende disciplines ingevuld moeten worden: bijvoorbeeld

verpleegkundigen, maatschappelijk werkers, huisartsen, enzoverder. Door de informatie van

deze verschillende disciplines samen te bekijken en te bestuderen, wordt een totaalbeeld van de

zorgbehoevende oudere geschetst. Daarbij wordt niet alleen nagegaan welke zorgen de oudere

nodig heeft, maar ook op welke vlakken de persoon nog autonoom is. Op basis van de

ingevulde gegevens worden aandachtsdomeinen geactiveerd. De betrokken zorg- en

hulpverleners overleggen aan welke items extra aandacht moet besteed worden en welke acties

eventueel ondernomen worden. Op basis van deze gegevens kan met andere woorden een

zorgplan opgesteld worden. Dit instrument vertrekt vanuit het klinisch perspectief.

Nadelen

• Het MDS-RAI bevat vele items. Het invullen van het MDS-RAI is dan ook

tijdsintensief. Bovendien heeft één zorg- of hulpverlener niet alle nodige informatie:

een deel wordt ingevuld door de huisarts, een ander deel door de verpleegkundige en

nog een ander deel door een maatschappelijk werker. Het vraagt wat organisatie om

een MDS-RAI voor een patiënt volledig in te vullen. Omwille van de uitgebreidheid

van de gevraagde gegevens is het niet aangewezen om deze gegevens voor elke

zorgbehoevende oudere in te vullen. Onderzoek heeft uitgewezen dat de instrumenten

Katz en Aggir tot een bepaalde graad van zorgbehoefte een goede indicatie geven (cfr.

Qualidem-onderzoek). Er moet nagegaan worden vanaf welke graad MDS-RAI

ingevuld moet worden.

• Er bestaat geen goede, gebruiksvriendelijke software om de gegevens in te voeren. Het

huidige programma is onoverzichtelijk en bevat fouten in de berekening. De

berekening gebeurt bijgevolg met een eigen ontwikkeld SAS-programma. Het zou

echter veel eenvoudiger zijn als de zorg- en hulpverleners de gegevens zelf kunnen

invoeren.

Page 48: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

48

• Het verzamelen van de gevraagde gegevens gebeurt momenteel met een papieren

versie. De lay-out van deze versie is echter niet gebruikvriendelijk: klein lettertype, te

veel informatie op een blad, onoverzichtelijk, ... Omwille van de slechte lay-out en de

verschillende antwoordmogelijkheden bij elke vraag, worden de vragen door de zorg-

en hulpverleners soms verkeerd ingevuld. Bovendien zijn bepaalde vertalingen niet

aangepast aan de Belgische situatie. Denken we bijvoorbeeld aan de administratieve

gegevens of bepaalde terminologie zoals hospice. Tot lsot zijn bepaalde

antwoordmogelijkheden niet voorzien, zoals bijvoorbeeld “niet van toepassing”, “niet

mogelijk” of “niet te testen”.

Voordelen

Andere krachtige argumenten zijn:

• de multidisciplinaire beoordeling;

• de mogelijkheid een evolutie te volgen;

• de inherente implementatie van het competentiemodel;

• de aanpasbaarheid, via de protocols, aan plaatselijke zorgculturen;

• de impliciete aandacht voor de kwaliteit van zorg als na te streven doel (bijvoorbeeld

via het identificeren van elementen van zorg die bijzondere aandacht verdienen,

namelijk RAP’s in instellingen en CAP’s in de thuiszorg)

• het niet repressieve karakter van het gebruik;

• Het instrument bestaat bovendien in verschillende versies voor thuiszorg, acute

geriatrische diensten en instellingen voor ouderenzorg, maar telkens met een

gemeenschappelijke kern. Het maakt op die wijze het grensoverschrijdend beoordelen

mogelijk.

Het MDS / RAI en het AGGIR-PATHOS-SOCIOS systeem zijn complementair: individueel en

zorggericht (stap 1 en 2 uit het proces) enerzijds en gericht op zorgzwaarteprofielen en

financiering (stap 2 en 3) anderzijds.

Page 49: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

49

1.3.3.4 Overzicht geselecteerde instrumenten

Instrumenten Items Uitgangspunt Wat meten? scoringsmogelijkheden Resultaat Katz 6 criteria

+ Belgische evaluatieschaal: • psychisch (2) • gedrag (6)

Afhankelijkheid Capaciteit “kan”

4 categorieën van oplopende afhankelijkheid

O, A, B, C en Cd

Aggir 8 criteria + 2 extra criteria thuiszorg + illustratieve variabelen

Autonomie / competentie

Performance “doet”

3 categorieën van oplopende afhankelijkheid

6 ISO-resource-groepen

Pathos 50 ziektebeelden Medische en paramedische zorgen

“toestand” 12 zorgstrategieën • 8 zorgdomeinen • Globaal zorgniveau

Socios 2 dimensies Sociale complexiteit

Bestaande sit schetsen

4 mogelijkheden van oplopende complexiteit

3 mogelijkheden A, B en C

Angelique Verschillende items Kwaliteit van de zorg verbeteren

Huidige sit inventariseren

Ja / Neen A, B, C, D

Sterke en zwakke punten

RAI-HC MDS Competentie Performance Allerlei scoringsmethoden 30 CAP’s RUG’s Kwaliteitsindicatoren

RAI-NH MDS Competentie Performance Allerlei scoringsmethoden 18 RAP’s RUG’s Kwaliteitsindicatoren

Interrai-screener 68 items van de MDS Competentie Performance Allerlei scoringsmethoden 14 CAP’s

Page 50: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

50

1.4 Onderzoeksvragen

De geformuleerde doelstellingen leiden tot een aantal onderzoeksvragen. In deze paragraaf

wordt eveneens nagegaan hoe deze onderzoeksvragen beantwoord worden.

Vraag 1: Hoe kan de zorgbehoefte van ouderen gemeten en geregistreerd worden zowel in de thuiszorg, de dagverzorgingscentra, de rustoorden, de rust- en verzorgingscentra en de geriatrische diensten van algemene ziekenhuizen?

De zorgbehoefte van ouderen in de verschillende settings wordt gemeten en geregistreerd via

modulaire meetinstrumenten, namelijk Katz, Pathos / Aggir / Socios en het RAI. Het RAI

bestaat in verschillende versies voor de thuiszorg, acute geriatrische diensten en instellingen

voor de ouderenzorg. Deze verschillende versies hebben dezelfde basisitems, aangevuld met

items specifiek voor die bepaalde setting. Naargelang de zorgbehoefte van de ouderen in een

andere zorgsetting geregistreerd wordt, wordt een andere versie van het RAI gebruikt. De

zorgbehoefte van de oudere wordt zowel aan de hand van Pathos / Aggir / Socios als aan de

hand van het RAI bepaald.

Vraag 2: Op welke manier verschillen Katz, RAI en Pathos / Socios / Aggir van elkaar bij het bepalen van de zorgbehoefte in de thuiszorg, de dagverzorgingscentra, de rustoorden, de rust- en verzorgingstehuizen en de geriatrische diensten van algemene ziekenhuizen?

Beide instrumenten worden met elkaar vergeleken om na te gaan hoe de zorgbehoefte in de

verschillende settings bepaald wordt: welke informatie wordt door de instrumenten bevraagd,

welke resultaten genereren deze instrumenten? Bij deze vergelijking wordt gezocht naar

verschillen en eventuele gelijkenissen.

Vraag 3: Wat is de meerwaarde van deze instrumenten? In welke mate en op welke wijze dragen deze instrumenten bij tot “het in kaart brengen van de problematiek van een zorgbehoevende oudere”? Wat zijn elementen van verschil in beoordeling van de gehanteerde instrumenten versus het huidige systeem?

De zorgbehoefte gemeten en geregistreerd door Pathos / Aggir / Socios enerzijds en het RAI

anderzijds, wordt vergeleken met de zorgbehoefte gemeten door het huidige instrument,

Page 51: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

51

namelijk Katz. Door deze vergelijking wordt de meerwaarde van instrumenten Pathos / Aggir /

Socios en het RAI tegenover het huidige systeem aangetoond. Niet alleen met het huidige

systeem, maar ook onderling worden de resultaten van de geselecteerde instrumenten

vergeleken. Daarbij wordt nagegaan in welke mate en op welke wijze deze instrumenten

bijdragen tot het in kaart brengen van de problematiek van een zorgbehoevende oudere. Tot slot

wordt ook bekeken welke items van de ICF-classificatie door de gehanteerde instrumenten

gemeten worden.

Vraag 4: Welke informatie leveren de gehanteerde instrumenten over de nood aan mantelzorg in de thuiszorg en over de nood aan professionele zorg in de thuiszorg, de dagverzorgingscentra, de rustoorden, de rust- en verzorgingstehuizen en de geriatrische diensten van algemene ziekenhuizen?

Er wordt nagegaan welke informatie Pathos / Aggir / Socios enerzijds en het RAI anderzijds

leveren over de nood aan mantelzorg in de thuiszorg en de nood aan professionele zorg in de

verschillende zorgsettings. Het RAI voor langdurige zorg geeft 18 RAP’s. Deze RAP’s

signaleren mogelijke problemen of domeinen waar de oudere zorg nodig heeft. Ook het RAI

voor de thuiszorg berekent CAP’s, waarbij de nood aan professionele zorg of de nood aan

mantelzorg getriggerd wordt. Het Pathos-systeem berekent de behoefte aan zorg op acht

zorgdomeinen, waarbij het aantal benodigde uren zorg per domein gegeven wordt. De resultaten

van beide instrumenten worden vergeleken.

Vraag 5: Leveren de gehanteerde instrumenten informatie omtrent de indicatie voor de overgang van de ene zorgsetting naar een andere zorgsetting?

Blijkt uit de resultaten van de gehanteerde instrumenten dat de oudere best van de huidige

zorgsetting naar een andere zorgsetting gaat? We gaan voor de gehanteerde instrumenten na of

de resultaten aangeven of de oudere best in een andere dan de huidige zorgsetting wordt

opgenomen. Zo heeft de RAI voor de thuiszorg bijvoorbeeld een CAP “Kans op intramurale

opname”. De gegevens omtrent de indicatie van een overgang naar een andere zorgsetting,

berekend door het RAI en het Pathos-systeem worden bestudeerd en vergeleken.

Page 52: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

52

Vraag 6: In welke mate bieden de gehanteerde instrumenten de mogelijkheid om ouderen bij opname in een andere zorgsetting te blijven volgen?

Zowel Katz, Pathos / Aggir / Socios als het RAI worden in de verschillende zorgsettings

gehanteerd. Per zorgsetting wordt nagegaan of de gehanteerde instrumenten valide informatie

leveren. De registratie van de zorgbehoefte wordt na zes maanden herhaald. Concreet betekent

dit dat de ouderen, waarvan de zorgbehoefte geregistreerd werd, gedurende zes maanden

gevolgd worden. Indien ouderen gedurende deze periode in een andere zorgsetting opgenomen

zijn, wordt de zorgbehoefte in de huidige zorgsetting gemeten en geregistreerd. Op basis van de

geregistreerde zorgbehoefte in de verschillende zorgsettingen met de Katz, Pathos / Aggir /

Socios en het RAI en de informatie over het volgen van de oudere bij opname in een andere

zorgsetting, wordt bekeken in welke mate de gehanteerde instrumenten de mogelijkheid bieden

om ouderen bij opname in een andere zorgsetting te blijven volgen.

Vraag 7: Hoe en in welke mate leveren de instrumenten informatie in de verschillende settings over het opstellen van een zorgprogramma dat een geheel van dienstverlening en hulpmiddelen omvat?

De gehanteerde instrumenten leveren informatie over de zorgbehoefte van de ouderen in de

verschillende settings. Hoe en in welke mate kan deze informatie in de verschillende setting

bijdragen tot het opstellen van een zorgprogramma? Om deze vraag te beantwoorden gaan we

na of de instrumenten valide informatie geven over de diensten en de hulpmiddelen die de

oudere nodig heeft. In welke mate draagt deze informatie bij tot het opstellen van een zorgplan?

Is de informatie gegeven door de gehanteerde instrumenten voldoende? De geleverde

informatie van de gehanteerde instrumenten met betrekking tot het opstellen van een

zorgprogramma worden onderling vergeleken.

Vraag 8: Hoe en in welke mate leveren de instrumenten in de verschillende settings, na het opstellen van de zorgprogramma’s, informatie over de zorgzwaarteprofielen?

Nadat per zorgsetting op basis van de informatie geleverd door de gehanteerde instrumenten

zorgprogramma’s opgesteld werden, wordt in een tweede fase nagegaan of deze

gestandaardiseerd en gevalideerd kunnen worden. Kunnen de afzonderlijke zorgprogramma’s

bevat worden in een aantal zorgzwaarteprofielen? Per instrument en per zorgsetting wordt

Page 53: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

53

bekeken hoe en in welke mate op basis van de zorgprogramma’s de zorgzwaarteprofielen

kunnen worden omschreven?

Vraag 9: Uitgaande van de zorgzwaarteprofielen, hoe kunnen in de verschillende settings de kosten van de zorg ingeschat worden?

Indien de zorgzwaarteprofielen kunnen worden omschreven, wordt per dienst, instelling of per

afdeling nagegaan hoe de kosten van de zorg kunnen worden ingeschat. Kunnen we per

zorgzwaarteprofiel de kost voor deze zorg inschatten, bijvoorbeeld door de kostprijs van de

professionele zorg, de mantelzorg en de hulpmiddelen in te schatten.

Vraag 10: Hoe verloopt het implementatieproces van de gehanteerde instrumenten in de verschillende settings?

Per setting wordt bekeken hoe de implementatie van de gehanteerde instrumenten verloopt: wat

werd als positief ervaren? Wat zijn mogelijke hefbomen bij de implementatie van de

instrumenten? Wat zijn ervaren knelpunten? Hoe kunnen deze knelpunten opgelost / vermeden

worden? Aan de hand van deze gegevens wordt nagegaan hoe het implementatieproces van het

RAI en het Pathos-systeem kan bevorderd worden door hefbomen te stimuleren en knelpunten

te vermijden. Deze informatie kan tot aanpassingen in de opleiding van het instrument, het

gebruik en de toepassing van het instrument leiden. Deze aangepaste versies worden in andere

zorgsettings getest.

1.5 Onderzoeksdesign

Om deze vragen te beantwoorden werd zowel een kwantitatief als een kwalitatief

onderzoeksdesign ontworpen. In de verschillende zorgsettings worden Katz, Pathos / Aggir /

Socios en het RAI geïmplementeerd. Deze instrumenten geven kwantitatieve data omtrent de

zorgbehoefte. Deze data zullen gebruikt worden om de scores van de zorgbehoevende ouderen

op de gehanteerde instrumenten te bespreken en te vergelijken en om de zorgbehoefte te

vertalen in zorgprogramma’s. Deze zorgprogramma worden in een tweede fase omschreven in

zorgzwaarteprofielen op basis waarvan de kost van de zorg ingeschat wordt.

Page 54: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

54

De gegevens in verband met de implementatie van de instrumenten zijn kwalitatief. Met

betrekking tot de implementatie van de instrumenten wordt aan de professionele zorgverleners

in de verschillende settings gevraagd wat volgens hun de implementatiemoeilijkheden en wat de

implementatiemogelijkheden zijn. Ook wordt gevraagd hoe de moeilijkheden kunnen opgelost

of vermeden worden en hoe de mogelijkheden kunnen geactiveerd of versterkt worden. Verder

wordt gepeild naar de invoeringsmodaliteiten en (mogelijke) hefbomen voor de verschillende

settings. In het kwalitatief deel worden eveneens de principes van het actie-onderzoek

toegepast. Dit betekent dat de ervaringen in de ene settings leiden tot aanpassingen en

verbeteringen voor de implementatie van de instrumenten in de volgende setting.

1.6 Selectie thuiszorgdiensten en instellingen

Op basis van de verdeling opgemaakt in het interministerieel protocol over aanwending van

extra-geld voor ouderenzorg dd 15.1.2003 werden de rustoorden (ROB), rust- en

verzorgingstehuizen (RVT’s), dagverzorgingscentra, thuiszorgdiensten en geriatrische diensten

in algemeen ziekenhuizen in Brussel, Wallonië, Vlaanderen en het Duitstalig landsgedeelte

geselecteerd.

Tabel 4: verdeling over de verschillende landsdelen Vlaanderen Wallonië Brussel Duitstalig deel Totaal Percentage 66 31 2 1 100

1.6.1 Aantallen, verdeling en wijze van selecteren

In deze paragraaf worden de aantallen en de verdeling van het aantal bejaarden en van het aantal

personeelsleden over de verschillende diensten en instellingen in de verschillende landsdelen

besproken. In totaal wordt de zorgbehoefte van 660 ouderen gemeten en geregistreerd, waarvan

420 ouderen in de residentiële sector (inclusief dagverzorgingscentra), 120 ouderen in de

thuiszorgsector en 120 ouderen in de geriatrische diensten van algemene ziekenhuizen. Per

setting wordt telkens ook de wijze van selecteren nader toegelicht. Voor de verschillende

instellingen en diensten worden volgende selectiecriteria gehanteerd:

• Enthousiasme. Enthousiasme bij de eerste instellingen en diensten kan de implementatie

van het instrument bevorderen.

Page 55: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

55

• De beschikbaarheid van een computer en toegang tot het internet voor het personeel van

de instelling of dienst. De gegevens zouden immers rechtstreeks via het internet

verzameld worden.

Aan geïnteresseerde rustoorden, rust- en verzorgingstehuizen, dagverzorgingscentra,

geïntegreerde diensten voor thuisverzorging, en geriatrische diensten van algemene

ziekenhuizen wordt het ontstaan, het doel en het verloop van het onderzoek voorgesteld. Ook

worden mogelijke hefbomen beschreven. Zo kunnen de instrumenten bijvoorbeeld gebruikt

worden bij het opstellen van het kwaliteitshandboek. Deze hefbomen kunnen de instellingen en

diensten overtuigen om aan het onderzoek deel te nemen, vermits het onderzoek ook voor hen

voordelen heeft.

1.6.1.1 Rustoorden, rust- en verzorgingstehuizen en dagverzorgingscentra

Er worden 420 bejaarden, verspreid over RVT’s, ROB’s en dagverzorgingscentra in

Vlaanderen, Wallonië en Brussel / Duitstalig landsgedeelte geselecteerd. Rekening houdend

met de verdeelsleutel, opgemaakt in het interministerieel protocol, wordt de zorgbehoefte van

238 bejaarden uit Vlaamse, 140 bejaarden uit Waalse en 42 bejaarden uit Brusselse en

Duitstalige rustoorden, rust- en verzorgingstehuizen en dagverzorgingscentra gemeten en

geregistreerd.

Tabel 5: Verdeling rustoorden, rust- en verzorgingstehuizen en dagverzorgingscentra in verschillende landsdelen Vlaanderen Wallonië Brussel / Duitstalig deel Totaal Percentage 57 % 33 % 10 % 100 % Totaal ouderen 238 140 42 420

Per regio wordt gestreefd naar telkens 2 afdelingen van een RVT en een ROB en één

dagverzorgingscentrum. De verdeelsleutel in rekening gebracht, worden in Vlaanderen drie

RVT’s, drie ROB’s en twee dagverzorgingscentra gezocht, in Wallonië twee RVT’s, twee

ROB’s en één dagverzorgingscentra en in Brussel één RVT en één ROB.

Via verschillende bestaande netwerken en via referentiepersonen die bij de onderzoekers

bekend zijn, worden de rustoorden, rust- en verzorgingstehuizen en dagverzorgingscentra

geselecteerd.

Page 56: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

56

1.6.1.2 Thuiszorgdiensten

Er worden gegevens verzameld van 120 ouderen uit de thuiszorg. Met toepassing van de

verdeelsleutel wordt de zorgbehoefte gemeten van 40 ouderen uit Wallonië, 60 ouderen uit

Vlaanderen en 20 ouderen uit Brussel en het Duitstalig landgedeelte.

Het Koninklijk besluit van 8 juli 2002 en het Ministerieel besluit van 17 juli 2002 (zie ook

bijlage 5 en 6) bepalen de oprichting van geïntegreerde diensten voor thuisverzorging. Een

geïntegreerde dienst voor thuisverzorging is een gezondheidszorgvoorziening die, per zorgzone,

het geheel van de patiëntenzorg versterkt onder meer via praktische organisatie en

ondersteuning van verstrekkingen in het kader van de thuisverzorging, waarbij de tussenkomst

van beroepsbeoefenaars van verschillende disciplines vereist is. Deze geïntegreerde diensten

voor thuiszorg zijn ten minste samengesteld uit vertegenwoordigers van de huisartsen,

vertegenwoordigers van verpleegkundigen en vroedvrouwen en vertegenwoordigers van

coördinatiestructuren. Deze diensten hebben als opdracht:

• te waken over de opvolging van de informatie en ondersteuning doorheen het ganse

zorgproces zowel ten opzichte van de zorgverstrekker als ten opzichte van de patiënt;

• de samenwerking tussen haar leden te bevorderen;

• het praktisch organiseren en het ondersteunen van zorgverleners bij hun verstrekkingen

in het kader van de thuisverzorging en meer in het bijzonder bij:

o de evaluatie van de zelfredzaamheid van de patiënt;

o de uitwerking en de opvolging van een zorgplan;

o de taakafspraken tussen zorgverstrekkers;

o het multidisciplinair overleg.

De geïntegreerde diensten voor thuisverzorging hebben als taak de zelfredzaamheid bij

zorgafhankelijke personen te evalueren op basis van een gevalideerd instrument. Momenteel is

nog niet bepaald welk instrument zal gebruikt worden. Op 21 mei 2003 wordt een informatie-

sessie georganiseerd voor deze diensten. Tijdens deze sessie zal dit onderzoek eveneens

voorgesteld worden: aanleiding tot het onderzoek, doel van het onderzoek, verschillende fasen

van het onderzoek en verschillende fasen van de implementatie. Geïnteresseerde diensten

kunnen hun deelname aan het onderzoek tijdens of na deze sessie bevestigen.

Niet alleen beroepsbeoefenaars, zoals bedoeld in het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november

1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, maar ook familiehulp,

poetsdiensten en andere betekenen vaak een grote hulp, zodat zorgafhankelijke ouderen toch in

Page 57: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

57

de thuissituatie kunnen blijven. Ook deze diensten zullen zoveel mogelijk bij het onderzoek

betrokken worden. Zo kan de sociale dienst van een OCMW bij de behoeftebepaling van een

thuiswonende oudere het geselecteerde instrument gebruiken.

1.6.1.3 Geriatrische diensten in algemene ziekenhuizen

De geriatrische diensten in algemene ziekenhuizen in Vlaanderen, Wallonië, Brussel en het

Duitstalig landsgedeelte registreren de gegevens van 120 ouderen. Per regio wordt de

zorgbehoefte van 40 ouderen gemeten.

De geriatrische diensten in algemene ziekenhuizen zullen aangesproken worden via

verschillende bestaande netwerken en referentiepersonen die bij de onderzoekers bekend zijn.

1.6.1.4 Aanpassing aan recente wetgeving

In de oorspronkelijke tijdsplanning werd voorgesteld om tijdens het eerste jaar de geselecteerde

instrumenten in RVT’s, ROB’s en dagverzorgingscentra in Vlaanderen, Wallonië en Brussel /

Duitstalig deel van België te implementeren. Tijdens het tweede jaar zouden de

thuiszorgdiensten en de geriatrische diensten in algemene ziekenhuizen aan bod komen. Gezien

de huidige ontwikkelingen met betrekking tot de geïntegreerde diensten voor thuisverzorging

kan dit onderzoek deze diensten helpen bij het selecteren en implementeren van een instrument,

waarmee de zorgbehoefte van de oudere gemeten en geregistreerd wordt. De deelname van de

geïntegreerde diensten voor thuisverzorging betekent een bron van informatie voor de

onderzoekers. Deze situatie is voor beide partijen een win-win situatie. Deze nieuwe situatie

heeft tot gevolg dat de geselecteerde instrumenten tijdens het eerste jaar in Waalse RVT’s en

ROB’s en dagverzorgingscentra en in Vlaamse geïntegreerde diensten voor thuisverzorging

worden geïmplementeerd. De ervaren problemen, moeilijkheden, mogelijkheden, stimulansen

tijdens het eerste jaar zullen leiden tot een aantal verbeteringen en aanpassingen. Deze

aangepaste methode zal tijdens het tweede jaar toegepast worden in de geriatrische diensten van

algemene ziekenhuis en dagverzorgingscentra over gans België, de geïntegreerde diensten in

Brussel en Wallonië en de RVT’s en ROB’s in Vlaanderen, Brussel en Duitstalig België.

Tijdens dit tweede jaar wordt eveneens aandacht besteed aan het gebruik van de gehanteerde

instrumenten in het multidisciplinair overleg.

Page 58: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

58

1.6.2 Opleiding

Naar aanleiding van de principes uit het actie-onderzoek en het change management, zal

voorafgaandelijk aan de opleiding van de personeelsleden van de geselecteerde diensten en

instellingen de werkmethodiek van de betrokken diensten en instellingen geanalyseerd worden.

Op basis van deze gegevens kan vervolgens nagegaan worden op welke wijze de geselecteerde

instrumenten het best ingepast kunnen worden. We zullen eerst de analyse van de

werkmethodiek bespreken. Vervolgens zullen we de opleiding van de personeelsleden nader

toelichten.

1.6.2.1 Analyse van de werkmethodiek

Na bevestiging van hun deelname brengen de onderzoekers een eerste bezoek aan de

afzonderlijke diensten en instellingen om concrete afspraken te maken. Tijdens dit bezoek

wordt ook een eerste indruk van de cultuur van de organisatie, bijvoorbeeld met betrekking tot

de communicatie, de betrokkenheid, het enthousiasme voor het onderzoek en dergelijke

gegeven. Aandachtspunten tijdens dit bezoek zijn onder andere:

• de structuur van de organisatie, bijvoorbeeld zijn er aparte afdelingen met eigen

hoofdverpleegkundigen, heeft de dienst binnen de directie een verantwoordelijke voor

de zorg, …;

• het multidisciplinair overleg: de organisatie ervan, wat wordt er besproken, welke

beslissingen worden genomen tijdens dit overleg, wie neemt deel aan dit overleg;

• overleg met familie;

• intake van oudere;

• worden er reeds instrumenten gebruikt binnen de dienst of instelling? Zo ja, welke?

Door deze bezoeken proberen we de werkmethode van de deelnemende instellingen en diensten

in kaart te brengen. Op deze manier kunnen we de training van de instrumenten laten aansluiten

bij de concrete werkervaring van het deelnemend personeel. Vervolgens wordt aan het

personeel van de instelling en de diensten uitleg gegeven omtrent de achtergrond, het doel en

het verloop van het onderzoek.

1.6.2.2 Opleiding personeel

Na de analyse van de werkmethodiek van de geselecteerde diensten en instellingen, volgen de

personeelsleden van deze diensten en instellingen een opleiding omtrent het gebruik van de

Page 59: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

59

geselecteerde instrumenten, meer bepaald Katz, AGGIR / Pathos / Socios en RAI. Indien een

instrument in een bepaalde setting reeds gekend is, wordt geen bijkomende opleiding gegeven.

Daarbij denken we aan het gebruik van de Katz-schaal in rustoorden, rust- en verzorgings-

tehuizen en dagverzorgingscentra. Om een overvloed aan informatie te vermijden, wordt de

opleiding verspreid over twee halve dagen. Het spreiden van de opleiding biedt de

personeelsleden de mogelijkheid om deze nieuwe informatie eigen te maken. Tijdens de eerste

dag worden Katz en AGGIR / Pathos / Socios besproken. De tweede opleidingssessie handelt

over het RAI. De instrumenten worden voorgesteld aan de hand van slides. Deze slides situeren

het ontstaan, de opbouw en de gebruikswijze van het instrument. De gebruikswijze van de

verschillende instrumenten wordt toegelicht op basis van de respectievelijke handleidingen. Met

betrekking tot AGGIR / Pathos / Socios bestaat er een Franstalige video, waarin (het gebruik

van) de instrumenten besproken wordt. Vervolgens wordt de theorie geïllustreerd aan de hand

van een concreet geval. Tijdens deze oefensessie wordt eveneens het gebruik van de

instrumenten via het internet getoond en ingeoefend.

Na de vorming over de geselecteerde instrumenten, wordt aan de personeelsleden gevraagd om

de instrumenten gedurende een proefperiode van ongeveer een maand uit te testen en de

invoeringsmodaliteiten uit te proberen. Vragen omtrent het gebruik van de instrumenten,

ervaren moeilijkheden, mogelijkheden en oplossingen worden gebundeld en tijdens een

volgende opleidingsdag besproken. De onderzoekers voorzien zowel tijdens de proefperiode als

tijdens de periode van dataverzameling een helpdesk, waar de personeelsleden van de

deelnemende instellingen en diensten met alle vragen en opmerkingen terecht kunnen.

Bovendien bezoeken de onderzoekers de diensten en instellingen. Tijdens dit bezoek kunnen

moeilijkheden, problemen, vragen, maar ook positieve ervaringen en mogelijkheden

meegedeeld worden. Na de eerste opleidingssessie, de proefperiode en de terugkomsessie wordt

aan het personeel van de diensten gevraagd om de instrumenten toe te passen in de dagelijkse

praktijk. De voorkeur gaat daarbij naar ouderen die tijdens de proefperiode niet geëvalueerd

werden.

Na deze opleidingssessies wordt tezamen met de personeelsleden van elke dienst / instelling

gezocht naar mogelijke hefbomen voor de professionelen, de leidinggevenden en de organisatie:

wat betekent het gebruik van het instrument voor de dienst / instelling? Ook worden mogelijke

invoeringsmodaliteiten van de instrumenten besproken: hoe kan het invullen van de

instrumenten in de werking van de dienst / instelling geïntegreerd worden. Een belangrijk

Page 60: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

60

uitgangspunt is dat het personeel van de geselecteerde diensten en instellingen als mede-

onderzoekers beschouwd worden. Dit betekent dat het personeel, tezamen met de onderzoekers

op zoek gaan naar implementatiemoeilijkheden en –mogelijkheden.

1.6.3 Dataverzameling

De periode van dataverzameling levert enerzijds kwantitatieve en anderzijds kwalitatieve data

op. De kwantitatieve data zijn de resultaten van de instrumenten, waarmee de zorgbehoefte van

de oudere gemeten en geregistreerd zijn. De kwalitatieve data betreffen de implementatie-

moeilijkheden, de implementatiemogelijkheden, de invoeringsmodaliteiten en informatie met

betrekking tot de hefbomen.

1.6.3.1 Kwalitatieve data

De kwalitatieve data omtrent de ervaringen van de zorg- en hulpverleners met de opleiding, de

instrumenten en de implementatie van de instrumenten worden verzameld door groeps-

interviews te organiseren. Een groepsinterview is een interview met een kleine groep

deelnemers rond een specifiek onderwerp (Flick, 2002). De groep bestaat uit ongeveer 6 tot 8

deelnemers. De duur van het interview bedraagt ongeveer 1,5 tot 2 uur. Dit groepsgesprek

wordt min of meer gestructureerd door een interviewer. De interviewer heeft als taak om alle

meningen aan bod te laten komen. Dat betekent concreet dat dominante personen door de

interviewer moeten ingebonden worden, terwijl gereserveerde personen moeten gestimuleerd

worden om ook hun mening te geven. De interviewer moet een balans zoeken tusen het

interview in een bepaalde richting te sturen en het interview te modereren. Het voordeel van

deze methode is dat extreme meningen vermeden worden. Niettemin worden de deelnemers

gestimuleerd om antwooren te geven en bepaalde gebeurtenissen te herinneren, waardoor de

antwoorden voorbij de antwoorden van een face-to-face interview gaan. Bovendien levert het

groepsinterview rijke data aan een lage kost. Het nadeel zijn het beperkt aantal vragen die

tijdens een groepsinterview kunnen gesteld woren. Bovendien is het niet mogelijk om zowel het

interview te modereren als notities te maken. Bijgevolg wordt een tweede persoon aangeraden

om notities te maken tijdens het interview. Het groepsinterview is een interview, geen discussie,

geen probleem-oplossende of beslissing-nemende groep.

Page 61: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

61

1.7 Onderzoek in Vlaanderen

1.7.1 Selectie diensten

In het kader van de recente GDT-wetgeving werden in Vlaanderen 22 GDT’s erkend: Oost-

Vlaams Overleg van Samenwerkingsinitiatieven (OVOSIT), SIT Antwerpen Diamant, SIT

arrondissement Turnhout, SIT Brussels Overleg Thuiszorg, SIT Diksmuide Veurne, SIT Goal,

SIT Listel, SIT Netwerk Thuiszorg, SIT Noord-Hageland, SIT Oostende, SIT Oostkust, SIT

regio Brugge, SIT regio Roeselare, SIT regio Tielt, SIT Thuisgezondheidszorg regio Mortsel,

SIT thuiszorg regio Rupel, SIT Thuiszorgoverleg Mechelen, SIT Zennevallei en SIT Zuid-

West-Vlaanderen. Vermits de GDT-coördinatoren de vertegenwoordigers van de zorg- en

hulpverleners in het betrokken zorggebied zijn, werd aan alle GDT-coördinatoren een

uitnodiging toegestuurd voor de opleiding over de geselecteerde instrumenten (zie bijlage). Na

enkele dagen werden alle GDT-coördinatoren telefonisch gecontacteerd. Tijdens deze

telefonische contacten werd het onderzoek kort toegelicht, werd nagegaan of er nog vragen

waren omtrent het onderzoek en of de GDT-coördinator interesse had om deel te nemen aan de

opleiding. Indien de GDT-coördinator geen interesse had om deel te nemen aan de opleiding,

werd steeds gepeild naar de reden(en). Deze redenen hadden voornamelijk betrekking op:

• De recente GDT-wetgeving;

• De organisatie van de GDT;

• Praktische redenen, zoals verlofperiode, zwangerschapsverlof.

De eerste twee redenen vragen verdere toelichting. In wat volgt wordt beschreven hoe de

recente GDT-wetgeving en de organisatie van de GDT als belemmering ervaren worden door

de GDT-coördinatoren. Het realiseren van de recente GDT-wetgeving vraagt veel energie en

tijd. Met de nieuwe wetgeving was extra financiering beloofd, maar de diensten hebben ook

vele extra taken gekregen: multidisciplinair overleg, administratie. Vooral die administratieve

taken wegen zwaar op de zorg- en hulpverleners. Eén GDT-coördinator merkt op de de

zorgbemiddelaars dezelfde vergoeding krijgen als de andere zorgverleners, maar wel meer

taken hebben, zoals het organiseren van het multidisciplinair overleg. Tot slot wordt opgemerkt

dat de nieuwe wetgeving zich in de beginfase bevindt, waardoor nog veel moet uitgezocht

worden.

Bovendien worden in de GDT-wetgeving vijf instrumenten vermeld, waarvan de GDT’s één

instrument moeten kiezen. Vermits de zorg- en hulpverleners vertrouwd zijn met de Katz-

Page 62: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

62

schaal, wordt voor deze schaal, met de toegevoegde items, geopteerd. De actoren op het veld

ervaren dan ook dat het onderzoek te laat komt: de keuze voor een instrument werd reeds

gemaakt. Het onderzoek had beter voor de GDT-wetgeving kunnen gebeuren.

De concrete organisatie van de thuiszorg verschilt regionaal. Aangezien de GDT’s een

antwoord proberen te bieden op deze regionale verschillen en dus de regionale verwachtingen

ten aanzien van de GDT, verschillen deze GDT’s regionaal. Ter illustratie: Sommige GDT-

coördinatoren organiseren het multidisciplinair overleg en nemen deel aan dat overleg, anderen

organiseren het overleg, terwijl nog anderen noch deelnemen aan het overleg, noch het overleg

organiseren. De GDT-coördinatoren, behorende tot de twee laatste categorieën, vullen zelf geen

instrumenten in. Toch namen sommige van deze coördinatoren deel aan de opleiding, zodat ze

op de hoogte waren van het onderzoek en de geselecteerde instrumenten. Anderen hebben de

uitnodiging doorgespeeld aan de betrokken zorg- en hulpverleners. Ook deze zorg- en

hulpverleners ervoeren dat het proces om de nieuwe wetgeving te implementeren moeizaam

verloopt. Ze worden overstelpt en missen een duidelijke omkadering. Bovendien was het voor

sommige zorg- en hulpverleners moeilijk om deel te nemen aan de opleiding omwille van de

verlofperiode.

1.7.2 Opleiding

Ondanks de verlofperiode en de korte termijn, namen 23 zorg- en hulpverleners effectief deel

aan de eerste opleidingsdag, namelijk 9 GDT-coördinatoren, 8 personeelsleden van het WGK

(waarvan ten minste 1 uit elke Vlaamse provincie), 2 vanuit het Vlaams Neutraal Ziekenfonds,

2 vanuit Familiehulp, 1 vanuit een OCMW en 1 persoon vanuit een verzorgingsinstelling.

Tijdens deze opleidingsdag werd het volgende programma gevolgd (voor de volledige cursus

zie bijlage):

• Verwelkoming met korte uitleg onderzoek en GDT-wetgeving

• Wat is het RAI?

• Simulatiepatiënt RAI

• Pauze met koffie

• Bespreken simulatiepatiënt RAI

• Lunch met broodjes

• Wat is Katz?

• Wat is het PATHOS-systeem?

Page 63: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

63

• Pauze met koffie

• Simulatiepatiënt Katz en PATHOS-systeem

• Bespreken simulatiepatiënt

• Praktische afspraken en mogelijke problemen

• Afronding

Na de opleiding werd aan de onderzoekers de vraag gesteld naar een bijkomende opleiding voor

ergotherpeuten en een toelichting van het onderzoek op de bestuursvergadering van GDT

GOAL. Op beide vragen werd door de onderzoekers ingegaan.

1.7.2.1 Reacties en vragen van de deelnemers tijdens de opleiding

Zowel tijdens de twee opleidingsdagen als tijdens de toelichting op de bestuursvergadering

werden vele vragen gesteld. Deze vragen geven een beeld van mogelijke knelpunten. Bijgevolg

is het zeer belangrijk om rekening te houden met deze vragen.

Waarom meewerken aan dit project?

Er zijn verschillende redenen om mee te werken aan dit project. Ten eerste biedt dit project de

mogelijkheid om op een positieve manier mee te werken aan het beleid. Bovendien geven de

instrumenten nieuwe inzichten waardoor de zorg kan verbeterd worden. De recente wetgeving

vraagt aan de GDT’s om één van de vijf instrumenten te gebruiken. In het kader van dit project

worden opleiding omtrent drie instrumenten georganiseerd. De deelnemers krijgen ook

begeleiding bij het verdere verloop. Tijdens de voorstelling van het onderzoek op de

bestuursvergadering van een GDT bleek het financiële aspect eveneens belangrijk. De

aanwezigen hebben weinig tijd. Administratieve taken worden niet of te weinig vergoed.

Waarom werden enkel de Katz, het Pathos-systeem en het RAI geselecteerd? In de GDT-

regelgeving worden vijf schalen vermeld. Bovendien zijn er ook andere instrumenten, zoals

de BELL-schaal.

Het is niet haalbaar om alle bestaande instrumenten uit te testen in het veld. Bijgevolg bleek een

selectie van instrumenten noodzakelijk. Er werden een aantal criteria vooropgesteld waaraan de

geselecteerde instrumenten zouden moeten voldoen. Een aantal schalen vertrekt vanuit de

afhankelijkheid van de zorgbehoevende persoon en niet vanuit de competenties

(overeenkomstig de ICF-classificatie). De selectie gebeurde op basis van bestaande

Page 64: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

64

onderzoeksresultaten, internationale publicaties, eigen ervaringen (bijvoorbeeld uit het

Qualidem-onderzoek) en de toepasbaarheid van de instrumenten in verschillende settingen. De

geselecteerde instrumenten zijn wetenschappelijk gevalideerd en sluiten aan bij de

doelstellingen van het onderzoek (zie ook 1.3.2 selectie instrumenten en 1.3.1 Verschillende

invalshoeken).

Waarom geen nieuw instrument ontwikkelen? Een nieuw instrument ontwikkelen vraagt veel

tijd, energie en financiële middelen. Vandaar de keuze om te vertrekken met een bestaand

instrument (waarvan de validiteit bewezen is in de internationale literatuur) en dit instrument te

verbeteren en aan te passen aan de Belgische situatie.

Onduidelijkheden in verband met de GDT-wetgeving

Een derde vraag (opmerking) betreft de GDT-wetgeving. Er heerst veel onduidelijkheid en

onvrede met betrekking tot deze wetgeving. De GDT’s hebben de indruk dat men zelf alles

maar moet uitzoeken. Bovendien is de timing van het project tov de GDT-regelgeving slecht.

Men wenst duidelijkheid over het te gebruiken instrument.

Komen de instrumenten in plaats van de zorgplannen?

Enkele deelnemers vrezen dat de instrumenten in de plaats van de zorgplannen komen. De

instrumenten zijn echter een hulpmiddel om een zorgplan op te stellen. Ter illustratie: het RAI

activeert enkele RAP’s of CAP’s (domeinen waaraan extra aandacht / zorg moet besteed

worden, maar de hulpverleners kunnen zelf invullen hoe deze zorg best georganiseerd wordt).

Hoe en door wie moet het instrument ingevuld worden?

De deelnemers vragen zich af door wie en wanneer dit instrument moet ingevuld worden.

Enkele vrezen dat het overleg te lang zal duren indien het instrument tijdens het overleg

besproken en ingevuld wordt. Anderen vrezen dat te veel informatie verloren gaat als ieder zijn

/ haar sectie voor het overleg invult. Afhankelijk van de organisatie van de diensten en de

regionale verschillen, verwachten we verschillende invulmodaliteiten. Het is dan ook een vraag

van ons aan de deelnemers op welke wijze en door wie deze instrumenten het best kunnen

ingevuld worden. Een ander punt betreft de rol van de huisarts. Er wordt opgemerkt dat het

geen eenvoudige opdracht is om administratieve taken aan huisartsen te vragen. Daarbij komt

dat huisartsen niet betaald worden voor deze (bijkomende) administratieve taken. De

deelnemers vrezen dat het invullen van bepaalde secties dan ook zeer moeilijk zal verlopen,

Page 65: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

65

omdat de huisartsen weigeren mee te werken of informatie te verlenen over hun patiënten

(privacy-wet). Er wordt echter zowel aan de patiënten als aan de zorgverleners gevraagd om een

informed consent te ondertekenen (goedgekeurd door de ethische commissie van de

KULeuven). Om mogelijke weerstanden toch te vermijden, worden aan de deelnemers brieven

aan de huisartsen uitgedeeld. In deze brieven wordt hun medewerking aan het project gevraagd.

Informatie met betrekking tot de patiënt

Verder wordt de vraag gesteld op welke wijze de zorg- en hulpverleners de informatie van de

patiënt kunnen invullen bij een eerste intake. De zorg- en hulpverleners hebben dan nog te

weinig informatie over de situatie van de zorgbehoevende persoon om de instrumenten in te

vullen. Er wordt gevraagd om de instrumenten in te vullen voor alle patiënten waarvoor een

multidisciplinair overleg georganiseerd wordt. De situatie van deze patiënten is minstens door

één van de zorgverleners voldoende gekend om de instrumenten in te vullen. De instrumenten

moeten ook niet op één dag ingevuld worden. Het invullen spreidt zich over een aantal weken.

Opmerkingen ivm het RAI:

De opmerkingen en vragen omtrent het RAI richten zich rond het invullen en de interpretatie

van bepaalde items, de woordkeuze, extra administratieve gegevens, onduidelijkheden in de

uitgewerkte casus en de noodzaak van een internet-toepassing. Hieronder wordt een kort

overzicht gegeven van deze vragen:

• Beoordeling tov 90 dagen geleden: hoe weten we dat? Waar halen we deze informatie?

