Compression du nerf ulnaire au poignet
Dr B. BAUER & Dr T. ROUSSELON
Repérage
Ø A la face antérieure du poignet, immédiatement en dedans du pisiforme, à la racine de la région hypothénare, une petite loge intra-aponévrotique contenant un peloton graisseux facile à déplacer par la pression
Historique
§ 1861: Felix Guyon décrit une loge triangulaire à la coupe dans laquelle passe le pédicule ulnaire § 1908: Hunt, rapporte des cas post-traumatiques § 1952: Seddon & Brooks rapportent une compression par kyste synovial
Particularité
• Il n’y a pas de compression idiopathique au canal de Guyon • Toute compression nerveuse est d’origine secondaire
Anatomie de la loge de Guyon
loge : Limites anatomiques fibreuses ou aponévrotiques ≠ canal Rigidité des parois
Ø Orifice d’entrée et de sortie
Ø Loge triangulaire: un toit, un plancher, un bord médial
Ø L’artère et le nerf ulnaire (ce dernier est toujours inférieur et médial par rapport à l’artère) → Branche superficielle sensitive (sauf muscle palmaire court) → Branche profonde motrice,(40% fibres sensitives, Dykes 1977)
Anatomie de la loge de Guyon
1 : Hiatus proximal. 2 : Hiatus distal profond. 3 : Ligament pisi-uncifomien. 4 : Ligament pisi-métacarpien. TC : Tronc du nerf ulnaire. Bs : Branches sensitives à destiné des IVe et Ve doigts. Bm : Branche motrice profonde. LAAC : Ligament annulaire antérieur du carpe. CV : Carpi volaris. CA : Ulnaire antérieur. CFV : Court Fléchisseur du V. AbdV : Abducteur du V. H : os crochu (Hamatum). P : Pisiforme.
3 zones : 1 : de l’entrée à la bifurcation du nerf 2 : la branche profonde 3 : la branche superficielle
Les causes des compressions
• Tumeurs: Kyste synovial, lipomes,... • Anévrysme ou thrombose de l’artère ulnaire (Hammer Syndrome) • Microtraumatisme (Sportif appui guidon vélo) • anomalies musculaires (Abducteur accessoire du 5ème doigt) • Fractures ou pseudarthrose de l’hamulus de l’hamatum • Luxation carpo-métacarpienne
Sd de Guyon et CC
Ø Souffrance électrique associée à un canal carpien
= Guérison spontanée
Ø Souffrance post-libération du nerf médian
= Guérison progressive
Compression de la branche motrice au-delà de la loge de Guyon
ð Arcade de l’adducteur (Comtet)
Clinique
• Selon le site de compression: – Zone 1 : atteinte sensitivo-motrice par
compression du nerf ulnaire dans son ensemble – Zone 2 : atteinte purement motrice par
compression isolée de la branche profonde en aval de la bifurcation
– Zone 3 : atteinte purement sensitive par compression de la branche superficielle
Clinique
• Dysesthésies / Paresthésies 4° et 5° doigts • Signe de pseudoTinel rarement à la percussion de la loge • Le signe de Wartemberg (Abduction permanente du V liée à la paralysie de l’Abd.) • Le signe de Froment • Le signe de Jeanne que représente l’hyper-extension de la MP du pouce • griffe des doigts ulnaires • Signe d’Egawa mesurant la course latérale du 3° doigt
Manœuvre de Bouvier
Examens complémentaires
• Radiographie • TDM (Pseudarthrose Hamatum)
• Écho doppler (VX)
• IRM (Tumeurs+++)
• EMG +++
Traitement
• Le traitement est conservateur en cas de compression externe identifiée
• Le traitement est chirurgical En cas de compression interne
ou de résistance au traitement conservateur
Le traitement chirurgical
Ø Doit être complet et consister en une exoneurolyse complète du nerf et de ses branche Ø La voie d’abord radiale au FCU au poignet - Décroché au pli du poignet - Centrée sur le canal à la paume Ø Section du toit (palmaris brevis) Ø Repérage du paquet vasculo-nerveux. Le suivre de proximal en distal +++
Le traitement chirurgical
• Ouverture hiatus proximal puis distal. • Repérage de la branche profonde+++ Cachée par la branche profonde de l’artère ulnaire.
Traitement chirurgical
• TT adapté aux lésions • Pas d’ouverture du CC
Conclusion
• Pathologie peu fréquente • Diagnostic clinique +++ • Traitement chirurgical (connaissances anatomiques)