Philippe MontraversDépartement d’Anesthésie et Réanimation Chirurgicale
CHU Bichat Claude Bernard
Pole TCAUR, HUPNVS
Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
Université Paris VII Denis Diderot Sorbonne Cité
Paris, France
Décontamination digestive: Enjeux et modalités
Historique du sujet
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Nbre publications
Nbre publications
2017/04814 publications45 méta-analyses
Concept
Silvestri Let al. Intensive Care Med 2012;38:1738-50
Types de décontaminationProtocoles Type décontamination ATB Comparateur
oropharyngée intestinale systémique
Type 1 oui oui oui placebo
Type 2 oui oui oui ATB systémique
Type 3 oui oui non placebo
Type 4 oui non oui placebo
Type 5 oui non non placebo
Type 6 non oui non placebo
Bonten MJ et al. J Antimicrob Chemother 2000;46:351-62
Et donc en fait : SDD: décontamination digestive 1,2,3,6
SOD: décontamination orale 4,5
Molécules utilisées• Médicaments topiques (le plus souvent non absorbés)
– Polymyxine (B ou E)
– Aminoside (tobramycine, gentamicine, neomycine, netilmicine)
– Vancomycine
– Amphotéricine B (nystatine)
Parfois des molécules absorbées
– Fluoroquinolones (norfloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine, ac nalidixique)
• Et une antibiothérapie systémique– Céfotaxime (ceftriaxone, ceftazidime, cefazoline)
– Ciprofloxacine (ofloxacine, norfloxacine )
– TMP/SMX
– Fluconazole
Daneman N et al. Lancet Infect Dis 2013;13:328-41
Concept
Silvestri Let al. Intensive Care Med 2012;38:1738-50
Diminution des infections
Nathens AB. Arch Surg 1999;134:170-6D’Amico R et al. BMJ 1998;316:1275-85
Patients chirurgicaux Patients médicaux
Pneumopathie 0,19 [0,15-0,26] 0,45 [0,33-0,62]
Bactériémie 0,51 [0,34-0,75] 0,77 [0,43-1,36]
Infection urinaire 0,51 [0,34-0,76] 0,51 [0,32-0,82]
Infection du site opératoire 0,56 [0,23-1,37] -
Nathens AB. Arch Surg 1999;134:170-6
Meta-analyses DDS locale et IVOR [IC95%]
DDS locale seuleOR [IC95%]
Nathens
Patients chirurgicaux 0,60 [0,41-0,88] 0,86 [0,51-1,45]
Patients médicaux 0,75 [0,53-1,06] 1,14 [0,77-1,68]
D’Amico 0,80 [0,69-0,93] 1,01 [0,84-1,22]
Gravité et type de patients
D’Amico R et al. BMJ 1998;316:1275-85
DDS et infectionsn=527 pts(265 prophylaxis/262 placebo)
p=0,001
Krueger WA et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1029-37
Jours sans infection Jours défaillance d’organep=0,005
Ciprofloxacine 400 mg X 2 /j IV/ 4 joursGentamicine + polymyxine(narines, bouche estomac durant tout le séjour en réa
DDS et Mortalité
De Jonge E et al. Lancet 2003;362:1011-6
31%
24%
Biais: Qualité des études
Van Nieuwenhoven CA et al. JAMA 2001;286:335-40
Une relation inverse entre la qualité méthodologique des études et le bénéfice de laSDD sur l’incidence des pneumopathies pourrait avoir conduit à une surestimationde l’effet de la SDD
Autres biais
Toutes les études négatives ont été effectuées dans des centres à forte prévalence de BMR
Bonten MJ et al. Intensive Care Med 2003;29:672-6
Les critères microbiologiques de pneumopathiemanquent dans la plupart des séries
L’incidence des pneumopathies dans les groupescontrôle varie de 5% à 85% selon les études:différences de pratiques?