Antwoord: op basis van de gekregen informatie zelf oordelen (bijvoorbeeld indien

partner 2 maanden geleden overleden is, dan zit persoon meer alleen, dus is de situatie

veranderd).

• Mantelzorg “0” = ja en “1”= nee, is verwarrend. Het RAI vertrekt vanuit een bepaalde

logica: des te groter het probleem, des te hoger het cijfer. Indien de persoon geen

mantelzorg heeft, is het probleem groter, dus “1” in plaats van “0”.

• Wat houdt ADL en IADL in? (bijvoorbeeld pampers verversen, als aankopen dan IADL

als vervangen dan ADL)

Page 66: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

66

• Wat behoort tot “maaltijd bereiden”, bijvoorbeeld behoort een boterham smeren ook tot

deze categorie?

• Naar de bank gaan = boodschappen doen

• ADL (conform IADL zou ook bij ADL een tweede kolom mogen waarin nagegaan

wordt in welke mate de patiënt de ADL-taken nog zelf kan)

• Extra invoeren: tegemoetkoing hulp voor bejaarden, zorgverzekering, …

• Taalverschil (vertaald door Nederlanders; onderzoekers vragen om dergelijke zaken te

registreren en te melden)

• Internet-toepassing = handig (maar moet nog ontwikkeld worden). Voorlopig enkel

software beschikbaar (ook met betrekking tot de software hebben de deelnemers enkele

suggesties:

o als “0” of “1” ingeven dan zou antwoord zoals bijvoorbeeld “zelfstandig”

moeten verschijnen

o maar ook programma waarin antwoordcategorieën zoals “zelfstandig” vermeld

staan, zodat de vragen rechtstreeks kunnen beantwoord worden.

o Momenteel vult onderzoeksgroep gegevens in programma (de resultaten worden

aan de diensten gegeven) maar reeds door invullen krijgt men al een ander beeld

van de patiënt, bijvoorbeeld door wat anderen vertellen in het multidisciplinair

overleg)

• Met betrekking tot de simualtiepatiënt stellen de deelnemers voor om enkele zaken te

verduidelijken (zoals bijvoorbeeld ADL en insuline zelf ingeven met pen)

Merk op: Het is niet mogelijk om in de beschrijving van de simulatie-patiënt alle details

uit te werken. Bijgevolg werd afgesproken dat indien een bepaald item niet vermeld

werd, er verondersteld werd dat het betreffende item geen probleem vormde. In de

uitgewerkte casus is de ADL niet volledig uitgewerkt. Toch interpreteerden de

deelnemers de ADL op een andere manier. Zo bekeken de verpleegkundigen ADL

vanuit KATZ. Een zorgbehoevende krijgt slechts verpleegkundige hulp bij een bepaalde

Page 67: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

67

Katz-score, bijvoorbeeld als een verpleegkundige komt wassen, dan ook kleden, maar

persoon kan zich misschien ‘savonds zelf kleden.

Opmerkingen in verband met het PATHOS-systeem

De deelnemers hebben eveneens een aantal vragen / opmerkingen bij het PATHOS-systeem.

Ten eerste stellen ze zich de vraag in welke mate PATHOS aangepast is aan de thuiszorg.

Gezien het medische karakter van PATHOS, kan dit instrument enkel door de huisarts ingevuld

worden. De deelnemers verwachten weerstanden bij de huisartsen (zie ook “3. Hoe en door wie

moet het instrument ingevuld worden?”). De onderzoekers benadrukken het belang om alle

instrumenten in te vullen, zodat de instrumenten kunnen vergeleken worden. Voor de huisartsen

wordt een begeleidende brief opgesteld.

1.7.2.2 Reacties en vragen van de deelnemers tijdens telefonisch contact

Na de opleiding hadden de deelnemers een maand de tijd om de instrumenten uit te testen. Drie

weken na de aanvang van deze proefperiode werden de deelnemers telefonisch gecontacteerd.

Daarbij werd nagegaan hoe het invullen van de instrumenten verliep. Bij sommige deelnemende

diensten bleek alles zeer vlot te lopen. Zo hadden twee deelnemers reeds afspraken gemaakt of

afpsraken gepland te maken met andere diensten in verband met de uitvoering van het project.

Nog een andere dienst had een werkgroep opgericht om de instrumenten te testen.

Niettemin werden ook een aantal problemen gesignaleerd. Bij één dienst bestond er nog steeds

onduidelijkheid over het doel van dit project en het gebruik van de instrumenten. De dienst

vreesde een doorlichting van de thuiszorg (vooral de knelpunten). Het doorlichten van de

thuiszorg is echter geen doelstelling van het onderzoek. Het onderzoek wil enkel de knelpunten

nagaan bij de implementatie van de instrumenten. Verder vreesde de dienst dat de instrumenten

de zorgplannen vervangen. De bedoeling van de instrumenten is het stofferen van het zorgplan.

Na het invullen van de instrumenten worden een aantal aandachtspunten geactiveerd op basis

waarvan een zorgplan kan opgesteld worden. Een andere dienst heeft moeilijkheden / vragen

rond de GDT-regelgeving: de vergoeding voor de SIT-zorgenplannen (90 euro) ligt hoger dan

de vergoeding voor het overleg in het kader van de GDT-regelgeving (12.5 euro), waardoor de

dienst de voorkeur geeft aan de SIT-zorgenplannen. Bovendien zijn er meer verplichte velden

bij de GDT-zorgenplannen. Verschillende deelnemers merken op dat de instrumenten zwaar

zijn (tijdrovend, niet gebruiksvriendelijk, …). Bovendien vragen de onderzoekers een twintigtal

personen met deze instrumenten te screenen. De diensten hebben een gebrek aan tijd en

Page 68: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

68

middelen. Enkele diensten merken op dat de hulpverleners (vooral huisartsen) moeite hebben

om instrumenten in te vullen. Dit probleem blijkt vooral groot bij PATHOS. Een aantal diensten

wenst dit instrument niet te gebruiken (of indien toch, voor enkele personen). Anderzijds

benadrukken verschillende diensten dat het RAI zeer waardevolle informatie geeft. Het RAI is

echter te zwaar voor situaties waarin snel en efficiënt moet gereageerd worden. In complexe

situaties is het RAI wel zeer waardevol. Momenteel beschikken de diensten nog niet over de

mogelijkheid om zelf de resultaten van het RAI te berekenen. Ze zijn vragende partij om deze

resultaten zelf te kunnen berekenen (waardoor het gebruik van de instrumenten meer waarde

krijgt). Tot slot merken enkele diensten op dat de instrumenten voornamelijk door huisartsen en

verpleegkundigen moeten ingevuld worden. Het invullen is moeilijker voor andere

zorgverleners, bijvoorbeeld maatschappelijk werkers. Dit geldt zowel voor RAI als PATHOS

(maar zeker voor PATHOS).

1.7.3 De terugkomdag

De problemen en knelpunten ervaren tijdens de proefperiode werden besproken tijdens de

terugkomdag eind september. De aanwezigen betroffen zes GDT-coördinatoren, vijf

personeelsleden van het Wit-Geel Kruis, twee ergotherapeuten, twee personeelsleden van

Familiehulp en telkens een persoon van VELO, CM en de Voorzorg.

1.7.3.1 Opmerkingen in verband met het onderzoek

Een aantal deelnemers van de terugkomdag hadden niet deelgenomen aan de eerste opleiding.

Bijgevolg werden een aantal vragen over het onderzoek opnieuw gesteld. Er werd gevraagd hoe

de selectie van de instrumenten gebeurde? Waarom bepaalde instrumenten, zoals bijvoorbeeld

de BEL-schaal niet geselecteerd waren? Verder benadrukten enkele deelnemers dat

verschillende thuiszorgdiensten andere interesses hebben. Bijgevolg hebben deze diensten een

verschillend instrument nodig, aangepast aan hun verwachtingen, behoeften. Diensten hebben

immers slechts nood aan bepaalde informatie om de zorg te organiseren. Een andere dienst heeft

nood aan andere informatie. Verder was er een vraag naar de concrete onderzoeksopdracht en

naar een bijkomende opleiding. Tot slot benadrukten enkele deelnemers dat het onderzoek te

laat komt, vermits de GDT-wetgeving reeds van toepassing is. Binnen alle GDT’s werd reeds

voor een instrument gekozen (voornamelijk de KATZ-schaal met de toegevoegde items).

Page 69: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

69

Als antwoord op deze vragen werd de keuze van de instrumenten kort toegelicht. Er werd

benadrukt dat bij de selectie vooral belang gehecht werd aan de competentie-benadering van het

instrument, het voldoen aan enkele ICF-items, de validatie, de resultaten van voorgaande

onderzoeken. Het is niet de bedoeling om de geselecteerde instrumenten te gebruiken als

inschalings-instrument. De geselecteerde instrumenten worden gebruikt tijdens het multi-

disciplinair overleg. De diensten kunnen hun eigen instrument blijven gebruiken voor het

inschalen, zodat de zorg binnen de dienst kan georganiseerd worden. De geactiveerde

aandachtsdomeinen van deze geselecteerde instrumenten stofferen vervolgens het zorgplan.

1.7.3.2 Algemene opmerkingen in verband met de instrumenten

De vragen en opmerking betreffen de verschillende disciplines, de financiële gevolgen van het

instrument, de dringende situaties, de bruikbaarheid, efficiëntie en haalbaarheid van het

instrument en het ontdekken van nieuwigheden over de patiënt. Deze vragen / opmerkingen

worden achtereenvolgens besproken.

Disciplines

De deelnemers stellen ten eerste vragen rond welke disciplines betrokken moeten worden.

Andere deelnemers benadrukken dat het belangrijk is alle disciplines te betrekken, zodat een

totaalbeeld van de patiënt kan gevormd worden. Het gevaar bestaat dan wel dat verschillende

diensten met hetzelfde instrument bij dezelfde patiënt gaan. Vervolgens moet bepaald worden

welke items door welke disciplines ingevuld worden. Zo zijn er bepaalde items die enkel door

de huisarts kunnen ingevuld worden.

De medewerking van de huisarts is zeer belangrijk voor het succes van deze studie. Immers een

aantal items kunnen enkel door de huisarts ingevuld worden. Het is echter niet eenvoudig om

huisartsen te motiveren om deze instrumenten voor verschillende patiënten in te vullen, zolang

er geen nomenclatuurnummer en geen financiële tegemoetkoming is.

Bepaalde disciplines krijgen de in de recente GDT-wetgeving geen financiering voor het

multidisciplinair overleg, zoals zorgverleners (bijvoorbeeld van Familiehulp) en

maatschappelijk werkers (bijvoorbeeld van de CM). Deze disciplines moeten niet verplicht

aanwezig zijn tijdens dit overleg (enkel de huisarts en een verpleegkundige). Blijkbaar leidt dit

tot frustraties die tijdens de terugkomdag geuit worden.

Page 70: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

70

Tot slot wordt de vraag gesteld wat de rol van de GDT-coördinator is. Waarom is het belangrijk

om deze functie bij het onderzoek te betrekken? Gezien de regionaal verschillende invulling van

de GDT-coördinator zijn er verschillende mogelijke redenen waarom deelname van de GDT-

coördinator belangrijk is. Door participatie aan de opleiding zijn de GDT-coördinatoren op de

hoogte van het onderzoek, de geselecteerde instrumenten, het gebruik en het nut van deze

instrumenten en de verwachtingen van de onderzoekers en de zorg- en hulpverleners. Ook hun

eigen verwachtingen kunnen op deze manier gemakkelijk gecommuniceerd worden. Ten

tweede zijn de GDT-coördinatoren de vertegenwoordigers van de zorg- en hulpverleners in hun

zorgregio. Het is dus belangrijk te weten wat er gebeurt. Ook kunnen zij nagaan hoe deze

instrumenten kunnen geïmplementeerd worden. Bovendien organiseren sommige GDT-

coördinatoren het multidisciplinair overleg of zijn er zelf aanwezig. Bijgevolg verschilt de rol

van de GDT-coördinatoren naargelang de regionale invulling van hun functie. Toch is hun

bijdrage en betrokkenheid belangrijk.

De onderzoekers hebben er bewust voor geopteerd om alle betrokken zorg- en hulpverleners te

betrekken bij het onderzoek, ook de zorgverleners die niet in aanmerking komen voor

financiering. Immers alle personen die betrokken zijn bij de zorg van een persoon, nemen deel

aan het multidisciplinair overleg. Door deze verschillende invalshoeken kan een totaalbeeld van

de patiënt gevormd worden.

Financiële gevolgen

De deelnemers uiten hun bezorgdheid rond de gevolgen die deze geselecteerde instrumenten

hebben voor de financiering van de patiënt. Zo is een persoon vanaf 35 op de BEL-schaal zwaar

zorgbehoevend. Hoe gaat dit onderscheid gemaakt worden met de geselecteerde instrumenten?

De geselecteerde instrumenten worden aangewend om het zorgplan te stofferen. Door het

invullen van de instrumenten en het bespreken van de geactiveerde aandachtsdomeinen, wordt

een totaalbeeld van de patiënt geschetst. Tijdens het multidisciplinair overleg wordt besproken

rond welke aandachtsdomeinen acties ondernomen worden en welke zorg- of hulpverlener

daarvoor verantwoordelijk wordt gesteld. Het zou kunnen dat hieraan in een latere fase een

financiering aan gekoppeld wordt op basis van ontwikkelde zorgzwaarteprofielen.

Page 71: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

71

Dringende situaties

Er wordt opgemerkt dat er in dringende situaties geen maand kan gewacht worden om de zorg

in te schatten.

Bruikbaarheid, efficiëntie en haalbaarheid

Belangrijk tijdens de terugkomdag waren de vragen naar de bruikbaarheid, haalbaarheid, het

doelpubliek en de wijze waarop het instrument moet ingevuld worden. Verschillende zorg- en

hulpverleners benadrukken dat het invullen van de geselecteerde instrumenten een grote

tijdsinvestering vraagt. Daarbij is het belangrijk de meerwaarde van het instrument af te wegen

tegenover deze tijdsinvestering. Indien deze afweging negatief is, zijn zorg- en hulpverleners

niet gemotiveerd om deze inspanning te leveren. Als de zorg- en hulpverleners de instrumenten

invullen voor een zorgbehoevende die reeds door de dienst gekend is, kan een volledig beeld

van deze persoon geschetst worden. Er wordt gevraagd hoe de instrumenten voor een nieuwe

patiënt moet ingevuld worden? Als er geen mantelzorg is, waar moet de informatie dan gehaald

worden? Het vragen van de informatie aan de betrokken persoon zelf, is geen eenvoudige

opdracht. Ook zou de terminologie van de instrumenten dan veranderd moeten worden.

Bovendien wordt benadrukt dat ook voor patiënten / cliënten het face-to-face gesprek met de

zorg- en hulpverleners niet te lang mag duren, anders worden ze zenuwachtig. Na het invullen

van de instrumenten heeft men echter nog steeds geen zicht op de situatie van de patiënt. Het

zou interessant zijn om met de verschillende betrokken disciplines samen te zitten rond de

geactiveerde aandachtsdomeinen. Tot slot wordt opgemerkt dat de zorg- en hulpverleners

ervaring moeten opdoen om de instrumenten op een vlotte manier te kunnen gebruiken.

Ontdekken van nieuwigheden

Het invullen van de instrumenten wordt zeer aangenaam ervaren. De instrumenten verplichten

de zorg- en hulpverleners om na te denken over de patiënt en een oordeel te vormen. Op deze

manier worden nieuwe dingen ontdekt, bijvoorbeeld het aantal uren matelzorg en andere zorg,

de woonomgeving, zelfzorg / IADL, het vergelijken van de sitatue ten opzcihte van 90 dagen

geleden. Zo nemen zorg- en hulpverleners soms taken van de patiënt of cliënt over, die de

betrokken persoon eigenlijk zelf nog zou kunnen doen.

Page 72: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

72

1.7.3.3 Opmerkingen in verband met het MDS/RAI

Het MDS/RAI geeft de mogelijkheid om vanuit de verscillende invalshoeken van de betrokken

zorg- en hulpverleners een foto van de zorgbehoevende persoon te maken. Toch moet nagegaan

worden of deze tijdsinvestering niet te belastend is voor de zorg. Als de zorg- en hulpverleners

het instrument als te belastend ervaren, daalt de motivatie om het instrument in te vullen.

Bijgevolg moet goed nagedacht worden voor welke patiënten deze instrumenten ingevuld

moeten worden. Ook de wijze waarop het MDS/RAI ingevuld wordt, moet besproken worden.

Als het te veel tijd vraagt, wordt de patiënt / cliënt zenuwachtig, daalt de motivatie van de

betrokken zorg- en hulpverleners, zeker bij huisartsen.

Door de uitgebreidheid van het MDS/RAI hebben de deelnemers het gevoel nog steeds geen

zicht op de situatie van de patiënt / cliënt te hebben. Vandaar het belang om te kunnen

beschikken over de geactiveerde aandachtsdomeinen. De deelnemers merken op dat het

interessant zou zijn om met de betrokken zorg- en hulpverleners de geactiveerde

aandachtsdomeinen te bespreken.

Ondanks de uitgebreidheid van het MDS/RAI wordt opgemerkt dat de vragenlijst te beperkt is.

Er wordt voorgesteld om andere items toe te voegen, bijvoorbeeld slaap- en onruststoornissen,

items ivm ADL, IADL, aanpasbaarheid van de woning, ....

Het instrument werd door Nederlanders vertaald. Bijgevolg zijn er veel Nederlands termen,

zoals bijvoorbeeld opleidingsniveau, verpleeghius, wilsbeschikking, ....

1.7.3.4 Opmerkingen in verband met PATHOS

Het PATHOS wordt als te medisch beschouwd. Enkel de huisarts heeft de mogelijkheid om dit

instrument in te vullen, waardoor het multidisciplinair karakter verloren gaat. Bovendien

merken de deelnemers op dat huisartsen dit instrument niet graag invullen. Er moet voortdurend

teruggegrepen worden naar de zorgstrategieën. Daarbij merken we op dat de huisartsen niet

aanwezig waren tijdens de opleidingsdagen. Er wordt gevraagd om de ziektestrategieën beter te

omschrijven. Tot slot wordt opgemerkt dat de zorgstrategieën T1 en T2 niet van toepassing zijn

in de thuiszorg.

Page 73: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

73

1.7.3.5 Antwoorden op deze bemerkingen

Na het inventariseren van alle opmerkingen, werd nagegaan in welke mate een antwoord kon

gegeven worden. Uit de reacties van de deelnemers bleek dat er nog onduidelijkheden waren

met betrekking tot de opdracht en de doelstellingen van het onderzoek. De onderzoekers stelden

een nieuwsbrief op (zie bijlage). Naar aanleiding van de vraag naar bijkomende opleiding werd

op 21 oktober 2003 een bijkomende opleiding georganiseerd. 23 zorg- en hulpverleners namen

deel aan deze bijkomende opleidingsnamiddag, waaronder 1 huisarts, 1 persoon vanuit VELO,

1 vanuit onafhankelijke thuiszorgverenigingen, 1 vanuit de CM, 1 vanuit De Voorzorg, 3 vanuit

de Thuisverpleging te Beringen, 3 vanuit Thuisverpleging NVSM en 12 vanuit Familiehulp.

Om huisartsen te motiveren, werd een brief opgesteld waarin het project kort werd voorgesteld

en de onmisbare medewerking van de huisarts werd gevraagd. Deze brief wordt aan de

betrokken huisarts in het kader van een teamoverleg bezorgd.

Gezien het belang om alle disciplines bij het project te betrekken en om na te gaan welke

disciplines informatie over welke items informatie hebben, werden verschillende gekleurde

bundels per discipline voorzien: een roze bundel voor verpleegkundigen, een blauwe voor de

huisartsen, een gele voor maatschappelijk werkers, een groene voor diensten gezinshulp en een

oranje voor andere disciplines. Om de informatie van deze verschillende disciplines te bundelen

werd een witte bundel voorzien. Vermits het PATHOS enkel door de huisarts kan worden

ingevuld, wordt dit instrument enkel in de bundel van de huisarts en in de witte bundel

opgenomen.

Vervolgens benadrukten de deelnemers het belang om over de geactiveerde aandachtsdomeinen

te beschikken. Omwille van de problemen met het software-programma waarover de

onderzoekers beschikten, werd geopteerd om deze software niet te verspreiden onder de

deelnemers. Per patiënt werd een gefrankeerde omslag voorzien, waarmee de witte bundel aan

de onderzoeksgroep kan bezorgd worden. De onderzoeksgroep tracht zo snel mogelijk (en ten

laatste na een week) feedback te geven over de patiënt.

Wat de haalbaarheid betreft, werd gevraagd enkel de geselecteerde instrumenten in te vullen

naar aanleiding van een multidisciplinair overleg (in het kader van de GDT-wetgeving of een

regionaal overleg, ...). De zorgbehoefte van deze personen is van die aard dat minstens één van

de betrokken zorg- of hulpverleners een goed zicht heeft op de situatie van deze persoon.

Page 74: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

74

Zowel de Nederlandse terminologie als de administratieve gegevens van het MDS/RAI kunnen

aangepast worden aan de Belgische situatie. Alle suggesties en opmerkingen daarrond zijn zeer

welkom. Voor PATHOS werd een iets uitgebreider, maar toch nog beknopt overzicht van de

zorgstrategieën voor de huisartsen opgesteld.

1.7.4 Regionaal rapport

De organisatie van de thuiszorg in Vlaanderen is vrij complex. De thuiszorg bestaat uit een

waaier aan mogelijke zorg- en hulpverleners, zoals verpleegkunde, huisarts, maatschappelijk

werk, diensten gezinshulp, kinesisten, .... Deze zorg- en hulpverleners zijn tewerkgesteld hetzij

als zelfstandige hetzij in dienstverband. Deze diensten hebben een eigen geschiedenis en

ideologische achtergronden. Het geheel wordt regionaal gecoördineerd door GDT’s, dit zijn de

geïntegreerde diensten voor thuisverzorging. Deze GDT’s verschillen regionaal, bijvoorbeeld

naar grootte, naar organisatie, enzoverder. Voor de realisatie van dit project werden regionale

afspraken gemaakt, aangepast aan de bestaande situatie. In wat volgt wordt de werkwijze in de

verschillende regio’s besproken.

1.7.4.1 SIT Listel

De zorgregio van SIT Listel omvat heel de provincie Limburg, uitgezonderd de zorgregio van

SIT Lommel. In 1991 werden in het kader van het decreet Weckx via het OCMW

zorgbemiddelaars aangesteld. Deze zorgbemiddelaars regelen de praktische zaken. SIT Listel

bestaat uit 15 regionale SIT’s en 42 OCMW-zorgbemiddelaars. Door de recente GDT-

wetgeving zijn er veel administratieve taken bijgekomen. In het algemeen leeft de indruk dat de

overheid veel verwachtingen heeft, maar de vergoedingen niet aan deze verwachtingen voldoen.

Er werden acht zorgregio’s geselecteerd waar de instrumenten zouden getest worden, namelijk

Genk, Overpelt, Hasselt, Maasmechelen, Bree, Houthalen-Helchteren, Bilzen-Hoeselt en

Leopoldsburg. Om de voorzitters van de betrokken zorgregio’s in te lichten werd de

nieuwsbrief en de brief gericht aan de huisartsen vanuit SIT Listel naar hen verstuurd. Binnen

deze acht zorgregio’s werd afgesproken dat de zorgbemiddelaars (OCMW) SIT Listel

contacteren indien er een multidisciplinair overleg gepland is. Vervolgens verspreidt SIT Listel

de bundels naar de betrokken zorg- en hulpverleners met de vraag de instrumenten ingevuld

naar het overleg te brengen. Deze ingevulde bundels worden tot slot terugbezorgd aan de SIT.

Binnen enkele regio’s werd afgeweken van deze afspraak. De zorgbemiddelaars verspreiden

Page 75: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

75

zelf de bundels naar de betrokken zorg- en hulpverleners. Op 17 februari 2004 werd door de

onderzoekers aan de zorgbemiddelaars een toelichting gegeven omtrent het project en de

geselecteerde instrumenten. Het doel van deze toelichting was niet alleen het project en de

instrumenten voor te stellen, maar ook om de zorgbemiddelaars te motiveren om aan het project

deel te nemen. Vervolgens zouden zij deze informatie en hun motivatie aan de betrokken zorg-

en hulpverleners kunnen doorgeven. Tijdens deze informatie-sessie blijkt dat de zorg-

bemiddelaars veel vragen en angsten hebben omtrent het project. Ten eerste worden vragen

gesteld bij het doel van het onderzoek. Ten tweede uiten enkele zorgbemiddelaars hun

bezorgdheid omtrent de toenemende administratieve taken tijdens een multidisciplinair overleg

en de reacties van andere zorg- en hulpverleners.

Bij de verdere bespreking van het project binnen de geselecteerde zorgregio’s wensten drie

zorgregio’s niet meer mee te werken, namelijk Genk, Hasselt en Bree. Er wordt gevraagd om

het project op vrij korte termijn te realiseren. De deelSIT’s hebben het gevoel dat er

onvoldoende tijd is om dit project voor te bereiden, bijvoorbeeld om de betrokken

beroepsgroepen te informeren en te stimuleren. Ook wordt aan de zorg- en hulpverleners een

grote tijdsinvestering gevraagd, welke een grote impakt heeft op hun werkload. Bovendien wil

men vermijden dat het teamoverleg gereduceerd wordt tot het vervullen van administratieve

taken in plaats van (de organisatie van de zorg voor) de patiënt. Vervolgens stellen de deelSIT’s

vragen bij het medisch geheim en de privacy van de patiënt. Tot slot wordt het gevoel geuit dat

de deelSIT’s te weinig betrokken werden bij het project en na de gegevensinzameling en –

verwerking geen feedback krijgen.

1.7.4.2 SIT Lommel

In vergelijking met SIT Listel is de zorgregio van SIT Lommel beperkter in omvang. Vermits

de coördinator van de SIT/GDT (verbonden aan een OCMW) bij het multidisciplinair overleg

aanwezig is, verloopt de realisatie van het project via deze centrale persoon. De werkwijze

binnen deze zorgregio bestaat uit vier stappen. Eerst gebeurt een intake-gesprek met de patiënt

en de mantelzorgers, waarbij de zelfredzaamheid van de patiënt nagegaan wordt. Daarbij wordt

enerzijds gevraagd hoe de patiënt zijn / haar situatie ervaart en anderzijds hoe eventuele

mantelzorgers deze situatie ervaren. Tijdens dit gesprek wordt de witte bundel ingevuld. De

duur van dit intake-gesprek bedraagt 45 minuten. Daarna wordt een verslag van dit intake-

gesprek gemaakt (duur: ongeveer 45 minuten). Vervolgens wordt dit verslag aan de huisarts

voorgelegd, waarna deze een advies formuleert. Tot slot wordt een teamoverleg met de

Page 76: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

76

betrokken zorg- en hulpverleners georganiseerd. Dit overleg blijft beperkt in duur (maximaal 20

minuten, want dit overleg wordt niet gefinancieerd).

De coördinator ervaart moeilijkheden bij het invullen van de bundels. Door de uitgebreidheid

van de bundels vraagt het invullen een grote tijdsinvestering. Bovendien wordt opgemerkt dat

na het invullen de zorg- en hulpverleners nog steeds geen duidelijk beeld hebben op de situatie

van de patiënt. Vandaar de uitdrukkelijke vraag om over de resultaten van de instrumenten te

beschikken.Ten tweede wordt benadrukt dat het multidisciplinair overleg beperkt in tijd is

omwille van het “pro-deosysteem”.

1.7.4.3 SIT Thuisgezondheidszorg

SIT Thuisgezondheidszorg heeft eveneens een beperktere zorgregio. De coördinator (niet

verbonden aan een bepaalde dienst of instelling) neemt deel aan het mutlidisciplinair overleg.

Tijdens dit overleg worden de bundels door de coördinator aan de betrokken zorg- en

hulpverleners uitgedeeld. Vervolgens worden de ingevulde bundels ofwel naar de coördinator

ofwel naar het onderzoeksteam gestuurd.

Gezien de korte periode waarin een multidisciplinair overleg moet georganiseerd worden, bleek

het niet mogelijk om de bundels voor het multidisciplinair overleg aan de betrokken zorg- en

hulpverleners te verspreiden. Door de recente wetgeving moet allerhande administratie ingevuld

worden. De verschillende actoren moeten wennen aan deze administratie. Bijgevolg wordt het

grootste deel van het multidisciplinair overleg momenteel besteed aan het vervullen van deze

administratie, waardoor het bespreken van (de organisatie van de zorg voor) de patiënt slechts

een klein onderdeel is en het gevoel leeft dat de zin van het multidisciplinair overleg verloren

gaat. Indien de bundels tijdens dit overleg zouden ingevuld worden, zou het overleg volledig

gehypothikeerd worden door administratieve beslommeringen. Er wordt gevreesd dat de

motivatie van de zorg- en hulpverleners om deel te nemen aan het multidisciplinair overleg

daardoor zou geschaad worden. Vooral huisartsen moeten gemotiveerd worden om deel te

nemen aan het overleg. Dit gebeurt door de zin van het overleg te benadrukken. De coördinator

heeft het gevoel dat maatschappelijk werkers ondersteuning ervaren van deze instrumenten.

Door deze werkwijze wordt de witte bundel niet ingevuld. Bijgevolg wordt de informatie voor

de witte bundel door de onderzoekers verzameld op basis van de ingevulde gekleurde bundels.

Daarbij worden alle items overlopen en wordt telkens de hoogst gegeven waarde overgenomen.

Page 77: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

77

Het OCMW van Kontich heeft zich geëngageerd om bijkomende bundels in te vullen naar

aanleiding van een multidisciplinair overleg. Daarbij werd (voorlopig) enkel de witte hundel

ingevuld. Er wordt opgemerkt dat zowel sommige huisartsen als sommige patiënten problemen

hebben met deze bijkomende administratie. Een deel van de huisartsen in Kontich wensen geen

administratie in te vullen, zelfs de Katz-schaal wordt niet ingevuld. Dit wordt soms opgelost

door de ingevulde Katz-schaal mee te geven aan de patiënt, zodat de huisarts het ingevulde

formulier enkel moet ondertekenen.

1.7.4.4 SIT Diamant

In totaal werden naar aanleiding van 30 multidisciplinaire overlegmomenten bundels verspreid

naar de betrokken zorg- en hulpverleners. Hoewel medewerking aan dit project geen probleem

was voor deze zorg- en hulpverleners ervaart de coördinator problemen bij het terugkrijgen van

de ingevulde bundels. In overleg met de coördinator werd afgesproken om een brief te versturen

waarin gevraagd werd de bundel ingevuld terug te bezorgen. Na enkele dagen zou telefonisch

contact opgenomen worden om na te gaan of er moeilijkheden of problemen waren bij het

invullen van de instrumenten. De brief werd voorgelegd aan de voorzitter en besproken op de

raad van beheer. De raad van beheer heeft echter besloten niet meer mee te werken aan het

project, vermits de SIT (en bijgevolg ook de GDT) voorlopig geen erkenning heeft. De SIT

wenst al hun energie te steken in het zoeken en het realiseren van het minimum aantal

voorgeschreven zorgplannen. Bijgevolg is het niet mogelijk om tijd en energie vrij te maken om

een goede medewerking aan het project te kunnen waarborgen.

1.7.4.5 SIT GOAL

De informatie over het project wordt op de website vermeld Binnen de SIT GOAL werden een

aantal mogelijkheden voorzien om deel te nemen aan het project. Ten eerste werd het project

voorgesteld op de website van GOAL. Ook werd het project nogmaals toegelicht op de

bestuursvergadering van GOAL en werden de aanwezigen uitgenodigd tot deelname.

Geïnteresseerden kunnen vervolgens contact openemen met het secretariaat van GOAL,

Familiehulp, CM of de onderzoeksgroep. Binnen Familiehulp werd aan de zorgverleners het

project voorgesteld en gevraagd, indien er interesse was, om in het kader van een

multidisciplinair overleg de bundels te verspreiden en in te vullen. Ten slotte werden vanuit de

zorgcoördinator voor de thuiszorg 13 werkgroepen van hulpverleners ingelicht en gevraagd te

verwittigen bij een multidisciplinair overleg. Uit deze overlegmomenten worden door de zorg-

Page 78: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

78

coördinator diegene die het interessantste voor het project zijn, geselecteerd. Vervolgens

worden de bundels verspreid onder de betrokken zorg- en hulpverleners. Daarbij wordt

gevraagd om deze bundels in te vullen voor het multidisciplinair overleg. Eén uur voor het

multidisciplinair overleg worden de bundels besproken. Bij deze bespreking is een onderzoeker

aanwezig. Dit biedt een aantal mogelijkheden: de betrokken zorg- en hulpverleners kunnen

bijkomende informatie vragen over het project, de instrumenten, de ervaren problemen,

enzoverder. Bovendien wordt tijdens deze bespreking naar een consensus gezocht, zodat de

gegevens dadelijk in de software kunnen ingegeven worden. Bijgevolg worden tijdens het

multidisciplinair overleg de resultaten van deze instrumenten besproken. Op deze manier kan

nagegaan worden welke informatie nog moet opgenomen worden in MDS, hoe de feedback

ervaren wordt, ... Het multidisciplinair overleg wordt geleid door de zorgcoördinator voor de

thuiszorg.

1.7.4.6 OVOSIT

In Oost-Vlaanderen werd afgesproken dat het Wit-Gele Kruis verantwoordelijk zou zijn voor de

uitvoering van het project. Er werd telkens in het kader van een multidisciplinair overleg met de

betrokken zorg- en hulpverleners één bundel ingevuld. De coördinatie gebeurde telkens door

een verpleegkundige van het WGK.

1.7.4.7 West-Vlaanderen

Ook in West-Vlaanderen gebeurde de coördinatie door een verpleegkundige van het WGK, ook

het invullen van de bundels gebeurde grotendeels door de verpleegkundige. Zo bleken niet alle

huisartsen bereid te zijn om aan het project deel te nemen omwille van de tijdsinvestering.

Bovendien hebben de huisartsen geen opleiding omtrent de instrumenten genoten, zodat het

invullen niet eenvoudig is. Het vraagt veel tijd om na te gaan waarover de instrumenten gaan en

om alles goed na te lezen. De verpleegkundige heeft zelf als antwoord op dit probleem volgende

methode uitgewerkt: de verpleegkundige legt aan de huisarts uit waarover het gaat, overloopt

tezamen met de huisarts de diagnoses en vult de instrumenten zelf in. Een tweede probleem zijn

het beperkt aantal GDT-overlegmomenten. Tenslotte worden door de selectiecriteria een aantal

zorgbehoevende personen uitgesloten, waarvoor het toch interessant zou zijn om een evaluatie-

instrument in te vullen, bijvoorbeeld psychiatrische patiënten.

Page 79: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

79

1.7.4.8 Huidige stand van zaken

Provincie Limburg Antwerpen Vlaams-Brabant

Oost-Vl West-Vl

SIT SIT Listel SIT Lommel SIT Diamant SIT Thuisgez OCMW Mortsel SIT Goal OVOSIT

Totaal

Aantal 30 12 30 10 10 10 10 20 132 Ingevuld 0 4 2 7 3 1 10 4 31

Terug 0 0 0 4 0 1 10 4 19 Gepland ? ? 0 0 0 5 0 3 8

In totaal werden eind maart 2004 31 bundels ingevuld, waarvan 19 bundels ingevuld terugbezorgd werden aan de onderzoeksgroep. De

kwantitatieve analyses gebeurden met andere woorden aan de hand van tien bundels uit de regio van OVOSIT, vier bundels uit West-Vlaanderen,

vier uit de regio van SIT Thuisgezondheidszorg en één bundel uit SIT Goal. Binnen enkele regio’s zijn er momenteel nog enkele multidisciplinaire

overlegmomenten gepland, waarbij de instrumenten ingevuld worden. Verder wordt voortdurend nagedacht over de wijze waarop de

dataverzameling georganiseerd wordt en eventueel veranderd zou moeten worden.

Page 80: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

80

1.7.5 Reacties uit het veld

Ter afronding van de kwalitatieve dataverzameling worden enkele reflecties over de GDT

vanuit de praktijk beschreven, meer bepaald vanuit de gemengde commissie Thuiszorg, de

SIT’s en VVSG (dit is de Vlaamse Vereniging voor Steden en Gemeenten).

1.7.5.1 De gemengde commissie thuiszorg

De gemengde commissie Thuiszorg heeft ten eerste vragen bij de shift van deficit-model naar

competentie-model. Momenteel hebben bepaalde zorgverstrekkers, omwille van de financiële

implicaties, er nog steeds belang bij om de patiënt zo deficitair mogelijk te scoren. Noch de

patiënt, noch het verzorgend team wordt gestimuleerd om de zelfredzaamheid te bevorderen.

Een tweede opmerking betreft de administratieve belasting. Door de hoge administratieve

belasting wordt het multidisciplinair overleg gereduceerd tot het invullen van administratie met

onvoldoende structuur en tastbare output. Bij de diensten van gezinshulp neemt door de

regeling met riziv- en rekeningnummers vaak de coördinator in plaats van de zorgverlener die

zelf met de patiënt in contact komt, deel aan het overleg. Bovendien zou voor complexere

overlegmodellen ook een gepaste vergoeding moeten voorzien zijn. Ten derde wordt opgemerkt

dat de organisatie van de zorg moet bekeken en vereenvoudigd worden. In Vlaanderen beschikt

de patiënt over een zeer brede waaier aan coördinatoren om zijn / haar thuiszorgsituatie te

coördineren. Door te besparen op het aantal zouden er meer middelen geïnvesteerd kunnen

worden in de coördinatie zelf en de ondersteuning van overleginitiatieven. Ten vierde wordt

benadurkt dat eerst het multidisciplinair overleg aan de ‘basis’ moet gefaciliteerd worden

vooraleer complexe instrumenten aangereikt worden. Ook wordt de nood aan een duidelijk

onderbouwd uniform zorgplan ervaren. Tot slot wordt opgemerkt dat HIBO’s onvoldoende

vertrouwd zijn met het thuiszorglandschap. De opleiding schiet op dat vlak te kort.

De commissie-leden merken op dat de output van het MDS / RAI veelbelovend lijkt. De

aandachtspunten voor de verzorging lijkt een goede basis voor systematische preventieve

zorgplanning en overleg. Er moet bekeken worden welke informatie door welke discipline

geleverd wordt.

Page 81: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

81

1.7.5.2 SIT’s

In deze paragraaf worden de reflecties van de SIT-coördinatoren over de GDT werking en –

wetgeving besproken. Daarbij worden vier belangrijke uitgangspunten geformuleerd. Ten eerste

staat de patiënt bij de organisatie van de zorg centraal. Ten tweede heeft het patiënt het recht op

respect en bescherming van zijn / haar persoonlijke levenssfeer. Ten derde wordt benadrukt dat

eerstelijnswerkers geen nood aan nieuwe structuren of loodzware administratie wensen. Hun

prioriteit is de verzorgde. Tot slot heeft de overheid het recht te eisen dat de zorg kwaliteitsvol

verloopt en correct volgens de voorschriften wordt uitgevoerd. Bovendien heeft de overheid het

recht om geanonimiseerde gegevens te verzamelen (in samenspraak met de eerstelijn) om een

beeld van de situatie te vormen.

Met deze door hen geformuleerde principes als uitgangspunt hebben de SIT’s in Vlaanderen de

recente GDT-wetgeving bekeken. Ten eerste wordt opgemerkt dat in de huidige reglementering

een aantal zorgsituaties niet geïncludeerd, bijvoorbeeld mensen met een psychiatrisch probleem,

mensen met een handicap, palliatieve zorgsituaties, kinderen, acute zorgsituaties, enzovoorts.

Om de persoonlijke levenssfeer van de verzorgende en de deontologische verplichtingen van de

professionelen te waarborgen wordt ten tweede voorgesteld om het zorgplan bij de verzorgde en

/ of de zorgbemiddelaar of de zorgplanverantwoordelijke te bewaren. Het administratief

gedeelte van het zorgplan wordt aan de GDT bezorgd (conform de werkwijze bij de SIT’s). Er

wordt benadrukt dat er rekening moet gehouden worden met eventuele opmerkingen van

organisaties die thuiszorgenden en mantelzorgers vertegenwoordigen. Verder wordt

aangedrongen op een administratieve vereenvoudiging. De huidige administratieve taken

(waarvan een aantal dubbel zijn voor de SIT’s en de GDT’s) zijn moeilijk toepasbaar op het

terrein en ondergraven de motivatie tot zorgoverleg van de vaak alleenwerkende professionelen.

Er bestaat onduidelijkheid over de evalutaie-score. Er is geen garantie dat de persoonlijke

levenssfeer van de verzorgende gerespecteerd wordt. Bovendien moet de evaluatie door de

deelnemers aan het multidisciplinair overleg ingevuld worden. Een in omvang beperkt uniform

evaluatie-instrument, waarvan de administratieve kant ten dienste staat van de inhoud van het

overleg, moet zo snel mogelijk aangeboden worden. De eerstelijn heeft nood aan een officeel

software-pakket of ten minste een richtlijn om de werkwijze en documenten te standaardiseren.

Om een conflict tussen verzorgende en verzorger te vermijden, is het belangrijk om de score

multidisciplinair te bepalen.

Page 82: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

82

Ten vierde vragen de SIT-coördinatoren een betere afstemming en samenwerking tussen de

Vlaamse en de Federale Overheid: een eenvorming en eenvoudig SIT en DGT zorgplan, geen

dubbele inspectie (behalve voor het administratieve gedeelte) en een hogere vergoeding voor de

administratieve taken (momenteel uitgevoerd door de SIT-coördinatoren, wat ten koste gaat van

hun opdrachten binnen de SIT-werking), een duidelijke ondersteuning en coaching van diegene

die in de eerstelijnshulpverlening het overleg structureert en coördineert, het wegwerken van het

onderscheid tussen zorgverleners met RIZIV-nummers en hulpverleners. Bovendien is de

definitie van hulpverlener in de wetgeving limitatief, maar blijkt uit de antwoorden van het

RIZIV blijkt dat GDT’s hierover autonoom te beslissen. Om fouten te vermijden en de

facturatie van het multidisciplinair overleg vlotter te laten verlopen, vragen de GDT’s de lijsten

met RIZIV-nummers van de betrokken beroepsgroepen. Vervolgens wordt beklemtoond dat

deverzkeringsinstellingen onvoldoende geïnformeerd werden over het bestaan van GDT en de

facturatie van het multidisciplinair overleg. Bijgevolg heeft elke verzekeringsinstelling eigen

vereisten om de betalingen aan de zorgverstrekkers uit te voeren. Tot slot wordt duidelijkheid

gevraagd omtrent de in de wetgeving vermelde registratie.

1.7.5.3 VVSG

De Vlaamse Vereniging voor Steden en Gemeenten formuleerde enkele beenkingen omtrent het

‘ontwerp van decreet betreffende eerstelijnsgezondheidszorg en de samenwerking tussen de

zorgaanbieders’. Door de SEL’s (dit is Samenwerkingsinitiatieven EersteLijnsgezondheidszorg)

werd het takenpakket van de SIT uitgebreider, waardoor de administratieve taken toenemen.

Niettemin werden noch een coördinator, noch financiële middelen toegekend voor deze

uitbreiding.Vervolgens wordt gevraagd om de verschillende zorgplannen te integreren, zodat de

administratie beperkt wordt. Tot slot vervult het OCMW vaak belangrijke taken ter stimulering

van de SIT-werking. VVSG merkt op dat deze inspanningen niet vertaald worden in de huidige

wetgeving. De OCMW’s zijn bereid om de coördinatie en administratie op zicht te nemen, mits

een financiële erkenning.

