ChirurgiebariatriqueQuellesindica3ons?Pourquelspa3ents?
PrMaudROBERTChirurgiediges3veetbariatrique
PavillonD,HEH
FHU
Objec3fs
1-Définirlera3onnelpourlachirurgiebariatrique2-Connaîtrelesdifférentestechniques,leursindica<onsetleursrisques3-Idéedel’évolu<ondelachirurgiebariatriqueetsonavenir
Plan
• Rappelsdedéfini<ons,d’épidémiologieethistorique
• Ra<onnelpourlachirurgiebariatrique• Indica<onsetrisquesdestechniquesrestric<ves• Indica<onsetrisquesdestechniquesmixtes• Étatdeslieuxdelachirurgiebariatriqueetavenir
Plan
• Rappelsdedéfini<ons,d’épidémiologieethistorique
• Ra<onnelpourlachirurgiebariatrique• Indica<onsetrisquesdestechniquesrestric<ves• Indica<onsetrisquesdestechniquesmixtes• Étatdeslieuxdelachirurgiebariatriqueetavenir
Obésité=IMC>30kg/m²
Obésitémorbide=IMC>40kg/m²(OMS)
↓de10à15ansl’espérancedevie
↑lerisquecardio-vasculaire↑cancers
AVC
HTA
IDM
Dyslipidémies
SAOS
Hépatopathiesdysmétaboliques
Diabète
Ostéo-ar3culaire
Co-morbidités
Conséquences majeures sur le plan socio-économique
Epidémiologie de l’obésité
Problème de santé publique
Prévalencedel’obésitéen2015
13%delapopula3onmondiale
Historique
1ères interventions chirurgicales pour obésité = 1960 objectif pondéral
Bypass jéjuno-colique,
Payne 1963
Omega loop bypass,
Mason1969
Bypass gastrique avec anse en Y,
Griffen1977
Dérivation bilio-pancrétique,
Scopinaro1979
Évolution des techniques avec l’expérience complications, effets secondaires, résultats pondéraux
Gastroplastie Verticale Calibrée, Mason1982
Anneau gastrique, Kuzmak 1984
Sleeve gastrectomy Marceau et Gagnier, 2000
Objec3f=Commentaméliorerlesrésultatsetlamorbiditédechaquetechnique?
Y Ωminibypass
• Évolu<ondubypass…
! Évolu<ondeladériva<onbiliopancréa<que
Scopinaro SwitchDuodenal
SADI
Plan
• Rappelsdedéfini<ons,d’épidémiologieethistorique
• Ra<onnelpourlachirurgiebariatrique• Indica<onsetrisquesdestechniquesrestric<ves• Indica<onsetrisquesdestechniquesmixtes• Étatdeslieuxdelachirurgiebariatriqueetavenir
1-L’obésité"lamortalité
KitaharaetalPLOSMedicine2014
1ères études observationnelles :2004 SOS Study Sjostrom et al N Eng J Med
Métaanalyse de Buchwald H JAMA
Pertedepoids RémissionduDiabètedetype2
2-LaChirurgie>>traitementmédical
3-Lachirurgie#mortalité
SOSstudy,Sjöströmetal
Causededécès
Chirurgien=2010
Contrôlen=2037
cardiaque 35 44
AVC 6 6
AutreC-V 2 3
Tumeurs 29 48
Infec3on 12 3
Thrombo-embolique
5 7
autres 12 18
Total 101 129
• IMC > 40 kg/m² ou IMC > 35 avec comorbidités
• en 2ème intention après échec d’un traitement médical,
nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois
• évaluation et prise en charge préopératoires pluridisciplinaires
• patients ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi à long terme
• âge > 18 ans
Recommandations 2009
Plan
• Rappelsdedéfini<ons,d’épidémiologieethistorique
• Ra<onnelpourlachirurgiebariatrique• Indica<onsetrisquesdestechniquesrestric<ves• Indica<onsetrisquesdestechniquesmixtes• Étatdeslieuxdelachirurgiebariatriqueetavenir
