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CHARGE en SOINS
ET
RISQUE INFECTIEUX
ASSOCIE AUX SOINS (IAS)
C. Auboyer
CHU de Saint Etienne
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Service d'Anesthésie-Réanimation
CHARGE EN SOINS CROISSANTE
• Progrès et complexité des soins
• Gravité des patients
• Vieillissement de la population
• Exigence de sécurité et qualité
• Information des patients et de leur famille
• Réflexions sur la limitation des soins et fin de vie
• Mais contraintes financières
en inadéquation
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% augmentation des + de 75 ans (INSEE)
Augmentation des pts > 80 ans
(Australie et NZ)
Bagshaw SM Crit Care 2009
• De multiples origines et des conséquences très variables
– Importance du risque infectieux.
• Surmortalité :Garrouste-Orgeas; (outcomrea) Crit Care Med 2008
• Liste d’indicateurs sécurité: 8/54 concernent la prévention directe du risque infectieux. Garrouste –Orgeas; Ann Intens Care 2012
– Importance des facteurs humains:- formation- charge de travail, effectifs, temps de travail, - occupation des lits, turnover- climat général, burnout
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Comparaison des effectifs ?
• France:– IDE, Aides-soignantes– ASH
• US– Registered Nurses RN (3 ans de formation, diplômes)– Licensed Practical Nurses LPN (1 an de formation)– Nurse aides, health care aides, nursing attendants
• Autres pays: nurses peu clair • Encadrement: variable, soins, administratif• Infirmières cliniciennes ?
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• 799 hôpitaux US; > 5 M pts med. et > 1.1 M chir.
• 11.4 h de soins/j répartis entre RN (68 %), LPN, NA.
• Pat. médicaux: proportion plus grande d’heures de soins réalisés par des RN
– DS moins longue P= 0.01
– Tx d’IU plus faible P< 0.001
– Tx de pneumonie plus faible P= 0.001
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• 161 hôpitaux, 7076 RN
• Association significative entre ratio patients/infirmière et • Infection urinaire: 0.86 P= 0.02• Infection du site opératoire (ISO): 0.93 P= 0.04
• En analyse multivariée avec contrôle de la gravité des patients, les caractéristiques de l’hôpital, des infirmières:• Seul le taux de burnout (36.5 %) des infirmières reste
associé au taux d’infection urinaire (P = 0.03) et d’ISO (P < 0.1)
• Si réduction du taux de burnout de 30 %, diminution de
6239 infections (- 68 millions $)
• 70142 pts; 77 trauma center (niv 1 et 2)
• Relation en fonction du temps de soins par patient attribué aux LPN: – augmentation des sepsis (p< 0.001)
– Hôpitaux avec effectifs elevés de LPN (quartile > 75 %)
• 5 sepsis de plus pour 1000 pts (IC 95 %: 2.3-7.6) par rapport aux hôpitaux avec effectifs bas (quartile < 25 %).
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• Etude observationnelle monocentrique
• Ratio moy. infirm./patients (sur la journée): 1.9 (0.6 par poste)– (ratio de 1.4 à 5.3, 70 % de sa variation est à du à la
variation du nb de pts)
• Si ratio élevé:
– réduction de 30 % du risque infectieux.
– OR: 0.42 pour les PAVM tardives
• 26.7 % des IAS pourraient être évitées si ratio > 2.2 (ratio relevé 2 à 4 j avant la survenue de l’infection)
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CCM 2007
Crit Care 2007
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CCM 2007
Relation avec la gravité des patients (score Apache II)
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• 182 Réa, 1921 mois de suivi, 563 177 j./pts
• DMS mediane: 3.6 j. (courte)
• Ratio moy. inf/pts : 0.66 (par poste)
– Pneumopathies et bactériémies: pas de relation avec le ratio inf./pts
• Ratio moy. inf./pts ventil: 1.82
– Réduction globale des IAS en fonction du ratio inf./patients.
– OR 0.42 IC 95 % 0.32-0.55 (> 75 percent vs < 25 )
• Taux d’occupation élevée : moins d’IAS. (effet d’une DMS courte ?)
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Swab F. Gastmeier P. J. Hosp. Infect. 2012
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Swab F. Gastmeier P. J. Hosp. Infect. 2012
IASPAVMBLCVC
/1000J.