1.7.6 Kwalitatief besluit

Uit de vele contacten met de eerstelijn blijkt dat er veel onduidelijkheden en vragen bestaan:

over de recente GDT-wetgeving, de instrumenten en de selectie van deze instrumenten, het doel

van het onderzoek en de invulmodaliteiten. Het uittesten van de instrumenten in de thuiszorg in

Page 83: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

83

Vlaanderen was een poging om in te spelen op de recente veranderingen. Deze oefening bleek

in de praktijk moeilijk uitvoerbaar. Niet alleen bestond / bestaat er veel onduidelijkheid omtrent

deze wetgeving, in de praktijk werden ook veel moeilijkheden bij de uitvoering ervan ervaren.

De timing van het onderzoek is volgens sommigen te laat. De GDT-wetgeving is reeds van

toepassing. De GDT’s hebben reeds een instrument geselecteerd. De uitvoering van de GDT-

wetgeving vraagt ook veel nieuwe administratieve taken. Door de grote tijdsinvestering voor

deze administratie hebben de zorg- en hulpverleners het gevoel dat het overleg gehypothikeerd

wordt. Het motiveren van zorg- en hulpverleners om aan multidisciplinair overleg deel te

nemen wordt hierdoor eveneens gekleurd. Bovendien creëert de huidige wetgeving een

onderscheid tussen zorg- en hulpverleners: enkel zorgverleners met RIZIV-nummer hebben

recht op een financiële vergoeding voor deelname aan het overleg. Door de lagere financiële

tegemoetkoming (en de hogere administratieve beslommeringen) wordt de voorkeur gegeven

aan SIT-zorgplannen. Verder wordt opgemerkt dat zorg- en hulpverleners geen (financiële)

stimulans hebben om niet meer te vertrekken vanuit een deficit-benadering, maar wel vanuit een

competentiebenadering. Tot slot wordt de vraag gesteld welke financiële gevolgen het nieuwe

instrument / procedure heeft.

Door de verschillen in bevoegheid wordt binnen de GDT-wetgeving een onderscheid gecreëerd

tussen de zorg- en hulpverleners. In het kader van dit onderzoek wordt uitdrukkelijk gekozen

om alle disciplines bij het overleg en het invullen van de instrumenten te betrekken. Er wordt

gevraagd naar de wijze waarop deze moeten georganiseerd worden. Om te vermijden dat alle

betrokken disciplines met het instrument naar de zorgbehoevende gaan, wordt nagegaan welke

disciplines informatie hebben over welke items. Deze invulmodaliteiten moeten aansluiten bij

de regionale afspraken en gewoontes, waardoor deze regionaal kunnen verschillen.

De motivatie van de zorg- en hulpverleners om deel te nemen aan het multidisciplinair overleg

(en om de instrumenten in te vullen) is cruciaal. Door de vele administratie, het gebrek aan

financiële stimulansen, de verdeeldheid tussen zorg- en hulpverleners en de grote tijds-

investering om de instrumenten in te vullen, wordt deze motivatie op de proef gesteld.

Tot slot wordt gevraagd naar een eenvormig, eenvoudig instrument. De meerwaarde van een

instrument wordt immers afgewogen tegenover de tijdsinvestering. Indien deze afweging

negatief in zijn zorg- en hulpverleners niet gemotiveerd om deze inspanning te leveren. De

geïncludeerde zorgsituaties voor deze studie werden zo geselecteerd dat ten minste een van de

betrokken zorgverleners de situatie van de zorgbehoevende voldoende kent om alle informatie

Page 84: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

84

te leveren voor het invullen van de instrumenten. Als een multidisciplinair overleg

georganiseerd wordt voor een zorgbehoevende, kunnen we veronderstellen dat ten minste één

van de deelnemers een goed beeld heeft van de situatie. Vermits een aantal items medisch zijn,

is de medewerking van de huisarts nodig. Daarbij merken we op dat de huisartsen niet

deelgenomen hebben aan de opleidingsdagen.

1.7.6.1 MDS / RAI

Het MDS / RAI levert zeer interessante informatie, nieuwigheden omtrent de zorgbehoevende.

Het is dan ook van groot belang om een internet-toepassing te ontwikkelen, zodat de zorg- en

hulpverleners de aandachtsdomeinen zelf kunnen berekenen. Gezien de uitgebreidheid van het

instrument vraagt het invullen een te grote tijdsinvestering om het MDS / RAI voor alle

zorgbehoevende personen in te vullen. Er moet bekeken worden in welke situaties het invullen

van het MDS / RAI een meerwaarde is. Ondanks de uitgebreidheid wordt toch voorgesteld om

het instrument met een aantal (administratieve) items uit te breiden. De Nederlandse vertaling

van het instrument uit zich in een zeer Nederlands gerichte woordkeuze. Deze woorden vragen

een Belgische vertaling.

1.7.6.2 Het PATHOS-systeem

PATHOS is zeer medisch, waardoor het enkel door de huisarts kan ingevuld worden. Vermits

de motivatie daarbij belangrijk is, werd een begeleidende brief opgesteld. De huisartsen hebben

bovendien niet deelgenomen aan de opleidingsdagen. Door deze medische oriëntatie verdwijnt

het multidisciplinair karakter. Vervolgens wordt de vraag gesteld in welke mate PATHOS

aangepast is aan de thuiszorg, bijvoorbeeld zorgstrategieën T1 en T2.

1.7.7 Eerste analyses

De hieronder beschreven analyses werden uitgevoerd op basis van de gegevens van 19

zorgbehoevende ouderen, waarvan vier instrumenten aan ons bezorgd werden via SIT

Thuisgezondheidszorg, één door SIT GOAL, tien vanuit OVOSIT en vier uit West-Vlaanderen.

Deze zorgbehoevende personen hadden een gemiddelde leeftijd van 77,63 jaar, waarvan de

jongste 54 jaar en de oudste 95 jaar. Verder waren er 9 vrouwen en 10 mannen. In wat volgt

worden de scores op de geselecteerde instrumenten besproken.

Page 85: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

85

1.7.7.1 KATZ

De KATZ-schaal bestaat uit zes ADL-items, twee oriëntatiecriteria en zes gedragskenmerken.

Op basis van de zes ADL-items wordt vervolgens een forfait berekend.

Wassen

In een eerste item wordt nagegaan in welke mate de zorgbehoevende persoon zichzelf kan

wassen. Twaalf zorgbehoevende personen (ofwel 63,16%) moet volledig geholpen worden om

zich te wassen. Slechts één persoon kan zichzelf wassen zonder enige hulp.

Kleden

Twaalf zorgbehoevende personen (ofwel 63,16%) moeten volledig geholpen worden om zich

aan te kleden. Eén persoon kan zichzelf helemaal aan- en uitkleden zonder enige hulp. De

overige personen hebben gedeeltelijk hulp nodig om zich onder de gordel (namelijk 2 ofwel

10,53%) ofwel boven en onder de gordel (4 ofwel 21,05%) te kleden.

Verplaatsen

Wat het verplaatsen betreft, is er een gelijkmatigere verdeling over de verschillende

categorieën: vier personen kunnen zelfstandig opstaan en zich zonder enige hulp verplaatsen,

drie personen kunnen zelfstanid in en uit een stoel of bed maar gebruiken mechanische hulp-

middelen voor verplaatsing, vijf personen hebben hulp van derden nodig om op te staan en / of

zich te verplaatsen en zeven personen zijn bedlegerig of zitten in een rolstoel en zijn volledig

afhankelijk om zich te verplaatsen.

Toiletbezoek

Tijdens het toeletbezoek worden vijf respectievelijk drie personen volledig of gedeeltelijk

geholpen om zich te reinigen of om naar het toilet te gaan. Vijf personen hebben geen

problemen op dit vlak. Zes personen kunnen noch naar het toilet noch op de toiletstoel.

Continentie

Tien personen zijn incontinent hetzij voor urine of faeces (vier personen), hetzij voor zowel

urine als faeces (zes personen). De overige personen zijn continent of accidentieel incontinent.

Page 86: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

86

Eten

Een zeer kleine meerderheid van de zorgbehoevende personen (namelijk 52,64%) kan alleen

eten of drinken of heeft enkel vooraf hulp nodig. Eén vijfde (vier personen) worden gevoed.

In onderstaande tabel wordt een overzicht gegeven van de ADL-items. Bij de items ‘wassen’ en

‘kleden’ situeren de meeste personen zich in de meest afhankelijke categorieën. Voor de

overige items is er een meer gelijkmatige spreiding.

ADL-items 1 2 3 4 Wassen 1

5,26 1

5,26 5

26,32 12

63,16 Kleden 1

5,26 2

10,53 4

21,05 12

63,16 Verplaatsen 4

21,05 3

15,79 5

26,32 7

36,84 Toilet 5

26,32 3

15,79 5

26,32 6

31,58 Continentie 4

21,05 5

26,32 4

21,05 6

31,58 Eten 5

26,32 5

26,32 5

26,32 4

21,05

Orientatie

Deze items worden aangevuld met twee oriëntatie-items, namelijk oriëntatie in de tijd en

oriëntatie in de gebruikelijke leefruimte. Uit onderstaande tabel blijkt dat telkens de helft of

meer van de zorgbehoevende persoon geen of zelden een probleem heeft met de oriëntatie.

Meer dan twee vijfde heeft geen probleem met de oriëntatie in de gebruikelijke leefruimte.

Zeven personen zijn volledig gedesoriënteerd in de tijd (of kunnen niet meer getest worden

omwille van hun gevordere toestand) tegenover drie personen in de gebruikelijke leefruimte.

Criterium Geen probleem

Nu en dan, zelden een probleem

Bijna elke dag een probleem

Volledig gedesoriënteerd

Niet meer te testen omwille van zijn gevorderde toestand

Orientatie in tijd

4 21,05

6 31,58

2 10,53

4 21,05

3 15,79

Oriëntatie in leefruimte

8 42,11

5 26,32

3 15,79

1 5,26

2 10,53

Page 87: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

87

Ten slotte worden de problemen met betrekking tot zes gedragskenmerken vastgesteld, namelijk

uitdrukkingsmoeilijkheden, verbaal storend gedrag, onwelvoeglijk gedrag, rusteloos gedrag,

destructief gedrag en nachtelijk gedrag.

Uitdrukkingsmoeilijkheden

57,89% (ofwel 11 personen) heeft geen of zelden uitdrukkignsmoeilijkheden via spraak en / of

gebaren. Zeven personen (ofwel 36,84% heeft bijna dagelijks moeilijkheden om zich uit te

drukken. Gezien de gevorderde toestand van één persoon was dit niet meer te testen.

Verbaal storend gedrag

De grote meerderheid (94,74%) vertoond zelden of nooit verbaal storend gedrag. Eén persoon

heeft voortdurend verbaal storend gedrag: roepen zonder reden en / of anderen storen door te

roepen en / of te schreeuwen.

Onwelvoeglijk gedrag

Onder onwelvoeglijk gedrag wordt begrepen: opgepast gedrag ten opzichte van bestek en

voeding, het zich ten ongepaste tijde ontkleden, urineren buiten toilet, spuwen, enzovoorts.

Bijna negentig percent van de zorgbehoevende personen gedraagt zich nooit of eventueel een

zelden keer onwelvoeglijk. Twee personen gedragen zich bijna dagelijks op deze manier.

Rusteloos gedrag

Bijna drie vierde heeft zelden of nooit problemen op dit vlak. Vijf personen hebben bijna

dagelijks karakter- en omgangsproblemen, zijn auto-agressief en / of vertonen

psychomotorische agitatie (stapgedrag, vluchtgedrag, ...).

Destructief gedrag

Zestien personen gedragen zich nooit geweldadig ten opzichte van materialen, voorwerpen uit

de omgeving en / of agressie ten opzichte van derden. Bij één persoon wordt dit gedrag een

zelden keer, bij twee andere personen bijna dagelijks vastgesteld.

Nachtelijk gedrag

Vier personen dwalen bijna dagelijks ‘snachts rond, storen anderen of verwarren dag en nacht.

Nu en dan gebeurt het dat dit gedrag bij vijf andere personen wordt vastgesteld.

Page 88: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

88

Gedragskenmerken Nooit Zelden Bijna dagelijks Altijd Niet meer te testen Uitdrukkings-moeilijkheden

4 21,05

7 36,84

7 36,84

0

1 5,26

Verbaal storend gedrag 10 52,63

8 42,11

0 1 5,26

0

Onwelvoeglijk gedrag 14 73,68

3 15,79

2 10,53

0 0

Rusteloos gedrag 7 36,84

7 36,84

5 26,32

0 0

Destructief gedrag 16 84,21

1 5,26

2 10,53

0 0

Nachtelijk gedrag 10 52,63

5 26,32

4 21,05

0 0

Thuiszorgforfait

Op basis van de ADL-items werd het forfait voor de thuiszorg berekend. Ongeveer de helft van

de zorgbehoevende personen situeren zich in forfait O en forfait A. De andere helft heeft forfait

B of forfait C.

Forfait O Forfait A Forfait B Forfait C 7

36,84 2

10,53 4

21,05 6

31,58

1.7.7.2 PAS

De volgende reeks instrumenten bestaan uit PATHOS, AGGIR, SOCIOS. Het instrument

AGGIR bevat acht discriminerende variabelen, waarvan vier variabelen een verdere

onderverdeling hebben, namelijk toilet (boven en onder), kleding (boven, midden en onder),

voeding (bedienen en nuttigen), ontlasting (urinair en faecaal). Voor elk item zijn drie

antwoorden mogelijk: A. voert alleen uit, helemaal, gewoonlijk, correct en spontaan; B. voert

gedeetelijk uit, niet gewoonlijk en niet correct; C. voert niet uit.

Coherent gedrag

Bijna zes op tien van de zorgbehoevende personen gedraagt zich slechts gedeeltijk coherent.

Eén vierde heeft geen problemen op dit vlak. Drie personen vallen onder antwoordmogelijkheid

C.

Page 89: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

89

Oriëntatievermogen

Eén vierde heeft geen problemen met de oriëntatie. Daartegenover staat dat bijna één derde van

de zorgbehoevende personen geen besef heeft van tijd en plaats.

Toilet

Het toilet bevat het verzorgen van de lichaamshygiën. Dit item wordt opgesplitst in het toilet

boven en onder de gordel. Bij zestig procent (ofwel 12 personen) lukt het kleden boven niet.

Het verzorgen van de lichaamshygiëne onder de gordel wordt bij bijna zeventig procent (ofwel

13 personen) niet zelf uitgevoerd.

Kleding

Wat het kleden boven en in het midden betreft is er een gelijke verdeling: 10% kleedt zichzelf

helemaal, gewoonlijk, correct en spontaan aan, 26% voert deze taken gedeeltelijk zelf uit en

63% kleedt zichzelf niet. Onderaan kleedt 68% zichzelf niet, 26% gedeeltelijk en 5% volledig

zelf.

Voeding

Het item “voeding” wordt opgesplitst in “zich bedienen” en “nuttigen”. Bijna de helft van de

zorgbehoevende personen bedienen zichzelf niet. Acht personen (ofwel 42,11%) bedienen

zichzelf gedeeltelijk. Wat het nuttigen van het voedsel betreft, voeren twee personen deze taak

niet meer uit. Elf personen (ofwel 57,89%) nuttigen gedeeltelijk of niet helemaal, of niet

volledig correct hun voeding. Het bedienen wordt minder volledig, correct, spontaan uitgevoerd

dan het nuttigen van het voedsel.

De ontlasting

Bij “ontlasting” wordt zowel naar de urinaire als naar de faecale ontlasting gekeken. De

verdeling van deze beide onderdelen is hetzelfde: vijf personen zorgen voor hygiënisch urineren

en een hygiënische stoelgang te maken; acht personen voerden deze taak gedeeltelijk, niet

gewoonlijk en / of niet correct uit; bij zes personen gebeurt de ontlasting niet.

Page 90: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

90

Transfertbewegingen

Zeven personen (ofwel 36,84%) voeren transfers alleen, gewoonlijk, spontaan en correct uit.

Deze transfertbewegingen worden voor negen personen niet meer alleen uitgevoerd. De overige

drie personen transfereren gedeeltelijk, niet gewoonlijk en niet correct.

Verplaatsingen binnenshuis

Er wordt nagegaan in welke mate de zorgbehoevende personen met of zonder wandelstok,

rollator of rolstoel zich doorheen het huis verplaatsen: zes personen verplaatsen zich niet meer

alleen door het huis; acht personen gedeeltelijk; en vijf personen verplaatsen zich alleen,

helemaal, gewoonlijk, correct en spontaan door het huis, al dan niet met de hulp van een

verplaatsingsmiddel, maar zonder de hulp van derden.

Items A B C Coherentie 5

26,32 11

57,89 3

15,79 Oriëntatie 5

26,32 8

42,11 6

31,58 Toilet: boven 2

10,53 5

26,32 12

63,16 Toilet: onder 1

5,26 5

26,32 13

68,42 Kleden: boven 2

10,53 5

26,32 12

63,16 Kleden: midden 2

10,53 5

26,32 12

63,16 Kleden: onder 1

5,26 5

26,32 13

68,42 Voeding: bedienen 2

10,53 8

42,11 9

47,37 Voeding: nuttigen 6

31,58 11

57,89 2

10,53 Ontlasting: urineren 5

26,32 8

42,11 6

31,58 Ontlasting: faecaal 5

26,32 8

42,11 6

31,58 Transfers 7

36,84 3

15,79 9

47,37 Verplaatsen binnen 5

26,32 8

42,11 6

31,58

Page 91: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

91

GIR

Deze items geven aanleiding tot het berekenen van de mate van autonomie. Deze autonomie

wordt uitgedrukt in zes iso-resource-groepen, waarbij “1” totale afhankelijkheid en “6”

volledige autonomie is. Onderstaande tabel geeft een overzicht van deze verdeling.

1 2 3 4 5 6 GIR 1

5,26 9

47,37 3

15,79 6

31,58 0 0

0 0

Bijna de helft van de gescreende zorgbehoevende bevinden zich in de twee meest afhankelijke

categorieën. Niemand van de gescreende personen behoort tot de categorieën 5 en 6 (hoogste

autonomie).

PATHOS

PATHOS bestaat uit 50 ziektebeelden waaraan 12 zorgstrategieën gekoppeld worden. Aan de

huisarts van de zorgbehoevende personen werd gevraagd om voor elk ziektebeeld na te gaan of

dit aanwezig was en zo ja, welke zorgstrategie momenteel toegepast werd. In een aantal

gevallen weigerden de huisartsen hun medewerking: te veel administratie, veel te tijdsintensief.

Er werden op deze manier gegevens over 13 personen verzameld. Minimaal werden twee

ziektebeelden aangekruist, maximaal 13, met een gemiddelde van 5,3. Het meest voorkomende

ziektebeeld is dementieel syndroom (zeven personen), gevolgd door arteriële hypertensie en

CVA. In onderstaande tabel wordt een overzicht gegeven van deze ziektebeelden.

Page 92: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

92

Ziektebeeld Frequentie Percentage Hartinsufficiëntie 4 30,77 Coronaropathie 2 15,38 Arteriële hypertensie 5 38,46 Hartritmestoornissen 2 15,38 Chronische arteriopathie 1 7,69 Malaise, duiezlingen, PdC, valpartijen 2 15,38 CVA 5 38,46 Focale of veralgemeende epilepsie 1 7,69 Acuut verwardheidssyndroom 1 7,69 Gedragsstoornissen 3 23,08 Depressieve toestand 4 30,77 Angstige toestand 2 15,38 Psychose, delier, hallucinaties 3 23,08 Dementieel syndroom 7 53,85 Lokaal infectieus syndroom 1 7,69 Lage urineweginfectie 1 7,69 Decubitus, beenulcus 1 7,69 Andere ernstige huidletsels 2 15,38 Heupaandoening of –letsel 2 15,38 Schouderletsel 1 7,69 Wervelzuil of discusletsel 2 15,38 Andere aandoeningen van het beenderstelsel 4 30,77 Lever-, gal-, pancreasaandoeningen 1 7,69 Diabetes 3 23,08 Dysthyroïde 1 7,69 Incontinentie 3 23,08 Anemische aandoeningen 2 15,38 Oogletsel 1 7,69 Andere aandoeningen 2 15,38 Aan deze ziektebeelden worden zorgstrategieën gekoppeld. Volgende tabel biedt een overzicht

van deze zorgstrategieën. Merk op dat de percentages in deze tabel berekend werden op het

totaal aantal zorgstrategieën, terwijl de percentages in bovenstaande tabel de deling is van het

aantal gevallen door het totaal aantal zorgbehoevende (= 13 personen).

Zorgstrategie Frequentie Percentage T1 1 1,61 T2 8 12,90 P1 4 6,45 P2 3 4,84 R2 1 1,61 S1 42 67,74 S0 3 4,84

Page 93: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

93

Uit deze tabel blijkt dat zorgstrategie S1 het meest voorkomt, namelijk in 67, 74% van alle

ziektebeelden. Dit zorgprofiel omvat de regmatig geplande opvolging van chronische

aandoeningen. Het betreffen de medische – en technische zorgen vereist bij een langetermijn

behandeling bij een patiënt met een gekende aandoening. Het is in feite de thuisverblijvende

patiënt (of in een rusthuis) met een polypathologie, die om de twee weken of maandelijks

gezien wordt door zijn behandelende arts. T2, dit is medische technische zorgen ter stabilisatie

van een aandoening met nabij toezicht, wordt bij 12,90% van de ziektebeelden als zorgstrategie

vermeld.

De combinatie ziektebeeld – zorgstrategie leidt tot het berekenen van het aantal uren zorg nodig

voor vijf verschillende disciplinische, namelijk medisch, psychologisch, verpleegkunde,

revalidatie en psychotherapie. In onderstaande tabel wordt een overzicht gegeven van het aantal

uren zorg per domein.

Patiënt medische psychiatrisch verpleegkunde revalidatie psychotherapie1 93,76 65,00 253,80 0 0 2 93,76 0 253,80 174,76 0 3 12,46 17,41 51,05 0 295 4 186,80 140,00 596,54 0 295 5 12,46 0 51,05 374,12 295 6 12,46 0 51,05 0 0 7 12,46 0 51,05 0 0 8 12,46 0 51,05 0 0 9 12,46 0 51,05 0 0 10 12,46 0 51,05 0 0 11 12,46 0 51,05 0 0 12 93,76 65,00 253,80 174,76 0 13 93,76 65,00 253,80 174,76 0 Totaal 662,16 352,41 2020,14 898,4 885

1.7.7.3 MDS / RAI

De minimale data set werd voor 19 zorgbehoevende personen ingevuld. Op basis van deze

gegevens kunnen allerhande berekeningen uitgevoerd worden: RUG’s, aandachtsdomeinen,

kwaliteitsindicatoren, uitkomstmaten (zoals bijvoorbeeld een depressie-schaal, een pijnschaal,

een cognitieschaal, ...). In deze beschrijving beperken we ons voorlopig dat de berekening van

de aandachtsdomeinen en de RUG’s.

Page 94: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

94

Aandachtsdomeinen

In de thuiszorg zijn er 30 aandachtsdomeinen die geactiveerd kunnen worden. In onderstaand

overzicht wordt het aantal geactiveerde aandachtsdomeinen weergegeven. Bij bijna negentig

procent van de gescreende personen worden de zorg- en hulpverleners alert gemaakt op meer

verwachte formele zorg, kans op intramurale opname, communicatiestoornissen en de

preventieve gezondheid. Gemiddeld werden per persoon 14,21 aandachtsdomeinen geactiveerd,

met een minimum van 2 aandachtsdomeinen (waarna een sprong gemaakt wordt naar 10

geactiveerde aandachtsdomeinen) en een maximum van 19 aandachtsdomeinen.

Aandachtsdomeinen Frequentie Percentage ADL / Revalidatie potententieel 11 57,89 IADL: Verbetering waarschijnlijk 0 0 IADL: meer formele zorg 17 89,47 Gezondheidsbevordering 5 26,32 Kans op intramurale opname 17 89,47 Communicatiestoornissen 17 89,47 Functioneren van het zien 8 42,11 Bovenmatig alcoholgebruik 0 0 Cognitie 11 57,89 Gedrag 7 36,84 Depressieve symptomen en angst 12 63,16 Ouderenmishandeling 4 21,05 Sociaal functioneren 7 36,84 Hart en ademhaling 3 15,79 Uitdroging 4 21,05 Valpartijen 14 73,68 Voeding 5 26,32 Mondgezondheid 9 47,37 Pijn 13 68,42 Doorligwonden 14 73,68 Huid- en voetproblemen 8 42,11 Therapietrouw 3 15,79 Kwetsbaar hulpsysteem 8 42,11 Medicijnbeheer 8 42,11 Palliatieve zorg 3 15,79 Preventieve gezondheid 16 84,21 Psychofarmacagebruik 9 47,37 Vermindering dienstenpakket 9 47,37 Omgevingsbeoordeling 1 5,26 Faeces-incontinentie 14 73,68 Urine-incontinentie en verblijfscatheter 13 68,42

Een tweede berekening gaat op basis van de MDS/RAI het zorgzwaarteprofiel na. In

onderstaande tabel wordt een overzicht gegeven van deze zorgzwaarteprofielen, gerangschikt in

Page 95: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

95

afnemende afhankelijkheid. In totaal zijn er zeven zorgzwaarteprofielen: special rehabilitation,

extensive services, special care, clinically complex, impaired cognition, behavior problems,

reduced physical functions. Twee personen bevinden zich in het zwaarste zorgprofiel, namelijk

special rehabilitation. Een vierde van de gescreende personen situeren zich in de categorie

‘clinically complex’. Zes personen, ofwel bijna één derde, behoren tot de categorie ‘reduced

physical functions’.

Zorgzwaarteprofiel Frequentie Percentage Special rehabilitation RB ABL=11-15 2 10,53 Special Care SSB ADL=14-16 2 10,53 SSA ADL=7-13 1 5,26 Clinically Complex CC ADL=11-16 1 5,26 CB ADL=6-10 2 10,53 CA_2 ADL=4-5 IADL=1-3 2 10,53 Impaired cognition IB ADL=6-10 1 5,26 IA_2 ADL=4-5 IADL=1-3 2 10,53 Reduced Physical functions PD ADL=11-15 4 21,05 PA_1 ADL=4-5 IADL=0 2 10,53

1.7.7.4 Besluit

Ongeveer de helft van de gescreende personen (9) heeft een forfait O of A in de thuiszorg. Acht

personen (waarvan één persoon niet meer te testen was omwille van zijn gevorderde toestand)

(42,11%) hebben bijna dagelijks moeilijkheden om zich uit te drukkken, vijf gedragen (26,32%)

zich bijna dagelijks rusteloos en vier personen (21,05%) vertonen nachtelijk gedrag. Wat de

oriëntatie betreft, blijkt dat meer personen volledig gedesoriënteerd zijn in tijd (7, waarvan drie

niet meer te testen) dan in ruimte (3, waarvan 2 niet meer te testen).

Bij het vergelijken van deze Katz-scores met de GIR-scores valt op dat, in tegenstelling tot de

KATZ-score, niemand zich in de twee minst afhankelijke zorgcategorieën bevindt. Niettemin

situeren 10 personen (ofwel iets meer dan de helft) zich in de twee minst autonome zorg-

categorieën.

Gemiddeld werden bij PATHOS vijf ziektebeelden aangekruist, waarbij het dementieel

syndroom het meest frequent. Deze ziektebeelden worden vervolgens gekoppeld aan een

zorgstrategie, waarbij S1 in bijna 68% van het totaal aantal ziektebeelden werd vermeld.

Page 96: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

96

De verwerking van het MDS / RAI werd beperkt tot het berekenen van de aandachtsdomeinen

en de zorgzwaarteprofielen. Gemiddeld werden 14 aandachtsdomeinen geactiveerd, waarbij de

zorg- en hulpverleners alert gemaakt worden op meer verwachte formele zorg, kans op

intramurale opname, communicatiestoornissen en de preventieve gezondheid. Wat de zorg-

zwaarteprofielen betreft, behoren vijf personen tot de drie zwaardere, acht tot de twee volgende

en zes personen tot de minst zware zorgzwaarteprofielen.

1.8 Onderzoek in Wallonië

1.8.1 Formation des MRS- MRPA Région Wallonne à l’usage du RAI et de la grille AGGIR-PATHOS.

1.8.1.1 Introduction.

Conformément au protocole de recherche, INTERFACE a procédé à la formation à l’usage des

deux instruments sélectionnés pour l’étude et à leur implémentation dans quatre institutions de

la Région Wallonne.

1.8.1.2 Méthodologie de la sélection et de la formation.

Objectifs.

Les objectifs de la formation sont ceux contenus dans le protocole de recherche de l’équipe

INTERFACE. Il s’agit d’obtenir la participation « enthousiaste » de quatre MRPA- MRS de

façon à obtenir une collaboration optimale avec l’équipe de recherche.

Recrutement.

Le recrutement tient compte des critères de sélection suivants :

• Réseau :

L’équipe de recherche a souhaité que les réseaux de soins principaux soient représentés : CPAS,

FIH (réseau proche des mutualités chrétiennes), AFIS (réseau proche des mutualités socialistes)

et FEMARBEL (principal représentant des institutions privées).

• Enthousiasme

Page 97: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

97

L’équipe de recherche s’est basée sur son réseau relationnel pour le recrutement des institutions

« enthousiastes ». Entre autres, elle a tenu compte de la participation du médecin coordinateur,

mais aussi du charisme des personnes responsables des soins au sein de l’institution. Ce

charisme est nécessaire pour stimuler les personnels de soins à accepter ce surcroît de travail. Il

s’agit en effet d’apprendre de nouveaux processus d’évaluation complexes, de les utiliser

ensuite et enfin de collaborer à l’évaluation qualitative réalisée par l’équipe de recherche.

Ont ainsi été sélectionnés :

Pour les CPAS, « Eglantine », institution mixte située à Seraing

Pour la FIH : St Thomas, institution mixte située à Lustin

Pour l’AFIS : Les Jours Paisibles, institution mixte située à Baudour

Pour Femarbel : Résidence Damien, institution mixte située à Braine-Le Comte.

Organisation.

L’équipe de recherche a voulu éviter la saturation d’informations. La formation a donc été

répartie sur deux demi-journées distinctes des 14 et 16 octobre 2003. Le matériel didactique et

les guides d’utilisation des instruments ont été remis aux participants.

• Journée du 14 octobre 2003.

Les quatre institutions étaient représentées par du personnel soignant. Le médecin coordinateur

d’Eglantine était excusé suite à un accident, ceux des « Jours paisibles » et de « Saint Thomas»

n’étaient pas libres ce jour-là ; celui de la résidence « Damien » était présent.

La formation débute par un exposé sur les objectifs de l’étude tels que définis dans le contrat de

recherche et le protocole d’accord. Le support visuel est constitué par une version légèrement

adaptée du support visuel utilisé par l’équipe néerlandophone.

La deuxième partie de la formation est consacrée à la présentation du système AGGIR-

PATHOS-SOCIOS avec démonstration de l’utilisation des logiciels.

• Journée du 16 octobre 2003

Les quatre institutions sont représentées par les mêmes participants plus le médecin

coordinateur des « Jours Paisibles ».

La formation est consacrée à l’utilisation du RAI.

Page 98: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

98

Evaluation de la participation à la formation.

Les formateurs ont rencontré des personnes très motivées à participer à la recherche.

La formation s’est déroulée dans une atmosphère interactive.

Les personnes ont été surprises des possibilités offertes par les instruments, aussi bien par le

système AGGIR-PATHOS que par le RAI. Ces instruments suscitent ainsi l’intérêt des

soignants.

Visite des institutions.

• Objectifs

Il s’agit pour les chercheurs de prendre contact avec le terrain des institutions, d’implémenter

les logiciels disponibles, et de renforcer la collaboration des personnels de soins. Dans le même

temps, les chercheurs recueillent un retour des formations.

• Les jours paisibles. (Visites effectuées par le Dr Falez : 27/10, 19/12 2003 et

09/01/2004)

Il s’agit d’une institution mixte adossée à la clinique Louis Caty de Baudour et qui occupe

d’anciens bâtiments de cette structure hospitalière. Depuis 1989, elle accueille 54 patients en

MRPA et 56 en MRS, répartis en 58 chambres individuelles et 26 chambres doubles.

L’institution est divisée en quatre services répartis du rez-de-chaussée au 3ème étage. Cependant,

l’équipe de soins « tourne » entre les différents services et doit être considérée comme une seule

unité. Trois infirmières chefs coordonnent les activités soignantes.

Les missions du personnel sont claires, et rédigées sous forme écrite. Certains domaines de

soins font l’objet d’attention plus spécifique : hydratation, décubitus, mobilisation, nutrition,

chutes, manutention des patients et hygiène du dos du personnel, soins palliatifs. L’institution a

ainsi développé son propre cahier de démarche qualité dans ces différents domaines.

Il n’y a pas de critère de sélection des patients. A l’admission, une brochure d’accueil est

délivrée au patient et on recueille ses desiderata.

L’outil d’évaluation est l’échelle de Katz, et, depuis la mise en place de l’étude, le logiciel

ARGOSS qui reprend AGGIR et PATHOS.

L’institution développe une politique d’information des patients et de leurs familles par

l’intermédiaire d’affichages et de contacts individuels. Il existe un conseil des résidants. Les

résidants et leurs familles sont impliqués dans le choix des activités et les menus.

Page 99: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

99

La formation du personnel est coordonnée par la direction et une attention particulière est portée

à la formation concernant la démence. Il n’y a pas de bénévoles.

L’institution dispose d’un médecin coordinateur, d’un kiné, d’un ergothérapeute.

Des réunions de team se déroulent toutes les quatre semaines. Des échelles d’évaluation

concernant l ‘état d’hydratation, les bilans d’entrée et de sorties et le Géronte sont utilisés.

On y discute de la répartition des tâches, de l’actualité concernant les problèmes de santé des

patients, etc.

Les infirmières chefs situent la charge en soins à un score 7 sur une échelle de 0 à10 et la charge

de travail administratif à un score de 10 sur une échelle semblable.

Recherche interface.

• Réactions quant à la formation.

Sur questions, les deux personnes ayant participé à la formation estiment que celle-ci était très

intéressante.

Le RAI est évalué de la manière suivante : il permet de connaître le patient à fond mais

est peu accrocheur. Il est estimé trop clinique pour une MRS -MRPA, car il est trop

complet, assez lourd à utiliser et moins accessible pour le personnel de l’institution (aide

sanitaire etc.).

AGGIR -PATHOS semble plus convivial, cependant, cette institution a déjà utilisé AGGIR

et le connaît bien. AGGIR est ressenti comme donnant une image plus fiable de la

dépendance du patient que l’échelle de Katz.

• Implémentation des instruments et suivi de l’étude.

L’apprentissage à l’usage du logiciel est alors entamé.

Suite à l’autorisation obtenue auprès du Syndicat National de Gérontologie Clinique France, le

logiciel ARGOSS, version 3 est installé.

Ce logiciel permet l’introduction des données AGGIR -PATHOS. Il diffère cependant du

logiciel GALAAD dans la mesure où les données sont introduites de manière nominative. De

plus, le logiciel permet d’introduire des variables libres supplémentaires, aussi bien pour la

perte d’autonomie que pour les pathologies. Il permet d’introduire des évaluations successives

pour un patient et d’en assurer ainsi le suivi. En outre, il permet de comparer les services entre

eux et se révèle ainsi un outil de gestion pour la répartition des équipes soignantes dans les

Page 100: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

100

différents services. De plus, il est possible de vérifier que les évaluations sont faites

régulièrement, d’étudier des situations particulières telles le risque de fugues, de confinement

intérieur, d’errance à l’intérieur etc.

Sur le plan des états pathologiques, il permet de même de nombreuses analyses.

Les données peuvent ensuite être anonymisées en données GALAAD. La version IV du logiciel

qui permet le calcul d’un indicateur de charge en soins global (PATHOS pondéré moyen) sera

mis à disposition de l’équipe de recherche pour la suite de ses travaux.

La formation se poursuit par des exercices pratiques consistant à introduire les données

concernant quelques patients, en collaboration avec le médecin coordinateur de l’institution.

L’utilisation du logiciel est estimée conviviale, mais ce sont les bilans qu’il permet de tirer

sur le plan statistique qui suscitent le plus d’intérêt. « On ne travaillera plus jamais

comme avant » estiment les personnes présentes.

Le médecin coordinateur signale qu’un système convivial est essentiel pour entraîner

l’adhésion de ses confrères. Il va tenter d'associer à la recherche un certain nombre de

collègues qui pourraient être intéressés. Il demande un logiciel pour le RAI. L’adresse

internet où il est possible de télécharger le logiciel américain lui est fourni avec les lignes

directrices de l’étude.

Globalement, l’intérêt pour participer à l’étude est de type « enthousiaste »

Le 17 novembre 2003, le médecin-coordinateur des Jours Paisibles nous adresse le fax suivant :

Objet : Evaluation RAI-PATHOS

Estimation du temps consacré à l’évaluation sur 3 cas « simples et faciles » avec une infirmière

chef et un médecin temps plein :

Cas 1: RAI 1h30 ; PATHOS 0h35 ; dur dur

Cas 2: RAI 1h25 ; Pathos 0h30 : ça rentre

Cas 3: RAI 1h20 ; Pathos 0h20.

Difficile de faire mieux, l’équipe est rôdée. Si l’infirmière prépare le travail pour le médecin, il

faut compte 1h40 de travail pour l’infirmière et 1 heure pour le médecin (2h40). Attention, ceci

sans la présence du résident ni de la famille (grosse perte de temps !), et sans remplir dans le

Page 101: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

101

RAI les tableaux d’alarme et les bilans trimestriels (= 1 heure de plus). Au total, RAI prend

80% de temps.

Même avec une sérieuse réévaluation de l’indemnité de 40€ pour les acteurs, cela me semble

difficilement réalisable pour 30 résidents.

En date du 9 décembre 2003 nous prenons contact avec les Jours Paisibles. Une infirmière qui a

participé aux formations et participe à l’expérience nous confirme que 25 patients ont été

évalués à cette date. L’expérience est décrite comme étant très positive. Elle permet d’avoir une

vision des patients beaucoup plus précise. Le RAI reste cependant ressenti comme fastidieux et

même incomplet pour certains items. La satisfaction pour ARGOSS est élevée. Outre le

médecin coordinateur, d’autres médecins de l’institution participent à l’expérience. Ils estiment

en tirer du bénéfice car l’expérience les oblige à se remettre en question. La préférence va ici

aussi pour ARGOSS. Les autres infirmières qui participent au travail ont également une

préférence pour ARGOSS.

En date du 9 janvier 2004, les données sont recueillies avec le logiciel ARGOSS IV.

Les données des 30 patients ont été encodées par les infirmières chefs et les médecins traitants.

Le personnel soignant a té interrogé lorsque cela s’avérait nécessaire.

Une des infirmières chefs apprécie le RAI car il donne une bonne idée de l’état du patient.

AGGIR- Pathos lui semble cependant un outil très performant. L’autre infirmière- chef apprécie

AGGIR -PATHOS et pas le RAI.

SOCIOS apporte une coloration intéressante concernant la charge de travail social, mais ne

semble pas indispensable.

• Eglantine (visites effectuées par le Dr Falez les 04/11, 08/12 2003, 16 janvier et

17 mars 2004.)

Il s’agit d’une institution mixte de 28 lits en MRPA et de 40 lits en MRS. La maison est divisée

en trois services et les équipes soignantes sont coordonnées par une infirmière-chef.

Les missions du personnel soignant sont définies par des lignes directrices lors des réunions de

team ou lors de moments de réflexion et de formation consacrés aux points clefs concernant les

soins.

Page 102: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

102

Font l’objet d’une attention spéciale, les soins palliatifs, le décubitus, l’hydratation,

l’alimentation, l’incontinence et l’hygiène.

Il n’y pas de sélection des patients. A l’accueil, une brochure est remise au patient et ses

desiderata sont recueillis. L’évaluation se fait par l’échelle de Katz, mais l’institution utilisera

dorénavant le logiciel ARGOSS. L’information des résidants se fait par voie d’affichage et par

le conseil des résidants. Ceux-ci et leurs familles sont informés des changements essentiels qui

surviennent dans l’institution.

La formation du personnel est coordonnée par la direction et porte aussi sur le problème de la

démence. Il n’y pas de bénévoles.

L’institution dispose du médecin- coordinateur du CPAS, d’un kiné, d’un logopède et d’un

ergothérapeute.

Des réunions d’équipes ont lieu toutes les deux semaines. Aucun instrument d’évaluation n’est

utilisé. On y discute de l’actualité de l’état de santé des résidants, la distribution des taches et

des lignes directrices de soins. Les priorités vont au confort général des résidants à la manière

des les encadrer et de les occuper.

Sur une échelle de 0 à 10, la charge de travail de soins est évaluée à 8 et la charge administrative

à 9.

• Evaluation de la formation

L’évaluation des journées de formation est très positive. RAI et AGGIR- PATHOS sont

évalués de manière proche à l’évaluation portée par le personnel des Jours Paisibles.

La formation était très dense. La présentation du RAI est interpellante, car elle montre combien

on croit connaître le patient alors qu’on oublie d’évaluer beaucoup de choses. Toutefois, le

formulaire d’enregistrement est très lourd.

L’institution a déjà participé à des travaux utilisant AGGIR. L’évaluation AGGIR est ressentie

comme beaucoup plus pertinente que l’échelle de Katz.

• Implémentation des instruments et recueil des données.

Page 103: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

103

Le logiciel ARGOSS est installé et on procède à des exercices pratiques en collaboration avec le

médecin coordinateur de l’institution. A noter que ce dernier a suivi une formation qualifiante

en gériatrie à l’université de Lille, suivant ainsi les traces de son prédécesseur, le Dr Jacques

Franck célèbre en région liégeoise pour son implication très ancienne en gériatrie.

Le logiciel suscite l’enthousiasme de l’équipe, particulièrement parce qu’il permet de suivre le

patient et permet de tirer des bilans.

C’est génial estime la responsable de soins du CPAS de Seraing.

Le fait de devoir utiliser des formulaires « papiers » pour le RAI est ressenti comme très lourd.

Après quelques exercices, la responsable des services infirmiers de toutes les institutions du

CPAS de Seraing demande l’installation du logiciel ARGOSS pour le pilotage de ses

institutions. RAI est décrit comme très lourd à cause de son caractère systématique. Les

exercices d’encodage PATHOS montrent une tendance actuelle des équipes de soins à sous

estimer aussi bien la dépendance que les pathologies. Sont particulièrement oubliées les

pathologies dépressives et les pathologies abdominales basses (constipation), considérées

presque comme normales pour l’âge.

Le 16 janvier 2004, les données des logiciels sont recueillies. La responsable du CPAS

m’annonce son intention de ne pas remplir les formulaires du RAI, beaucoup trop lourds à ses

yeux.

Les données ont été recueillies par l’infirmière -chef. Le médecin- coordinateur qui

coordonne l’activité des institutions du CPAS de Seraing n’a pu suivre la récolte qu’à

distance car il n’a pas disposé du temps nécessaire.

L’apport de SOCIOS en institution ne semble pas évident pour la personne qui a encodé

les données.

Suite à une nouvelle demande de l’équipe de recherche, l’institution et son médecin

coordinateur acceptent de remplir les formulaires du RAI pour la mi-mars.