ProcéduresRestric3ves=#quan<tés"sa<été
1/Gastroplas,eparanneaumodulable
2/Gastroplas,eVer,caleCalibrée(MasonMcLean)3/SleeveGastrectomy++(Gastrectomieenmanchon)
1990s
2000s
1980s
1-L’anneaugastrique
Réversible10à20%depertedepoidsPeumorbide:Complica<onschirurgicalesprécoces<1%
-perfora<ongastriquepostérieure-hémorragies
<10%desprocéduresenFrance
Contrôle radiologique anneau bien positionné
Complica<onschirurgicalestardives<5%• Glissement(slippage)(2%)Facteursderisque:nonfixa<on,BED,serrageexcessif,
femmesgynoïdes
Desserrageenurgenceabla3on
• Migra3onintragastrique(1%)
au-delàde3ansparfoisasymptoma<que
ouinfec<onduboî<er
Diagnos<c:fibroscopie++
Complica<onsfonc<onnelles
+fréquentes
• Refluxetdilata3onoesophagienne(25%)
anneautropserré
• Troublesmoteursdel’oesophage
Pseudo-achalasiesecondaireSymptomatologie:Régurgita<ons,vomissements,blocages,dysphagie,épigastralgiesDéfini<onmanométrique:<20%decontrac<onspropagées
Abla3on
2- Gastroplastie Verticale Calibrée
( GVC) années 1990 ++
par voie ouverte = ancêtre de l’anneau
Résultats à 10 ans
médiocres:
• dilatation de poche • Reperméabilisation de
la ligne d’agrafes
Années 2005
> 60% des procédures
25 à 30% de perte de poids à 2 ans
3-SleeveGastrectomy
Complica3onschirurgicalesprécoces=4à5%
• Fistulegastrique(2à3%)
PrécoceDélai:5à7joursSymptômes:sepsisavectachycardie>120/mindouleurHCGirradiantàl’épaule
TypesdefistulesNedelcuetalObesSurg2013
TypeIV
TypeII TypeIIITypeI
Diagnos,c+tardifExempledelaPyléphlébite
Chroniques
Fistulegastro-bronchiqueAbcèssplénique
Fistulesgastriques=GRAVES
Facteursfavorisants??calibragetroppe<t$hyperpressionHauteurdesagrafesATCDdeGVC,d'anneau…
Diagnos<c=Scanner +inges<onPC Endoscopie
Difficilesàtraiter,plusieursséquencesthérapeu3ques
Complica3onschirurgicalesprécoces(suite)
• SténosegastriqueMalfaçontechnique
-défautdecalibrage-Twist
Angulusgastrique++
• Hémorragie(2à4%)Tachycardie,douleur,déglobulisa<onHémopéritoineprécoce=reprisechirurgicale
Complica<onsfonc<onnelles
• RefluxGastro-Oesophagien:30%Favoriséparlapréexistenced’uneherniehiatale
ObesSurg2015
Plan
• Rappelsdedéfini<ons,d’épidémiologieethistorique
• Ra<onnelpourlachirurgiebariatrique• Indica<onsetrisquesdestechniquesrestric<ves• Indica<onsetrisquesdestechniquesmixtes• Étatdeslieuxdelachirurgiebariatriqueetavenir
1/BypassgastriqueavecRouxenY(court-circuitgastrique)2/MiniBypass3/Diversionbilio-pancréa,que-Scopinaro- DuodenalSwitch(Marceau,Gagner)
Procéduresmixtes=restric3ve+malabsorp3ve
1977
2001
1979 2000s
Supplémenta3onVitaminiqueàvie
Indications
• Diabétiques de type II (rôle des incrétines, ↗de la sensibilité à l’insuline,…)
• sweet-eaters, Obèses compulsifs • Hypométabolisme • RGO sévère • Après échec d’une chirurgie restrictive
1-BypassgastriqueavecRouxenY30%desprocéduresenFrance
40ansderecul…30à35%depertedepoids
Complica3onschirurgicalesprécoces
• Fistules anastomotiques < 2 % Fréquence: Gastro-Jèj. > jéjuno-Jéj.