Pas de double aveugle dans une majorité des études
Roquilly A et al. Clin Infect Dis 2015;60:64-75
SDD et Prévention des pneumopathies acquises à l’hôpital
Effet sur la mortalité hospitalière
23 études SOD: 9666 patients30 études SDD: 10227 patients
Roquilly A et al. Clin Infect Dis 2015;60:64-75
SDD et Prévention des pneumopathies acquises à l’hôpital
Roquilly A et al. Clin Infect Dis 2015;60:64-75
SDD et Prévention des pneumopathies acquises à l’hôpital
Pas d’effet sur la durée de séjour en réa
Pas d’effet sur la durée de ventilation mécanique
SDD et prévention des pneumopathies
Valide dans les pays (Pays Bas, Danemark, Suède, Norvège...) et unités avec defaibles taux de BMR
Dans les pays et les établissements où la résistance estendémique, la DDS pourrait en fait accroître la résistance etreste débattue voire déconseillée
SFAR-SRLF. Ann Fr Anesth Reanim 28:912-920
Bouadma L et al. Curr Opin Infect Dis 2012;25:395-404
SDD versus SOD
Zhao D et al. Drug Design Develop Ther 2015;9:3617-24
Oostdijk EA et al. JAMA 2014;312:1429-37
Melsen WG et al. Br J Surg 2012;99:232-37
de Smet AM et al. Lancet Infect Dis 2011;11:372-80
de Smet AM et al. N Engl J Med 2009;360:20-31
SDD versus SOD
Zhao D et al. Drug Design Develop Ther 2015;9:3617-24
Mortalité à J 28
SDD versus SOD: effets secondaires
Zhao D et al. Drug Design Develop Ther 2015;9:3617-24
Bactériémies acquises en réaaccrues par SOD
= Risques accrus par SOD
Comparaison récentes des études
Price R et al. BMJ 2014;348:g2197
SDD: Décontamination digestive sélective : 14 étudesSOD: Décontamination oropharyngée : 3 étudesSDD + SOD : 1 étude
Prévention de la mortalité chez les malades de réanimation
DDS et niveau de résistance
Lingnau W et al. J Hosp Infect 1998;39:195-206
Impact de la DDS sur la résistance bactérienne
Daneman N et al. Lancet Infect Dis 2013;13:328-41
Infection /colonisation à SARM
Infection /colonisation à ERV
Impact de la DDS sur la résistance bactérienne
Daneman N et al. Lancet Infect Dis 2013;13:328-41
Résistance aux aminosides
Résistance à la polymyxine
Résistance aux fluoroquinolones
Résistance aux C3G
La chlorhexidine est-elle une alternative ?
Price R et al. BMJ 2014;348:g2197
Prévention de la mortalité chez les malades de réanimation
« …both selective digestive decontamination and selective oropharyngealdecontamination are superior to chlorhexidine…”
Chlorhexidine : 11 étudesConcentrations de 0,12% à 2% de 2 à quatre fois/j
DDS chez le patient polytraumatisé Etude cas/témoins chez des polytraumatisés (6% des admis)Polymyxine E, gentamicine, amphotéricine B + cefazoline IV (3g/J pendant 3 jours)
En dehors du shift BGN vers les Gram+, pas d’augmentation des SARM, mais seulement des SCNMR.
Pas de modification du profil de résistance des BGN
Leone M et al. Crit Care Med 2003; 31:2090-5
DDS chez le BruléLopez-Rodriguez L et al. Shock 2016;46:492-7Silvestri L et al. J Burn Care Res 2010; 31:372-3de La Cal MA et al. Ann Surg 2005;241:424-30Barret JP et al. Burns 2001;27:439-45
DDS chez le transplanté hépatiqueKatchman E et al. Transpl Infect Dis 2014;16:539-47van Saene HK et al. Liver Transpl 2004;10:828-33
DDS chez l’enfant en réanimation Petros A et al. Pediatr Crit Care Med 2013;14:89-97Barret JP et al. Burns 2001;27:439-45
Identification of MDR intestinal carriagePossible eradication ?
Eradication of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae gastrointestinal colonization• Prospective controlled trial• Oral gentamicin, or colistin or both
Effective and safe procedure to eradicate CRE colonizationOren I et al. Am J Infect Control. 2013;41:1167-72.
Orally administered colistin for ESBL-Enterobacteriaceae carriage • leads to colistin-resistant intestinal flora• fails to prevent faecal colonisation with ESBL-Enterobacteriaceae
Strenger V et al. Int J Antimicrob Agents. 2011 ;37:67-9
Selective digestive decontamination for eradication of KPC carriage• randomized, double-blind, placebo-controlled trial• oral gentamicin and oral polymyxin E
Suitable decolonization therapySaidel-Odes L et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012 ;33:14-9
Decolonization of intestinal carriage of ESBL-producing Enterobacteriaceae• randomized, double-blind, placebo-controlled trial• oral colistin and neomycin
Huttner B et al. J Antimicrob Chemother. 2013;68:2375-82
Portage en cours ou ATCD de colonisation BLSE
Decolonization of intestinal carriage of ESBL-producing Enterobacteriaceae
Huttner B et al. J Antimicrob Chemother. 2013;68:2375-82
bl, baseline; d6t, day 6 of treatmentd1, day 1 post-treatment; d7,day 7 post-treatmentd28, day 28 post-treatment.
Conclusions• Diminution de l’incidence des pneumopathies
nosocomiales par la DDS mais nombreux biais
• Diminution de la mortalité controversée
• Place de la décontamination locale (digestive etoropharyngée) par rapport à l’ATB systémique peuclaire.
• DDS ciblée possiblement ?.
• Pas d’intérêt dans les unités à forte prévalence de BMR
• Légitimité à utiliser la polymyxine et les aminosides dansle contexte actuel???