Mi-mars, l’encodage des données RAI a été réalisé. Il a fallu détacher l’infirmière

durant une semaine full time pour terminer le travail. L’infirmière responsable des

institutions de CPAS de Seraing affirme qu’elle « ne veut pas de ce système. »

Page 104: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

104

• Saint Thomas à Lustin (Visite effectuée le 9/11/03 par le Dr Swine)

Personne de contact : Mr Meuleman (kinésithérapeute)

Adresse : 11 rue Eugène Falmagne

5130 Lustin

Tel : 081 411193

Fax : 081 414409

Médecin coordinateur : Dr Vincent Fronville

Rue Jaumin

5170 Profondville

Lits (n=60): 26 MRPA, 44 MRS

Bâtiment ancien rénové sur 3 niveaux. Lustin était un lieu de villégiature jusque dans les années

1930.

La maison de repos et MRS jouit d’une bonne réputation dans la région. Elle est bien gérée et a

des projets de diversification (résidence-service, cantou) et un plan de construction. Elle a une

convention avec le service de gériatrie des cliniques de Mont -Godinne qui sont voisines.

Il s’agit d’une ASBL initialement vouée à l’hébergement de convalescence et qui était dirigée

par une congrégation religieuse. Actuellement, il n’y a pas de mission plus spécifique qu’un

hébergement MRS- MRPA de type « institution générale » à vocation loco -régionale.

Le premier patient a été admis en 1972, et le premier patient MRS en 1998.

Il n’y a qu’une division fonctionnelle qui est dirigée par une infirmière-chef.

Les critères d’admission sont un âge supérieur à 65 ans et un Katz B et supérieur à B.

Les résidants reçoivent une brochure d’admission et des explications informelles. Il existe un

conseil des résidants, ainsi qu’une feuille de liaison (journal) trimestrielle.

Des bénévoles encadrées par l’ergothérapeute de l’institution organisent régulièrement des

activités impliquant des participants extérieurs et tiennent un petit magasin.

Outre l’équipe d’infirmières, l’institution dispose d’un kinésithérapeute (dans le cadre), et d’une

ergothérapeute (dans le cadre). Une logopède indépendante est disponible

Page 105: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

105

Il y a une réunion d’équipe hebdomadaire où sont présentés les nouveaux résidants et où sont

discutés les problèmes courants, et où sont définis les projets pour une attitude cohérente de

l’équipe. Les principales préoccupations lors de ces réunions sont : le bien-être du patient, la

prévention du déclin et la réadaptation, l’organisation et la facilitation du travail du personnel.

Il n’y a pas d’échelle spécifique utilisée régulièrement pour l’évaluation des résidants.

• Recherche INTERFACE:

Deux membres du personnel ont participé aux deux séances de formation : l’infirmière -chef et

le kinésithérapeute. Le médecin coordinateur a été informé séparément.

L’installation du programme AGGIR- PATHOS-SOCIOS s’est faite sans difficultés et le

responsable local pour l’étude (le kinésithérapeute) a rapidement jonglé avec l’outil. Le

formulaire RAI a été photocopié.

La saisie des données a nécessité une concertation avec l’ergothérapeute et les infirmières de

référence. Le dossier du patient a été consulté pour les états pathologiques et les diagnostics,

avec si nécessaire consultation du médecin traitant ou du médecin coordinateur. Une saisie

AGGIR P S prend environ 15 min si le dossier est bien préparé et que les personnes de

référence se sont concertées préalablement. Elle se fait en une seule étape. Une saisie RAI prend

souvent plus d’une heure et se fait en plusieurs étapes. Certaines questions sont jugées difficiles

ou inutiles, certains diagnostics fréquents ne sont pas proposés (système digestif). Malgré sa

lourdeur et les remarques faites, le RAI est jugé comme assez complet pour bien décrire et bien

connaître le patient. « Ce serait un bon dossier d’admission ». On déplore l’absence d’outil

informatique qui à l’instar d’AGGIR -PATHOS donnerait rapidement un « feed-back » du

patient et mettrait en application les GAD’s et les indicateurs cliniques qui découlent de la

saisie. C’est ce qui est répondu à la question « Que vous apporte le RAI pour le plan de

soins ? ».

En date du 8/12/03 (un mois après la deuxième visite) il reste 3 patients à encoder sur la série de

30. Les dossiers seront rendus pour le 19 décembre afin d’être encodés à Liège (Ylieff

Qualidem).

• Résidence DAMIEN à Braine-le-Comte

(Visite effectuée le 31/10/03 par le Dr Swine)

Page 106: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

106

Personne de contact : Mme Vandenmeerschaut, infirmière responsable.

Adresse : 16 rue Père Damien

Braine-le-Comte

Tel : 067 552578

Fax : 067 552229

Médecin coordinateur : Dr DURDU

Rue Neuman

5170 Profondville

Lits (n=85): 22 MRPA, 63 MRS, 8 séjours temporaires

La structure telle qu’elle est gérée actuellement fonctionne depuis 1993, mais servait déjà de

maison de repos depuis 1965. Le bâtiment dont le corps principal date du 18è-19è s. a été

rénové et complété par de nouvelles constructions qui abritent une partie des lits. Les derniers

travaux importants datent de 1996. Les lits sont répartis sur deux étages, rez-de-chaussée et

premier. Ils sont répartis en quatre secteurs dirigés chacun par une infirmière responsable. Les

quatre responsables rencontrent quotidiennement l’infirmière -chef.

L’institution se consacre principalement aux patients lourds et dépendants. Le fait d’être

psychiquement dépendant ou physiquement très dépendant constituent des critères d’admission.

Pour l’évaluation des patients les équipes utilisent le MMSE et le Katz. Le personnel est formé

en soins continus en raison du nombre élevé de patients terminaux (mortalité de 50% par an). Il

y a des réunions du personnel sur ce thème plusieurs fois par an. La communication dans

l’institution et avec le personnel se fait de manière informelle, mais des réunions formelles plus

régulières pour le personnel commencent à être organisées. Une infirmière s’occupe plus

particulièrement de la formation continue.

Le cadre de personnel MRS comprend trois temps plein kinésithérapeutes et une ergothérapeute

à 0,43%.

Page 107: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

107

• Recherche INTERFACE

L’équipe constituée par l’infirmière- chef, l’infirmière sociale et le médecin coordinateur ont

participé activement aux deux séances de formation et sont restés très enthousiastes du début à

la fin de l’étude. Les données encodées ont été rendues le 19 décembre 2003. L’ambiance de

concertation était perceptible, et le rôle actif du médecin coordinateur a certainement été

déterminant pour la motivation de l’équipe et la fiabilité des données enregistrées. Pour les

infirmières il apparaissait que l’encodage était une occasion de systématiser le recueil des

données et de mieux connaître les patients et même l’institution. Elles ont pris goût à cette

méthode d’évaluation exhaustive. Le RAI a été perçu comme long et difficile mais ni fastidieux

ni redondant. Certaines questions ont même donné une impulsion nouvelle comme « Que

pouvez-vous faire pour améliorer votre patient » dans une institution où lez résidants sont très

sévèrement dépendants. Pour AGGIR, les GIR ont été perçus comme reflétant bien la

dépendance, mieux que le Katz. Pour Pathos, le médecin constate une meilleure couverture des

diagnostics possibles que dans RAI. Le nombre moyen de diagnostics d’états pathologiques est

assez élevé dans cette institution, mais il est difficile d’interpréter cette particularité à ce stade

de la recherche.

1.8.2 Conclusions de cette partie de l’étude.

1.8.2.1 Organisation actuelle de l’évaluation dans les institutions.

L’échelle de Katz est utilisée dans les quatre institutions puisque c’est à la fois l’instrument

d’évaluation et de financement des soins.

Le souci de la qualité des soins est présent dans les 4 institutions, mais ne semble pas être

toujours formalisée et repose rarement sur des outils reconnus au niveau international. En

dehors de l’échelle de Katz, une institution utilise le MMS et une autre le Géronte.

L’implémentation des instruments a rencontré un succès variable. Une institution a d’abord

abandonné en cours de route en renonçant à utiliser le RAI. Par la suite, elle a accepté de

compléter l’enquête, mais son opinion sur le RAI est qualitativement favorable mais

quantitativement et techniquement défavorable. Les trois autres ont utilisé les deux instruments

avec moins de problèmes.

Cependant, les quatre institutions ont ressenti un bénéfice à leur participation. C’est

unanimement que les soignants considèrent que les outils proposés améliorent la qualité de

Page 108: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

108

l’évaluation des patients et de l’élaboration du plan de soins. Les deux instruments sont

ressentis comme possédant leurs qualités et leurs défauts. Le RAI présente une portée clinique

indéniable. Il est ressenti à la fois comme intéressant et lourd d’usage. C’est la raison pour

laquelle une institution refuse d’envisager son usage à l’avenir. AGGIR est apprécié comme un

meilleur outil d’évaluation de la dépendance que le Katz. PATHOS est riche d’information sur

les pathologies.

Les bilans que permettent de tirer les logiciels GALAAD et surtout ARGOSS apportent une

information imagée sur les charges en soins des institutions et des services.

Globalement, l’expérience se révèle positive et mérite d’être poursuivie.

Page 109: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

109

1.8.3 Rapport concernant l’analyse des donnees enregistrees à l’aide de l’echelle de KATZ

1.8.3.1 Introduction

L’échelle de Katz version belge est l’outil d’évaluation de la dépendance actuellement utilisé

par les institutions, de manière obligatoire. Le financement de l’institution est depuis l’année

2004, basé partiellement sur le case-mix des échelles de dépendance enregistrées auprès des

organismes assureurs.

Dans le cadre de la présente recherche, les institutions volontaires ont accepté de remplir une

échelle de Katz par patient.

L’échelle de Katz dans sa version belge ne permet qu’une étude statistique descriptive.

1.8.3.2 Analyse

Nous possédons 117 échelles de Katz car il y a une échelle manquante pour une institution et

deux échelles manquantes pour une autre.

Nous procéderons à une analyse item par item, puis à une analyse des catégories de dépendance.

Item « se laver » et « s’habiller. »

L’analyse des échelles montre que 89,8% de la population est réputée dépendante pour cet item.

La dépendance pour s’habiller est de 82,1%

Dans la grille AGGIR, 86,67% des patients sont dépendants pour se laver et 85% pour s’habiller

Items « déplacement », « aller à la toilette » et « incontinence. »

L’analyse des échelles montre que 59,8% des patients sont dépendants pour leurs déplacements,

répartis en 34,2% de patients nécessitant une aide et 25,6% liés à la chaise roulante ou au lit.

Dans l’échelle AGGIR, 64,16% des patients nécessitent une aide partielle ou complète pour les

transferts et 55,83% une aide partielle pour les déplacements. La grille AGGIR détecte 38,33%

de patients qui risquent d’être confinés au lit.

Page 110: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

110

L’aide pour aller à la toilette concerne 60,7% dont 12,8% de patients obtenant le score 4 le plus

élevé.

Dans la grille AGGIR, 80,83% sont détectés comme nécessitant une aide à l’élimination. 34,2%

des patients sont incontinents pour les urines ou les fèces et 32,5% pour les urines et les fèces.

Item « manger. »

La dépendance partielle pendant tout le repas (score 3)concerne 22,2% des patients et la

dépendance totale concerne 13,7% des patients.

Dans la grille AGGIR, 73,33% des patients sont détectés comme nécessitant une aide partielle

ou totale pour l’alimentation.

Item « désorientation dans le temps » et « désorientation dans l’espace. »

62,4% des patients reçoivent un score de 3 ou 4. Aucun patient ne reçoit le score 5. Dans la

grille AGGIR, 67,5% des patients présentent un trouble de l’orientation.

Corrélations entre items.

La corrélation entre les items se laver et s’habiller est très élevée (Kendall tau-b =089), ; il en va

de même entre les items « déplacements » et « aller à la toilette » (Kendall tau-b= 0,71) ; entre

les items « incontinence » et « aller à la toilette » (Kendall tau-b 0,652) et surtout entre les deux

items concernant la désorientation (Kendall tau-b= 0,96.)

Par contre la corrélation est faible entre les items « désorientation dans l’espace » et

« déplacements », ce qui montre que l’errance potentielle des patients est rarement prise en

compte dans l’évaluation des déplacements.

Analyse des scores.

Rappelons que l’échelle distingue les patients présentant une dépendance purement physique et

les patients présentant une dépendance liée à la désorientation.

Les patients présentant une dépendance liée à la désorientation représentent 62,4% de la

population répartis en 17,1% de patients Bd et 45,3% de patients Cd. Dans la grille AGGIR, on

détecte 67,5% de patients présentant un trouble de l’orientation

Page 111: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

111

Les patients dépendant physiquement se répartissent en 9,4% de patients autonomes ou

faiblement dépendants (catégorie O), 9 ,4% de patients A et 5,1% des patients B.

1.8.3.3 Conclusions.

L’échelle de Katz nous donne beaucoup moins de renseignements sur l’état des personnes dans

la mesure ou elle ne possède aucun item évaluant les variables des actes instrumentaux de la vie

journalière, aucun item concernant les pathologies et aucun item concernant l’environnement

social.

La méthode de classement qui élimine les scores 2 pour les items amène l’échelle à une sous-

évaluation de la dépendance des patients.

Le groupe « focus » a confirmé le peu d’intérêt porté par les soignants à l’usage de l’échelle de

Katz qui reçoit les appréciations les plus faibles de tous les instruments utilisés.

Elle n’offre que très peu de possibilités d’analyses des besoins en soins par rapport au deux

autres systèmes de mesure.

Si l’échelle de Katz, version belge, a permis les premiers progrès dans l’évaluation des besoins

en soins des personnes, elle semble aujourd’hui un instrument réellement insuffisant pour

l’établissement des plans de soins.

1.8.4 Rapport concernant l’analyse des donnees enregistrees dans le système PATHOS-AGGIR-SOCIOS

1.8.4.1 RESUME.

Le système PATHOS- AGGIR- SOCIOS (PAS) est un système modulaire regroupant une

évaluation de la perte d’autonomie, une évaluation des états pathologiques associée à la

détermination d’une stratégie thérapeutique requise par chacun des états pathologiques et une

évaluation de la complexité sociale engendrée par la population hébergée et l’attitude de ses

proches.

L’implémentation du PAS s’est faite sans difficultés majeures dans quatre instituions

volontaires.

Page 112: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

112

L’expérience a permis de mettre en évidence que l’instrument et sa conception informatique

présentent les avantages suivants :

Convivialité d’utilisation.

Faible consommation de temps.

Stimulation de la démarche d’évaluation et incitation à l’interdisciplinarité.

Amélioration de l’évaluation par rapport à l’échelle de Katz.

Outil d’aide à l’élaboration du plan de soins.

Possibilités d’utilisation et d’adaptation de l’outil dans un objectif qualitatif.

Grande puissance d’analyses au niveau du patient, des services, des institutions et au

niveau « macro. »

Aide au pilotage des institutions.

Aide au pilotage des ressources au niveau « macro. »

Absence d’obstacles majeurs à l’implémentation.

1.8.4.2 Introduction.

Le système de mesure étudié aussi se décompose en trois parties.

AGGIR.

Ce sigle signifie « Autonomie Gérontologique Groupes Iso-ressources. » C’est un instrument de

mesure de la perte d’autonomie mentale et corporelle (ce qui correspond aux actes de la vie

journalière ou AVJ)des patients qui sont classifiés en six groupes iso-ressources, c’est-à-dire de

groupes de patients pouvant présenter des profils de perte d’autonomie différents mais qui

mobilisent des ressources de soins quantativement proches. Le groupe iso-ressource 1 regroupe

les personnes qui ont totalement perdu leur autonomie mentale et corporelle et le groupe 6, des

patients qui ne nécessitent que des aides ponctuelles sur ce plan.

La classification des patients repose sur un algorithme qui nécessite l’utilisation d’un logiciel

adapté.

Si la mobilisation de ressources nécessitées par une personne du groupe 1 est fixée

arbitrairement à un niveau 1000, les autres groupes mobilisent des charges relatives à ce niveau

de la manière suivante

Page 113: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

113

GIR Ressources 1 1000 2 840 3 660 4 420 5 250 6 70 La perte d’autonomie dans les activités instrumentales de la vie journalière est décrite par des

variables dites illustratives car elles n’interviennent pas dans le calcul des groupes iso-

ressources.

La description des variables utilisées et la méthode d’évaluation sont consignées dans la partie

du rapport consacrée à la formation.

A chaque évaluation d’un item, le personnel soignant constate la perte éventuelle de

l’autonomie pour cet item. Il doit alors se poser la question du pourquoi de cette perte

d’autonomie. Il apporte ensuite la réponse la mieux appropriée : stimuler la personne, l’aider

partiellement ou totalement à réaliser le geste. Le plan de soins se déduit ainsi de

l’évaluation.

PATHOS

Pathos est un système d’évaluation de l’état pathologique de la personne.

Les auteurs de l’instrument se sont d’abord intéressés au Resident Assessment Instrument (RAI)

développé aux Etats-Unis. Convaincus de l’intérêt manifeste de cet instrument, ils ont tenté de

l’implémenter dans des maisons de retraite et des services de long séjour.

Les personnels soignants se sont plaints de la lourdeur de l’instrument lorsqu’il est utilisé en

routine. Les auteurs de Pathos se sont aussi aperçus que les formulaires d’enregistrement étaient

complétés de manière insatisfaisante. Ils en ont conclu qu’un instrument long paraît fastidieux et

incite à une utilisation approximative. C’est ainsi qu’ils ont décidé de mettre au point un

instrument plus convivial.

Le premier objectif de l’instrument est d’inciter le médecin et l’équipe soignante à évaluer l’état

de santé des patients, et, pour chaque état pathologique, de définir une stratégie thérapeutique.

Page 114: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

114

Le plan de soins découle de l’observation et des questions qu’elle pose pour chaque état

pathologique de chaque patient.

Les stratégies thérapeutiques sont hiérarchisées suivant la charge de travail qu’elles entraînent,

depuis la prise en charge intensive (T1) nécessitant la présence quotidienne du médecin et

continue de l’infirmière, ainsi que des mises au point complexes à l’absence de thérapeutique

(S0) d’une pathologie stabilisée sans traitement. La prise en charge des patients palliatifs est

identifiée.

Les stratégies thérapeutiques doivent s’entendre en termes de soins requis par l’état de santé du

patient, que ces soins soient ou non donnés. On évite ainsi l’écueil d’enregistrer ce que font

les soignants pour les amener à réfléchir sur ce qu’il faudrait faire. PATHOS se distingue

ici du RAI qui enregistre ce que font les soignants et se rapproche du RAI pour ses signaux

d’alerte.

Le deuxième objectif est d’inciter le médecin et les soignants à utiliser l’outil qui leur est

proposé. La convivialité de l’instrument est liée à une approche fonctionnelle des problèmes.

C’est ainsi que l’instrument propose un thésaurus réduit de 48 états pathologiques représentant

98% des états pathologiques recueillis dans la population gériatrique. Parcourir les 48 états

pathologiques prend peu de temps et permet une évaluation globale du patient ainsi que

l’élaboration du plan de soins. L’économie de temps d’évaluation est essentielle pour des

soignants dont la mission première est de soigner. De plus elle diminue les coûts de

l’évaluation.

Si les deux premiers objectifs sont centrés sur les besoins du patient, le troisième objectif est de

permettre aux gestionnaires de répartir correctement les charges de soins entre les équipes

soignantes ce qui constitue aussi l’intérêt du patient. L’analyse des données de l’évaluation

permet de comparer entre elles les charges de soins induites par différentes populations de

patients (par exemple les différents services de l’institution.) Les ressources en personnel

peuvent ainsi être affectées suivant les besoins.

Enfin, l’analyse à un niveau « macro » permet de comparer entre elles des institutions ou des

personnes prises en charge à domicile. Les besoins des populations peuvent ainsi être estimés et

les autorités possèdent un outil d’aide à la décision pour la dotation et la distribution des

moyens au niveau de la population.

Page 115: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

115

Ainsi, le système AGGIR-PATHOS présente-t-il les qualités requises pour un instrument

d’évaluation, suivant un schéma utilisé par les experts lors du choix des instruments :

Niveau d’évaluation Objectifs Patient Evaluation de l’ensemble des besoins de

soins requis et non de ce que font les soignants. Elaboration du plan de soins réfléchie sur base de l’évaluation et prenant en compte l’état du patient (ex : réadaptation légère quand le patient ne supporte pas la réadaptation intensive) Suivi du patient dans le temps.

Service ou institution Agrégation des données permettant le pilotage des ressources du service ou de l’institution dans l’intérêt global des patients.

Autorités Evaluation de besoins des personnes âgées permettant une aide de décision à la dotation et à la redistribution des moyens de la collectivité

Une description exhaustive de PATHOS se trouve dans le rapport concernant les formations.

SOCIOS.

SOCIOS est un instrument destiné à évaluer la complexité sociale d’un patient.

Il a été élaboré en première intention pour des patients hospitalisés chez qui se pose le problème

du retour à domicile.

L’originalité de l’instrument est d’évaluer les besoins du patient et l’attitude du groupe que

forment la personne aidée et ses aidants proches. En effet, le retour à domicile est conditionné à

la fois par la possibilité d’organiser les aides professionnelles à domicile et l’adaptation de

l’habitat mais aussi par l’attitude plus ou moins positive de l’aidé et de ses aidants proches.

L’approche est purement qualitative car il n’est pas possible de « quantifier » ce type de

besoins.

SOCIOS a été testé dans la présente étape de la recherche car on peut se demander quelles sont

les difficultés rencontrées par des institutions dans leurs rapports avec le groupe « aidé-aidants

proches » et aussi lorsqu’elles sont confrontées à la nécessité d’adapter la chambre du patient ou

à lorsque son décès devient inéluctable.

Page 116: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

116

SOCIOS est décrit de manière exhaustive dans le rapport concernant la formation.

1.8.4.3 Collecte des données: description des instruments informatiques.

ARGOSS IV

Deux institutions ont pu utiliser le logiciel ARGOSS IV avec l’autorisation des auteurs de

l’instrument.

Le logiciel se divise en deux parties.

1. Configuration des paramètres de l’institution.

1.1 Paramètres de l’institution.

Sont ici enregistrées les caractéristiques de l’institution : les services (sections)et les équipes

soignantes.

Page 117: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

117

Des libellés administratifs libres peuvent être complétés selon les besoins de l’institution. Il

s’agit de zones non obligatoires, Ils sont au nombre de 6, chaque paramètre acceptant au plus

10 définitions (au moins 2 définitions seront obligatoirement créées), et permettent d’enrichir la

connaissance du patient. Il peut être intéressant d’ajouter sur cet écran un descriptif de

l’environnement social, dans son sens le plus large (index de complexité sociale) précédant

l’entrée dans la structure.

Par exemple :

1 -Entourage : seul, en couple, chez enfants, en collectivité etc.

2 -Habitat : adapté, inadapté, à évaluer etc.

3 -Protection juridique : aucune, curatelle, tutelle, sauvegarde, en cours etc.

4 -Aides à domicile (ou son équivalent) :

Aucune

AM (aide ménagère seule régulière)

IDE = 1 (infirmière au maximum 1 fois par jour)

IDE = 2 (infirmière 2 fois par jour)

IDE = 3 (infirmière 3 fois par jour)

2 + 4 (infirmière 2 fois/jour et aide ménagère)

HAD (hospitalisation à domicile)

Etc.

5 -Aides sociales : aucune, aide familiale, tierce personne etc.

6 -Désirs (choix du patient) : non exprimés, retour domicile, retour structure

antérieure, substitut domicile etc.

1.2 Variables d’évaluation

L’institution choisit le modèle d’évaluation de la perte d’autonomie, à savoir ici, AGGIR. Des

libellés libres concernant la perte d’autonomie peuvent être ajoutés suivant les besoins de

l’institution. Par exemple :

Page 118: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

118

Ici, on a voulu systématiser l’évaluation de la vision, de l’audition, de la mastication, de la

possibilité pour le patient de se faire comprendre ou de comprendre les autres. Ces libellés libres

n’interviennent pas pour la classification des patients dans les différents groupes iso-ressources.

La troisième rubrique concerne PATHOS. Ici aussi, des libellés libres d’états pathologiques

complémentaires peuvent être ajoutés. Dans l’exemple de la page suivante, l’institution s’oblige

à évaluer systématiquement l’état de la dentition et des pieds, de réaliser un Mini Nutritional

Assessment et un MMS et de relever le problème des chutes. Ces variables libres

n’interviennent pas pour le calcul du Pathos Pondéré Moyen, indicateur de charge en soins de

l’institution.

Il est important de souligner que tout item libre ajouté par l’institution devra faire

obligatoirement l’objet d’une évaluation. Ils alourdissent le système de mesure et doivent être

utilisés avec prudence.

Page 119: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

119

1.3 Données concernant le patient.

Les données concernant le patient comprennent les données administratives habituelles ( sexe,

âge etc.) mais aussi les données concernant les personnes de l’entourage à avertir en cas de

besoin. Une rubrique concerne la provenance qui est par défaut le domicile. Des données libres

peuvent être introduites par l’institution.

Enfin, les données concernant la sortie sont par défaut le décès ou toujours présent, mais des

données libres peuvent être introduites par l’institution.

Page 120: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

120

Page 121: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

121

ARGOSS.

Lorsque la configuration des paramètres de l’établissement est réalisée, les données concernant

les patients sont introduites une à une.

Le logiciel permet aux responsables de service de vérifier que les dossiers sont effectivement

complétés de manière régulière. Lorsqu’un changement survient dans l’état du patient, il oblige

à introduire une nouvelle évaluation. D’autre part, des réévaluations régulières doivent avoir

lieu.

L’analyse des données dans le temps permet de suivre l’évolution d’un patient donné. Elle

permet aussi de suivre l’évolution de la charge en soins, service par service et assure ainsi le

pilotage de l’institution.

Enfin, la version IV d’ARGOSS permet l’anonymisation des données et leur transfert vers le

logiciel GALAAD.

GALAAD version belge.

Deux institutions ont utilisé ce logiciel dérivé de la version française. C’est le logiciel utilisé par

la CNAM pour ses études. Il permet l’enregistrement des données AGGIR, PATHOS et

SOCIOS de manière anonyme. Il existe dans une version en néerlandais.

Ce logiciel ne permet pas le pilotage de l’institution. Par contre, il permet de comparer des

institutions entre elles et de comparer une institution donnée avec l’ensemble des institutions.

De plus, par ses fonctions avancées, il est possible d’effectuer des contrôles de la validité des

données fournies par les institutions.

Les statistiques que permettent les deux logiciels seront examinées dans la partie consacrée à

l’analyse des résultats.

SOCIOS

Le logiciel SOCIOS est un logiciel simple d’utilisation qui permet de tirer des bilans rapides de

la complexité sociale d’une population prise en charge à un moment donné.

Page 122: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

122

1.8.4.4 Analyse des résultats.

Possibilités d’analyse liées au logiciel ARGOSS.

Ce logiciel, rappelons-le permet le pilotage de l’institution.

Rubrique « dossiers. »

Outre l’accès pour compléter les données individuelles des patients, cette rubrique permet aux

gestionnaires et aux responsables de soins de vérifier à tout moment que les dossiers de patients

sont effectivement mis à jour.

Page 123: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

123

Stats dossiers.

Cette rubrique permet de vérifier la liste des présents et leur répartition dans les services. Elle

permet également une analyse de l’âge des patients présents, par sexe et par tranches d’âge.

Plus intéressant est la possibilité d’analyser l’âge des résidents à l’admission. En effet, des

comparaisons dans le temps peuvent éventuellement montrer que la population devient de plus

en plus âgée au moment de l’admission.

Dans l’institution prise ici comme exemple, l’âge moyen d’entrée des patients admis entre début

1990 et fin 1998 est de 76,5 ans alors que l’âge moyen des patients admis entre le 1er janvier

1999 et le 31 décembre 2003 est de 81,8 ans. Il faut être attentif que la plupart des patients

admis entre 1990 et 1998 ne sont plus dans l’institution et que ceci n’est qu’un exemple des

possibilités d’analyse.

Une troisième analyse des âges permet de voir la relation entre âge et dépendance :

Page 124: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

124

On constate dans cette population que les GIR 1 concerne surtout les personnes au-delà de 80

ans et que les GIR 6 sont en moyenne plus jeunes.

La rubrique permet aussi l’analyse des provenances des populations. Dans le cas présent, elles

viennent toutes du domicile, mais des variables libres ont aussi été introduites : hôpital,

transferts d’une autre institution, CSJ, revalidation etc.

Page 125: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

125

la rubrique permet enfin d’analyser les sorties (dans ce cas il n’y en a aucune)

Stats autonomie.

Cette rubrique permet une gestion des ressources affectées aux soins de base dans l’institution.

Les soins de base représentent les soins induits par les pertes d’autonomie des patients : toilette,

aide à l’habillage, à l’alimentation, à l’élimination, aux transferts et aux déplacements. La

surveillance nécessitée par les patients déambulants et déments et par les risques de fugue

extérieure sont également évalués ici. Enfin la charge de travail liée à la communication avec

les patients est également évaluée ici.

Le logiciel permet de comparer la distribution des différentes charges en soins entre services de

l’institution et donc d’affecter correctement les tâches entre les membres du personnel.

Le logiciel se présente de la manière suivante.

Page 126: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

126

Examinons la situation comparée entre deux services (étage 3 et étage 2).

Page 127: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

127

a. Troubles des fonctions supérieures.

On constate une grande différence entre les deux services. L’étage 3 qui ne comprend que des

lits MRS recueille une population qui présente des troubles des fonctions supérieures plus

sévères que l’étage 2 dont la moitié de la population ne présente aucune atteinte de ces

fonctions.

Page 128: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

128

b. Errance intérieure.

Le risque d’errance intérieure est évalué par le croisement des variables désorientation et

déplacement intérieur. On constate qu’il est plus élevé dans l’étage 3. A cet étage, les patients

qui ne présentent pas le risque d’errance sont incapables de déplacement. Par contre à l’étage 2,

quatre des patients qui ne présentent pas le risque sont aussi autonomes pour le déplacement

intérieur.

Page 129: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

129

c. Risque de fugues à l’extérieur.

Il est obtenu par le croisement des variables orientation et déplacement extérieur. On constate

qu’il est nul pour l’étage 3 où toute la population est en fait confinée, aucun patient ne

présentant une autonomie pour le déplacement extérieur. Pour l’étage 2, 10% de la population

montre un risque majeur de fugues et 10% un risque notable.

Page 130: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

130

d. Toilette et habillage.

La différence est ici évidente : toute la population du 3è étage est en besoin majeur alors que la

moitié du deuxième étage est autonome pour ces variables.

Page 131: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

131

e. Alimentation.

On croise les variables « se servir » et « manger. » Alors que la population du 3è étage est en

perte d’autonomie notable ou surtout majeure, une forte proportion de la population du 2è étage

est toujours autonome pour ces deux variables.

Page 132: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

132

f. Hygiène de l’élimination.

On croise ici les deux variables « élimination urinaire » et « élimination anale » On retrouve la

même différence entre les deux services, la population du 3è étage étant en perte d’autonomie

totale ce qui n’est pas le cas de la population du 2è étage.

Page 133: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

133

g. Confinement intérieur.

On croise ici les variables « déplacement intérieur » et « déplacement extérieur. » La population

du 3è étage est confinée, une grande partie de la population du 2è étage présente une atteinte

qualifiée de légère à majeure.

Page 134: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

134

h. Problèmes loco-moteurs.

On croise les variables « transfert » et « déplacement intérieur ». Ici encore, on observe la même

différence avec une forte proportion de la population du 2è étage qui est autonome pour ses

transferts et ses déplacements.

Page 135: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

135

i. Prise de médicaments.

On croise les variables « orientation » et « suivi de traitement » (variable illustrative.) On

constate la perte d’autonomie notable à majeure de la population du 3è étage alors que plus de

la moitié de la population du 2è étage est soit autonome soit en perte d’autonomie légère.

Page 136: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

136

j. GIR pondéré moyen (GPM).

Le GPM est un indicateur de la charge en soins compris entre 70 et 1000. Il permet d’évaluer la

charge de travail induite par une population soignée.

Un tableau synthétise la comparaison de charge en soins de base des services de l’institution et

on constate que l’étage 3 est de loin le plus lourd avec un GPM de 909. Il s’agit en fait de

l’étage MRS.

Page 137: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

137

k. Production de points GIR

Cette rubrique permet de situer l’institution par rapport à une base de données concernant les

autres institutions.

On observe que la population étudiée ici présente un GPM de 584, ce qui correspond à une

population de Maison de Retraite pour personnes âgées. La ligne verticale bleue situe

l’institution par rapport à une base de données française à un niveau de maison de retraite

médicalisée.

Ce type d’analyse est un indicateur pour la distribution des ressources entre les institutions du

pays.

l. Analyses dans le temps.

Toutes ces analyses peuvent être faites à différents moments. La comparaison entre analyses

réalisées à des moments différents permet de suivre l’évolution des services ou de l’institution

dans le temps.

Page 138: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

138

Stats Pathos.

Le thesaurus Pathos des états pathologiques se subdivise en 18 domaines (cardio-vasculaire,

psychiatrique etc.) Chaque domaine compte différents états pathologiques.

Il compte 12 profils de soins différents. A chaque état pathologique, l’évaluateur attribue une

stratégie thérapeutique. Le logiciel aide l’utilisateur dans cette démarche.

La rubrique « Sats Pathos » permet l’analyse du recueil des données « états pathologiques-

profils de soins. » L’analyse peut porter sur toute l’institution ou sur chaque service

individuellement ou encore sur chaque équipe individuellement. Des coupes peuvent être faites

à des dates différentes et de suivre ainsi les équipes ou les services ou l’institution dans le

temps.

Nous présentons ici à titre d’exemple l’analyse globale de la population évaluée.

Page 139: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

139

a. Domaines pathologiques.

On constate que les domaines pathologiques les plus fréquemment rencontrés sont le domaine

cardio-vasculaire, le domaine psychiatrie et le domaine uro-néphrologique. Le domaine

« autres » est assez fréquemment sollicité. Nous l’analyserons ultérieurement.

Le logiciel permet en outre de croiser 2 domaines pathologiques, par exemple cardio-vasculaire

et psychiatrie.

Page 140: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

140

On constate que 18 personnes sur les trente analysées ont à la fois un problème cardio-

vasculaire et un problème psychiatrique.

De même le logiciel permet d’identifier les personnes présentant un profil de polypathologies

dans les mêmes domaines. Dans la population étudiée, 13 personnes ont une atteinte à la fois

dans le domaine cardio-vasculaire, dans le domaine psychiatrique et dans le domaine uro-

néphrologique. Nous n’illustrons pas ceci car les personnes seraient identifiables.

Page 141: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

141

b. Etats pathologiques.

Le nombre moyen d’états pathologiques par patient est de 6 ce qui montre que la population

analysée souffre d’atteintes pathologiques multiples.

La liste et la fréquence des états pathologiques peuvent être obtenues par le logiciel. De même il

permet d’analyser des associations de deux ou de plus de deux états pathologiques. Ainsi 8 des

14 patients évalués « déments » présentent une hypertension artérielle et 8 des 16 patients

atteints d’hypertension artérielle sont aussi atteints de démence.

Aucun des patients atteints de troubles de la marche ou de grabatarisme ne présente d’escarre.

De même, aucun patient présentant un problème de dénutrition ne présente d’escarre.

Le logiciel permet aussi de tris multicroisés. Ainsi, 4 patients sont atteints à la fois

d’insuffisance cardiaque, de troubles démentiels et d’incontinence. Un patient grabataire et

atteint de troubles nutritionnels ne présente pas d’escarres.

Ce type de bilan permet ainsi de créer des indicateurs de qualité dans l’institution.

Page 142: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

142

c. Principales préoccupations médicales du moment.

Pour chaque patient, l’équipe soignant identifie la principale préoccupation médicale du

moment. Le logiciel en donne la liste.

Dans la population étudiée ici, on retrouve :

• cardio-vasculaires : une coronaropathie, une hypertension artérielle et une

phlébite/lymphoedème/insuffisance veineuse.

• 1 neurologique : malaises/ vertiges/ perte de connaissance/ chutes

• 12 psychiatriques : 2 troubles du comportement, 2 états anxieux, 8 syndromes

démentiels.

• pneumologiques : 1 broncho-pneumopathie et 1 insuffisance respiratoire.

• rhumatologie : polyartrite/ pathologie articulaire d’autre localisation sauf épaule-

hance.

• 1 gastro-entérologique : syndromes digestifs hauts

• 1 syndrome inflammatoire fièvre inexpliquée

• états grabataires/ troubles de la marche

• autres états pathologiques.

Cette rubrique permet d’évaluer à tout moment les priorités identifiées qu’il faut accorder dans

les soins au patient.

Page 143: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

143

d. Profils de soins.

Ils peuvent être croisés avec les domaines pathologiques comme le montre l’exemple ci-dessus,

mais aussi avec les états pathologiques ou les principales préoccupations médicales du moment.

Le logiciel permet en outre de calculer la fréquence des profils de soins dans l’institution ou un

service donné par pathologie ou par préoccupation médicale du moment ou encore par patient

recevant des soins médico-techniques importants (SMTI.)

La figure ci-dessous montre les profils de soins pour les patients non SMTI dans le domaine

cardio-vasculaire.

Page 144: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

144

Dans les MRPA et MRS, on s’attend à observer en majorité des profils de type S0 ou S1

puisque les patients hébergés dans les institutions doivent être stabilisés sur le plan médical,

comme le montre le graphique ci-dessous.

Page 145: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

145

e. Soins médico-techniques importants.

Il s’agit de profils de soins lourds (T1 ou risques vitaux pour le patient, T2 ou équilibration

rapprochée, P1 ou prise en charge psychiatrique de crise, R1 ou rééducation intensive

individualisée, CH ou pansements de plaie lourds, DG ou démarche diagnostique d’une

pathologie froide et M1 ou accompagnement des mourants lucides.)

Dans l’exemple ci-dessus on retrouve 2 patients SMTI et les données croisée permettent

d’identifier qu’il s’agit d’un profil T2 pour un syndrome démentiel et un profil DG pour un

syndrome inflammatoire/fièvre inexpliquée.

Page 146: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

146

f. Comparatifs intersections pour les indicateurs moyens de charge de

soins requis.

Le tableau ci-dessus compare les besoins requis calculés par le logiciel pour différents postes de

soins. On observe les différences entre les services ce qui permet de distribuer les tâches au

personnel. On constate que le rez –de-chaussée requiert plus de soins du médecin (poste A),

plus de psychiatre (poste B) et d’infirmières (poste C), plus de psychothérapie de soutien et plus

de pharmacie. L’étage 1 requiert plus de biologie et d’imagerie médicale.

Page 147: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

147

g. Groupes pathologiques.

Cette rubrique permet de classer les patients en groupes de patients proches (générant des

charges de soins proches), eux -mêmes subdivisés en deux classes : les patients SMTI et les

patients non SMTI.

Dans la population étudiée, les patients SMTI sont du même groupe « autres affections SMTI. »

Les autres patients sont classé en 8 patients « déments susceptibles d’être perturbateurs », 19

patients du groupe des « affections chroniques stabilisées » et 1 dans « autres affections non

SMTI. »

h. Autres pathologies.

Le thésaurus de PATHOS n’est pas exhaustif et ce volontairement. Les auteurs estiment qu’il

recouvre 98% environ des situations rencontrées en gériatrie.

Le logiciel permet l’introduction de pathologies sous la rubrique « autres pathologies. » Nous

analysons ici les données fournies pour la population étudiée.

13 pathologies ont été introduites. Toutefois, on retrouve 4 cécités totales qui ont en fait été

introduites dans les variables libres de la dépendance (variable vision), 2 surdités qui ont en fait

Page 148: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

148

été introduites en variables libres de la dépendance (variable « entendre. » Ces diagnostics sont

donc purement illustratifs

On retrouve aussi une jéjunostomie avec un profil S1. Le problème du patient est une

dénutrition qui a été correctement évaluée et l’ajout « jéjunostomie » n’apporte qu’un diagnostic

illustratif.

On retrouve un diagnostic d’éthylisme latent. En fait, les répercussions de ce problème ont été

correctement évaluées sous « état anxieux » et « troubles du comportement. » Ici aussi, le

diagnostic n’apporte qu’une information illustrative.

On retrouve une aphasie de compréhension qui a en fait été évaluée dans les variables libres

« comprendre » et être « compris » des variables libres de la perte d’autonomie.

Une sclérose en plaques a été signalée. Ses conséquences, à savoir le grabatarisme et

l’incontinence ont été renseignées dans les rubriques ad hoc : le diagnostic est à nouveau

illustratif.

Un diagnostic d’allergie et un autre de prurit sénile sont signalés. Un diagnostic d’Alzheimer

aurait du se trouver dans la rubrique « état démentiel ». Une constipation aurait du se trouver

dans « syndromes abdominaux bas. »

Au total 2 pathologies autres apportent une information. Comparée aux 177 états pathologiques

recensés dans le thésaurus, ceci fait un peu plus de 1%.

Bilans Pathos.

Cette partie du logiciel permet d’établir un bilan synthétique soit au niveau d’un service, soit au

niveau de l’institution. Nous l’illustrons ici à partir de la population étudiée.

a. Domaines pathologiques et états pathologiques.

Le domaine cardio-vasculaire est le plus représenté. Il représente 24,08% de l’ensemble des

domaines enregistrés. 76,67% des patients présentent au moins une atteinte cardio-vasculaire.

53,33% ont une hypertension, 30% une coronaropathie, 30% un problème de rythme, 20% une

insuffisance cardiaque, 10% une atteint veineuse, 6,67% une artériopathie périphérique et

3,33% une hypotension.

Page 149: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

149

Le domaine de la psychiatrie représente 19,37% de l’ensemble des domaines. 73,33% des

patients ont au moins un problème psychiatrique. 46,67% ont un problème démentiel, 26,67%

un trouble du comportement, 26,67% un trouble dépressif, 20% un état anxieux et il y a 1 cas de

psychose. Il st probable que la dépression et l’anxiété sont sous –évalués.

Le domaine uro-néphrologique représente 14,14% des domaines enregistrés. 76,67% des

patients présentent au moins une atteinte dans ce domaine. 66,67% des patients ont un problème

d’incontinence, 13,33% une insuffisance rénale et 10% une rétention urinaire.

Le domaine endocrinien et métabolique représente 7,33% des domaines enregistrés et concerne

43,33% des patients. 26,67% des patients présentent un diabète, 20% un trouble thyroïdien. Il

n’y a pas de déshydratation.

Le domaine « état grabataire/troubles de la motricité » représente 7,33% des domaines

enregistrés et concerne 46,67% de la population étudiée.

Le groupe « autres » représente 7,33% des domaines et concerne 43,33% de la population. Nous

avons vu plus haut ce qu’on doit en penser.

La rhumatologie représente 6,81% des domaines enregistrés et concerne 43,33% des

patients.26,67% des cas sont enregistrés sous polyarthrites/pathologies articulaires autres que

hanche-épaule. 13,33% des patients ont une atteinte coxale. La pathologie vertébrodiscale n’est

enregistrée que pour 1 cas (3,33%) ce qui peut surprendre étant donné l’incidence de ces

pathologies chez les travailleurs. Elle passe probablement inaperçue car la colonne n’est plus

guère sollicitée dans une maison de repos.

Le domaine gastro-entérologie représente 6,81% des états enregistrés et concerne 33,33% des

patients. 20% présentent un syndrome digestif haut dan lequel on retrouve les problèmes de

déglutition mais aussi le pyrosis fréquent chez des patients consommant des A.I.N.S. 10% des

patients présentent un syndrome abdominal, la constipation est sans doute le plus fréquent. On

note enfin une atteinte hépatobiliaire/pancréatique et 1 dénutrition.

Si le domaine neurologique ne représente que 4,19 des domaines enregistrés, 26,67% de la

population présente une atteinte dans ce domaine. 13,33% des patients ont présenté un AVC,

6,67% souffre de comitialité et 6,67% ont des problèmes de chute

Les autres domaines ne seront pas étudiés ici pour ne pas alourdir le rapport.