Diagnostic: tachycardie ++ subfébrile douleurs abdominales
Intérêt du Scanner avec ingestion
Fistuleprécocesymptoma3que=Reprisechirurgicalesansdélaidrainage$cicatrisetoujours
CAT
=50%siretardàlaPEC
• Hémorragies - anastomotiques: 1,9 à 4,4%
CAT: transfusion clips endoscopiques
• Occlusions - Sténose anastomotique par malfaçon technique
- Kingking au pied de l’anse
Scanner: dilatation du duodénum et de l’estomac exclu $ reprise chirurgicale
Complica3onschirurgicalestardives
• Occlusions par Hernie interne
= 1,6 à 4,1 % 3 différents types de hernies internes
EspacedePetersen
Brèchemésentérique
Transmésocolique
$ Difficultésdiagnos<ques
ParfoisURGENCEchirurgicale
Diagnostic = clinique
Perte de poids massive
1 à 2 ans après le RYGBP
douleurs abdominales post-prandiales
$ Scanner = utile mais 70% de faux négatifs
Complica3onschirurgicalestardives
• Ulcères et sténoses anastomotiques
Facteurs de risques d’ulcère - TABAC +++
- Arrêt des IPP
- Reflux biliaire (Omega Loop Bypass ++)
2-SpécificitésduOneAnastomosisGastricBypass (Minibypass)
NonrecommandéparlaHASnbdeprocéduresenFrance?
Pbdurefluxbiliaireetdeladénutri<on?...
• Fistule=péritonitebiliaireImposelareprisechirurgicaleavecconversionenanseenY• Ulcèresfréquents• Peudeherniesinternes• Carencesnutri<onnelles++(protéines,stéatorrhée…)
OAGBn=1163
RYGBn=494
p
5yearsEWL% 72,9% 60,1% <0,05
Majorcomplica<ons
1,8% 3,2% 0,07
Metabolicsyndrome
5.4% 14.1% 0.012
*
2012
Excellentsrésultatsmétaboliquesetpondéraux…
PHRCna3onalYOMEGANCT02139813
Inclusion period
18 months
Follow-up 26 months
May 2014 Inclusions ended
March 2016 May 2018
128 OLB 128 RYGB
START STOP
Mul<centrique(9centres)Nombresdesujetsinclus:256
RizzelloMetalGastroenterolResPract.2012
SuperobèsesEn1ou2temps
3-LaDériva3onBiliopancréa3que
<1%desprocéduresenFrance
Complica<onssimilairesaubypassmaisunpeuplusfréquentesCarencesprotéiquesetnutri<onnelles…
Plan
• Rappelsdedéfini<ons,d’épidémiologieethistorique
• Ra<onnelpourlachirurgiebariatrique• Indica<onsetrisquesdestechniquesrestric<ves• Indica<onsetrisquesdestechniquesmixtes• Étatdeslieuxdelachirurgiebariatriqueetavenir
Nombre d’actes X 3 en 7 ans
>50000procédures/an
CNAM 2013
Répartition des actes par région
Prévalence de l’obésité par région
≠
Selon les pays
Etud
esRando
misé
es Résultats de la chirurgie bariatrique
à 5 ans sur le Diabète Type 2 Mingrone et al Lancet 2015
Chirurgiebariatrique=nouvellearmethérapeu3quepourobèsesDT2
Chirurgiemétaboliqueettraitementchirurgicaldudiabète
Takehomemessage!• Chirurgiebariatrique>50000procédures/an
Sleeve>60%desprocéduresBypass=30%Anneau<10%
• Complica3onsspécifiquesàchaquetechnique,diagnos<cdifficile
chezl’obèse:intérêtduscannerenurgence,avecinges<ondePC
• Priseenchargepluridisciplinairespécialisée:coopéra<onradiologues,endoscopistesetchirurgiens
• RémissionduDiabètedeType2:chirurgiemétabolique