DELIRIUMPar Isabel Larocque, R1
Stage d’urgence 2011-2012
HX DE CAS
Mme R., 70 ans Amenée à l’urgence par son mari pour
confusion depuis 3-4 jours.
Quelles sont vos questions?
Que recherchez-vous à l’examen?
Quels tests demandez-vous?
RÉSULTATS DES TESTS
Dosage tégrétol N ; dosage lithium N FSC: GB 11, Hb 113 ; VGM 97 ; plaq 326 Na 133, Cl 91, K 4,3, Mg N, Ca N, créat 98,
urée N CK N, tropo N P dlr abdo N B12 N Gaz veineux:
pH 7,3 pCO2 67 (41-51) BIC 36 (21-28)
OBJECTIFS
Delirium: Critères dx et ddx Causes Tx Px Prévention
Delirium tremens
DÉFINITION
Selon le DSM-IV: Delirium dû à une affection médicale générale Delirium dû à l’intoxication à une substance Delirium dû au sevrage d’une substance Delirium dû à des étiologies multiples Delirium N.S.
DÉFINITION (DSM-IV)
Perturbation de la conscience (i.e. baisse d’une prise de conscience claire de l’environnement) avec diminution de la capacité à mobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer l’attention.
Modification du fonctionnement cognitif (tel qu’un déficit de la mémoire, une désorientation, une perturbation du langage) ou bien survenue d’une perturbation des perceptions qui n’est pas mieux expliquée par une démence préexistante, stabilisée ou en évolution
La perturbation s’installe en un temps court (qques heures à qques jours) et tend à avoir une évolution fluctuante tout au long de la journée
...DÉFINITION
Mise en évidence par l’hx, l’examen physique ou les tests que les sx sont causés par une affection médicale générale
ouapparition des sx au moment de l’intox à une substance ou lorsque le pt prend uen médication qui est la cause des sx
ou apparition des sx pendant un syndrome de sevrage ou peu après
DELIRIUM OU INTOX?
Délirium si les sx cognitifs sont plus prononcés que ce à quoi on s’attendrait
Sinon, dx d’intoxication à une substance
CAUSES
Toute mdx: Status epilepticus non convulsif Néo avancée Déséquilibre électrolytique Infection Désordre métabolique Choc
Post-op Douleur non soulagée Sevrage ou intox Polypharmacie
Certains Rx en particulier
...CAUSES MÉDICAMENTEUSES AINS Opioïdes (surtout Démérol) Antibio et antiviraux Anticholinergiques Anticonvulsivant Corticostéroïdes Agonistes dopaminergiques Agents gastro-intestinaux (anti-émétiques, antispasmodiques) Hypoglycémiants Hypnotiques (Benzo) Relaxants musculaires Antidépresseurs (ISRS, tricycliques, Réméron) Anti-HTA et Rx cardio (diurétiques, B-bloquants,
antiarrythmiques, digoxine, methyldopa, clonidine) Lithium
DIAGNOSTIC
Dx clinique EEG:
Ralentissement su rythme alpha postérieur dominant
Activité des ondes lentes anormale Atteinte cognitive:
Mini-mental “Quick confusion scale”
Année, mois, phrase, heure, compter 20 à 1, réciter les 12 mois à l’envers, répéter phrase (total sur 15)
Recherche de la cause: FSC, P. Base, E. hépatiques, A + C d’urine, radio pulmonaire, (Scan cérébral)
DDX
Démence Dépression Manie Psychose
TRAITEMENT
Évidemment, traiter la cause
Haloperidol 5-10 mg po/im/iv q 20-30 min PRN
Éviter contention physique
CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES
Consentement implicite pour les urgences
Consentement n’est pas “tout ou rien”
Utiliser les moments de lucidité
Documenter l’aptitude et le consentement
PRONOSTIC
Risque de sx prolongés (12 mois) 67% ne seront plus autonomes 2 ans plus
tard Risque augmenté de mortalité à 6 mois
(14%) et 12 mois (22%) (RR 2 ou moins) Risque de déclin cognitif plus rapide chez pt
Alzheimer
PRÉVENTION
Reconnaître les facteurs de risque:Démence, AVC antérieur, Parkinson, âge
avancé, déshydratation, hadicap visuel ou auditif, manque de sommeil, immobilisation
Réhydrater les pts rapidement Prothèses auditives et lunettes Solutions non pharmaco pour l’insomnie Calendrier, horloge Activités (occuper les patients)
DELIRIUM TREMENS
ROH chronique, donc dépression chronique SNC et nouvelle homéostasie
Sevrage = suractivité SNC
Facteurs de risque: ROH chronique, ATCD DT, plus de 30 ans, malade, sevrage significatif tout en ayant alcoolémie élevée, se présente plus de 48h après dernier verre
SX DE SEVRAGE ROH
Continuum: Sx de sevrage mineurs (0-6h)
Insomnie, tremblements, anxiété légère, tb gastro-intestinaux et anorexie, céphalée, diaphorèses, palpitations
Convulsions de sevrage (12-48h) Convulsions tonico-cloniques généralisées Tx= benzo 33% évolueront en DT si non traités
Hallucinations alcooliques (début 12-24h et fin 24-48h)
Delirium tremens (48h et +)
SIGNES ET SX DU DELIRIUM TREMENS
Hallucinations Désorientation Agitation Diaphorèse Tachycardie Hypertension Fièvre Tachypnée
TESTS
Alcalose respiratoire Déshydratation (2e fièvre, tachypnée, vo,
diaphorèse) HypoK HypoMg HypoPO4
DDX
Méningite Hémorragie intracrânienne Désordre métabolique Intoxication Insuffisance hépatique Hémorragie digestive
PRÉVENTION ET TX
Mortalité de 5%! Valium ou Ativan:
Tx: Réhydrater Thiamine, glucose, multivitamines Environnement calme et sécuritaire Valium 5-10 mg iv q 5-10 minutes ad niveau de
sédation désiré Ativan 2-4 mg iv q 15-20 minutes ad niveau de
sédation désiré Si réfractaire aux benzo: ajout de phénobarbital 130-
260 mg iv q 15-20 minutes ad contrôle des sx (intubation et ventilation mécanique)
MÉDIAGRAPHIE
Up to date Kaplan et Sadok. Synopsis de psychiatrie :
Sciences de comportement, psychiatrie clinique, éd Pradel, 2002.
Tintinalli’s Emergency Medicine : A Comprehensive Study Guide, 7e édition