Page 150: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

150

Cette analyse montre une population polypathologique dans les domaines habituellement

connus : cardio-vasculaire, psychiatrique, locomoteur, urinaire, neurologique.

b. Les profils de soins.

Nonante-huit pour cent des profils de soins sont répartis entre S0 (pas de soins) et S1

(surveillance programmée et distribution médicamenteuse) dans la population étudiée. Si le

nombre de pathologies par patient est élevé et assez conforme à ce qui est connu, ces affections

sont dans leur toute grande majorité, stabilisées ou même silencieuses. C’est ce à quoi on

s’attend dan une institution qui sert de substitution au domicile.

Page 151: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

151

Le logiciel permet de croiser les profils de soins avec les domaines pathologiques comme

illustré ci-dessus ou avec les états pathologiques.

Page 152: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

152

c. Indicateurs de charge de soins.

Cet écran résume différents indicateurs.

Le premier tableau reprend les indicateurs de soins poste par poste de soins.

Le second tableau reprend la classification des patients en groupes de patients proches.

Le PMP (Pathos Moyen Pondéré) est un indice global d’évaluation des soins requis. Deux PMP

identiques peuvent couvrir des situations différentes. Le PMP permet de comparer l’institution à

une base de données regroupant d’autres institutions (ici, la base française.) L’institution se

situe à peu près au percentile 30 de la courbe.

Page 153: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

153

c. Ratio de couverture des besoins.

C’est un rapport entre les ressources disponibles et l’indicateur de charges de soins pour chaque

poste de soins. Les chiffres des ressources disponibles ci-dessus sont fictifs et permettent

simplement d’illustrer le propos.

Voici comment ont été conçus les indicateurs de soins (colonne gauche du tableau ci-dessus) :

Pour chaque poste de ressource (gériatre, psychiatre, infirmière etc) chaque indicateur

est représentatif d’un niveau relatif (et non absolu) de ressources nécessaires pour une

correcte prise en charge. Relatif car ce qui importe dans la modélisation c’est de

déterminer entre deux extrêmes (un minimum et un maximum) le niveau requis par l’état

du patient.

Par exemple, dans une échelle entre 0 et 100, un niveau 25 signifie que ce patient

nécessite 25% du maximum observé pour des patients qui consomment le maximum de

ressources ou que 4 patients de ce type équivalent à un patient très « lourd. »

Page 154: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

154

Chaque type de ressources ayant été ainsi étalonné par rapport aux situations les plus

consommatrices, il est possible de procéder à la sommation des indicateurs d’un même poste de

ressource pour déterminer ceux d’un groupe.

Comme on le voit, l’indicateur de charge de soins n’a pas de dimension et n’est surtout pas à

considérer comme une valeur absolue.

Voici comment comparer les besoins de soins de deux groupes de population.

Imaginons deux services de même spécialité, pour lesquels les indicateurs constitués sont les

suivants :

service NB de

patients

gériatre psychiatrie IDE Kiné- Ergo Psycho-

thérapie

biologie imagerie pharmacie

1 100 1200 200 900 300 600 60 80 900

2 200 2500 380 2000 900 1200 110 180 1900

2/1 2 2.08 1.90 2.22 3 2 1.83 2.25 2.11

Le même tableau mais en valeurs moyennes (poste/nombre de patients) fait apparaître que les

populations accueillies, sont significativement proches en niveau de ressources requises car il y

a deux fois plus de besoins pour 2 fois plus de patients :

service nb de

patients

gériatre psychiatre IDE Kiné- Ergo psycho-

thérapie

biologie imagerie pharmacie

1 100 12 2 9 3 6 0.6 0.8 9

2 200 12,5 1.90 10 4.5 12 0.55 0.9 9.5

2/1 1.04 0.95 1.11 1.5 1 0.91 1.12 1.05

Page 155: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

155

En revanche, deux populations de même nombre d'individus avec les indicateurs suivants :

service nb de

patients

gériatre psychiatre IDE Kiné- Ergo psycho-

thérapie

biologie imagerie Pharmacie

1 100 1200 300 900 300 600 60 80 900

2 100 2500 120 1400 300 300 400 200 900

2/1 1 2.08 0.40 1.55 1 0.5 6.66 2.5 1

sont très significativement différentes.

La seconde se caractérise par des besoins bien supérieurs en médecin gériatre, actes techniques

infirmiers, imagerie-autres investigations et surtout en analyses biologiques.

Voici maintenant comment calculer les ratios et en comprendre la signification :

Rappelons les indicateurs du premier exemple qui faisaient apparaître des populations

significativement proches au plan des ressources nécessaires :

service nb de

patients

gériatre psychiatre IDE Kiné- Ergo psycho-

thérapie

biologie imagerie pharmacie

1 100 1200 200 900 300 600 60 80 900

2 200 2500 380 2000 900 1200 110 180 1900

2/1 2 2.08 1.90 2.22 3 2 1.83 2.25 2.11

Page 156: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

156

Le tableau suivant inventorie les emplois réellement financés en équivalent temps plein et les

dépenses des trois derniers types de ressources exprimées en dépenses annuelles :

type de ressources structure 1 structure 2

gériatre 1.25 3

psychiatre 0.20 1

infirmière 6 15

kiné- ergothérapie 1 0.5

psychothérapie 0 0.5

examens de biologie 25000 55000

imagerie 25000 35000

pharmacie 500000 850000

Il est alors possible de calculer des ratios ressources / indicateurs et de les comparer.

Pour une meilleure lecture des ratios en évitant des résultats exprimés en 0,0001 ceux

concernant les emplois ont été multipliés par 10.000. pour donner des chiffres simples.

Le ratio = équivalent temps plein / nombre de « points de la ressource x 10000 », il s’agit d’un

simple chiffre sans valeur absolue mais qui permet des comparaisons avec d’autres ratios.

Page 157: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

157

Dans le tableau ci dessous il faut 2,6 fois plus de psychiatre dans la structure 2 que dans la

structure 1.

type de ressources ratio structure 1 ratio structure 2

gériatre 1,25/1200x10.000

=10.40

3/2500x10.000 =12

psychiatre 10 26.3

IDE 66.6 75

kiné- ergothérapie 33.3 5.55

psychothérapie 0 5.55

examens de biologie 416 500

imagerie 312 194

pharmacie 555 447

Ce tableau doit être lu ligne à ligne sans additionner chacune des colonnes car l'échelle de

chaque type de ressources n'a pas le même étalon.

On constate des différences de dotations, le nombre différent de patients n'intervenant pas

puisque sont utilisés en diviseurs les indicateurs bruts totaux.

Les évolutions dans le temps dans un même service.

Au fil du temps, pour des raisons multi-factorielles, donc moins perceptibles et décelables, la

population accueillie dans un service évolue parfois très fortement sur une échelle courte de

temps sans que, confrontés aux événements du quotidien, on en mesure toute l’importance.

Page 158: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

158

La comparaison dans le temps des indicateurs bruts et moyens est indispensable pour

comprendre ce qui se passe, et il peut fort bien ne pas se passer de modifications importantes.

Savoir que rien d’important ne s’est passé est aussi fondamental que savoir que beaucoup de

choses ont changé.

Si on reprend notre exemple 2 mais qu’on l’applique maintenant à un même service :

service nb de

patients

gériatre psychiatre IDE Kiné- Ergo psycho

thérapie

biologie imagerie pharmacie

temps1 100 1200 300 900 300 600 60 80 900

temps2 100 2500 120 1400 300 300 400 200 900

2/1 1 2.08 0.40 1.55 1 0.5 6.66 2.5 1

on constate une mutation forte dont on devra comprendre l’évolution grâce aux statistiques sur

les états pathologiques et les profils de soins à des dates successives que le logiciel ARGOSS

met à disposition.

En Belgique, on peut introduire comme indicateur de ressources le nombre de visites des

médecins dans l’institution par exemple, les dépenses en médicaments imputables à la sécurité

sociale, idem pour la biologie clinique etc.

Le ratio de couverture des besoins de soins permet de comparer les services d’une même

institution et donc aide à la redistribution des tâches. Elle permet d’étudier l’évolution des

besoins de la population dans l’institution.

Au niveau macro, il permet de comparer la couverture des besoins de soins entre

différentes populations prises en charge et constitue ainsi un instrument d’aide à la

décision dans la distribution des ressources.

Conclusions concernant ARGOSS.

Basé sur le système de mesure AGGIR -PATHOS, le logiciel ARGOSS permet une évaluation

à différents niveaux.

Page 159: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

159

a. Au niveau du patient.

La prise en charge du patient suppose une connaissance la plus approfondie possible de son état

de santé de manière à élaborer un plan de soins cohérent. Pour atteindre cet objectif, un certain

nombre de contraintes doit être rencontré.

Il est indispensable que cette évaluation se fasse en équipe interdisciplinaire aussi bien

pour l’évaluation de la grille AGGIR que pour PATHOS.

L’évaluation de l’autonomie se fait par les personnes au contact quotidien avec le patient. Outre

l’infirmière, l’aide soignante et le kinésithérapeute, l’ergothérapeute et/ou le logopède, voire le

personnel non soignant peuvent et doivent apporter leur observation pour garantir une

évaluation aussi correcte que possible.

L’évaluation globale peut nécessiter l’utilisation de variables libres concernant l’autonomie.

L’introduction et l’utilisation de variables libres ne doivent se faire qu’après mûre réflexion et

en consensus. La question qu’il faut se poser est de savoir ce qu’apporte comme information

supplémentaire et utile au plan de soins, la variable libre que l’on veut utiliser.

L’évaluation dans PATHOS nécessite à l’évidence la présence du médecin. Elle nécessite celle

de l’infirmière et parfois d’un autre soignant. En effet, aussi bien le relevé des atteintes que le

choix de la principale préoccupation du moment constituent un travail d’équipe. La présence de

l’infirmière est en outre requise pour l’évaluation des soins de plaies, de la dénutrition, de la

déshydratation de la surveillance des paramètres habituels (pouls, tension artérielle etc.) La

présence du kiné, de l’ergothérapeute et/ou du logopède est nécessaire pour les problèmes de

mobilisation et de rééducation.

Bien que PATHOS ait été élaboré par des gériatres, les autres disciplines ont été aussi

consultées.

L’évaluation globale du patient peut nécessiter l’utilisation des libellés libres de pathologie. La

même règle de réflexion préalable et de consensus est nécessaire. Voici des exemples de libellés

libres fournis par les auteurs de l’instrument.

Les libellés libres concernent par exemple :

1- traumatisme de transfert (oui-non)

2- syndrome de glissement (oui-non)

3- Mini Mental Test (0 à 5, 5 à 10, 10 à 15, 15 à 20 etc.)

Page 160: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

160

4- Evaluation du risque d’escarres (gradué selon une échelle)

5- Anxiété (évaluation graduée par une échelle)

6- Dépression (évaluation graduée par une échelle )

7- Etat nutritionnel (codé selon le B.M.I.)

8- Equilibre (codé selon le nombre d’anomalies au test de Tinetti)

Nous proposerions personnellement : Mini Mental Test (0 à 5, 5 à 10, 10 à 15, 15 à 20 etc.)

Evaluation du risque d’escarres (gradué selon une échelle) Anxiété (évaluation graduée par une échelle)

Dépression (évaluation graduée par une échelle ) Mini Nutritional Assessment Equilibre ((test de set up and go) Evaluation de l’état bucco-dentaire et des prothèses dentaires Evaluation des problèmes podologiques Nombre de médicaments Contention

A chaque étape de l’évaluation le personnel soignant doit se poser la question de la réponse au

problème identifié.

En ce qui concerne AGGIR, l’évaluation item par item pose la question de l’aide à apporter :

stimulation à faire, faire à la place du patient ou les deux approches ? Le but premier de

l’évaluation est d’établir un plan de soins en relation directe avec les problèmes identifiés.

De même, lors de l’utilisation de PATHOS, les soignants doivent se poser la question de la

stratégie thérapeutique, c’est-à-dire du soin requis par l’état de santé du patient. Le but premier

de l’évaluation est d’établir un plan de soins en relation directe avec les problèmes identifiés.

A chaque modification de l’état du patient, une nouvelle évaluation doit être réalisée et

encodée.

Une nouvelle évaluation de chaque patient doit être programmée de manière régulière

(par exemple tous les 3 mois).

b. Niveau de l’institution.

Le logiciel ARGOSS permet aux responsables de distribuer les tâches le plus correctement

possible au personnel de l’institution. Il lui permet une multitude d’analyses concernant la

Page 161: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

161

dépendance et les polypathologies de la population hébergée. Ces analyses sont une aide à la

décision pour le pilotage des ressources humaines dans l’établissement.

C’est également un premier outil pour le développement d’une démarche de qualité. Le

croisement de données permet en effet de vérifier que certains risques encourus par la

population sont effectivement rencontrés. L’exemple en est la prévention d’escarres chez les

patients grabataires et/ou en dénutrition.

c. Niveau national.

Le transfert aisé vers l’outil d’analyse national GALAAD permettra l’analyse de toute la

population hébergée. La constitution d’une banque de données nationales sera un outil d’aide à

la décision en ce qui concerne le montant des moyens globaux à mettre en œuvre et d’une

répartition aussi équitable que possible de ces moyens, comme nous allons le voir dans le

paragraphe suivant.

Analyse des données par le logiciel GALAAD.

Bilan global

Le logiciel permet l’édition de deux types de bilan (une fiche synthétique et un bilan complet)

dont un exemple est en annexe du présent rapport.

On analyse ici les caractéristiques de la population globale des quatre institutions (120 patients.)

Rappelons qu’il s’agit ici d’un échantillon de convenance ne permettant pas d’élaborer des

inférences statistiques. Ceci est un exemple des possibilités d’analyse du logiciel.

a. Distribution démographique de la population.

On retrouve une population âgée de 82,57 ans, les hommes étant un peu plus jeunes que les

femmes (81,62 ans contre 82,87 ans). Elle est constituée de 24,17% d’hommes et de 75,83% de

femmes. La patientèle dans la tranche d’âges 80-89 représente 52,50% de la population.

b. Autonomie corporelle et mentale.

L’analyse des variables discriminantes montre que 67,50% de la population étudiée présente des

troubles de l’orientation et que 43,33% des patients sont totalement désorientés.

Page 162: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

162

La perte d’autonomie totale ou partielle est de 86,67% pour la toilette, 85% pour l’habillage,

73,33% pour l’alimentation, 80,83% pour l’élimination, 64,17% pour les transferts, 55,83%

pour le déplacement intérieur, 82,50% pour le déplacement extérieur et 48,33% pour la

communication.

La population est fortement dépendante, 60% des patients étant classés dans les groupes iso-

ressources 1 et 2.

Le GIR pondéré moyen (GPM) est de 705,6, plus élevé pour les femmes (723) que pour les

hommes (650).

Le logiciel permet de définir certains groupes à risques:

• Les personnes susceptibles d’êtres démentes (65,83%) à comparer avec les démences

relevées dans PATHOS (55,83% des patients) ;

• les patients déambulants (26,67%) de la population qui nécessitent une surveillance

importante ;

• les patients à risque de fugue qui représentent 10% de la population ;

• les patients confinés au lit et au fauteuil qui représentent 38,33% de la population et

sont à risque de plaies de décubitus ;

• les patients confinés dans l’institution qui représentent 71,67% de la population

étudiée.

c. Autonomie domestique et sociale.

Les patients sont entièrement inactifs en ce qui concerne la cuisine, et le ménage. 10% sont

totalement autonomes pour leurs loisirs, 8,33% pour la prise de médicaments, 5,83% pour leurs

achats, 2,5% pour les transports en commun et 6,67% pour la gestion de leurs biens.

Il est connu que les patients institutionnalisés ne sont pas stimulés pour le maintien de

l’autonomie domestique et sociale. Certains pourtant désirent maintenir toute l’autonomie dont

ils jouissent.

Ces variables pourraient être utilisées pour une analyse de la qualité de prise en charge des

patients dans l’institution.

Page 163: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

163

d. Etats pathologiques.

Domaines pathologiques.

Les troubles psychiques frappent 90% de la population et représentent 19,53% des domaines

relevés dans l’étude.

Les affections rhumatologiques frappent 70% des personnes et représentent 13,08% des

domaines relevés.

Les affections du système cardio-vasculaires frappent 68,33% des patients pour 16,62% des

domaines relevés.

Les atteintes neurologiques (55% des patients, 7,27% des domaines), uro-néphrologiques (55%

des patients, 7,08% des domaines), gastro-entérologiques (50,83% des patients, 7,72% des

domaines) endocrinologiqes (43,33% des patients, 5,27% des domaines) sont ensuite les

affections les plus fréquentes.

Etats pathologiques.

Les 10 principaux états pathologiques sont

la démence (55,83% de la population),

l’état grabataire et troubles de la marche(50%),

l’hypertension artérielle (45,83%),

l’incontinence (45,83%),

les états dépressifs (42,50%),

les états anxieux (35%),

les malaises, pertes de connaissances et chutes (31,67%),

la pathologie vertébro-discale ((31,67%%)

les troubles du rythme (28,33%).

les syndromes digestifs hauts (25, %),

Page 164: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

164

On dénombre en moyenne 9,18 états pathologiques différents par patient.

La population étudiée ici est donc à la fois très dépendante et atteinte de polypathologies.

Ce sont les états pathologiques du domaine psychiatrique, du domaine de la mobilité et du

domaine cardio-vasculaire qui sont les plus répertoriés.

Le groupe « autres pathologies » représente 3,91% des états pathologiques recensés. Il est

légèrement supérieur au résultat attendu (2%). Cependant, nous savons qu’il y a encodage dans

ce domaine d’états pathologiques qui devraient être encodées dans les domaines du thésaurus.

La formation à l’encodage doit être affinée.

e. Profils de stratégies thérapeutiques.

Une stratégie thérapeutique est associée à chaque profil de soins. Il y a donc en moyenne 9,18

profils de stratégie thérapeutique par patient.

La population hébergée dans les institutions doit théoriquement être stabilisée sur le plan

médical ou en tout cas ne pas se trouver en situation aiguë.

L’analyse des résultats confirme cette attente : la surveillance programmée (profil S1)

représente 56,13% des profils observés, l’absence de soins (situation stabilisée sans soins

spécifiques) 13,71% des stratégies. Vient ensuite la rééducation fonctionnelle allégée avec

12,72% des profils enregistrés, et l’équilibration et la surveillance avec 11,26% des stratégies.

Le profil T1 (pronostic vital) représente 0,18% des stratégies thérapeutiques.

La situation observée correspond à l’attente théorique.

f. Niveaux de soins nécessaires.

Le logiciel disponible calcule pour chaque poste de soins, un indicateur (voir ARGOSS) de

niveau de soins requis.

Cet indicateur sera étudié dans la partie bilans comparatifs.

Bilans comparatifs.

Page 165: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

165

Le logiciel Galaad permet de comparer des services entre eux ou une institution par rapport à

l’ensemble d’une base de données.

Nous allons donner un exemple illustratif en comparant une institution à l’ensemble de la

population étudiée dans la récolte des données. Ce type d’analyse se révèle évidemment très

utile comme aide à la décision pour l’autorité dans le cadre de la redistribution des ressources

entre les institutions.

a. Distribution suivant l’âge et le sexe.

On constate que la population accueillie dans l’institution analysée comprend plus d’hommes

(33,33% contre 24,17% dans l’ensemble). La population analysée est également plus âgée :

moyenne d’âge des hommes de 84,1 ans contre 81,62 et des femmes de 88,35 ans contre 82,87

dans la population globale. La part des personnes âgées de 80 ans et plus est de 80 dans

l’institution analysée contre 69,17% dans la population globale.

b. Autonomie corporelle et mentale.

L’institution analysée montre une population présentant une moindre proportion de patients en

perte d’autonomie de l’orientation (60% contre 67,50%.) Par contre elle est plus dépendante

pour la toilette, l’habillage et l’alimentation. Elle est moins dépendante pour l’élimination, les

transferts, les déplacements intérieurs, plus dépendante pour les déplacements extérieurs et

moins dépendante pour la communication.

La proportion des GIR 1à3 est de 70% pour l’institution contre 74,17% pour l’ensemble de la

population. Par contre, elle ne compte aucun GIR 5 et 6.

Le GPM est plus élevé pour les hommes (718 contre 652 dans la population globale) et plus

faible pour les femmes (699 contre 723). Globalement, les GPM sont comparables : 705,3 pour

l’institution et 705,6 pour la population globale.

L’analyse montre que la charge en soins de l’institution porte plus sur les variables corporelles

que pour la population globale.

Page 166: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

166

c. Autonomie sociale et domestique.

Les personnes de l’institution sont plus dépendantes pour la gestion de leurs biens, les achats, le

suivi du traitement que la population globale. Elle est identique pour le ménage et la cuisine

(100%) et l’activité de temps libre. Elle est meilleure pour les transports en commun.

d. Etats pathologiques.

Résultats

Le nombre d’états pathologiques recensés dans l’institution est de 11,43 par patient contre 9,18

dans la population globale.

La représentation des domaines est quelque peu différente. Le domaine de la psychiatrie et celui

de l’uro-néphrologie sont moins représentés dans l’institution. Le domaine « autres

pathologies » est sur-représenté.

Les états pathologiques diffèrent également.

Les états pathologiques du domaine cardio-vasculaire montrent plus de coronaropathies,

d’hypertensions artérielles, de troubles du rythme, de troubles veineux que la population

globale.

Le domaine neurologique est assez comparable dans l’institution.

Le domaine psychiatrique montre une proportion moindre de démences dans l’institution mais

plus d’états anxieux et de troubles du comportement et beaucoup moins de dépressions.

Le domaine des affections pleuro- pulmonaires montre une proportion élevée de bronchopathies

chroniques dans cette population.

Le domaine des affections infectieuses ne montre pas de différences notables.

Par contre la proportion d’escarres est plus élevée.

Les affections rhumatologiques sont plus recensées dans l’institution que dans la population

globale.

Il en va de même pour les pathologies digestives et en particulier pour la dénutrition.

Page 167: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

167

De même les affections endocriniennes montrent plus de problèmes d’hydratation.

Les affections uro-néphrologiques sont assez superposables.

On note nettement plus d’états cancéreux, de pathologies oculaires évolutives et d’autres

pathologies.

Analyse.

Les différences entre les observations peuvent résulter soit d’une différence de pathologies entre

la population de l’institution et la population globale, soit d’un relevé plus exhaustif dans

l’institution soit des deux phénomènes. L’analyse des profils de stratégie thérapeutique donnera

une explication possible en faveur d’un relevé plus exhaustif des états pathologiques.

e. Profils de stratégies thérapeutiques.

Le profil S0 (pas de soins) est sur-représenté dans l’institution et témoigne d’un relevé d’états

pathologiques probablement plus exhaustif. L’addition des profils S0 et S1 est de 82,60% dans

l’institution contre 69,84 dans la population globale. Il y a moins de profils P2 (soutien

psychologique) dans l’institution et moins de profils R2 (rééducation allégée).

f. Niveaux de soins nécessaires.

Les indicateurs de niveaux de soins trouvent ici toute leur utilité. Ils sont exprimés dans le

tableau ci-dessous en points par patient.

Page 168: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

168

Postes de soins Indicateur institution Indicateur global

Soins médicaux 43 37

Soins médicaux

psychiatriques

4 12

Psychothérapie de soutien 5 14

Rééducation et

réadaptation

30 24

Soins techniques infirmiers 41 34

Actes de biologie 19 16

Autres explorations 15 11

Pharmacie et petit matériel 65 56

Le profil de l’institution est plus « médical » que celui de la population globale et nécessite plus

de ressources en médecin, en infirmières en rééducation, en explorations et en pharmacie et petit

matériel que la population globale.

g. Conclusions.

Le système AGGIR-PATHOS permet d’évaluer de manière comparative les ressources

nécessaires entre chaque institution et la population globale.

En terme de qualité, il montre des différences qui peuvent servir d’indicateurs : la proportion

d’escarres est plus importante dans l’institution que dans la population globale alors que la

proportion de patients grabataires y est moindre. On note plus de problèmes de dénutrition et de

déshydratation. Ce dernier constat peut s’interpréter de deux manières. Ou bien les soignants de

l’institution sont particulièrement attentifs à ces problèmes et les recensent mieux ou bien il y a

un problème de pathologies différentes. Les deux explications sont possibles.

Page 169: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

169

Fonctions avancées.

Ces fonctions permettent un audit de l’institution par un évaluateur externe.

a. Anomalies dans la grille AGGIR

Dans l’institution analysée on trouve une grille anormale : un patient coté C en désorientation et

B en cohérence ne doit pas théoriquement être autonome pour toutes les variables corporelles.

Page 170: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

170

b. Sondage des cas.

Le logiciel permet la sélection aléatoire de patients en vue d’une validation des données

recueillies par l’institution.

Page 171: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

171

c. Validation des données (exemple fictif).

On constate que pour ce patient, l’évaluateur 2 code différemment et de manière probablement

plus cohérente : un patient désorienté perd probablement son autonomie de déplacement. Notez

cependant que les deux évaluateurs obtiennent un GIR 2.

Les fonctions avancées de Galaad permettent un audit des institutions et donc une validation des

données qu’elles fournissent. Il se révèle un outil d’aide au contrôle.

SOCIOS.

SOCIOS est un indicateur de complexité sociale utilisé pour analyser les obstacles non

médicaux à une sortie d’hôpital. Ces obstacles peuvent être liés au devenir de la personne (S)

dont le domicile doit être aménagé ou qui doit être hébergé ailleurs qu’au domicile ou qui se

trouve proche du décès ; ils peuvent aussi être liés à un groupe aidé aidants qui a des problèmes

de fonctionnement : soit que le groupe ne met que partiellement en place les solutions

proposées, soit qu’il ne les met pas du tout en place sans s’opposer aux aides professionnelles,

soit qu’il se trouve en situation conflictuelle.

Page 172: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

172

Le croisement des données permet de définir trois niveaux de complexité sociale : léger, moyen

lourd.

Lors de l’étude, on a voulu savoir si cet indicateur pouvait donner des renseignements sur la

complexité sociale que devait prendre en charge l’institution.

Les résultats sont les suivants :

Devenir de la personne.

Institution S1 S2 S3 S4

1 93,30% 3,70% 0,00% 0,00%

2 26,67% 73,33% 0,00% 0,00%

3 100,00% 0,00% 0,00% 0,00%

4 100,00% 0,00% 0,00% 0,00%

L’institution 2 se distingue nettement des 3 autres. Ou bien la population est très nettement

différente et nécessite des aménagements dans l’institution ou bien il s’agit d’un problème de

compréhension concernant la manière de coder. Cette deuxième hypothèse semble plus

probable.

Attitude groupale.

Institution G1 G2 G3 G4

1 11,11% 48,15% 25,93% 14,81%

2 10,00% 16,67% 56,67% 16,67%

3 3,30% 20,00% 76,70% 0,00%

4 90,00% 3,33% 6,66% 0,00%

Page 173: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

173

Au niveau de l’attitude groupale, les instituions codent différemment. Il peut s’agir d’un

problème de compréhension de codage différente ou de patientèles recrutées différemment. Les

institutions participant à l’expérience sont situées dans des milieux géographiques différents (2

en région rurale, 2 en région industrielle en difficulté, 4 provinces différentes) et des raisons

sociales différentes (1 CPAS, 2 associatifs, 1 privé) et donc une clientèle potentiellement

différente.

Indicateur SOCIOS

Institution Nul à léger Moyen Lourd

1 85,19% 11,10% 3,70%

2 26,67% 60,00% 13,33%

3 100,00% 0,00% 0,00%

4 100,00% 0,00% 0,00%

Les différences observées pourraient indiquer que l’usage de SOCIOS en institution permettrait

d’objectiver une différence possible dans la complexité sociale que doivent affronter les

institutions. Mais il convient de rester prudent dans les conclusions concernant un échantillon de

convenance sélectionné par des instituions volontaires.

1.8.4.5 Conclusions concernant le système PATHOS-AGGIR –SOCIOS (PAS).

Implémentation.

L’outil n’a pas rencontré d’obstacles majeurs à son implémentation. Le fait de disposer d’un

logiciel d’analyse qui fournit un feed-back immédiat aux services est un atout indubitable.

Les évaluations par les soignants témoignent d’un haut degré de satisfaction pour AGGIR et

PATHOS et plus faible pour SOCIOS.

Les résultats du groupe « focus » souligne la nécessité d’une formation suffisante accompagnée

d’un suivi des institutions par les formateurs. Le système PAS reçoit les cotes les plus

favorables pour la valeur ajoutée « en général » par 6 cotateurs. La fourchette

d’appréciation sur une échelle de dix points est remarquablement étroite. AGGIR obtient 5 fois

Page 174: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

174

un 8 et une fois un 5. Pathos reçoit un 9, quatre 8 et un 7. SOCIOS reçoit quatre 8, un 7 et un

cinq.

Le groupe « focus » montre aussi que l’instrument a suscité des améliorations dans la

démarche d’évaluation des besoins du patient, évaluation apportant indubitablement un plus

pour le patient : 4 fois 8, une fois 5 et une fois 6 pour AGGIR ; une fois 9, une fois 8,5, deux

fois 8 et deux fois 7 pour PATHOS ; trois fois 8, une fois 7, une fois 5 et une fois 4 pour

SOCIOS.

Il apporte un plus pour l’équipe : quatre fois 8, une fois 7 et une fois 5 pour AGGIR ; une fois

9, une fois 8,5, trois fois 8 et une fois 7 pour PATHOS, trois fois 8, une fois 7, une fois 5 et une

fois 4 pour SOCIOS.

Il améliore nettement la collaboration interdisciplinaire (3 fois 8, une fois 7,5, une fois 7 et

une fois 6 pour AGGIR ; une fois 9, quatre fois 8 et une fois 7 pour PATHOS ; trois fois 8, une

fois 7, une fois 6 et une fois 4 pour SOCIOS.

Il constitue une valeur ajoutée pour l’institution : 4 fois 8, une fois 7,5, une foi 6 pour

AGGIR ; 4 fois 8, une fois 7 et une fois 7,5 pour PATHOS ; deux fois 8, une fois 7,5, deux fois

7 et une fois 6 pour SOCIOS.

Il apporte une valeur ajoutée pour la communication transversale : 2 fois 8, une fois 7, une

fois 6 et deux fois 5 pour AGGIR ; trois fois 8, une fois 7, une fois 6 et une fois 5 pour

PATHOS ; une fois 8, trois fois 7, une fois 6 et une fois 5 pour SOCIOS.

Il apporte une valeur ajoutée pour la qualité des soins : quatre fois 8, une fois 7,5 et une fois

6 pour AGGIR ; une fois 9 et cinq fois 8 pour PATHOS, deux fois 8, une fois 7,5, une fois 7,

une fois 6 et une fois 5 pour SOCIOS.

Les institutions qui ont utilisé d’ARGOSS IV en ont tiré un bénéfice immédiat. Il leur a permis

de mieux évaluer les charges en soins des équipes et amené des modifications dans

l’organisation de l’institution. Dans l’une d’entre elles, ces modifications ont consisté en

aménagements des ressources en personnel. Dans l’autre, il s’est agi de regrouper des patients

déambulants dans un espace mieux adapté.

Analyse des données.

Page 175: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

175

ARGOSS IV.

Cet outil présente un grand éventail permettant l’analyse des données au niveau de l’institution.

La possibilité d’utiliser des libellés libres dans l’évaluation de l’autonomie et dans le thésaurus

des états pathologiques permet d’augmenter les exigences dans la mise au point globale des

patients. Il permet de travailler à trois niveaux :

a. Niveau du patient.

Le recueil des données concernant le patient permet d’en suivre l’évolution dans le temps. Ce

recueil de données doit inciter à l’interdisciplinarité car il concerne la perte d’autonomie dont

la prise en charge est faite par les aides soignantes, les infirmières et le personnel de rééducation

et les états pathologiques associés à leurs stratégies thérapeutiques qui concernent le médecin,

les infirmières et le personnel de réactivation de l’institution.

b. Niveau du service et de l’institution.

L’analyse des données agrégées soit au niveau des services, soit au niveau de l’institution aide

les infirmières chefs et les gestionnaires de vérifier d’une part que les bilans des patients sont

effectivement réalisés de manière constante et d’autre part d’affecter au mieux les ressources en

personnels dans les différents services.

De plus, la possibilité de croiser des données permet d’identifier des populations spécifiques

(déments déambulants, fugueurs, patients confinés) et certaines analyses d’indicateurs de qualité

(escarres, dénutrition etc.)

La démarche de qualité sera idéalement complétée par la mise en place de priorités qualitatives

grâce à un questionnaire du type « ANGELIQUE » qui sera testé dans une phase ultérieure de la

recherche.

c. Au niveau « macro »

Les données agrégées et anonymisées peuvent être transférées vers le logiciel GALAAD et

permettent ainsi de créer une base de données nationale.

Cette base de données nationale constitue une aide à la décision pour l’autorité. D’une part, elle

donne des indicateurs sur les besoins de soins requis pour l’ensemble de la population hébergée

dans les MRSPA- MRS. D’autre part, elle donne des indicateurs de charge en soins pour

Page 176: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

176

chacune des institutions et aide ainsi à une répartition équilibrée des ressources que la société

met à la disposition du secteur. En outre, les fonctions avancées de GALAAD permettent l’audit

des institutions et la validation des données qu’elles recueillent.

GALAAD.

C’est l’outil d’analyse de PATHOS- AGGIR- SOCIOS au niveau de données agrégées et

anonymisées.

Une nouvelle version attendue incessamment en augmentera encore les possibilités d’analyse.

Outre les bilans globaux qui identifient les besoins en soins requis de l’ensemble de la

population hébergée dans les institutions, il permet une comparaison entre une institution et la

population globale ou encore entre institutions d’une même sous-région ou entre régions etc.

Ses fonctions avancées permettent un audit des institutions et la validation de leurs données. Il

est ainsi un outil de pilotage dans l’évaluation des besoins au niveau « macro » et dans la

distribution équitable des ressources disponibles entre les institutions.

SOCIOS.

Cet outil a été initialement conçu pour expliquer les raisons non médicales d’un séjour en

service hospitalier.

Bien que son utilité n’apparaisse pas d’emblée dans les MRS -MRPA, il a été testé. Il donne des

renseignements qu’il convient à ce stade, d’interpréter avec prudence. Il est possible cependant

que SOCIOS permette de décrire des situations de complexités sociales différentes suivant les

patientèles hébergées et de « colorer » ainsi cette charge de travail non quantifiable engendrée

par le groupe personne hébergée- entourage dans les instituions.

Consommation de temps.

Le PAS est peu consommateur du temps d’évaluation. Après la phase d’apprentissage, le temps

moyen consacré à la récolte des données est de 16 à 17 minutes (compris entre 11 et 20

minutes) soit 33 minutes de moins que pour le RAI après apprentissage (50 minutes en

moyenne, comprise entre 25 et 75 minutes.) Pour une patientèle de 30 personnes examinées,

ceci signifie une différence en temps de 990 minutes, soit 16h30. L’économie en temps est ainsi

consacrée aux soins.

Page 177: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

177

Conclusion générale.

Le système PAS n’a pas rencontré d’obstacles majeurs lors de cette première phase de l’étude.

Le personnel participant à ce travail l’a trouvé convivial et estime qu’il apporte indubitablement

de nombreux bénéfices au patient, aux équipes soignantes et aux institutions.

Il procure de nombreuses possibilités pour l’élaboration du plan de soins, l’installation d’une

démarche de qualité dans l’évaluation et dans la prise en charge des patients.

Il aide au pilotage des institutions et à l’affectation correcte des ressources suivant les besoins ce

qui est aussi un bénéfice pour le patient autant que pour les soignants.

Enfin, il aide au pilotage des ressources du secteur ce qui constitue un bénéfice pour les

institutions et pour la sécurité sociale.

Il est en susceptible d’adaptations à la situation belge sans les contraintes que le réseau RAI

impose à ceux qui veulent l’utiliser. Sa conception informatisée permet une souplesse pour

l’amélioration constante de l’instrument d’évaluation.

1.8.5 Rapport concernant l’analyse des donnees enregistrees à l’aide de MDS / RAI

1.8.5.1 Introduction

La méthode du « Resident Assessment Instrument » RAI a été développée aux Etats-Unis

(Morris, 1990). La démarche du RAI vise d’abord à l’établissement d’un plan de soins

individualisé. Son premier objectif est donc de déterminer sur la base d’un recueil de données

et de critères standardisés les soins qui doivent (ou devraient) être administrés. Il a été élaboré

spécifiquement pour des personnes âgées hébergées en institution. Il s’agit d’une démarche

destinée aux équipes médico-soignantes. Elle permet une meilleure connaissance des problèmes

des personnes malades et améliore la façon d’y répondre par des plans de soins et d’aide

personnalisés. Elle débouche aussi sur un suivi épidémiologique de la dépendance et de l’état

cognitif. Enfin, il permet de juger de la qualité des soins à partir de marqueurs de situations

indésirables évitables.

La démarche RAI comporte 3 étapes :

Page 178: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

178

1. Le Minimum de données standardisées (MDS) qui implique une évaluation

multidimensionnelle et multidisciplinaire de chaque résidant avec si possible sa

participation ou celle de sa famille. Le MDS comporte 17 sections ou domaines

comprenant 83 rubriques et environ 300 items2). Les informants encodent leur

évaluation dans un formulaire. Cette évaluation détaillée permet l’identification des

problèmes du résidant compte tenu de l’ensemble de ses ressources et de ses capacités

restantes.

2. Elaboration d’un tableau synthétique (dit tableau d’alarme) à partir des données

encodées dans le MDS. Ce tableau signale des situations problématiques relevant de

domaines d’intervention.

3. Identification de domaines d’intervention spécifiques au sujet évalué. L’instrument

distingue 20 domaines d’intervention fréquemment rencontrés en gérontologie3. Pour

chaque domaine, un guide d’analyse (GAD) donne des recommandations pour une

analyse plus approfondie du problème permettant d’individualiser le plan de soins

compte tenu des ressources et d’autres données cliniques (facteurs de risque ou co-

morbidité par exemple).

L’instrument propose un bilan trimestriel (BT) plus bref permettant de suivre l’évolution de

l’état des résidants. Dans une perspective longitudinale, les concepteurs suggèrent également

une évaluation longitudinale. Un manuel de formation et un guide d’utilisation expose de façon

très détaillée et pédagogique l’ensemble de la démarche. La standardisation du recueil des

données MDS permet de construire de multiples indicateurs cliniques de l’état des résidants

notamment plusieurs échelles de performance physique pour les activités de la vie quotidienne

(AVQ), l’échelle de performance cognitive, un indicateur de participation sociale mesurant le

sens de l’initiative et l’implication du résidant dans l’institution. Cet indicateur fait partie du

domaine bien-être général et représente une dimension de la qualité de vie en institution.

En 1992, un consortium international (Inter-RAI) s’est constitué pour diffuser la démarche et

l’adapter aux spécificités socioculturelles et institutionnelles des différents pays. Actuellement,

2 identification socio-démographiques, habitudes de vie, informations générales., état cognitif, communication/audition, vision, humeur et comportement, bien-être psycho-social, problèmes physiques et fonctionnels, continence, diagnostics médicaux, problème de santé, état buccal et nutritionnel, état bucco-dentaire, problème de peau, occupations, médicaments prescrits, procédure et traitements spéciaux, perspective de sortie et état général, informations relatives à l’évaluation. 3 delirium, perte cognitive/démence, fonction visuelle, communication, AVQ-potentiel réadaptation, incontinence urinaire/sonde à demeure, bien-être psychosocial, troubles de l’humeur, problème de comportement, occupations, chutes, état nutritionnel, alimentation par sonde, déshydratation/équilibre liquidien, soins dentaire, escarres, utilisation de psychotropes, contention physique

Page 179: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

179

il est expérimenté dans une quinzaine de pays européens. La fiabilité du MDS a été testée dans

différents contextes culturels pour permettre une évaluation comparative des résultats entre

pays.

A partir des données recueillies par le MDS, l’instrument permet la classification des résidants

dans des groupes iso-ressources (RUGs). Les groupes proposés reposent sur les caractéristiques

cliniques des patients et sur les types de soins requis et permettent de distinguer les groupes de

patients s’excluant mutuellement. Fries (1994) a distingué 7 catégories de base4 et 44 sous-

groupes.

1.8.5.2 Population évaluée

Le protocole de l’étude envisageait l’évaluation de 120 résidents distribués de manière égale

dans quatre institutions de la région Wallonne (Les jours paisibles, Saint Thomas Lustin, la

Résidence Damien et les Eglantines). La formation à l’évaluation RAI s’est limitée à une séance

de 3 heures. Trois institutions ont remis leurs évaluations dans les délais prévus. L’analyse des

données de cet instrument portera donc sur l’évaluation d’une population de 90 résidents.

L’analyse des 30 derniers résidents sera réalisée ultérieurement. Les données manquantes sont

résultent d’une erreur dans la distribution des formulaires RAI (version 1.0 au lieu de 2.0) à

l’institution « Jours Paisibles ».

Données socio-démographiques

Sexe

L’échantillon regroupe une majorité de sujets de sexe féminin (78.89%) (Tableau 1 et Figure 1).

Tableau 2- Répartition de la population selon le sexe

4 soins de réadaptation, soins intenses, soins complexes, soins spéciaux, troubles cognitifs, troubles sévères du comportement, réduction importante des performances dans les AVQ

Homme Femme n

Sexe 19 (21.11%) 71 (78.89 %) 90

Page 180: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

180

Figure 2 – Histogramme de répartition des sexes dans la population N

ombr

e de

suj

ets

21,1%

78,9%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

Hommes Femmes Age

L’âge moyen des sujets est de 81.54 ± 10.68 ans (Tableau 3). Celui des hommes (78.89 ± 12.09

ans) est légèrement inférieur à celui des femmes (82.25 ± 10.24 ans). L’analyse de variance

(ANOVA) n’indique aucune différence significative entre l’âge des sujets féminins et

masculins.

Tableau 3 –Moyennes d’âge de la population

Moyenne Ecart-type n

Homme 78,89 12,09 19

Femme 82,25 10,24 71

Total 81,54 10,68 90

Etat civil

Les deux tiers des sujets sont veufs (66.67%) et 16.67% sont mariés ou vivent maritalement

(Tableau 4).

Tableau 4 – Description de la population en fonction de l’état civil

Célibataire Marié Veuf Séparé Divorcé n

Total 7 (11.67%)

10 (16.67%)

40 (66.67%) 0 3 (5%) 60

Page 181: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

181

Scolarité

On relève une scolarité inférieure à primaire et secondaire inférieure chez 71 % des sujets

(n=55) (Tableau 5).

Tableau 5 – Niveau scolaire de la population

Aucune Primaire et secondaire inférieur

Secondaire Supérieur

Supérieur non universitaire Universitaire n

1 (1.82%)

39 (71%)

6 (10.91%)

6 (10.91%)

3 (5.45%) 55

Origine de l’admission

Une proportion importante de l’échantillon (42.10 %) a été admise en institution à la suite

d’une hospitalisation (soins aigus – Tableau 5 et Figure 2) tandis que 36.84 % des sujets

provenaient directement du domicile. On note que seulement 12.28% de ce dernier groupe

bénéficiait de soins à domicile.

Tableau 6 – Origine des sujets lors de l’admission en MR/MRS

Domicile ss aide et soins

Domicile avec aide et soins MRS Hôpital

général Hôpital

psychiatriqueCentre de

réadaptation Autre n

14 (24.56%)

7 (12.28%)

1 (1.75%) 24 (42.10%) 3

(5.26%) 1

(1.75%) 7

(12.28%) 57

Figure 3 – Origine des sujets lors de l’admission en MR/MRS

Dom Sans S, 24,6 %

Dom S, 12,3 %

S Longue durée, 1,8 %

Autre, 12,3 %

Rea, 1,8 %

Psy, 5,3 %

Soins Aigus, 42,1 %

Page 182: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

182

Durée du séjour

La durée moyenne de séjour est de 1368.17 jours (3 ans et 9 mois) avec un écart-type important

(1446.21). Toutefois, cette durée est supérieure à 558 jours (environ 18 mois) pour 75 % de

l’échantillon (n =60) tandis que huit sujets ont une durée de séjour inférieure à 12 mois

(Tableau 7 et Tableau 8 ).

Tableau 7 – Durée de séjour en MR/MRS (moyenne et quartiles)

Moyenne Ecart-type Minimum Maximum Quartile 1 Quartile 3 n

1368.17 1446.21 0 10569 558 1891 60

Tableau 8 –Durée de séjour en MR/MRS : effectifs par classes de durée

Durée du séjour n

0 <6 mois 2

6 à 12 mois 6

12-18 mois 6

18 - 33 mois 15

33- 50 mois 8

50- 66 mois 12

66 - 83 mois 7

83 -100 mois 2

100-133 mois 1

≥ 133 1

Inconnus 30

Page 183: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

183

Synthèse des signaux activés : Tableau d’alarme et GAD1

Situations problématiques Activees (Tableau d’alarme)

Parmi les 20 situations problématiques répertoriées par le RAI-NH, 12 d’entre elles sont

activées chez plus de 80% des sujets de l’échantillon. Elles concernent les soins dentaires et la

prescription de psychotropes, les risques de chutes, d’escarres, de déshydratation ainsi que ceux

liés à l’équilibre nutritionnel et à l’incontinence. Les problèmes en rapport avec la fonction

visuelle, l’état cognitif, la communication, le bien-être psychosocial et le potentiel de

réadaptation pychosocial sont également fréquents (Tableau 9).

Tableau 9 – Situations problématiques activées dans l’échantillon

Situations problématiques Activées n

Soins dentaires 90 (100%) 90

Usage de médicaments psychotropes 90 (100%) 90

Chutes 89 (98.89%) 90

Escarres 88 (97.78%) 90

Fonction visuelle 87 (96.67%) 90

Etat nutritionnel 87 (96.67%) 90

AVQ - potentiel de réadaptation fonctionnelle 86 (95.56%) 90

Perte cognitive/démence 79 (87.77%) 90

Communication 77 (85.56%) 90

Bien-être psychosocial 75 (83.33%) 90

Déshydratation/équilibre liquidien 75 (83.33%) 90

Incontinence urinaire/sonde à demeure 73 (81.11%) 90

Humeur 62 (68.89%) 90

Occupation signalement A (Révision du programme d'activités) 53 (58.89%) 90

AVQ – entretien 44 (48.89%) 90

Problèmes de comportement 35 (38.89%) 90

Etat confusionnel (délirium) 19 (21.11%) 90

Contention physique 12 (13.33%) 90

Occupation signalement B (Evaluation du programme d'activités) 1 (1.11%) 90

Alimentation par sonde 1 (1.11%) 90

1 GAD= Guide d’Analyse par Domaine d’intervention ou RAP (Resident Assessment Profile).

Page 184: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

184

Les problèmes en rapport avec la dépendance (AVQ-entretien) et les troubles comportementaux

ne concernent qu’une proportion plus réduite de la population. On note qu’une suspicion d’état

confusionnel (delirium) est relevée chez 21.11% des sujets. Enfin, la contention physique, les

occupations et l’alimentation parentérale constituent des situations problématiques très peu

fréquentes.

Domaines d’intervention (Gad)

En fonction des situations problématiques activées, le nombre moyen de domaines

d’intervention est de 13.59 ± 2.37 dans l’échantillon (Tableau 9).

Tableau 10 – Nombre moyen de domaines d’intervention GAD activés dans l’échantillon

Moyenne Ecart-type n

13,59 2,37 90

Répartition des sujets selon les Groupes Iso-Ressources du RAI (RUGs2)

Catégories majeures

La quasi-totalité des sujets (97.75%) est répartie au sein de 4 des 6 catégories majeures des

RUGs I à IV (Tableau 11 Figure 3).

La catégorie RUG I qui demande le plus de ressources regroupe 43.82% des sujets alors que les

catégories V (Problèmes cognitifs) et VI (Problèmes comportementaux) n’en comportent aucun.

Tableau 11 – Répartition des sujets en 7 groupes iso-ressources (RUGs)

I Réadaptation Spécialisée

II Soins

Importants

III Soins Spéciaux

IV Soins Complexes

V Problèmes Cognitifs

VI Problèmes

comportements

VII Problèmes Physiques

n

39 (43.82%)

15 (16.85 %)

19 (21.35%)

14 (15.73%) 0 0 2

(2.25%)

89

2 RUGs= Resources Utilization Groups

Page 185: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

185

Figure 4 – Répartition des sujets en groupes iso-ressources (catégories majeures)

RUGS catégories majeures

Nom

bre

de s

ujet

s39

15

19

14

0 02

0

3

6

9

12

15

18

21

24

27

30

33

36

39

42

I II III IV V VI VII

Catégories mineures

L’instrument permet également de classer les sujets au sein de 44 catégories mineures. Ces

analyses ne seront pas réalisées ici.

Données illustratives

Les sections F, I, Q, R ne seront pas présentées ici (notamment en raison de problème

techniques). L’analyse statistique de celles-ci se fera ultérieurement.

Etat cognitif (section B)- item 4 : facultés cognitives pour les décisions courantes

Une proportion importante de la population présente une déficience cognitive modérée à grave

(77.28%) tandis que 11.36% des sujets sont indépendants pour les décisions courantes (Tableau

11 et Figure 4).

Tableau 12 – Distribution des sujets de l’échantillon selon le degré de déficience cognitive

Indépendant Indépendance relative

Déficience cognitive modérée

Déficience cognitive grave n

10 (11.36%)

10 (11.36%)

24 (27.28%)

44 (50%) 88

Page 186: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

186

Figure 5 – Distribution des sujets de l’échantillon selon le degré de déficience cognitive

Facultés cognitives pour les décisions courantes

Indépendant

Indép. relative

Déf. modérée

Déf. grave

Communication/audition (section C)- item 4 : se faire comprendre

Environ un tiers (31.46%) de l’échantillon présente des difficultés d’expression (Tableau 12).

Tableau 13 – Répartition des sujets selon les difficultés d’expression

Est compris Généralement compris Parfois compris Rarement /jamais compris n

27 (30.34%)

34 (38.20%)

19 (21.35%)

9 (10.11%)

89

Vision (section D)- item 1

Plus de la moitié des sujets (60.71%) présente des déficiences visuelles qui sont graves chez

12.36 % d’entre eux (Tableau 13).

Tableau 14 – Répartition des sujets selon le degré de déficience visuelle Sans

déficience Légèrement déficiente

Modérément déficiente

Très déficiente

Gravement déficiente

n

35 (39.33%)

28 (31.46%)

15 (16.89%)

7 (7.87%)

4 (4.49%) 89

Humeurs et comportement (section E) – item 4 : Comportements problématiques (fréquence)

Page 187: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

187

On relève des comportements sociaux inadaptés chez 22.48% des sujets qui sont fréquents chez

la moitié d’entre eux. Les troubles du type déambulation, agressivité verbale ou physique et

opposition ne sont mentionnés que chez 12.36% à 15. 73% des sujets. Les déambulations sont

fréquentes chez deux tiers des sujets déambulateurs alors que l’agressivité verbale ou physique

est plus épisodique chez la plupart des sujets (1-3 jours/semaine)- (Tableau 15). Error!

Reference source not found.

Tableau 15 – Fréquence des troubles du comportement dans l’échantillon

Absent 1-3 jours 4-6 jours Quotidien n

Déambulation 75 (84.27%)

4 (4.49%)

5 (5.62%)

5 (5.62%) 89

Agressivité verbale 75 (84.27%)

10 (11.24%)

2 (2.25%)

2 (2.25%) 89

Agressivité physique 75 (84.27%)

11 (12.36 %)

2 (2.25%)

1 (1.12%) 89

Résistance soins 78 (87.64%)

5 (5.62%)

6 (6.74%) 0 89

Cpt social inadapté 69 (77.53%)

10 (11.24 %)

5 (5.62%)

5 (5.62%) 89

Problèmes physiques et fonctionnels (section G)- item 1 A : AVQ performance

Une majorité de sujets (83.15%) bénéficie d’une assistance partielle, importante ou totale au

niveau de l’hygiène personnelle (Tableau 16). Seuls 16.85% des sujets sont considérés

indépendants (totalement ou avec supervision) dans cet AVQ alors que 78.66 % sont évalués

comme dépendant (assistance importante ou totale) et que 4.96% demandent une assistance

partielle. Concernant l’habillage, 71.91 % des sujets sont dépendants (assistance importante ou

totale), 6.74% reçoivent une assistance partielle et 21.35% sont indépendants (totalement ou

avec supervision). Pour l’élimination, 45.41% des sujets sont dépendants (assistance importante

ou totale), 7.87% reçoivent une assistance partielle et 25.85% sont indépendants (totalement ou

avec supervision) Toutefois, l’évaluation de cet AVQ porte uniquement sur 70 sujets (19 dans

rubrique : activité non accomplie). Les AVQ les moins atteintes sont la mobilité au lit et

l’alimentation.

Page 188: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

188

Tableau 16 – Degré de dépendance des sujets dans 10 activités de la vie quotidienne (AVQ)

On constate que le pourcentage d’assistance totale pour le transfert (41,57%) est nettement plus

élevé que les taux d’assistance totale pour la locomotion (dans le chambre, le corridor, dans

l’unité et hors unité). Ces données contradictoires pourraient s’expliquer par le pourcentage

élevé de sujets pour lesquels l’évaluation de la locomotion dans les 4 situations n’a pas été

effectuée (rubrique : activité non accomplie). Cette absence d’une évaluation est probablement

en rapport avec des problèmes importants au niveau de la mobilité et de la locomotion qui n’ont

pas été clairement identifié par les évaluateurs.

Continence durant les 14 derniers jours (section H)- item 1 A et B : Continence urinaire et

fécale

Une majorité de sujets (80.90%) présente une incontinence urinaire occasionnelle à permanente.

Environ ¾ des sujets (73.03%) ont une incontinence fécale (Tableau 17).

Tableau 17 – Fréquence de l’incontinence urinaire et fécale dans la population

Continent

Habituellement

continent Occasionnellement

incontinent Fréquemment

incontinent Incontinent

n

Continence urinaire 16 (17.98%) 1 (1.12%) 5 (5.62%) 13 (14.61%) 54 (60.67%) 89

Continence fécale 20 (22.47%) 4 (4.49%) 13 (14.61%) 4 (4.49%) 48 (53.93%) 89

Indépendant

Supervision

Assistance partielle

Assistance importante

Assistance totale

Activité non accomplie n

Mobilité au lit 44 (49.44%)

3 (3.37%)

6 (6.74%)

8 (8.99%)

28 (31.46%) 0 89

Transfert 28 (31.46%)

7 (7.87%)

5 (5.62%)

10 (11.24%)

37 (41.57%)

2 (2.25%) 89

Marche dans la chambre 36 (40.45%)

3 (3.37%)

7 (7.87%)

8 (8.99%)

14 (15.73%)

21 (23.60%) 89

Marche dans le corridor 31 (34.83%)

3 (3.37%)

10 (11.24%)

6 (6.74%)

16 (17.98%)

23 (25.84%) 89

Déplacement dans l'unité 33 (37.08%)

5 (5.62%)

7 (7.87%)

6 (6.74%)

27 (30.34%)

11 (12.36%) 89

Déplacement hors unité 30 (33.71%)

5 (5.62%)

9 (10.11%)

7 (7.87%)

25 (28.09%)

13 (14.61%) 89

Habillage 17 (19.10%)

2 (2.25%)

6 (6.74%)

7 (7.87%)

57 (64.04%) 0 89

Alimentation 35 (39.33%)

15 (16.85%)

6 (6.74%)

7 (7.87%)

26 (29.21%) 0 89

Utilisation WC 21 (23.60%)

2 (2.25%)

7 (7.87%)

4 (4.49%)

36 (40.45%)

19 (21.35%) 89

Hygiène personnelle 14 (15.73%)

1 (1.12%)

4 (4.49%)

10 (11.24%)

60 (67.42 %) 0 89

Page 189: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

189

Problèmes de santé (section J)- item 2 A : Douleur fréquence (7 derniers jours)

La moitié des sujets (54.12%) n’a pas présenté de symptômes algiques. Ceux-ci sont relevés

quotidiennement chez 14.12% des sujets (Tableau 17).

Tableau 18 - Fréquence d’épisodes douloureux dans la population

Aucune

Douleur non quotidienne

Douleur quotidienne

n

46 (54.12%) 27 (31.76%) 12 (14.12%) 85

Etat buccal et nutritionnel (section K)- item 3 A : Perte de poids (5% ou + 30 jours, 10% ou +

180 jours)

Seuls 17.33% des sujets ont perdu du poids au cours des 30 (5 % ou plus) ou 180 (10% ou plus)

derniers jours (Tableau 18).

Tableau 19 – Présence d’une perte de poids au cours 30 ou 180 derniers jours

Non Oui n

62 (82.67%) 13 (17.33%) 75

Problèmes de peau (section m)- item 1 : nombre d’ulcères (indifférenciés)

On relève en moyenne 0.38 ± 0.73 lésions ulcéreuses (variqueuses ou d’escarres). Celles-ci sont

constatées chez 75 % des sujets (Tableau 19).

Tableau 20 – Fréquence d’ulcères indifférenciés (escarres et variqueux) dans la population (moyenne et quartiles)

Moyenne Ecart-type Minimum Maximum Quartile 1 Quartile 3 n

0,38 0,73 0 3 0 1 89

Page 190: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

190

Occupations (section N)- item 2 : Temps moyen consacré aux occupations

31.82 % des sujets de l’échantillon n’a aucune occupation de loisir (Tableau 21).

Tableau 21 – Distribution des sujets selon le temps consacrés aux occupations de loisirs

La plupart du temps5

Une partie du temps6

Peu de temps7

Aucune occupation

n

16 (18.18 %) 21 (23.86%) 23 (26.14%) 28 (31.82%) 88

Médicaments (section O)- item 1 : nombre de médicaments

Les sujets ont en moyenne 6.71 ± 2.9 médicaments (Tableau 22).

Tableau 22– Fréquence moyenne des médicaments prescrits dans la population

Moyenne Ecart-type n

6,71 2,9 90

Procédures et traitements spéciaux (section P)

Les barrières de lit sont utilisées quotidiennement chez 62.92% des sujets. Les autres modes de

contention sont plus rarement utilisés (de 1.12 % à 7.86% des sujets) (Tableau 23).

Tableau 23- Fréquence d’utilisation d’une contention

Pas utilisé Utilisé non quotidiennement Quotidiennement n

Barrières de lit 33 0 56 (62.92 %) 89

Autres barrières 88 0 1 (1.12 %) 89

Contention tronc 82 1 (1.12%) 6 (6.74%) 89

Contention membres 89 0 0 89

Attaché au fauteuil 84 0 5 (5.62%) 89

5 2/3 ou plus du temps de veille consacré (hors traitements et AVQ) 6 1/3-2/3 du temps de veille consacré (hors traitements et AVQ) 7 moins de 1/3 du temps de veille consacré (hors traitements et AVQ)

Page 191: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

191

1.8.5.3 Comparaisons des 3 institutions

L’analyse comparative des données porte sur 3 institutions. Les données classées dans la

rubrique « Inconnu » résultent d’une erreur dans la distribution des formulaires RAI (version

1.0 au lieu de 2.0) à l’institution « Jours paisibles ». Les données de l’institution « Les

églantines » seront analysées ultérieurement..

Données socio-démographiques

Sexe

Le sexe est indépendant du lieu de résidence (Chi2 de Pearson). Les différences observées dans

les trois institutions dans la distribution du sexe sont liées au hasard (Tableau 24).

Tableau 24 – Répartition du sexe dans les 3 institutions

Homme Femme n

Jours Paisibles 9 21 30

Résidence Damien 3 27 30

Saint Thomas Lustin 7 23 30

Age

L’âge des sujets n’est pas normalement distribué (W de Shapiro-Wilk= 0.87 p< 0.0000). Aucun

effet du lieu de résidence sur l’âge des sujets n’est démontré (ANOVA simple des rangs de

Kruskal-Wallis). Les médianes d’âge dans les 3 institutions sont statistiquement équivalentes

(Tableau 25).

Tableau 25 – Distribution de l’âge dans les 3 institution (médiane et quartiles)

Quartile1 Quartile 3 Médiane

Jours Paisibles 81 90 86

Résidence Damien 73 87 82,5

Saint Thomas Lustin 76 87 83

Etat civil

L’état civil est indépendant du lieu de résidence (Chi2 de Pearson réalisé sur deux institutions).

Les différences observées au niveau de l’état civil sont le fruit du hasard (Tableau 26).

Page 192: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

192

Tableau 26 – Distribution de l’état civil dans les 3 institution

Célibataire Marié Veuf Séparé Divorcé Inconnu n

Jours Paisibles 0 0 0 0 0 30 30

Résidence Damien 2 5 23 0 0 0 30

Saint Thomas Lustin 5 5 17 0 3 0 30

Scolarité

Le niveau scolaire est dépendant du lieu de résidence (Chi2 de Pearson pour la Résidence

Damien et St Thomas Lustin) (Tableau 27 et Tableau 28). Le degré de liaison est relativement

important (coefficient V de Cramer = 0.59). Au niveau descriptif, le niveau de scolarité semble

globalement plus élevé chez les sujets de l’institution Saint Thomas Lustin. Des évaluations

post-hoc des écarts à l’indépendance seront réalisées ultérieurement pour identifier les cellules

du tableau de contingence expliquant cette dépendance.

Tableau 27 – Distribution des niveaux scolaires dans les 3 institutions

Aucune Primaire et secondaire inférieur

Secondaire supérieur

Supérieur non

universitaireUniversitaire Inconnu Total

Jours Paisibles 0 0 0 0 0 30 30

Résidence Damien 1 13 13 2 0 1 30

Saint Thomas Lustin 0 3 16 4 3 4 30

Tableau 28 – Distribution des niveaux scolaires dans les 3 institutions (Chi2 et coefficient V de Cramer)

Chi² dl p

Chi² de Pearson 20,30797 df=6 p=,00244

V de Cramer8 0,5917241

Conclusions

Les populations évaluées des 3 institutions sont comparables en ce qui concerne le sexe, l’âge et

l’état civil. Par contre, la distribution des niveaux de scolarité est différente dans les deux

institutions. Sur le plan descriptif les sujets Saint Thomas Lustin semblent avoir un niveau plus

élevé. L’indicateur « niveau de scolarité » pourrait être en rapport avec un statut professionnel

et/ou un niveau socioculturel différent mais aussi avec une politique institutionnelle spécifique

(services offerts et coût de l’hébergement).

8 Le coefficient V de Cramer fournit une mesure d’association des deux variables entre elles (maximum 1)

Page 193: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

193

Origine de l’admission

L’origine à l’admission (Figure 6) des sujets dépend de l’institution où ils se trouvent (Chi2 de

Pearson réalisé pour 2 institutions) (Tableau 29 & Tableau 30). Cette dépendance est assez

grande (Coefficient V de Cramer= 0.57).

Figure 6- Origine des sujets lors de l’admission dans 2 institutions

R. Damien

St Thomas L

Origine

Nom

bre

de s

ujet

s

-10123456789

10111213141516171819

D. Ss Soins D. soins MR/MRS Hôpital Psychiatrie Réadapt. Autre

Tableau 29 - Origine des sujets lors de l’admission dans 2 institutions

Domicile ss aide et soins

Domicile avec aide et soins MRS Hôpital

général Hôpital

psychiatique Centre de

réadaptation Autre Inc. n

Jours Paisibles 0 0 0 0 0 0 0 30 30

Résidence Damien 3 1 0 17 3 1 2 3 30

Saint Thomas Lustin 11 6 1 7 0 0 5 0 30

Tableau 30 - Origine des sujets lors de l’admission dans 2 institutions (Chi2 et coefficient V de Cramer)

Chi² dl p

Chi² de Pearson 18,48856 df=6 p=,00512

V de Cramer 0,5695267

D’un point de vue descriptif la Résidence Damien a plus de sujets provenant d’un hôpital

général que l’institution Saint Thomas Lustin. Celle-ci a admis plus de sujets provenant du

domicile (sans aide et soins). Ces différences pourraient être en rapport avec la localisation

géographique des institutions et/ou avec des particularités de leur politique institutionnelle. Des

évaluations post-hoc des écarts à l’indépendance seront réalisées plus tard pour identifier les

cellules du tableau de contingence expliquant cette dépendance et vérifier si ces différences

(niveau descriptif) sont confirmées statistiquement.

Page 194: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

194

Durée du séjour

La durée de séjour ne présente pas une distribution normale (W de Shapiro-Wilk= 0.60 p<

0.0000). Une différence significative est observée entre les deux institutions (U de Mann-

Withney ; Z ajusté= -2.196 p=.0028). La médiane de la durée de séjour des sujets de St Thomas

Lustin (1314.5 jours) est significativement plus élevée que celle des sujets de la Résidence

Damien (698 jours) ( Figure 7 et Tableau 31).

Figure 7 - Durée de séjour au sein de deux institutions

Min-Max25% à 75%Valeur médiane

MR/MRS

Nom

bre

de jo

urs

-5000

500100015002000250030003500400045005000550060006500700075008000850090009500

100001050011000

R. Damien St Thomas Lustin

Tableau 31 – Durée de séjour dans deux institutions (médiane et quartiles)

Médiane Quartile 1 Quartile 3 n

R. Damien 698 364 1657 30

St Thomas Lustin 1314.5 869 2039 30

La différence marquée dans la durée de séjour indique d’un plus grand nombre de sujets de

Saint Thomas Lustin sont institutionnalisés depuis plus longtemps (Vs la résidence Damien).

L’âge et l’état civil ne semblent pas contribuer à cette différence (Tableau 24 et 25). L’état

clinique des sujets (somatique et cognitif) ainsi que le taux annuel de rotation (transfert, décès,

….) pourraient constituer des variables explicatives.

Page 195: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

195

Synthèse des signaux activés : Tableau d’alarme et GAD

Situation problématiques Activees (Tableau d’alarme)

L’existence d’une dépendance entre l’appartenance à une institution et l’activation des 20

domaines d’interventions (présence d’un problème) a été examinée (Chi2). Une dépendance

entre ces deux variables est démontrée pour 5 domaines : perte cognitive/démence,

communication, incontinence urinaire/sonde, humeur et déshydratation/équilibre liquidien.

a. Perte Cognitive/démence

L’activation du domaine « perte cognitive/démence (Figure 8) est dépendante du lieu de

résidence (Chi2 de Pearson) (Tableau 32 et

Page 196: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

196

Tableau 33). Le degré de liaison n’est pas élevé (coefficient V de Cramer = 0.34).

Figure 8 - Activation du domaine d’intervention « perte cognitive/démence » dans les 3 institutions

Nom

bre

de s

ujet

s

Jours Paisibles

0

5

10

15

20

25

30

35

Non Activé R. Damien

Non Activé

St Thomas L.

0

5

10

15

20

25

30

35

Non Activé

Tableau 32- Activation du domaine d’intervention « perte cognitive/démence » dans les 3 institutions

Non Activé n

Jours Paisibles 8 22 30

Résidence Damien 0 30 30

Saint Thomas Lustin 3 27 30

Page 197: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

197

Tableau 33- Activation du domaine d’intervention « perte cognitive/démence » dans les 3 institutions (Chi2 et coefficient V de Cramer)

Chi² dl p

Chi² de Pearson 10,1496 df=2 p=,00625

V Cramér 0,3358174

Au niveau descriptif, l’institution Jours paisibles semble avoir un nombre plus élevé de sujets ne

nécessitant pas un examen du domaine « perte cognitive/démence » que les deux autres

institutions. Ce domaine d’intervention est activé pour tous les sujets de la Résidence Damien.

Des évaluations post-hoc des écarts à l’indépendance seront réalisées pour déterminer si ces

différences observées au niveau descriptif sont significatives.

b. Communication

L’activation du domaine d’intervention « communication » (Figure 9) est dépendante de

l’institution où se trouve le sujet (Chi2 de Pearson) (Tableau 34 et Tableau 35). L’association

des deux variables est moyenne (Coefficient V de Cramer= 0.40). Des évaluations post-hoc des

écarts à l’indépendance seront réalisées pour étudier les cellules du tableau de contingence

expliquant cette dépendance.

Figure 9 - Activation du domaine d’intervention « communication » dans les 3 institutions

Nom

bre

de s

ujet

s

Jours Paisibles

0

5

10

15

20

25

30

35

Non Activé R. Damien

Non Activé

St Thomas L.

0

5

10

15

20

25

30

35

Non Activé

Tableau 34 - Activation du domaine d’intervention « communication » dans les 3 institutions

Non Activé n

Jours Paisibles 10 20 30

Résidence Damien 0 30 30 Saint Thomas Lustin 3 27 30

Page 198: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

198

Tableau 35 - Activation du domaine d’intervention « communication » dans les 3 institutions (Chi2 et coefficient V de Cramer )

Chi² dl p

Chi² de Pearson 14,20579 df=2 p=,00082

V Cramér 0,3972935

On relève moins d’activation du domaine « communication » pour les sujets de l’institution

Jours paisibles que dans les deux autres. Ce constat est congruent avec les données du domaine

« perte cognitive/démence ». Les sujets avec des troubles cognitifs et une démence sont

effectivement plus susceptibles de présenter des troubles de la communication.

c. Incontinence urinaire/Sonde à demeure

Le signalement d’un problème dans le domaine « incontinence urinaire/sonde à demeure »

(Figure 10) est dépendant de la variable institution (Chi2 de Pearson) (Tableau 36 et

Page 199: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

199

Tableau 37). L’association des deux variables est peu élevée (Coefficient V de Cramer= 0.32).

Figure 10 - Activation du domaine d’intervention « incontinence/sonde à demeure» dans les 3 institutions

Nom

bre

de s

ujet

s

Jours Paisibles

0

5

10

15

20

25

30

Non Activé R. Damien

Non Activé

St Thomas L.

0

5

10

15

20

25

30

Non Activé

Tableau 36 - Activation du domaine d’intervention « incontinence/sonde à demeure» dans les 3 institutions

Non Activé n

Jours Paisibles 11 19 30

Résidence Damien 3 27 30

Saint Thomas Lustin 3 27 30

Page 200: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

200

Tableau 37 - Activation du domaine d’intervention « incontinence/sonde à demeure» dans les 3 institutions (Chi2 et coefficient V de Cramer)

Chi² dl p

Chi² de Pearson 9,282836 df=2 p=,00965

V Cramer 0,3211583

Au niveau descriptif, l’institution Jours Paisibles a un plus grand nombre de sujets ne présentent

aucun problème liée à l’élimination. Ce constat est également congruent avec les données du

domaine « perte/cognitive/démence ». Des évaluations post-hoc des écarts à l’indépendance

seront réalisées pour vérifier quelles différences dans le tableau de contingence sont

significatives.

d. Humeur

L’activation du domaine « humeur » (Figure 11) est dépendante de l’institution où réside le

sujet (Chi2 de Pearson) (Tableau 38 et

Page 201: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

201

Tableau 39). L’association des deux variables est moyenne (Coefficient V de Cramer= 0.40).

Figure 11 - Activation du domaine d’intervention « humeur» dans les 3 institutions

Nom

bre

de s

ujet

s

Jours Paisibles

0

5

10

15

20

25

30

Non Activé

R. Damien

Non Activé

St Thomas L.

0

5

10

15

20

25

30

Non Activé

Tableau 38- Activation du domaine d’intervention « humeur» dans les 3 institutions

Non Activé n

Jours Paisibles 17 13 30

Résidence Damien 4 26 30

Saint Thomas Lustin 7 23 30

Page 202: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

202

Tableau 39 - Activation du domaine d’intervention « humeur» dans les 3 institutions (Chi2 et coefficient V de Cramer)

Humeur Chi² dl p

Chi² de Pearson 14,41244 df=2 p=,00074

V Cramér 0,4001728

D’un point de vue descriptif, les sujets de l’institution Jours paisibles présentent moins de

problèmes liés à l’humeur que ceux des deux autres institutions. Des évaluations post-hoc des

écarts à l’indépendance seront effectuées pour vérifier si ces différences observées sont

significatives.

e. Déshydratation/Equilibre liquidien

Le signalement d’un problème dans le domaine « déshydratation/équilibre liquidien» (Figure

12) est dépendant de lieu de résidence (Chi2 de Pearson) – (Tableau 40 et Tableau 41).

L’association des deux variables est substantielle (Coefficient V de Cramer= 0.44).

Figure 12 - Activation du domaine d’intervention « déshydratation/équilibre liquidien» dans les 3 institutions

Nom

bre

de s

ujet

s

Jours Paisibles

0

5

10

15

20

25

30

Non Activé

R. Damien

Non Activé

St Thomas L.

0

5

10

15

20

25

30

Non Activé

Tableau 40 - Activation du domaine d’intervention « déshydratation/équilibre liquidien» dans les 3 institutions

Non Activé n

Jours Paisibles 2 28 30

Résidence Damien 12 18 30

Saint Thomas Lustin 1 29 30

Tableau 41 - Activation du domaine d’intervention « déshydratation/équilibre liquidien» dans les 3 institutions (Chi2 et coefficient V de Cramer)

Chi² dl p

Chi² de Pearson 17,76 df=2 p=,00014

V Cramér 0,4442222

Page 203: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

203

Au niveau descriptif, les sujets de la résidence Damien semblent poser moins de problèmes au

niveau de l’hydratation que ceux des deux autres institutions. Des évaluations post-hoc des

écarts à l’indépendance permettront de vérifier si ces différences observées au niveau descriptif

sont significatives.

Domaines d’intervention (Gad)

La variable « nombre total de GAD activés » ne se distribue pas normalement (W de Shapiro-

Wilk= 0.93 p< 0.0001). L’analyse de variance simple des rangs de Kruskal-Wallis ne met en

évidence aucun effet du lieu de résidence sur le nombre de GAD activés. Les médianes

observées dans les 3 institutions sont statistiquement équivalentes (Tableau 42).

Tableau 42 – Nombre de GAD activés par sujet (médiane et quartiles)

Médiane Quartile 1 Quartile 3 n

Jours Paisibles 13,5 10 15 30

Résidence Damien 14,5 14 15 30

Saint Thomas Lustin 14 12 15 30

Malgré des différences dans les domaines d’intervention activés, l’institution Jours paisibles ne

se différencient pas des deux autres au niveau du nombre de GAD activés par sujet.

Répartition des sujets selon les Groupes Iso-Ressources du RAI (RUGs2)

La répartition des sujets dans les 7 groupes iso-ressources (RUG) de la Rai-NH (Figure 13) est

dépendante du lieu de résidence (Chi2 de Pearson) (Tableau 43 et

2 RUGs= Resources Utilization Groups

Page 204: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

204

Tableau 44). Le degré de cette association n’est pas élevé (coefficient V de Cramer = 0.33).

Tableau 43 – Répartition des sujets de 3 institutions en 7 groupes iso-ressources (RUGs)

I Réadaptation spécialisée

II Soins importants

III Soins spéciaux

IV Soins complexes

V Problèmes cognitifs

VI Problèmes Comportements

VII Problèmes physiques n

Jours Paisibles 7 6 10 6 0 0 0 29

Résidence Damien 18 1 5 4 0 0 2 30

Saint Thomas Lustin 14 8 4 4 0 0 0 30

Page 205: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

205

Tableau 44 - Répartition des sujets de 3 institutions en 7 groupes iso-ressources (RUGs) - Chi2 et coefficient V de Cramer

Chi² dl p Chi² de Pearson 19,80382 df=10 p=,03118

V Cramer 0,3316945

Figure 13 - Répartition des sujets de 3 institutions en 7 groupes iso-ressources (RUGs)

Nom

bre

de s

ujet

s

Jours Paisibles

76

10

6

00

5

10

15

20

I RS II SI III SS IV SC VII PP

R. Damien

18

1

54

2

I RS II SI III SS IV SC VII PP

St Thomas L

14

8

4 4

00

5

10

15

20

I RS II SI III SS IV SC VII PP

D’un point de vue descriptif, dans la Résidence Damien, plus de la moitié des sujets (60%) sont

classés en RUG I (Réadaptation spécialisée) qui nécessite les ressources les plus importantes.

Par contre, ce groupe iso-ressource ne regroupe que 24% des sujets de l’institution Jours

Paisibles. Les groupe V (problèmes cognitifs) et VI (problèmes comportementaux) ne

comportent aucun sujet dans les 3 institutions alors que les « problèmes cognitifs/démence » y

sont fréquents. Cette absence est-elle le reflet d’une politique institutionnelle négligeant ces

aspects du tableau clinique ? Sont-ils pris en considération dans d’autres groupes iso-ressource

(I –réadaptation spécialisée par ex.) ? Les analyses ultérieures devront préciser la capacité

discriminative du système RUG par rapport à ces problèmes cognitifs. En outre, des évaluations

post-hoc des écarts à l’indépendance permettront de vérifier quelles différences observées au

niveau descriptif sont significatives.

Page 206: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

206

Données illustratives

Etat cognitif (section B)- item 4 : facultés cognitives pour les décisions courantes

Les capacités cognitives pour les décisions courantes sont indépendantes du lieu de résidence

(Chi2 de Pearson). Les différences observées dans les trois institutions au niveau de ces facultés

sont dues au hasard). (Tableau 45).

Tableau 45 – Distribution des sujets des 3 institutions selon le degré de déficience cognitive

Indépendant

Indépendance relative

Déficience modérée

Déficience grave

n

Jours Paisibles 7 5 7 10 29

Résidence Damien 0 2 9 19 30

Saint Thomas Lustin 3 3 8 15 29

Humeurs et comportement (section E) – item 4 : Comportements problématiques (fréquence)

L’existence d’une relation de dépendance entre l’appartenance à une institution et la fréquence

de troubles du comportements (déambulation, agressivité physique et verbale, résistance aux

soins et comportement social inadapté) a été étudiée (Chi2 de Pearson). Une dépendance entre

ces deux variables est mise en évidence uniquement pour la résistance aux soins.

La fréquence des conduites d’opposition est dépendante de l’institution où réside le sujet (Chi2

de Pearson) (

Page 207: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

207

Tableau 46 et Tableau 47). L’association des deux variables est faible (Coefficient V de

Cramer= 0.24).

Figure 14 - Fréquence de la résistance aux soins dans les trois institutions

Nom

bre

de s

ujet

s

J Paisibles

0

5

10

15

20

25

30

Absent 1-3j 4-6j R. Damien

Absent 1-3j 4-6j

St Thomas L.

0

5

10

15

20

25

30

Absent 1-3j 4-6j

Page 208: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

208

Tableau 46 – Fréquence de la résistance aux soins dans les trois institutions

Absent 1-3 jours 4-6 jours Quotidien n

Jours Paisibles 28 0 1 0 29

Résidence Damien 22 3 5 0 30

Saint Thomas Lustin 28 2 0 0 30

Tableau 47 - Fréquence de la résistance aux soins dans les trois institutions (Chi2 et coefficient V de Cramer)

Chi² dl p

Chi² de Pearson 10,66033 df=4 p=,03066

V Cramer 0,2447233

Au niveau descriptif, le nombre de sujets présentant des comportements d’opposition aux soins

est très faible dans les 3 institutions. Ces sujets sont plus nombreux dans la Résidence Damien

(26%). Des évaluations post-hoc des écarts à l’indépendance seront effectuées pour étudier si ce

sont ces différences qui expliquent la dépendance entre les deux variables.

Problèmes physiques et fonctionnels (section G)- item 1 A : AVQ performance

a. Items relatifs à la mobilté (a,b,c,d,e,f)

Parmi les 6 items évaluant la mobilité du sujet, seul le transfert est statistiquement indépendant

du lieu de résidence (Chi2 de Pearson). La mobilité au lit, la capacité à marcher dans la chambre,

le corridor, à se déplacer dans ou hors unité sont dépendants de la variable « institution».

Par exemple, le degré de dépendance des sujets concernant la marche dans la chambre est lié

au lieu de résidence (Tableau 48, Tableau 49 et

Page 209: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

209

Figure 15). Cette association entre les deux variables est moyenne (Coefficient V de Cramer=

0.37). Des évaluations post-hoc des écarts à l’indépendance sont nécessaires pour étudier plus

en détails ces résultats.

Page 210: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

210

Figure 15 - Degré de dépendance des sujets des trois institutions (marche dans la chambre)

Nom

bre

de s

ujet

s

J. Paisibles

02468

10121416

Ind. Sup. A. part. A. imp A. tot N-acc R. Damien

Ind. Sup. A. part. A. imp A. tot N-acc

St Thomas L.

02468

10121416

Ind. Sup. A. part. A. imp A. tot N-acc

Tableau 48 – Degré de dépendance des sujets des trois institutions (marche dans la chambre)

Indépendant

Supervision

Assistance partielle

Assistance importante

Assistance totale

Activité non accomplie

n

Jours Paisibles 13 1 4 4 7 0 29

Résidence Damien 8 1 2 2 2 15 30

Saint Thomas Lustin 15 1 1 2 5 6 30

Tableau 49 - Degré de dépendance des sujets des trois institutions (marche dans la chambre) - Chi2 et coefficient V de Cramer

Chi² dl p

Chi² de Pearson 24,22006 df=10 p=,00704

V Cramer 0,3688737

Au niveau descriptif, dans la Résidence Damien, on constate que la moitié des sujets sont

classés dans « activité non accomplie ». Ce classement signifie soit que les sujets sont

incapables d’effectuer l’activité (incapacité locomotrice totale) soit que l’évaluateur n’a pas eu

l’opportunité d’observer les sujets dans cette situation. La formulation de cet item est donc

ambiguë.

b. Alimentation

Le degré de dépendance des sujets au niveau de l’alimentation (Figure 16) est lié au lieu de

résidence (Chi2 de Pearson) (

Page 211: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

211

Tableau 50 et Tableau 51). Cette association est moyenne (coefficient V de Cramer = 0.40).

Page 212: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

212

Tableau 50- Degré de dépendance des sujets des trois institutions (alimentation)

Indépendant

Supervision

Assistance partielle

Assistance importante

Assistance totale n

Jours Paisibles 12 0 4 4 9 29

Résidence Damien 5 10 0 2 13 30

Saint Thomas Lustin 18 5 2 1 4 30

Tableau 51 - Degré de dépendance des sujets des trois institutions (alimentation) - Chi2 et coefficient V de Cramer

Chi² dl p

Chi² de Pearson 27,89622 df=8 p=,00049

V Cramer 0,3958792

Figure 16 - Degré de dépendance des sujets des trois institutions (alimentation)

Nom

bre

de s

ujet

s

J. Paisibles

0

5

10

15

20

Indep. Super. A. part. A. imp. A. tot. R. Damien

Indep. Super. A. part. A. imp. A. tot.

St Thomas L.

0

5

10

15

20

Indep. Super. A. part. A. imp. A. tot.

D’un point de vue descriptif, il y a nettement moins de sujets indépendants au niveau de

l’alimentation dans la Résidence Damien que dans les deux autres. Des évaluations post-hoc des

écarts à l’indépendance seront réalisées vérifier cette observation à une valeur statistique.

c. Utilisation des toilettes (WC)

Le degré de dépendance au niveau des conduites d’élimination (

Page 213: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

213

Figure 17) est lié lieu de résidence (Chi2 de Pearson) (Tableau 52 et Tableau 53). L’association

des deux variables est substantielle (Coefficient V de Cramer= 0.39). Des évaluations post-hoc

des écarts à l’indépendance seront réalisées ultérieurement pour examiner en détail ces résultats.

Page 214: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

214

Figure 17 - Degré de dépendance des sujets des trois institutions (WC)

Nom

bre

de s

ujet

s

J. Paisibles

02468

10121416

Indep. Super. A. part. A imp. A. tot. A. n-a R. Damien

Indep. Super. A. part. A imp. A. tot. A. n-a

St. Thomas L.

02468

10121416

Indep. Super. A. part. A imp. A. tot. A. n-a

Tableau 52 - Degré de dépendance des sujets des trois institutions (WC)

Indépendant

Supervision

Assistance partielle

Assistance importante

Assistance totale

Activité non accomplie n

Jours Paisibles 10 0 3 1 15 0 29

Résidence Damien 2 2 3 2 8 13 30

Saint Thomas Lustin 9 0 1 1 13 6 30

Tableau 53 - Degré de dépendance des sujets des trois institutions (WC) -Chi2 et coefficient V de Cramer

Chi² dl p

Chi² de Pearson 26,60561 df=10 p=,00301

V Cramér 0,3866131

Au niveau descriptif, la résidence Damien a nettement moins de sujets indépendants au niveau

des conduites d’élimination que les deux autres institutions. Comme dans les items relatifs à la

locomotion, la rubrique « activité non accomplie » pose problème. En l’absence de capacités

locomotrices minimales (maintien en position debout), l’utilisation des toilettes s’avère

quasiment impossible même avec une assistance totale et le personnel soignant recourt

systématiquement aux couches protectrices. Le classement dans la rubrique « activité non

accomplie » signifierait alors une degré extrême de dépendance.

d. Hygiène personnelle

Le degré de dépendance des sujets au niveau de l’hygiène personnelle (

Page 215: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

215

Figure 18) est lié au lieu de résidence (Chi2 de Pearson) (Tableau 54 et Tableau 55.) Cette

association est relativement faible (coefficient V de Cramer = 0.40).

Page 216: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

216

Figure 18 - Degré de dépendance des sujets des trois institutions (hygiène personnelle)

Nom

bre

de s

ujet

s

J. Paisibles

0

5

10

15

20

25

Indep. Sup. A. part. A. imp. A. tot R. Damien

Indep. Sup. A. part. A. imp. A. tot

St Thomas L.

0

5

10

15

20

25

Indep. Sup. A. part. A. imp. A. tot

Tableau 54 - Degré de dépendance des sujets des trois institutions (hygiène personnelle)

Indépendant

Supervision

Assistance partielle

Assistance importante

Assistance totale

n

Jours Paisibles 10 0 1 1 17 29

Résidence Damien 1 0 1 5 23 30

Saint Thomas Lustin 3 1 2 4 20 30

Tableau 55- Degré de dépendance des sujets des trois institutions (hygiène personnelle) -Chi2 et coefficient V de Cramer

Chi² dl p

Chi² de Pearson 15,66877 df=8 p=,04739

V Cramér 0,2966931

Dans une perspective descriptive, on constate un plus grand nombre de sujets indépendants pour

l’hygiène personnelle dans l’institution Jours Paisibles. Ce constat est congruent avec d’autres

données (perte cognitive/démence, communication, continence, humeur, faculté cognitive,

alimentation, utilisation des toilettes). Toutefois, ces observations devront être confirmées au

niveau statistique (post-hoc des écarts à l’indépendance).

1.8.5.4 Conclusion

Il est prématuré de tirer des conclusions majeures à ce stade du travail. Toutefois, cette première

analyse démontre que l’instrument permet d’évaluer de manière approfondie l’état clinique des

populations étudiées. L’ensemble des données recueilli fournit de nombreuses pistes d’analyse à

exploiter. Ainsi, un certain nombre de différences entre les sous-échantillons examinés

(institutions) ont pu être dégagées au travers des analyses statistiques. Différences observées

Page 217: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

217

avec des indicateurs majeurs de la RAI (RAPs, RUGs) mais, également, par le biais de variables

illustratives (comportements problématiques, AVQ performance,…). Ce travail va être

approfondi (statistiques complémentaires), enrichi par les données de la 4ème institution les

« Eglantines» ainsi que par une analyse comparative avec l’instrument AGGIR-Pathos.

1.8.6 Kwaliteitsindicatoren op basis van MDS/RAI

1.8.6.1 Inleiding

In dit deel van het onderzoeksrapport wordt in een inleidend overzicht een beknopte

exploratieve studie verricht naar het ontstaan en het gebruik van kwaliteitsindicatoren op basis

van MDS/RAI. Vervolgens worden enkele kwaliteitsindicatoren berekend op basis van de

MDS/RAI-gegevens die geregistreerd werden in 3 rust- en verzorgingstehuizen (in Wallonië).

Het ‘Center for Medicare and Medicaid Services’ (CMS), de overheidsinstelling die in de V.S.

de zorgverlening aan ouderen regelt en financiert, streeft naar meer performantiemonitoring

van aanbieders van gezondheidszorg en –dienstverlening.

Hiervoor baseert men zich op een aantal kwaliteitsindicatoren (KI) (‘quality indicators’, ‘QI’),

ontwikkeld op basis van de Minimum Dataset (MDS/RAI) die het resultaat is van evaluatie van

ouderen met het Resident Assessment Instrument.

De ontwikkeling van de kwaliteitsindicatoren gebeurde in verschillende stadia (Berg, 2001).

Een eerste stap was het beoordelen van de reeds ontwikkelde en bestaande KI en te bepalen

welke daarvan bruikbaar waren voor verschillende doelgroepen: nl. verzorgingsinstellingen en

gebruikers. Een literatuurreview en inventarisatie van KI in instellingen leverde 143 KI op.

Een eerste selectie uit deze 143 KI werd bekomen na beoordeling op de volgende criteria:

1. “De KI is expliciet en operationeel gedefinieerd” (d.w.z. er is een teller en een noemer gedefinieerd op basis waarvan de KI berekend wordt);

2. “De KI is gebaseerd op een MDS of vergelijkbare assessment gegevens”; 3. “Bij de berekening van de KI wordt een methode van risico-correctie gehanteerd”.

Indien een KI aan de voorgaande drie criteria voldeed kwam de KI in aanmerking voor verdere

empirische analyse en review.

Page 218: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

218

In een tweede stadium werd een empirische analyse werd uitgevoerd op 44 KI aan de hand van

longitudinale gegevensbestanden van vijf V.S.-staten. De volgende cijfers werden berekend:

1. De verdeling van de ruwe en voor risico gecorrigeerde KI; 2. Het verband tussen de ruwe en gecorrigeerde KI; 3. De consistentie van de KI over de staten heen en in de tijd.

Op basis van de empirische analyse werden 26 KI weerhouden als voldoende betrouwbaar en

valide maten van de zorgkwaliteit in verzorgingsinstellingen. Deze 26 KI waren echter niet

bruikbaar zonder correctie voor verschillen in case mix en nauwkeurigheid (betrouwbaarheid)

van het evalueren tussen de verschillende instellingen, waardoor ze onderworpen waren aan

selectie- en ascertainment-bias.

Na verdere empirische evaluatie met MDS/RAI gegevens van de staat Massachussetts werden

22 KI weerhouden.

Mits adequate risico-correctie waren deze 22 KI bruikbaar binnen het ‘regulatory process’. 15

ervan waren bruikbaar om de performantie van verzorgingsinstellingen bekend te maken aan

gebruikers of ‘zorgaankopers’ (purchasers).

Verder onderzoek en validering is nodig omwille van diverse redenen:

1. KI kunnen beïnvloed zijn door andere instellingskarakteristieken dan de kwaliteit van de zorg of verschillen in case mix (en daaraan gerelateerd aannemingsbeleid per instelling).

2. Vooral in kleinere instellingen bleken de KI weinig consistent omwille van kleinere aantallen.

Daarom werden methoden ontwikkeld om de KI te corrigeren voor case mix verschillen tussen

instellingen en werden instellingskarakteristieken opgenomen in de berekening van de KI.

Via de website www.medicare.gov/NHCompare wordt informatie over de kwaliteits-

performantie van verpleeghuizen in de V.S. m.b.t. 14 KI beschikbaar gesteld via het internet

(figuur 1 en tabel 1). Via deze Medicare-website kan dus iedere Amerikaanse burger het

aanbod aan nursing homes in zijn streek evalueren op basis van deze KI.

Page 219: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

219

Figuur 1: Vergelijking van kwaliteit van Amerikaanse verpleeghuizen via internet.

Page 220: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

220

Tabel 1: Via internet beschikbare kwaliteitsindicatoren van Amerikaanse verpleeghuizen.

Quality Measures

1 Percent of Residents Whose Need for Help With Daily Activities Has

Increased

2 Percent of Residents Who Have Moderate to Severe Pain

3 Percent of High-Risk Residents Who Have Pressure Sores

4 Percent of Low-Risk Residents Who Have Pressure Sores

5 Percent of Residents Who Were Physically Restrained

6 Percent of Residents Who are More Depressed or Anxious

7 Percent of Low-Risk Residents Who Lose Control of Their Bowels or

Bladder

8 Percent of Residents Who Have/Had a Catheter Inserted and Left in Their

Bladder

9 Percent of Residents Who Spend Most of Their Time in Bed or in a Chair

10 Percent of Residents Whose Ability to Move About in and Around Their

Room Got Worse

11 Percent of Residents With a Urinary Tract Infection

12 Percent of Short-Stay Residents With Delirium

13 Percent of Short-Stay Residents Who Had Moderate to Severe Pain

14 Percent of Short-Stay Residents With Pressure Sores

Page 221: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

221

Over de definitie en berekening van deze 14 QI’s bestaat ruime consensus. De

wetenschapppelijke rapporten hierover kunnen vrij geconsulteerd worden via internet.

Behalve informatie over de KI, bevat deze website ook nog de evaluatie van de instelling door

de inspectie vanwege de overheid (figuur 2-4), en informatie over de verpleegkundige

bestaffing van de instelling (figuur 5).

Al deze cijfers m.b.t. één instelling kunnen in één oogopslag vergeleken worden met het

gemiddelde van de staat en met het gemiddelde voor de hele natie.

Figuur 2: Voorbeeld van rapportage i.v.m. 3 opeenvolgende inspectiebezoeken aan een

Amerikaans verpleeghuis.

Page 222: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

222

Figuur 3: Voorbeeld van rapportage i.v.m. een inspectiebezoek aan een Amerikaans

verpleeghuis.

Page 223: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

223

Figuur 4: Voorbeeld van rapportage i.v.m. een inspectiebezoek aan een Amerikaans

verpleeghuis.

Page 224: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

224

Figuur 5: Vergelijking van de verpleegkundige bestaffing van een Amerikaans verpleeghuis

met het gemiddelde voor de staat Massachusetts en met het landelijk gemiddelde.

1.8.6.2 Methode

De kwaliteitsindicatoren zijn gebaseerd op prevalentiecijfers of incidentiecijfers. Op basis van

de eenmalige registratie in drie Waalse rust- en verzorgingstehuizen werden in deze studie

enkele QI’s berekend die gebaseerd zijn op prevalentiecijfers.

Page 225: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

225

Tabel 2: Definities van de kwaliteitsindicatoren op basis van MDS/RAI-items (Berg, 2001).

’Prevalentie van fixatie’

Restraints (physical) used daily, prevalence

Numerator: Residents who were physically restrained daily (P4c or P4d or P4e

= 2) on most recent assessment.

Denominator: All residents on most recent assessment.

’Prevalentie van decubitus

- bij laag-risico bewoners

- bij hoog-risico bewoners’

Pressure ulcer (stage 1-4) prevalence:

Numerator: Residents with pressure ulcers (Stage 1-4) on most recent

assessment (M2a >0, or I3a-e = 707.0)

Denominator, High risk: Residents that are impaired in bed mobility

or transfer (G1a(A) or G1b(A)=3 or 4), comatose (B1=1), suffer

malnutrition (I3a-e= 260, 262, 263.0, 263.1, 263.2, 263.8, or 263.9), or

have end stage disease (J5c=checked) recorded on most recent

assessment, excluding admission and re-admission assessments.

Denominator, Low risk: All residents not satisfying inclusion criteria

for High risk.

Exclusion: Admission (Aa8a=1 or Aa8b=1) or significant change

(Aa8a=3) assessments.

‘Prevalentie van gewichtsverlies’

Weight loss prevalence:

Numerator: Residents with weight loss (K3a=1) on current

assessment.

Denominator: All residents at current assessment.

Page 226: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

226

‘Prevalentie van geringe activiteit’

Little or no activity:

Numerator: Residents with little or no activity (N2>1) on most recent

assessment.

Denominator: All residents (excluding comatose (B1=1) on most

recent assessment.

’Prevalentie van antipsychotica bij afwezigheid van psychotische symptomen,

- bij laag-risico bewoners

- bij hoog-risico bewoners’

Prevalence of antipsychotic use in the absence of psychotic and related conditions:

Numerator: Residents receiving antipsychotics (O4a>0) on most

recent assessment.

Denominator, High risk: All residents not otherwise excluded and

suffering from both 'behavior problems' and 'cognitive impairment'.

Cognitive impairment: Any impairment in daily decision making ability

(B4 > 0) AND has Short-term memory problems (B2a = 1).

Behavior problems : Defined as one or more of the following:

1. Verbally abusive behavior present

(E4b(A) > 0),

2. Physically abusive behavior present

(E4c(A) > 0), or

3. Socially inappropriate/disruptive

behavior present (E4d(A)> 0).

Denominator, Low risk: Residents not excluded and not satisfying

the definition for inclusion in 'high risk'.

Exclusion: Admission (Aa8a=1 or Aa8b=1) or significant change

(Aa8a=3) assessments, and residents with an indicated condition on

the current, most recent, or most recent full assessment, including:

1. One or more psychotic disorders (I3a-e= 295.00-295.9, 297.00-

298.9, I1gg=checked),

2. Tourette syndrome (I3a-e=307.23),

3. Huntington’s (I3a-e=333.4)

4. Hallucinations are present (J1i = checked, current assessment only).

Facility admission profile: prevalence

of antipsychotic use (O4a>0) among

Page 227: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

227

admissions over previous 9 months.

‘Prevalentie van storende gedragssympto-men,

- bij laag-risico bewoners

- bij hoog-risico bewoners’

Behavior symptoms affecting others:

Numerator: Residents with behavioral symptoms affecting others on

most recent assessment, including any verbally abusive behavior

(E4b(A)>0), physically abusive behavior (E4c(A)>0) or socially

inappropriate behavior (E4d(A)>0).

Denominator, high risk: Residents with cognitive impairment (B4>0 &

B2a =1) or a psychotic disorder (I3a-e=295.00-295.9, 297.00-298.9,

I1gg = checked), or bipolar disorder (I3a-e=296.00-296.9 or I1ff

=checked) noted on the current or most recent full assessment.

Denominator, low risk: Residents not otherwise excluded or

satisfying the inclusion criteria for high risk.

Exclusion: Admission (Aa8a=1 or Aa8b=1) or significant change

(Aa8a=3) assessments.

Page 228: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

228

1.8.6.3 Resultaten

Tabel 3: Kwaliteitsindicatoren gebaseerd op prevalenties in 3 RVT’s.

Instelling 1 Instelling 3 Instelling 4 Totaal

Prevalentie van fixatie 6/30 20.00% 4/30 13.33% 1/30 3.33% 11/90 12.22%

Prevalentie van decubitus bij

laag-risico bewoners

0/11 0% 0/12 0% 1/13 7.69% 1/36 2.78%

Prevalentie van decubitus bij

hoog-risico bewoners

11/19 57.89% 3/18 16.67% 2/17 11.76% 16/54 29.63%

Prevalentie van gewichtsverlies 12/30 40.00% 1/30 3.33% 0/30 0% 13/90 14.44%

Prevalentie van geringe activiteit 20/30 66.67% 16/30 53.33% 15/30 50.00% 51/90 56.67%

Prevalentie van antipsychotica

bij afwezigheid van

psychotische symptomen, bij

laag-risico bewoners

5/22 22.73% 7/23 30.43% 4/25 16.00% 16/90 22.86%

Prevalentie van antipsychotica

bij afwezigheid van

psychotische symptomen, bij

hoog-risico bewoners

5/8 62.50% 2/7 28.57% 2/5 40.00% 9/20 45.00%

Prevalentie van storende

gedragssympto-men, bij laag-

risico bewoners

3/9 33.33% 2/13 15.38% 1/11 9.09% 6/33 18.18%

Prevalentie van storende

gedragssympto-men, bij hoog-

risico bewoners

8/21 38.10% 7/17 41.18% 5/19 26.32% 20/57 35.09%

Page 229: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

229

1.8.7 Rapport de l’étude qualitative par “group interview” des MR participantes

MR présentes:

• MR "L'Eglantine"du CPAS de Seraing ( infirmière chef et directrice des soins

infirmiers)

• MR "Institut Saint-Thomas" de Lustin (infirmière en chef et kinésithérapeute)

• MR "Résidence Damien" de Braine-le-Comte ( responsable nursing et infirmière)

• MR "Jours paisibles" à Baudour (infirmière responsable du nursing et chef du nursing)

Discutants : F. De Keyser et I. Neirynck

Sont également présents les formateurs Dr C. Swine et Dr F. Falez

Rapport rédigé par F. de Keyser et I. Neirynck

1.8.7.1 PARTICIPANTS ET ORGANISATION DE LA REUNION

Objectif: réunion d'interview sur l'expérience des participants avec les outils KATZ , PAS

(PATHOS-AGGIR-SOCIOS) et RAI.

Remarque : une des MR n'a pas appliqué le RAI . Les analyses sont donc diminuées de cette

expérience manquante.

La réunion comportait deux parties: un questionnaire d'évaluation quantitative des outils et une

partie d'interview selon un canevas précis (voir annexes 1 et 2 respectivement).

Quatre maisons de repos ont été conviées à la discussion avec deux personnes par MR (huit

participants en tout). Tous les participants avaient une expérience préalable du KATZ, deux des

MR avaient également une expérience de AGGIR, aucune n'avait utilisé PATHOS, SOCIOS et

le RAI.

Six questionnaires ont été complétés: deux des MR ont rempli un seul questionnaire pour les

deux personnes, qui ont préféré travailler systématiquement ensemble; elles ont répercuté donc

répercuté leur opinion commune.

Page 230: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

230

1.8.7.2 RESULTATS

LA FORMATION

La formation préalable à l'utilisation des outils PAS et RAI est jugée comme "très importante"

(voire "indispensable") : elle permet "d'avoir des rails à suivre….". Elle facilite le travail pour

les premiers cas, mais s'avère insuffisante au long cours car, avec la pratique et le fait que ces

outils donnent un feed-back immédiat, de nouvelles questions émergent, la compréhension des

subtilités de l'outil augmente et les erreurs "de débutant" apparaissent (ce qui demande que les

premiers patients encodés soient entièrement revus).

Cela signifie que la formation théorique devrait être plus poussée - avis donné à l'unanimité -,

avec au programme de formation des exercices pratiques (au moins une dizaine de cas

concrets), et qu'un suivi ultérieur devrait être prévu, soit sous forme de formation "en continu",

ou de supervision, ou encore de formation approfondie selon les type de problèmes rencontrés

et les niveaux de maîtrise des utilisateurs. Ainsi par exemple, les participants auraient souhaité

avoir une évaluation qualitative de leur encodage, effectuer en quelque sorte à un audit de la

façon dont ils ont procédé, conscients de l'importance d'un usage adéquat et bien compris de ces

outils.

Les participants estiment qu'une automatisation de l'encodage commence dès le 5ème patient

environ, et qu'après 10 dossiers une maîtrise suffisante se fait sentir. Effectivement, comme le

tableau ci-dessous le montre, le gain de temps entre les premières passations et les dernières se

chiffre de 20 à 40% selon les outils.

La formation reçue pour cette étude a été jugée trop rapide et trop peu approfondie, ce qui a

laissé aux participants le sentiment que "tout est un peu embrouillé", qu'il manque une certaine

clarté dans les consignes également. On note que dans les autres pays, ces formations prennent

plusieurs jours; pour cette étude, elle n'a été que d'une demi-journée pour PATHOS-AGGIR-

SOCIOS et une demi-journée pour le RAI. Les participants avaient tous une expérience du

KATZ, une formation n'était donc pas nécessaire; deux participantes avaient déjà utilisé

AGGIR, mais les autres outils étaient nouveaux pour les participants et jugés assez complexes

(surtout le RAI, qualifié de "plus abstrait").

Page 231: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

231

Tableau : Durée d'administration moyenne pour les différentes épreuves

Temps

d'encodage (minutes)

KATZ

AGGIR

PATHOS

SOCIOS

TOTAL Aggir-Pathos-Socios

RAI

D 3,0 3,0 12,0 10,0 25,0 90,0 E 1,0 10,0 15,0 3,0 28,0 45,0 B 10,0 30,0 90,0 U 10,0 30,0 95,0 T 5,0 7,0 7,0 7,0 21,0 * 5,0 6,0 10,0 4,0 20,0 *

En moyenne 5,7 6,5 11,0 6,0 25,7 80,0 2,0 2,0 10,0 5,0 17,0 30,0

F 1,0 5,0 10,0 2,0 17,0 25,0 I 5,0 20,0 70,0 N 5,0 20,0 75,0 3,0 5,0 5,0 1,0 11,0 * 3,0 4,0 8,0 2,0 14,0 *

En moyenne 3,2 4,0 8,3 2,5 16,5 50,0

Fin p/r début 0,6 0,6 0,8 0,4 0,6 0,6

* cette équipe n'avait fait passer le RAI qu'une seule fois

En ce qui concerne les logiciels d'encodage: deux des MR ont un logiciel pour le Katz, les

quatre MR ont reçu le logiciel Pathos-Aggir-Socios et aucune ne disposait d'un logiciel pour le

RAI. Le logiciel KATZ est jugé assez bon (de 6 à 8 points sur 10). Les logiciels Pathos-Aggir-

Socios sont jugés très positivement (8 à 9 sur 10, à l'exception d'un 7/10 pour Pathos), ne

présentant pas de difficulté particulière pour leur utilisation, avec le souhait de pouvoir en

disposer dans leurs bureaux respectifs. Par contre, il y a des difficultés pour leur installation

quand il y a un fonctionnement informatique en réseau.

Les participants pensent qu'un logiciel pour le RAI faciliterait la tâche des professionnels

(calculs effectués par l'ordinateur, par exemple).

Page 232: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

232

PASSATION DES GRILLES DANS LES INSTITUTIONS

Trois des quatre institutions ont fait passer les trois outils à 30 patients; une institution a fait

passer le KATZ et Pathos-Aggir-Socios aux 30 patients et le RAI seulement à un patient.

Equipe 1 Complétion en équipe, mais il a été difficile d'organiser des réunions avec toutes

les personnes concernées et le travail s'est fait "par petits morceaux". En

pratique, l'équipe comportait des soignants kinésithérapeute, infirmiers,

auxiliaires de soins et la directrice. Le médecin n'a pas participé. L'encodage a

été réalisé à partir des dossiers. Cette équipe n’a pas fait le RAI car cela

demande beaucoup d’organisation et de temps.

Equipe 2 L’équipe s’est d’abord mise d’accord sur la méthodologie et le choix des

patients. L’encodage a été réalisé à partir des dossiers. Un coordinateur a

effectué le travail avec l'aide de plusieurs membres du personnel: infirmiers,

kinésithérapeute (coordinateur) et ergothérapeute (anamnèse sociale), tous les

jours de 12h à 13h ( et parfois en plus de 15h à 16h). Il n'y a pas eu de

contribution du médecin.

Equipe 3 Les deux participantes ont fait le travail en tandem avec la collaboration du

médecin coordinateur, du personnel infirmier, du kinésithérapeute (parfois

également de l'ergothérapeute). L'encodage a été fait d'abord sur papier, puis

saisi dans l'ordinateur.

Equipe 4 Au début, le travail a été fait en équipe, mais la procédure était trop coûteuse en

termes de temps. La méthode a été changée: les aspects médicaux ont été

complétés par le médecin, les aspects de nursing par les infirmiers et l'assistant

social a complété les items "sociaux".

Page 233: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

233

VALEURS AJOUTEES DES GRILLES

Récapitulatif

Le tableau récapitulatif ci-dessous reprend la moyenne des évaluations données dans les 6

questionnaires.

Valeur ajoutée: (moyenne des 6 questionnaires) (0=très mauvais à 10=très bon )

Pour le patient

Pour l'équipe

Pour l' interdisciplinaire

Pour l'institu-

tion

Pour la "transvers

alité"

Pour la qualité

des soins

"En général"

KATZ 5,5 5,3 5,5 5,4 5,2 5,3 5,8 AGGIR 7,2 7,3 7,4 7,6 6,5 7,6 7,5 PATHOS 7,9 8,1 8,0 7,8 7,0 8,2 8,0 SOCIOS 6,7 6,7 6,8 7,3 6,7 6,9 7,3 RAI 7,8 8,5 8,1 7,0 7,8 7,8 6,5 Le score le plus faible à tous point de vue revient au KATZ et ensuite à SOCIOS. Le faible

score attribué au RAI "en général" reflète la différence marquée des opinions des utilisateurs (8

ou 5/10, voi infra), et non la valeur ajoutée réelle de l'outil (cf les scores par thèmes, bien plus

élevés).

AGGIR est nettement mieux apprécié que le KATZ en ce qui concerne l'évaluation de la

dépendance. SOCIOS présente des scores moyennement élevés, indiquant par là une réelle

utilité mais probablement des insuffisances, qu'il serait utile d'investiguer davantage que ce que

la réunion a permis de faire.

Le RAI et PATHOS présentent la plupart du temps des scores très proches, les rendant

équivalents, sauf peut-être en ce qui concerne les valeurs ajoutées pour l'institution et la qualité

des soins, où PATHOS est davantage apprécié.

Nous reprenons ci-dessous les résultats thèmes par thèmes.

Page 234: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

234

Valeur ajoutée en général

Valeur ajoutée

"en général"

Cotes relevées dans les 6 questionnaires

(0=très mauvais à 10=très bon )

Cote

moyenne

KATZ 6,0 4,0 6,0 6,0 5,5 7,0 5,8

AGGIR 8,0 5,0 8,0 8,0 8,0 8,0 7,5

PATHOS 9,0 7,0 8,0 8,0 8,0 8,0 8,0

SOCIOS 8,0 5,0 8,0 8,0 8,0 7,0 7,3

RAI 8,0 8,0 5,0 5,0 * * 6,5

Le questionnaire de KATZ s'avère le plus faible des trois, quel que soit l'item considéré, et est

considéré par les participants comme "hors course". La discussion se centrera le plus souvent

sur les comparaisons entre le RAI et le PAS, estimés comme presque équivalents, le PAS étant

jugé un peu moins complet que le RAI cependant..

Le mauvais score du RAI par une des institutions peut être lié au fait qu'il fait "peur à cause de

sa lourdeur" (surtout avant que les soignants n'aient pu en connaître les bénéfices) et non en sa

qualité réelle aux yeux de l'institution, qui lui a donné de bien meilleurs scores aux différents

items de valeur ajoutée pris séparément.

Valeur ajoutée pour le patient

Valeur ajoutée pour le patient

Cote relevées dans les 6 questionnaires

(0=très mauvais à 10=très bon )

Cote moyenne

KATZ 6,0 4,0 6,0 6,0 6,0 5,0 5,5 AGGIR 8,0 5,0 8,0 8,0 8,0 6,0 7,2 PATHOS 9,0 7,0 8,0 8,0 8,5 7,0 7,9 SOCIOS 8,0 4,0 8,0 8,0 7,0 5,0 6,7 RAI 9,0 8,0 7,0 7,0 * * 7,8

Le RAI et PATHOS sont les meilleurs outils en matière de valeur ajoutée pour le patient; ils

sont considérés par les participants comme assez équivalents.

Page 235: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

235

La conception des deux outils exige de refouiller les dossiers, de porter une attention plus

focalisée sur le patient , d'attirer l'attention sur des détails rarement spontanément considérés

chez le patient (un exemple a été donné d'une personne avec prothèse dentaire qui présentait des

problèmes de mastication, constat qui mènera à un contact avec la cuisine pour une adaptation

des repas), ce qui entraîne que les soignants vont sortir de la routine, du quotidien de leur

bureau et discuter avec les résidents, aller rencontrer les autres professionnels de l'équipe et les

familles pour approfondir leur connaissance du dossier.

Cet "autre regard" va permettre donc des découvertes, de mieux connaître le résident dans son

ensemble , de se centrer sur les aspects humains davantage que simplement de soins ( pourquoi

cette dame a-t-elle l'air triste?) , voire même de découvrir des côtés totalement ignorés du

résident, "car à force de voir les personnes tous les jours, on ne les voit plus", dira une des

participantes.

Valeur ajoutée pour l'équipe

Valeur ajoutée pour l'équipe

Cotes relevées dans les 6 questionnaires

(0=très mauvais à 10=très bon )

Cote moyenne

KATZ 5,0 4,0 6,0 6,0 6,0 5,0 5,3 AGGIR 8,0 5,0 8,0 8,0 8,0 7,0 7,3 PATHOS 9,0 8,0 8,0 8,0 8,5 7,0 8,1 SOCIOS 8,0 4,0 8,0 8,0 7,0 5,0 6,7 RAI 9,0 9,0 8,0 8,0 * * 8,5

Les participants considèrent qu'il y a également du bon dans les deux outils RAI et PAS: le

feed-back immédiat que les outils donnent permet une réorganisation immédiate si nécessaire

(ainsi, pour une des MR, on a constaté une charge de travail très lourde la nuit et donc la MR

réfléchit à un éventuel renforcement de l'équipe de nuit), une meilleure motivation du personnel

par des choses bien concrètes, une facilitation dans la gestion (évaluation perçue comme plus

objective grâce aux outils; le "plus" que sont les items de signaux d'alerte dans le RAI et les "cas

particuliers" du PAS…..) et entraîne une amélioration de la qualité de vie du patient. C’est la

première fois que les MR ont la possibilité d’avoir un feed-back immédiat et une image de

l’institution.

Page 236: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

236

Le KATZ est considéré comme "à part", décrit comme beaucoup moins proche de la réalité

(sous-évaluation) et comme n'offrant aucun avantage du point de vue institutionnel car il ne

donne qu'une mauvaise évaluation de la charge de travail, contrairement aux deux autres outils.

Valeur ajoutée pour la collaboration/communication interdisciplinaire

Valeur ajoutée

pour l'

interdisciplinaire

Cotes relevées dans les 6 questionnaires

(0=très mauvais à 10=très bon )

Cote

moyenne

KATZ 6,0 4,0 7,0 7,0 6,0 3,0 5,5

AGGIR 8,0 6,0 8,0 8,0 7,5 7,0 7,4

PATHOS 9,0 8,0 8,0 8,0 8,0 7,0 8,0

SOCIOS 8,0 4,0 8,0 8,0 7,0 6,0 6,8

RAI 9,0 8,0 8,0 7,5 * * 8,1

Avec le RAI, on assiste à un approfondissement et à un rapprochement des autres partenaires :

plus de discussions, de dialogue et d'implication, avec une notion supplémentaire de

mouvement dans le temps (aspect dynamique, via les révisions) qui est très importante: par

exemple le suivi du poids, les bilans in-out, la survenue d’une infection, etc . On a une meilleure

visualisation du patient. De plus, les rencontres avec les familles sont favorisées.

Une des institutions note que la qualité du dialogue entre intervenants professionnels s'est

améliorée. Pour les autres, cette expérience n'a rien changé de fondamental.

Page 237: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

237

Valeur ajoutée pour l'institution

Valeur ajoutée pour l'institution

Cotes relevées dans les 6 questionnaires

(0=très mauvais à 10=très bon )

Cote moyenne

KATZ 6,0 4,0 5,0 5,0 6,5 6,0 5,4 AGGIR 8,0 6,0 8,0 7,5 8,0 8,0 7,6 PATHOS 8,0 7,0 8,0 7,5 8,0 8,0 7,8 SOCIOS 8,0 7,0 8,0 7,5 7,0 6,0 7,3 RAI 8,0 8,0 6,0 6,0 * * 7,0

On note ici que SOCIOS présente un meilleur score que dans les autres évaluations de valeur

ajoutée; c'est en effet un outil d'évaluation de la charge sociale pour l'institution, mais n'apporte

pas d'éléments très détaillés pour le patient ou les intervenants.

L’évaluation de la charge de travail peut se faire de manière plus logique aussi bien pour le

nursing que pour le kiné, etc, avec le PAS et le RAI contrairement au KATZ "qui ne reflète

pas la réalité".

Un des participants dira "Le soignant ira plus vite à l'essentiel avec le PAS; tandis que le

gestionnaire aura une meilleure vision du profil du patient avec le RAI"; cependant on peut

supposer sans risque d'erreur (compte tenu des résultats de cette réunion) qu'il a inversé les deux

outils dans son propos et que le PAS semble davantage un outil de gestionnaire et le RAI, l'outil

des soignants. Avec PATHOS, l’implication du médecin est intéressante car il connaît les

pathologies. Certains rêvent d’un mélange PAS et RAI.

La passation de ces deux outils a même mené à des changements dans l'organisation de

certaines maisons:

-d'une part, une nouvelle répartition des patients – mieux ajustée à leur profils. Dans deux MR,

les résultats ont permis "de regrouper des patients qui n’étaient pas à leur place dans les

différents étages pour permettre un meilleur bien-être du résident et de faciliter la tâche de

travail et de surveillance des perturbés ou des désorientés ": toute une réorganisation de

l’institution va pouvoir se faire;

-et, d'autre part, dans une MR principalement, la mise en place d'une nouvelle réunion entre

professionnels et de contacts plus approfondis avec les familles. Pour les autres institutions,

elles avaient déjà des réunions qu'elles jugent "satisfaisantes".

Page 238: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

238

Valeur ajoutée pour la communication transversale

Valeur ajoutée pour le transversal

Cotes relevées dans les 6 questionnaires

(0=très mauvais à 10=très bon )

Cote moyenne

KATZ 6,0 5,0 7,0 7,5 5,5 0,0 5,2 AGGIR 8,0 5,0 8,0 7,0 6,0 5,0 6,5 PATHOS 8,0 8,0 8,0 7,0 6,0 5,0 7,0 SOCIOS 7,0 7,0 8,0 7,0 6,0 5,0 6,7 RAI 8,0 9,0 7,0 7,0 * * 7,8

Les problèmes de transversalité sont importants et multiples: les participants signalent de gros

problèmes de transferts des dossiers d'une institution à l'autre (l'hôpital en particulier): les

dossiers ne sont simplement pas lus, "c'est vraiment décourageant", dira une des participantes.

Ils pensent que l'utilisation de l'un ou l'autre de ces outils n'apporterait rien dans la mesure où les

hospitaliers ne lisent pas les dossiers existant déjà (dossiers précis et concis, parfois

spécialement conçus pour faciliter les transferts), et donc ne liraient pas davantage de nouveaux

types de dossiers. Les participants jugent le RAI trop long pour être lu, mais par contre le PAS

pourrait être un instrument de transversalité car il présente de façon concise des informations

suffisantes et globales.

Les participants pensent que seule une culture commune obligée pourrait permettre une

amélioration, l'échec de la communication transversale étant due aux attitudes des intervenants

et non à un manque de dossiers ou d'informations. Ils sont d'avis de tenter de sensibiliser les

services hospitaliers ( dossiers de liaison).

Valeur ajoutée pour la qualité des soins

Valeur ajoutée pour la qualité des soins

Cotes relevées dans les 6 questionnaires

(0=très mauvais à 10=très bon )

Cote moyenne

KATZ 6,0 4,0 5,0 5,0 7,0 5,0 5,3 AGGIR 8,0 6,0 8,0 8,0 7,5 8,0 7,6 PATHOS 9,0 8,0 8,0 8,0 8,0 8,0 8,2 SOCIOS 7,0 6,0 8,0 8,0 7,5 5,0 6,9 RAI 8,0 9,0 7,0 7,0 * * 7,8

Page 239: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

239

Une des institutions pense que les outils n'ont rien apporté en matière de qualité des soins à ce

stade-ci de leur utilisation, dans la mesure où ils n'ont pas encore mené à des résultats

concrets/pratiques dans l'institution (les résultats devraient être répercutés à tous les membres du

personnel, par exemple, ce qu'ils n'ont pas encore eu le temps de faire).

Une autre institution déclare que cela n'a rien changé en matière de qualité des soins, mais bien

en ce qui concerne la démarche de soins. Ce qui peut avoir aussi des répercussions majeures

pour la qualité des soins au patient: par exemple, AGGIR a déterminé qu'une patiente a été

fortement sous-évaluée par le KATZ (cotée A au Katz, mais en réalité dépendante pour

plusieurs AVJ).

Les deux dernières institutions pensent que la qualité des soins a augmenté, l'une en matière de

prévention, l'autre en ce que le patient a été vu dans une plus grande globalité.

Les outils n'améliorent pas la formation professionnelle des intervenants, formations qui

existent par ailleurs et sont jugées suffisantes.

Toutes les institutions se sont fixées de nouveaux objectifs grâce à l'utilisation des outils PAS et

RAI:

- Ne pas céder aux automatismes, porter des regards nouveaux, lever la lassitude de la routine - Augmenter la prévention en recherchant davantage les conditions qui permettront d'éviter

certains dérapages/problèmes; être pro-actifs plutôt que simplement réactifs, se poser des questions, réfléchir au pourquoi des événements (chutes).

- Augmenter la proximité avec les patients, être plus humain dans leur approche parfois trop technique.

PROPOSITION DE CHANGEMENTS

Les participants considèrent que le PAS présente une bonne validité de contenu (mesure bien

ce qu'il est censé mesurer). Ils jugent le Katz très faible de ce point de vue et ne se prononcent

que prudemment en faveur du RAI car ils estiment n'avoir pas assez de connaissance de l'outil

pour le comparer au PAS, qui est plus facile à maîtriser. Pour rappel, une institution ne connaît

pas le RAI, n'en ayant fait passer qu'un seul; une autre institution l'a pratiqué seulement sur

papier et n'a donc pas eu accès aux bilans informatiques immédiats.

Page 240: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

240

Les participants suggèrent l'ajout de certains items tels "obésité", "alcoolisme" et

"toxicomanie/dépendance" dans la grille PATHOS. Dans l'item "Contexte familial" (réduit à 3

possibilités: "Seul", "Conjoint dans la structure" et "Conjoint hors de la structure") , il manque

des situations existantes comme la présence de membres de la famille dans l'institution (p. ex.

fratrie, enfant handicapé…).

Le RAI devrait faire l'objet d'une adaptation belge, les items étant d'origine française. De plus le

logiciel n'existe qu'en anglais.

Un participant souligne des confusions entre problèmes respiratoires et pulmonaires et des

questions techniques liées aux items de réhabilitation/mobilisation; cependant, ces confusions

résultent clairement d'un manque de formation approfondie à l'outil.

1.8.7.3 CONLUSIONS

La confrontation des trois outils a été une expérience riche d'enseignements pour les

participants, l'apport principal ayant été de recréer une démarche d'ouverture nouvelle, de

contrer les comportements professionnels routiniers et de définir de nouveaux objectifs (parfois

très ambitieux), bref "de porter un nouveau regard", comme l'ont souvent souligné les

participants. Les participants semblaient étonnés et agréablement surpris de ce que l'on pourrait

appeler un forme d'audit interne constructif de leur institution (et non un contrôle punitif), dont

les résultats sont effectivement vécus comme porteurs de changements et de bénéfices

immédiats. En effet, les données récoltées via les outils (hors le KATZ) mènent à des constats

très concrets, permettant la mise en place rapide de nouvelles procédures. Ils perçoivent

également que l'utilisation du PAS ou du RAI induirait une dynamique institutionnelle centrée

sur une forme d'ajustement continuel, qui implique tous les soignants, enfin presque, car le

médecin est trop souvent absent des passations.

En ce qui concerne les outils eux-mêmes:

- Le KATZ est jugé insuffisant face aux deux autres outils: trop superficiel, il manque de précision et les catégories sont trop générales, menant à des erreurs d'appréciation de la gravité de la dépendance, entre autres.

- Le RAI fait peur au début de par sa "lourdeur" (temps de passation), mais les participants réalisent que leur jugement est à prendre avec précaution: une fois pratiqué, il présente de nombreux avantages: exhaustivité des aspects abordés, côtés concrets, aspects dynamiques (révisions dans le temps de la situation du patient),……..Une fois "automatisé", les participants apprécient l'outil très positivement: il a permis entre autres de repérer des

Page 241: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

241

problèmes non détectés précédemment chez des patients, menant à des améliorations de la prise en charge du résident.

- Le PAS séduit par son aspect très convivial, agréable et est jugé presque aussi complet que le RAI. Le PAS permet une vue institutionnelle, ce que le RAI ne permet pas suffisamment selon les participants (plus centré sur le patient).

En ce qui concerne les impacts ("valeurs ajoutées"), la passation des outils PAS et RAI a

clairement eu des impacts positifs et inattendus pour chacune des institutions, et ces impacts

sont de natures différentes selon les MR, probablement fonction de la dynamique individuelle

de chacune des MR. Ces impacts positifs ont lieu au niveau de la compréhension des patients

(découverte de nouveaux besoins, problèmes présents mais ignorés), de la démarche de soins

(attitudes plus humaines, attention à la globalité, exhaustivité des analyses….) , des interactions

entre soignants/résidents/famille (dynamisation des échanges souvent trop routiniers, voire

inexistants) et de la gestion institutionnelle.

Dans l'absolu, le RAI est jugé comme approfondissant très fort certaines zones et pas assez

d'autres; le PAS va "à l'essentiel".

Les points "négatifs" des PAS et RAI sont

-L'absence d'un effet espéré sur la transversalité institutionnelle (transmission des dossiers, prise

de connaissance du dossier ….), semble-t-il toujours problématique avec le secteur hospitalier.

Cependant, cela ne tient pas à la teneur particulière des outils , ce problème relevant des

attitudes davantage que des dossiers eux-mêmes.

-l'investissement important en temps et en effort d'organisation pluridisciplinaire que représente

l'usage des ces nouveaux outils; à cet égard, on relève l'absence de participation des médecins.

Les appréciations des participants sont à relativiser en ce sens que la familiarité avec les outils

(maîtrise) a été insuffisamment assurée; la formation était trop courte. Tous les participants se

sont rendus compte qu'ils sous-évaluaient probablement les aspects porteurs des PAS et RAI de

par leur ignorance de certaines fonctionnalités des outils. Et de fait, certaines confusions ou

critiques des outils sont le reflet de ce manque de familiarité.

Compte tenu de la faible maîtrise des outils des participants, l'importance des aspects positifs

des impacts est d'autant plus à souligner, et celle des impacts négatifs, à relativiser.

Page 242: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

242

La complexité des outils PAS et RAI nécessite absolument une formation de départ suffisante,

et la possibilité d'un suivi ultérieur, faute de quoi l'insuffisance de maîtrise et de connaissance de

l'outil mènera à un usage inapproprié (sous-utilisation, mauvaises interprétations des indices,

……) et à une dilapidation des forces de travail des soignants.

De plus, les difficultés qu'ont eu les équipes ou certains professionnels à insérer ce travail dans

leur travail quotidien et les bénéfices qu'il a entraîné à tous niveaux montre que ce temps

d'évaluation (des patients, de l'institution et de son fonctionnement…) en équipe

multidisciplinaire est essentiel et devrait être prévu et valorisé.

Résultats de la cotation par l’institution qui a rempli RAI tardivement

(après la réunion du 12/2)

La dernière institution à utiliser le RAI lui accorde des cotes proches des autres participants, ce

qui ne laisse pas de surprendre au regard de ses réticences à utiliser l’instrument. Pour cette

institution, l’avis est net : RAI est certainement un instrument qui améliore la qualité de

l’évaluation mais est estimé impraticable vu la lourdeur et la consommation de temps. La

complexité du formulaire est un frein majeur : « personne ne l’utilisera convenablement en

routine » signale une des soignantes. Le bénéfice tiré du RAI ne compense pas le temps

nécessaire à son utilisation.

Page 243: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

243

ANNEXE 1 : Questionnaire

Identification Février 2004

Nom de la maison de repos :

Fonction du participant dans la maison de repos :

Combien de temps en moyenne avez-vous consacré pour remplir chacun des 3 instruments

KATZ

AGGIR PATHOS SOCIOS

RAI

Au début

A la fin

Evaluation des instruments

Page 244: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

244

1) Pour chaque instrument, pourriez-vous accorder une valeur allant de

0 = très mauvais à 10 = très bon ?

KATZ

AGGIR

PATHOS

SOCIOS

RAI

En général

Valeur ajoutée pour le patient

Valeur ajoutée pour l’équipe

Valeur ajoutée pour la collaboration/communication interdisciplinaire

Valeur ajoutée pour

l’institution

Valeur ajoutée pour la

communication transversale

Valeur ajoutée pour la

qualité des soins

Page 245: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

245

2) Un logiciel a-t-il été utilisé pour remplir les instruments ? oui/non

Si oui, quelle valeur donneriez-vous à ce logiciel en sachant que 0 = très mauvais et

10 = très bon ?

KATZ

AGGIR

PATHOS

SOCIOS

RAI

oui/non

Si oui, valeur

Page 246: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

246

ANNEXE 2 : Canevas de questions

Liste des questions pour le groupe de discussion (à appliquer pour chaque grille

d’évaluation :

KATZ, PATHOS et RAI)

1) Comment la formation a-t-elle été vécue ?

Aspects positifs/négatifs ?

Que faut-il changer ?

2) Comment s’est passé le travail à propos des grilles d’évaluation ?

• Quelle a été l’organisation concrète concernant le fait de remplir les grilles d’évaluation ?

• Avec ou sans préparation ? Comment s’est déroulé la préparation ? • Comment s’est passé l’échange de données ? (où, comment, avec quoi, avec

qui) • Convivialité / faisabilité / évaluation du logiciel (uniquement en Wallonie) • Processus d’apprentissage

3) Quelle est, d’après vous, la valeur ajoutée de la grille

1. Pour le patient • Regard sur le patient, attitude envers le patient • Contact avec la famille, attitude envers la famille • Découverte de problèmes nouveaux, de besoins méconnus • Définition de nouveaux objectifs

2. Pour l’équipe • Feed-back immédiat (instrument électronique) • Dossier patient (quel dossier : médical, résidentiel, soins infirmiers,…) • Connaissance du patient (clinique, fonctionnel, situation sociale, pathologies) • Nouveaux besoins (personnel)

3. Pour la collaboration/communication interdisciplinaire • Changements dans la communication entre intervenants • Utilisation en réunions interdisciplinaires • Connaissance des autres intervenants

4. Pour l’institution • Connaissance du type de patients de l’institution • Charge de soins

Page 247: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

247

• Répartition du travail et des rôles 5. Pour la communication transversale

• Transmissibilité des données dans le réseau de soins • Réception de ces données du réseau

6. Pour la qualité des soins • Changements dans les pratiques (dans quels domaines) • Effet de l’audit interne (évaluation des problèmes) • Nouveaux objectifs • Nouveaux besoins de formation

4) Quels aspects de la grille faudrait-il changer, améliorer, adapter ?

• Ajouter des items ? Si oui, lesquels ? • Choix des mots ? • Comment expérimentez-vous les résultats du calcul ? • Changements / suggestions pour le logiciel (uniquement en Wallonie) • Sentiment que la grille d’évaluation mesure ce qu’elle doit mesurer (valeur faciale)

Y-a-t-il des aspects que vous souhaiteriez certainement changer concernant un des éléments

cités ? Si oui, lequel ?

Page 248: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

248

ANNXE 3 : Questionnaires complétés par les participants

6 questionnaires

Page 249: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

249

1.8.8 Conclusions concernant l’analyse des donnees enregistrées en region wallone

1.8.8.1 Adhésion à l’étude.

Les quatre institutions recrutées de manière élective, mais représentatives de catégories

différentes d’institutions, ont manifesté un très vif intérêt à participer à l’étude.

Leur engagement durant la phase d’enregistrement a été excellent, excepté pour une institution

qui a éprouvé des difficultés à utiliser le RAI, qu’elle n’a rempli que tardivement. Cette partie

des données n’a pu être exploitée comme on l’aurait souhaité.

1.8.8.2 Analyse de l’implémentation.

PATHOS- AGGIR- SOCIOS(PAS).

L’implémentation de ce système de mesure s’est faite sans problèmes majeurs. L’utilisation de

logiciels donnant un feed-back immédiat vers les évaluateurs a facilité cette implémentation.

R.A.I.

L’implémentation s’est faite sans problème majeur dans trois institutions et avec problèmes

majeurs dans la quatrième. L’absence de logiciel et de feed-back a été un obstacle par rapport

au PAS.

Analyse du feed-back des institutions.

L’organisation du groupe focus a permis d’obtenir l’avis des institutions. L’une d’entre elles

n’ayant pas utilisé le RAI à ce moment, n’a pu donner son avis à ce sujet lors de la réunion.

Le besoin d’un instrument d’évaluation plus complet et plus convivial que l’échelle de Katz

actuellement utilisée est manifeste. Tous les intervenants estiment avoir retiré un bénéfice de

l’expérience. Ce bénéfice est orienté vers le patient : les soignants en tirent une meilleure

connaissance de leur patient et attachent une plus grande attention pour son confort et les soins

qui lui sont donnés.

Cotations des systèmes.

Nous avons pu recueillir les cotations du RAI de la 4è institution ce 24 mars.

Page 250: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

250

Les tableaux de cotations seraient alors les suivants :

Valeur ajoutée en général

Valeur ajoutée « en général »

Cotes relevées dans les 6 questionnaires Cote moyenne

Katz 6,0 4,0 6,0 6,0 5,5 7,0 5,8 AGGIR 8,0 5,0 8,0 8,0 8,0 8,0 7,5 PATHOS 9,0 7,0, 8,0 8,0 8,0 8,0 8,0 SOCIOS 8,0 5,0 8,0 8,0 8,0 7,0 7,3 RAI 8,0 8,0 5,0 5,0 8,0 8,0 7,0

Valeur ajoutée pour le patient

Valeur ajoutée « pour le patient

Cotes relevées dans les 6 questionnaires Cote moyenne

Katz 6,0 4,0 6,0 6,0 6,0 6,0 5,5 AGGIR 8,0 5,0 8,0 8,0 8,0 6,0 7,2 PATHOS 9,0 7,0 8,0 8,0 8,5 7,0 7,9 SOCIOS 8,0 4,0 8,0 8,0 7,0 5,0 6,7 RAI 9,0 8,0 7,0 7,0 8,0 8,0 7,8

Valeur ajoutée pour l’équipe

Valeur ajoutée pour l’équipe

Cotes relevées dans les 6 questionnaires Cote moyenne

Katz 5,0 4,0 6,0 6,0 6,0 5,0 5,3 AGGIR 8,0 5,0 8,0 8,0 8,0 7,0 7,3 PATHOS 9,0 8,0 8,0 8,0 8,5 7,0 8,1 SOCIOS 8,0 4,0 8,0 8,0 7,0 5,0 6,7 RAI 9,0 9,0 8,0 8,0 8,0 8,0 8,3

Valeur ajoutée pour la collaboration/ communication interdisciplinaire.

Valeur ajoutée « pour l’interdisciplinaire

Cotes relevées dans les 6 questionnaires Cote moyenne

Katz 6,0 4,0 7,0 7,0 6,0 3,0 5,5 AGGIR 8,0 6,0 8,0 7,5 7,5 7,0 7,4 PATHOS 9,0 8,0 8,0 8,0 8,0 7,0 8,0 SOCIOS 8,0 4,0 8,0 8,0 7,0 6,0 6,8 RAI 9,0 8,0 8,0 7,5 7,5 7,0 7,8

Page 251: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

251

Valeur ajoutée pour l’institution

Valeur ajoutée pou l’institution

Cotes relevées dans les 6 questionnaires Cote moyenne

Katz 6,0 4,0 5,0 5,0 6,5 6,0 5,4 AGGIR 8,0 6,0 8,0 7,5 8,0 8,0 7,6 PATHOS 8,0 7,0 8,0 7,5 8,0 8,0 7,8 SOCIOS 8,0 7,0 8,0 7,5 7,0 6,0 7,3 RAI 8,0 8,0 6,0 6,0 7,5 7,0 7,1

Valeur ajoutée par la communication transversale.

Valeur ajoutée transversale

Cotes relevées dans les 6 questionnaires Cote moyenne

Katz 6,0 5,0 7,0 7,5 5,5 0,0 5,2 AGGIR 8,0 5,0 8,0 7,0 6,0 5,0 6,5 PATHOS 8,0 8,0 8,0 7,0 6,0 5,0 7,0 SOCIOS 7,0 7,0 8,0 7,0 6,0 5,0 6,7 RAI 8,0 9,0 7,0 7,0 7,0 5,0 7,2

Valeur ajoutée pour la qualité des soins

Valeur ajoutée qualité des soins

Cotes relevées dans les 6 questionnaires Cote moyenne

Katz 6,0 4,0 5,0 5,0 7,0 5,0 5,3 AGGIR 8,0 6,0 8,0 8,0 7,5 8,0 7,6 PATHOS 9,0 8,0 8,0 8,0 8,0 8,0 8,2 SOCIOS 7,0 6,0 8,0 8,0 7,5 5,0 6,9 RAI 8,0 9,0 7,0 7,0 8,0 7,0 7,7

Récapitulatif

Valeur ajoutée

Pour le patient

Pour l’équipe

Pour l’interdisciplinaire

Pour l’institution

Pour la transversalité

Qualité des soins

En général

Katz 5,5 5,3 5,5 5,4 5,2 5,3 5,8 AGGIR 7,2 7,3 7,4 7,6 6,5 7,6 7,5 PATHOS 7,9 8,1 8,0 7,8 7,0 8,2 8,0 SOCIOS 6,7 6,7 6,8 7,3 6,7 6,9 7,3 RAI 7,8 8,3 7,8 7,1 7,2 7,7 7,0

Page 252: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

252

Système PAS.

Contrairement au RAI, les intervenants ont été amenés à s’exprimer sur des parties séparées du

système de mesure, ce qui rend les comparaisons difficiles.

AGGIR reçoit une cote globale bonne avec des valeurs moyennes peu dispersée, témoignant

d’un bon degré d’accord entre les intervenants.

En ce qui concerne PATHOS, la dispersion des avis est étroite, ce qui indique un grand degré

d’accord entre les intervenants. Le degré de satisfaction pour les différents indices de

satisfaction montre des moyennes comprises entre 7,8 et 8,2 sauf pour la transversalité où il est

de 7.

SOCIOS reçoit des cotes moyennes peu dispersées. Son intérêt n’est pas évident pour des

soignants. Il faudra peut-être le soumettre aux personnels sociaux des institutions.

R.A.I.

Quoique plus large que pour le PAS, la dispersion des avis est également étroite, témoignant

d’un grand degré d’accord entre les participants. Les moyennes sont situées entre 7 et 8,3.

La dernière institution à utiliser le RAI lui accorde des cotes proches des autres participants, ce

qui ne laisse pas de surprendre au regard de ses réticences à utiliser l’instrument.

Dans une autre institution, les avis sont plus nuancés. Une participante préfère la convivialité du

PAS, l’autre estime que le RAI apporte plus d’information clinique.

La lourdeur du RAI est aussi estimée un frein à son utilisation par une troisième institution.

Dans la dernière, le RAI semble apporter un bénéfice clinique suffisant au regard du temps

consacré.

Page 253: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

253

1.8.8.3 Analyse des données elles-mêmes

Katz

Les données récoltées ont été croisées avec des données PAS et des données RAI (cfr rapport

Louis Paquay à cet égard). L’interprétation de ces analyses est prématurée et fera l’objet d’une

étape ultérieure, avec un plus grand nombre de données dans des environnements différents.

AGGIR PATHOS SOCIOS

RAI

A ce stade (voir “premières analyses sur 90 protocoles” David DI NOTTE Ulg,

“Qualiteitsindicatoren op basis van MDS/RAI-NH” L. Paquay KUL), une analyse globale des

données par institution et pour l’ensemble des 90 observations, dégage des informations qui

n’étaient pas accessibles pour les professionnels qui ont encodé les données. En effet,

contrairement au système PAS qui dans sa présentation électronique permettait un feed back

immédiat pour le groupe de patients enregistrés, le RAI-MDS a été utilisé dans sa version

papier. Les soignants n’ont donc pas eu accès à trois ressources importantes du système, et qui

découlent directement de leur enregistrement.

- problèmes signalés (tableau d’alarmes). Cette application du système à la confection d’un plan de soins individualisé n’a donc pu être évaluée par les équipes (Guide d’analyse par domaines d’intervention – GAD’s). Néanmoins l’analyse rétrospective des données donne une idée du potentiel du système RAI à cet égard. En effet, il y a par patient en moyenne 14 ±2 problèmes signalés, susceptibles d’une évaluation plus poussée, justifiant un plan d’intervention individualisé, le tout guidé par un manuel organisé en domaines d’intervention (continence, delirium, risque de chutes, contention, usage des neuroleptiques etc.).

- les indicateurs cliniques. Ils permettent de quantifier les performances d’autonomie, les performances cognitives et les performances sociales des résidants. Ces indicateurs cliniques donnent une bonne description des performances du patient dans trois domaines importants.

- Les indicateurs de qualité. Ceux-ci ont été analysés par Louis Paquay KUL à partir des données enregistrées. Ceci permet de voir la prévalence dans chaque institution et les différences qu’il y a entre institutions dans l’utilisation de la contention, de la prescription inappropriée des neuroleptiques, des symptômes comportementaux, des plaies de décubitus etc. Ces indicateurs sont le point de départ évident d’une démarche qualité suivie d’une nouvelle évaluation , et donc d’une amélioration des pratiques.

Page 254: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

254

Il est important de souligner ces potentialités qui n’ont pu être appréciées à ce stade-çi que par

les chercheurs, mais dont les utilisateurs recevront un feed-back individualisé.

En effet le défaut de la « lourdeur » du RAI doit être balancé avec ses avantages cliniques

indiscutables en matière de plan de soins et de qualité des pratiques.

Les RUG’s (resources utilisation groups) ont également été calculés à partir de ces données,

ouvrant la perspective d’une base pour l’allocation des ressources. Des analyses croisées sont

encore nécessaires pour valider ces catégories par rapport à celles des autres outils.

1.8.8.4 CONCLUSIONS.

Les deux nouveaux instruments de mesure proposés ont été évalués dans l’ensemble comme

apportant beaucoup de bénéfices par rapport à l’échelle de Katz.

Quand on examine la « valeur ajoutée ‘en général’ », le système P.A.S reçoit des cotes

supérieures à celle du R.A.I. Ceci pourrait traduire le problème de la complexité du R.A.I et du

temps qu’il sollicite. L’utilisation d’un logiciel permettant un feed-back immédiat au niveau de

l’institution joue probablement un rôle en faveur du P.A.S. dans l’appréciation des personnes

participant à l’expérience. Ceci constitue donc un biais d’évaluation.

A ce stade, les différences d’appréciation exprimées dans le feed-back ne sont tranchées que

pour une seule institution qui se prononce résolument en faveur du P.A.S.

Page 255: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

255

2 Samenvatting Interface 2003

2.1 Thuiszorg Vlaanderen

Het onderzoek werd uitgevoerd op het ogenblik dat de nieuwe GDT-regelgeving (Geïntegreerde

Diensten voor Thuisverzorging) van kracht werd. In Vlaanderen werd de oorspronkelijke

planning gewijzigd, zodat op deze nieuwe ontwikkelingen kon ingespeeld worden. Dit heeft

echter voor belangrijke vertragingen en moeilijkheden gezorgd. Hoewel ze niet de focus van het

onderzoek vormen, zijn deze opmerkingen zeer relevant voor het verder onderzoek in

Vlaanderen en Wallonië en bieden ze elementen aan waarmee rekening moet gehouden worden

bij implementatieprojecten van dergelijke aard.

We vermelden de belangrijkste.

Uit de vele contacten met de eerstelijn blijkt dat er veel onduidelijkheden en vragen bestaan

over de recente GDT-wetgeving, de instrumenten, de selectie van deze instrumenten en de

invulmodaliteiten. Niet alleen bestond / bestaat er veel onduidelijkheid omtrent deze wetgeving,

in de praktijk werden ook veel moeilijkheden bij de uitvoering ervan ervaren. De uitvoering van

de GDT-wetgeving vraagt ook veel nieuwe administratieve taken. Door de grote

tijdsinvestering voor deze administratie hebben de zorg- en hulpverleners het gevoel dat het

overleg gehypothekeerd wordt. Het motiveren van zorg- en hulpverleners om aan

multidisciplinair overleg deel te nemen wordt hierdoor eveneens gekleurd. Door de lagere

financiële tegemoetkoming (en de hogere administratieve beslommeringen) wordt de voorkeur

gegeven aan SIT-zorgplannen. De timing van het onderzoek is volgens sommigen te laat.

Verder wordt opgemerkt dat zorg- en hulpverleners geen (financiële) stimulans hebben om niet

meer te vertrekken vanuit een deficit-benadering, maar wel vanuit een competentiebenadering.

Door de verschillen in bevoegheid wordt binnen de GDT-wetgeving een onderscheid gecreëerd

tussen de zorg- en hulpverleners. In het kader van dit onderzoek wordt uitdrukkelijk gekozen

om alle disciplines bij het overleg en het invullen van de instrumenten te betrekken. Daarbij

stelt zich de vraag naar de invulmodaliteiten en de wijze waarop dit moet georganiseerd

worden. Er wordt gevraagd naar de wijze waarop deze moeten georganiseerd worden. Deze

invulmodaliteiten moeten aansluiten bij de regionale afspraken en gewoontes, waardoor deze

Page 256: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

256

regionaal kunnen verschillen. Bijgevolg wordt aan de verschillende betrokken disciplines

gevraagd de bundel voor de patiënt in te vullen, zodat kan worden nagegaan welke discipline

informatie heeft over welke items.

Gezien de gebrekkige software-programma’s was het niet mogelijk om deze te verspreiden

onder de diensten. Bijgevolg werden alle gegevens op papier geregistreerd en door de

onderzoekers vervolgens ingevoerd en verwerkt. Er was met andere woorden een zekere

tijdspanne tussen het invullen van de instrumenten en de resultaten, waardoor de meerwaarde

van de instrumenten slecht beoordeeld kon worden.

Tot slot heeft slechts een zeer beperkt deel van de zorg- en hulpverleners in de thuiszorg de

opleiding gevolgd. Gezien de structuur van de thuiszorg is het niet mogelijke om alle betrokken

zorg- en hulpverleners tijdens een multidisciplinair overleg op te leiden, vermits in elke situatie

andere zorg- en hulpverleners betrokken zijn. Er werd getracht om die situaties in kaart te

brengen waarvan ten minste één van de zorg- of hulpverleners de opleiding gevolgd had.

Slechts één huisarts was tijdens de opleidingsdagen aanwezig.

Page 257: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

257

2.2 Het gebruik van de instrumenten, ervaringen in Vlaanderen

Omwille van deze moeilijkheden werd op het moment van het samenstellen van onderhavig

rapport de dataverzameling nog niet afgerond. Bijgevolg werd ook nog geen focusgroep in

Vlaanderen georganiseerd. Wel werd op regelmatige tijdstippen feedback gevraagd en gegeven.

Het MDS / RAI levert zeer interessante informatie, nieuwigheden omtrent de zorgbehoevende.

Het is dan ook van groot belang om een internet-toepassing te ontwikkelen, zodat de zorg- en

hulpverleners de aandachtsdomeinen zelf kunnen berekenen. Gezien de uitgebreidheid van het

instrument vraagt het invullen een te grote tijdsinvestering om het MDS / RAI voor alle

zorgbehoevende personen in te vullen. Er moet bekeken worden in welke situaties het invullen

van het MDS / RAI een meerwaarde is. Ondanks de uitgebreidheid wordt toch voorgesteld om

het instrument met een aantal (administratieve) items uit te breiden. De Nederlandse vertaling

van het instrument uit zich in een zeer Nederlands gerichte woordkeuze. Deze woorden vragen

een Belgische vertaling.

PATHOS schijnt zeer medisch. De huisarts moet aanwezig zijn bij het invullen, hoewel

paramedici en kinesisten ook enkele elementen kunnen aanvullen. Tijdens de contacten met de

zorg- en hulpverleners bleek dat gevreesd werd voor de medewerking van de huisartsen.

Vermits de motivatie daarbij belangrijk is, werd een begeleidende brief voor de huisartsen

opgesteld. Ongeveer de helft van de huisartsen heeft de medische gegevens ingevuld, ondanks

het feit dat ze niet deelgenomen hebben aan de opleidingsdagen. Door deze medische oriëntatie

verdwijnt het multidisciplinair karakter. Vervolgens wordt de vraag gesteld in welke mate

PATHOS aangepast is aan de thuiszorg, bijvoorbeeld zorgstrategieën T1 en T2.

Page 258: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

258

2.3 Ervaringen Wallonie

De confrontatie van de 3 instrumemten is een rijk vormingsmoment geweest voor de

deelnemers. Het belangrijkste resultaat is geweest is het creëeren van een nieuwe aanpak, het

confronteren van de routine, professionele benaderingen en het definieren van nieuwe

objectieven (soms erg ambiteus), kortom het aanbrengen van een nieuwe blik, wat vaak door

de deelnemers werd onderstreept. De deelnemers waren verbaasd en aangenaam verrast over

wat men zou kunnen noemen een constructieve interne audit van een instelling) en niet alleen

van een bestraffende controle), want van deze resultaten werden beleefd als vectoren van

verandering en onmiddellijke verbetering. Inderdaad, de gegevens, verzameld door de

instrumenten (met uitzondering van de KATZ ) hebben geleid tot zeer concrete constateringen,

die toelieten op snelle wijze nieuwe procedures te introduceren. De deelnemers ervaarden ook

dat het gebruik van de PAS of van de MDS/RAI een dynamiek creëerde in de instelling die

gecentreerd was op een vorm van continue bijstelling en dit voor alle professionele groepen. In

twee instellingen hebben de artsen deelgenomen aan de evaluatie. In de twee andere

instellingen waren ze afwezig. Het is essentieel om de geneesheren te laten participeren in de

pluridisciplinaire evaluatie omdat ook er voor hen voordeel uit te halen valt en omdat men

ervaart dat evaluatie zonder de artsen onvolledig is.

Wat betreft de instrumenten zelf :

- de KATZ schaal wordt als onvoldoende beoordeeld in vergelijking met de twee andere

instrumenten: te oppervlakkig, het ontbreekt precisie en de categorieen zijn te algemeen,

wat o.a leidt tot fouten in de beoordeling van de zwaarte van de afhankelijkheid.

- De MDS/RAI schrikt in het begin een beetje af door zijn zwaarte (afnametijd), maar de

deelnemers realiseren dat hun oordeel met omzichtigheid moet behandeld worden:

eenmaal toegepast, heeft het vele voordelen. De uitgebreidheid van de beoordeelde

aspecten, de zeer practische kanten, de dynamische aspecten (revsie in de tijd in de

situatie van de patient), enz. Eenmaal geautomatiseerd beoordelen de deelnemers het

instrument zeer positief : het heeft o.a toegelaten om niet gedetecteerde problemen

terug op te nemen wat leidt tot verbeteringen in de verzorging en behandeling van de

resident.

- Het PAS verleidt door zijn vertrouwelijk aspect en aangenaam aspect. Het wordt

beoordeeld als ongeveer even compleet als de MDS/RAI. Het PAS instrument laat toe

Page 259: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

259

een zicht te ontwikkelen op het instellingniveau, wat de MDS/RAI niet of

onvoldoende doet volgens de deelnemers (meer gecentreerd op de patient). Twee

instellingen hebben ook gebruik gemaakt van de software ARGOSS. Ze hebben er een

onmiddelijk voordeel uit geput door de verzorgingsequippes te reorganiseren. Het

Pathos instrument wordt het meest postitief beoordeeld op niveau van de organisatie van

de zorgen met het scoren van 8.2 op een schaal van 10 tov 7.7 voor de MDS/RAI en een

globaal niveau van 8 voor de Pathos versus 7 voor de MDS/RAI.

Op niveau van het impact (toegevoegde waarde), hebben de PAS en de MDS/RAI zeer

duidelijk een positief en onverwacht impact gehad voor elk van de instellingen. Het impact en

het karakter daarvan zijn verschillend volgens de instellingen, mogelijks functie van de

individuele dynamiek van iedere instelling. Het positieve impact situeert zich vooral op niveau

van het begrijpen van de patient (ontdekking van nieuwe behoeften, aanwezige problemen die

miskend werden), van de organisatie van de zorgen (meer menselijke attitude, meer globale

aandacht, uitgebreidheid van het onderzoek…), interacties tussen verzorgenden , residenten, en

familie (activering van uitwisseling van gegevens die soms routinematig verlopen,) en de

globale aanpak binnen de instelling.

In het algemeen wordt de MDS/RAI beoordeeld als een zeer sterke verdieping van zekere

gebieden en minder van andere, . Het PAS instrument gaat naar het meest essentiele. Het zou

nuttig zijn om te beoordelen of de benodigde tijd om de instrumenten af te nemen, het

bijkomend voordeel heeft in de organisatie van de zorgen.

De negatieve elemeneten van de PAS en MDS/RAI zijn :

- de afwezigheid van het verwachte effect op de transversaliteit (overdracht van dossiers,

kennisname van dossiers…). Dit aspect blijft problematisch met het ziekenhuis.

Nochtans gaat dit niet samen met het specifieke teneur van de verschillende

isntrumenten.

- De belangrijke tijdsinvestering en de pluridisciplnaire organisatorische inspanning die

het gebruik van de verschillende instrumenten induceert. Hierbij moet benadrukt

worden dat in twee instellingen de geneesheren afwezig waren. De beoordeling van de

participanten moet gerelativeerd worden in de zin dat de vertrouwdheid met de

instrumenten onvoldoende gegarandeerd was. De vorming was tekort. Al de

deelnemers realiseerden zich dat ze mogelijk de verschillende aspecten van het PAS en

Page 260: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

260

MDS/RAI onderschatten door hun onvoldoende kennis van de functionaliteit en de

mogelijkheden van de instrumenten. Als een gevolg daarvan zijn sommige kritieken op

de instrumenten een weergave van dit tekort aan vertrouwdheid.

- Rekening houdend met de zwakke gekendheid van de instrumenten door de

participanten, moet het belang van de positieve apsecten nog meer onderstreept worden

en de negatieve aspecten gerelativeerd.

De complexiteit van het PAS en de MDS/RAI instrument maken een vorming van het begin van

het gebruik ervan absoluut noodzakelijk. Ook de mogelijkheid van een feedback en opvolging

is belangrijk om een tekort aan vertrouwdheid en kennis van het instrument leidt tot een

inadequaat gebruik (ondergebruik, slechte interpretatie van de indices,…). Ook kan het leiden

tot een versnippering van inzet van de verschillende verzorgers. Meer nog, de moeilijkheden die

de equipes of sommige professionelen hebben gehad om dit werk te implementeren in hun

dagelijkse routine en de voordelen die werden ondervonden op alle niveaus tonen aan dat de

evaluatietijd (van de residenten, van de instelling , in het functioneren…)in een

multidisciplinaire equipe essentieel en zou moeten verder gevaloriseed worden.

Er moet tenslotte onderstreept worden dat het PAS instrument evaluatie levert op het « macro »

niveau die kunnen leiden tot een informatieve kartografie vanaf het niveau van de instelling tot

op het nationale niveau via het locoregionale niveau. Ook voor het MDS/RAI bestaat deze

mogelijkheid om de individuele gegevens van de zorgbehoevende ouderen te aggreren op het

niveau van de instelling, de regio of nationaal. Deze informatie kan bijdragen tot de organisatie

en de verdeling van de taken wat ook een onderdeel is van een goede organisatie is van de

zorgen.

Page 261: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

261

2.4 Algemene conclusies

1. Het onderzoek, vooral in de thuiszorg in Vlaanderen, heeft betrekking op onvoldoende

personen om definitieve conclusies te trekken.

2. Het onderzoek werd gehandicapt door twee elementen: het samenvallen met het

implementeren van nieuwe GDT regelgeving in Vlaanderen en het gebrek, wegens het

ontbreken van de aangepaste software, van directe feedback. Hierdoor zijn de resultaten

met de nodige omzichtigheid te interpreteren. Het ontwikkelen van aangepaste software

is een noodzakelijke voorwaarde voor een succesvolle implementatie van dergelijke

instrumenten.

3. De ervaringen in de thuiszorg in Vlaanderen geven waardevolle aandachtspunten voor

implementatieprocessen.

4. De deelnemers aan het onderzoek beklemtonen dat het hanteren van de onderzochte

instrumenten, hoewel nog zonder instant feedback, een reele meerwaarde betekende in

de kwaliteit van de zorg. De reden hiervoor is dat door de uitgebreidere invalshoek (in

vergelijking met Katz zoals nu) elementen worden aangebracht waaraan aandacht moet

besteed worden.

5. De input van de behandelende geneesheren moet verder onderzocht worden omdat men

zich niet kan voorstellen date en pluridisciplinaire beoordeling kan gebeuren zonder

deelname van de arts.

6. De keuze tussen de verschillende instrumenten kan op dit ogenblik nog niet gemaakt

worden.

Page 262: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

262

3 Conclusions Interface 2003

3.1 Les soins à domicile en Flandre

L’étude a été réalisée au moment de l’entrée en vigueur de la nouvelle réglementation sur les

SISD (Services intégrés de soins à domicile). Le calendrier prévu a été modifié pour pouvoir

tenir compte de l’application de la réglementation. Toutefois, cette application a entraîné de

sérieux retards et des difficultés. Même si elles ne constituent pas l’objectif principal de l’étude,

les difficultés rencontrées sont très instructives pour les recherches ultérieures en Flandre et en

Wallonie. Elles ont permis de dégager des éléments dont il faudra tenir compte lors des phases

ultérieures de notre recherche.

Les multiples contacts avec le réseau de première ligne mettent en évidence l’existence de

nombreuses imprécisions et de multiples questions portant sur la nouvelle législation SISD, sur

les instruments, leur sélection et leurs modalités d’application. La législation manque de clarté

et son application pratique soulève de nombreuses difficultés. Ainsi, elle impose une série de

nouvelles tâches administratives qui nécessitent beaucoup de temps. Les prestataires de soins et

de services ont le sentiment que ce surcroît de travail hypothèque la tenue de réunions

multidisciplinaires. De même, il diminue leur motivation à participer à ces réunions. Compte

tenu de la diminution des interventions financières (et de l’augmentation des tâches

administratives), la priorité sera accordée aux plans de soins en SIT. Certains prestataires

estiment que l’étude arrive trop tardivement. Enfin, on a souligné le fait que les prestataires de

proximité ne bénéficient d’aucun incitant (financier) favorisant une approche basée davantage

sur les compétences du client/patient plutôt que sur ses déficits.

La législation SISD sur la différenciation des compétences professionnelles crée une distinction

entre prestataires de soins et de services. Or, notre étude opte explicitement pour l’implication

de toutes les disciplines dans la concertation et l’utilisation des instruments. La question se pose

alors des modalités d’application et d’organisation. On demande de quelle manière ces

modalités doivent être mises en place. Elles doivent correspondre aux conventions et aux

habitudes régionales, ce qui peut entraîner des différences d’une région à l’autre. Par

Page 263: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

263

conséquent, il est demandé aux différentes disciplines concernées de remplir le dossier pour le

client, afin de pouvoir déterminer quelle discipline dispose d’informations sur tel ou tel point.

Les logiciels d’encodage étant défectueux, il n’a pas été possible de les diffuser aux services

concernés. La totalité des données a donc été enregistrée sur papier puis encodée et traitée par

les chercheurs. En conséquence, un certain temps s’est écoulé entre l’utilisation des instruments

et la production des résultats. Ce délai n’a pas permis une évaluation efficace de la valeur

ajoutée des instruments.

Enfin, la formation n’a été suivie que par un nombre très limité des prestataires de soins et de

services à domicile. La structure des soins à domicile ne permet pas de former l’ensemble des

prestataires de soins et de services concernés durant une réunion multidisciplinaire puisque

chaque situation implique des prestataires différents. On a établi le relevé des situations dans

lesquelles au moins un des prestataires de soins ou de services avait suivi la formation. Seul un

médecin généraliste était présent lors des journées de formation.

Page 264: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

264

3.2 L’utilisation des instruments en Flandre

Compte tenu des difficultés mentionnées, la collecte des données n’est pas encore clôturée au

moment de la rédaction du présent rapport. Par conséquent, aucun groupe de discussion n’a

encore été organisé en Flandre. Par contre, un feed-back a été fourni à des intervalles réguliers.

Le MDS/RAI fournit des données très intéressantes et nouvelles sur les personnes nécessitant

des soins. Il apparaît comme très important de développer une application Internet permettant

aux prestataires de soins et de services d’évaluer eux-mêmes les domaines prioritaires. Le temps

requis pour remplir complètement un instrument aussi détaillé est très élevé. Il est impossible de

remplir le MDS/RAI pour toutes les personnes nécessitant des soins. Il faudra alors identifier les

situations où l’évaluation par le MDS/RAI apporte une valeur ajoutée. Malgré la lourdeur de cet

instrument, on propose d’y ajouter une série d’items (d’ordre administratif). La traduction

néerlandaise de l’instrument utilise une terminologie surtout utilisée aux Pays-Bas. Cette

traduction nécessiterait une adaptation ‘belge’.

Le système PATHOS apparaît très médical. Le médecin traitant doit participer activement à

l’évaluation même si les paramédicaux et les kinésithérapeutes peuvent compléter certains

éléments. Lors des contacts préalables avec les prestataires de proximité, des craintes avaient

été exprimées quant à la collaboration des médecins généralistes. Pour augmenter leur

motivation, une lettre d’accompagnement a été adressée aux médecins généralistes. La moitié

environ des médecins généralistes ont rempli les données médicales malgré le fait qu’ils n’ont

pas participé aux journées de formation. L’orientation médicale du PATHOS diminue fortement

son caractère multidisciplinaire. De plus, cet instrument ne semble pas adapté aux soins à

domicile, par exemple en ce qui concerne les stratégies de soins T1 et T2

Page 265: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

265

3.3 Utilisation des instruments en Wallonie.

La confrontation des trois outils a été une expérience riche d'enseignements pour les

participants, l'apport principal ayant été de recréer une démarche d'ouverture nouvelle, de

contrer les comportements professionnels routiniers et de définir de nouveaux objectifs (parfois

très ambitieux), bref "de porter un nouveau regard", comme l'ont souvent souligné les

participants. Les participants semblaient étonnés et agréablement surpris de ce que l'on pourrait

appeler une forme d'audit interne constructif de leur institution (et non un contrôle punitif), dont

les résultats sont effectivement vécus comme porteurs de changements et de bénéfices

immédiats. En effet, les données récoltées via les outils (hors le KATZ) mènent à des constats

très concrets, permettant la mise en place rapide de nouvelles procédures. Ils perçoivent

également que l'utilisation du PAS ou du RAI induirait une dynamique institutionnelle centrée

sur une forme d'ajustement continuel, qui implique tous les soignants. Dans deux institutions,

les médecins ont pris part aux évaluations. Dans deux autres, ils en ont été absents. Il est

essentiel d’amener les médecins à participer à l’évaluation pluridisciplinaire car ils en retirent

aussi un bénéfice et on perçoit mal des évaluations en l’absence des médecins.

En ce qui concerne les outils eux-mêmes:

Le KATZ est jugé insuffisant face aux deux autres outils: trop superficiel, il manque de

précision et les catégories sont trop générales, menant à des erreurs d'appréciation de la gravité

de la dépendance, entre autres.

Le RAI fait peur au début de par sa "lourdeur" (temps de passation), mais les participants

réalisent que leur jugement est à prendre avec précaution: une fois pratiqué, il présente de

nombreux avantages: exhaustivité des aspects abordés, côtés concrets, aspects dynamiques

(révisions dans le temps de la situation du patient),……..Une fois "automatisé", les participants

apprécient l'outil très positivement: il a permis entre autres de repérer des problèmes non

détectés précédemment chez des patients, menant à des améliorations de la prise en charge du

résident.

Le PAS séduit par son aspect très convivial, agréable et est jugé presque aussi complet que le

RAI. Le PAS permet une vue institutionnelle, ce que le RAI ne permet pas suffisamment selon

les participants (plus centré sur le patient). Deux institutions ont bénéficié du logiciel ARGOSS.

Elles en ont tiré un bénéfice immédiat en réorganisant les équipes soignantes. Pathos recueille

Page 266: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

266

l’évaluation la plus favorable au niveau de l’apport pour l’organisation des soins avec une cote

de 8,2 sur une échelle de 0 à 10 contre 7,7 au RAI et au niveau global une cote de 8 contre 7 au

RAI.

En ce qui concerne les impacts ("valeurs ajoutées"), la passation des outils PAS et RAI a

clairement eu des impacts positifs et inattendus pour chacune des institutions, et ces impacts

sont de natures différentes selon les MR, probablement fonction de la dynamique individuelle

de chacune des MR. Ces impacts positifs ont lieu au niveau de la compréhension des patients

(découverte de nouveaux besoins, problèmes présents mais ignorés), de la démarche de soins

(attitudes plus humaines, attention à la globalité, exhaustivité des analyses….), des interactions

entre soignants/résidents/famille (dynamisation des échanges souvent trop routiniers, voire

inexistants) et de la gestion institutionnelle.

Dans l'absolu, le RAI est jugé comme approfondissant très fort certaines zones et pas assez

d'autres; le PAS va "à l'essentiel". Il sera utile d’évaluer si le temps nécessaire pour compléter

les instruments apporte un bénéfice proportionnel dans l’organisation des soins.

Les points "négatifs" des PAS et RAI sont

-L'absence d'un effet espéré sur la transversalité institutionnelle (transmission des dossiers, prise

de connaissance du dossier, ….), semble-t-il toujours problématique avec le secteur hospitalier.

Cependant, cela ne tient pas à la teneur particulière des outils, ce problème relevant des attitudes

davantage que des dossiers eux-mêmes.

-l'investissement important en temps et en effort d'organisation pluridisciplinaire que représente

l'usage des ces nouveaux outils; à cet égard, on relève l'absence de participation des médecins

dans deux des institutions.

Les appréciations des participants sont à relativiser en ce sens que la familiarité avec les outils

(maîtrise) a été insuffisamment assurée; la formation était trop courte. Tous les participants se

sont rendu compte qu'ils sous-évaluaient probablement les aspects porteurs des PAS et RAI de

par leur ignorance de certaines fonctionnalités des outils. Et de fait, certaines confusions ou

critiques des outils sont le reflet de ce manque de familiarité. Compte tenu de la faible maîtrise

des outils par les participants, l'importance des aspects positifs des impacts est d'autant plus à

souligner, et celle des impacts négatifs, à relativiser.

Page 267: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

267

La complexité des outils PAS et RAI nécessite absolument une formation de départ suffisante,

et la possibilité d'un suivi ultérieur, faute de quoi l'insuffisance de maîtrise et de connaissance de

l'outil mènera à un usage inapproprié (sous-utilisation, mauvaises interprétations des indices,

…) et à une dilapidation des forces de travail des soignants.

De plus, les difficultés qu'ont eu les équipes ou certains professionnels à insérer ce travail dans

leur travail quotidien et les bénéfices qu'il a entraînés à tous niveaux montre que ce temps

d'évaluation (des patients, de l'institution et de son fonctionnement…) en équipe

multidisciplinaire est essentiel et devrait être prévu et valorisé.

Il faut enfin signaler que le système PAS fournit des informations au niveau « macro » qui

peuvent amener à construire une véritable cartographie informative depuis le niveau de

l’institution jusqu’au niveau national, en, passant par les niveaux loco- régionaux. Il existe aussi

pour le MDS/RAI la possibilité d’agréer les données individuelles des personnes âgées

nécessitant des soins au niveau de l’institution, de la région et au niveau national. Cette

information contribue à l’organisation et à la distribution des tâches, ce qui fait aussi partie de la

bonne organisation des soins.

Page 268: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

268

3.4 Conclusions générales

1. La recherche menée en Flandre dans le secteur de proximité (aide et soins à domicile) porte

sur un nombre trop limité de personnes pour pouvoir tirer des conclusions définitives.

2. En Flandre, la recherche a été handicapée par deux éléments: 1°) elle a coïncidé avec

l'application de la nouvelle législation en matière de SISD (services intégrés de soins à

domicile) 2°) le manque de feed-back direct en l'absence du logiciel d’encodage adéquat.

En conséquence, les résultats doivent être interprétés avec toute la prudence nécessaire. Le

développement d'un logiciel adapté est une condition sine qua non pour que de tels instruments

puissent être mis en œuvre avec succès.

3. L’expérience acquise dans le secteur des soins à domicile en Flandre fournit des points de

référence intéressants pour le processus d'implantation.

4. Les prestataires de proximité qui ont participé aux évaluations soulignent que l'utilisation des

instruments étudiés, même sans le feed-back immédiat, représente une réelle plus-value en ce

qui concerne la qualité des soins. Ceci s'explique par le fait que le point de vue plus large adopté

par ces instruments (par rapport à Katz actuellement) fait apparaître des éléments auxquels il

convient d'être attentif.

5. Le choix entre les différents instruments ne peut pas encore être effectué à ce stade de la

recherche.

6. Les conditions de la participation des médecins traitants doivent être examinées. Une

concertation multidisciplinaire sans leur présence active est impensable.

Page 269: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

269

4 Referentielijst

Baeyens, Jean-Pierre (Brussel, 31 maart 2003). Uitleg over Pathos en Socios. [Opleiding over

het Pathos-systeem voor de Vlaamse G-diensten en SP-diensten in algemene

ziekenhuizen].

Bouwen Rene (1992). De lerende organisatie. In: De Witte, K. (reds.), Continu opleiden:

integrale opleidingszorg als HRM-strategie. Leuven: ACCO.

Bouwen Rene (1994). Onderzoek als interventie en interventie als onderzoek: een sociaal

constructionistische methodologie voor organisatieverandering. In: Gedrag en organisatie,

7 (6), 367-387.

Bouwen Rene & Fry Ronald (1991). Organizational Innovation and Learning: four patterns of

dialog between the dominant logic and the new logic. In: International studies of

Management & Organisation, 21 (4), 37-51.

Buntinx Frank, De Lepeleire Jan, Fontaine Ovide, Yllief Michel, e.a. (2002). Studie dementie

RIZIV UB/1240: Qualidem Eindrapport 1999-2002. Leuven: Kuleuven, Academisch

Centrum voor Huisartsengeneeskunde.

Buntinx Frank & De Lepeleire Jan (2002). Ethische aspecten van epidemiologisch onderzoek

bij bejaarden: consensustekst. In: Tijdschrift voor Geneeskunde, 58 (4), 1642-1647.

Flick Uwe (2002). An introduction to Qualitative Research. London: Sage Publications.

Holtkamp, Chantal C.M. (2003). Effects of the Resident Assessment Instrument on Quality of

Care and Quality of Life in Nursing Homes. Utrecht: NIVEL.

Koninklijk besluit van 8 juli 2002 houdende vaststelling van de normen voor de bijzondere

erkenning van geïntegreerde diensten voor thuisverzorging.

Koninklijk besluit nr. 78 betreffende de uitoefening van de geneeskunst, de verpleegkunde, de

paramedische beroepen en de geneeskundige commissies.

Ministerieel besluit van 17 juli 2002 houdende vaststelling van de programmatiecriteria voor de

geïntegreerde diensten voor thuisverzorging.

Page 270: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

270

Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu (22 augustus 2002). Wet

betreffende de rechten van de patiënt. Belgisch Staatsblad, (26 september 2002).

Moens Isabel, Falez Freddy, Buntinx Frank, e.a. (2003). Eindrapport. Interkabinetten

“ouderenzorgbeleid”, sub-werkgroep “zorgafhankelijkheidsschalen”.

Paquay Louis, Buntinx Frank & De Lepeleire Jan (2002). Fiches van instrumenten in de

ouderenzorg. Op Rapport Dementiestudie UB/1240 (1999-2002). [CD-rom]. Leuven:

Academisch Centrum voor Huisartsengeneeskunde, Qualidem.

Paquay Louis (Brussel, 31 maart 2003). Uitleg over AGGIR. [Opleiding over het Pathos-

systeem voor de Vlaamse G-diensten en SP-diensten in algemene ziekenhuizen].

Vandenbroucke Frank (16 januari 2003). Duizenden ouderen beter opgevangen dankzij

akkoord over aanwending van extra-geld voor ouderenzorg. Kabinet Minister

Vandenbroucke: http://vandenbroucke.fgov.be/P-03011ouderenzorg.htm [28 januari

2003].

Vandenbroucke Frank (16 januari 2003). Tweede protocolakkoord ouderenzorg. Kabinet

Minister Vandenbroucke: http://vandenbroucke.fgov.be/frame08.htm [28 januari 2003].

WHO (s.d.). ICF-classificatie. WHO: http://www3.who.int/icf/icftemplate.cfm [17 maart 2003]

World Health Organisation (2003). ICF-classificatie. Op ICF-classificatie [CD-rom].

http://www.interrai.org/applications/quality.php Berg K, Fries BE, Jones R, Mattke S, Moore T,

Mor V, Morris JN, Murphy KM, Nonemaker S. Identification and Evaluation of Existing

Quality Indicators that are Appropriate for Use in Long-Term Care Settings. 2001.

Page 271: De organisatie en de financiering van een ... · 3 Inhoudstabel 1 Inleiding..... 10

271

(1) Katz S, Ford A., Moskowitz R, et al : Studies of Illness in the Aged. JAMA, 1963, septembre : 914-919.

(2) Lawton M-P, Brody E.M. : Assessment of older people : self maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist, 1969, 9 : 179-186.

(3) Vetel J-M. : L’évaluation de la perte d’autonomie. L’année gérontologique 1997 : 193-214. (4) Wright d., Linacre J. : Observations are always ordinal ; Measurememnts, however, must be

interval. Archives of Physical Medicine and rehabilitation, 70(12) nov 1989 : 857-860. (5) Arnaud C., Ducoudray J-M, Leroux R., Martin, J., Vetel J-M. : Les groupes iso-ressources de

charges en soins gérontologiques. Gérontologie et société. 64, mars 1993 : 94-108. (6) Vetel J-M. : AGGIR : précisions sur sa genèse, conseils pratiques d’utilisation. La revue du

généraliste et de la gérontologie :47, sept 1998 :28-33. (7) Vetel J-M. : Les dix contre-vérités les plus fréquentes à propos d’AGGIR. Gérontologie et

société, 84, mars 1998 : 53-59. (8) Falez F. : profils des patients dépendants à domicile et charge en soins. Communication au

colloque DOMUS 2000, CSD, Wépion, 2000 (9) Falez F. : Autonomie des personnes à domicile et en institution. Communication au VIIè

Congrès International Francophone de Gérontologie. Bruxelles 2002. Revue Médicale de Bruxelles, vol 23, supplément octobre 2002, A180.

(10) Prévost P., Bouric S., Eon Y., Monteil F.,Cambla N. : Prises en charge à domicile des personnes âgées en Bretagne.Urcam Bretagne, 2002.

(11) Vetel J-M., Leroux R., Ducoudray J-M, Prevost P : Le système PATHOS. Revue de gériatrie, tome 24, n° 6 (juin 1999) pp 431-450


Top Related