Pts ventilés.Baisse des IAS si
ratio infirm/pts > 75
percentile
IAS et ratio
Infirm/pts
IAS et
Occupation
Des lits
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• Effectifs normés depuis 1999
– En 2005 1 infirmière/5 patients (chir. et médecine)
– Normes accrues sur le niveau de qualification
• Comparaison avec d’autres états
• Augmentation plus importante des effectifs en Californie (avec des nuances sur la répartition des qualifications)
• Pas de bénéfice sur le risque d’IAS: est ce que
l’augmentation des effectifs serait suivi d’un meilleur
recensement des infections ?SF2H 2013 13
MARK BA. Health Services Research 48:2; 2013
Transmission croisée
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Borg MA
• Relation avec une proportion d’infirmières moins bien formées
• Risque d’acquisition 7 fois plus élevé lorsque le « staff » est insuffisant.
• Relation avec la mise en évidence d’une contamination de l’environnement dans les jours précédents (procédure d’hygiène)
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Dancer SJ.
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• Bactéries à gram positif et négatif.
• 40 épisodes de transmission croisée
• 12 % du total des IAS
• Incidence globale: 10.7/1000 j. pts
• Si sous-effectifs: OR 3.3 (IC 95 % 1.4-7.8)
– En analyse multivariée
– Une infirmière pour 2 patients ou plus
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Surcharge et sous-effectifs: un cercle vicieux.Suroccupation des lits et sous-effectifs augmente le taux d’infection à SARM qui augmente la durée de séjour, le blocage des lits, la fermeture de services, exacerbant la surcharge en lits et le sous-effectif.
Clements A.Lancet Infectious Dis 2008
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Rogers A Health Affairs 2004
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DUREE DE TRAVAIL
Rogers A Health Affairs 2004
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• Durée de travail
• 6 hôp. finlandais, 1092 patients. 9.1 % d’IAS
• Longue durée de travail (seuil à 8 h 45)
– risque IAS (OR: 2.74 IC 95 % 1.07-7.04)
• Corrélation avec la survenue d’une IAS:
– Injustice dans la distribution du travail: OR 1.81.
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Revues
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• 10 études analysables dont 3 avec IAS (CVC, SARM)
• Grande variabilité méthodologique– mono centrique, multicentrique (1 à 52 unités)
– quasi-expérimentale avec groupe contrôle, étude de cohorte avec appariement
– D’autres observationnelles avec ajustement selon variables. Plus ou moins précis
International Journal of Nursing Studies 46 (2009)
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• Absence d’incidence sur la mortalité statistiquement positive
• Influence sur la survenue d’évènements infectieux dans 3 études.
• Certains EI associésaux effectifs, d’autres non:
• Variable selon les études
• Pourquoi?
• Facteur hasard ?
International Journal of Nursing Studies 46 (2009)
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• Grande variation de mortalité (de 2.5 % à 39.7 %)
• Ajustement étude par étude: absence de de significativité sur la mortalité
• Relation globale favorable d’un haut niveau d’effectif infirmier sur la mortalité (0.65; IC 95% 0.47-0.91)
– Significativité trouvé sur l’ensemble du pool après ajustement sur des facteurs confondants
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• 1998-2008. 26 études
• 13 études portent essentiellement sur le
risque infectieux (dont 11 spécifiquement).
• Toutes trouvent une relation défavorable entre un effectif faible et:
– La survenue d’IAS
– Le risque de transmission croisée
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Relation favorable entre ratio infirmier et risque infectieux
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Pas d’association significative: ratio infirmier et risque infectieux
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•232342 pts chirurgicaux, 168 hôpitaux Pensylvanie: diminution de la mortalité etaugmentation de la capacité à prendre en charge des situations aigues en relation inverse
Avec un ratio élevé de Registered Nurses (RN).
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Survey : 2520 soignants paramédicauxMaslash Burnout Inventory (MBI)
Burnout sévère: 33 %
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MEDECINS ET INTERNES
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CP Landrigan NEJM 2004
Etude randomisée:
• Réduction du temps de travail continu (gr. interv. vs gr. contrôle)
Gr. Contrôle:
• + 35.9 % erreurs médicales
« sérieuses » dont 56.6 %
non perçues
• 22 % étaient de niveau plus
élevée
• + 20.8 % erreurs
médicamenteuses
• 5.6 fois plus d’erreurs de
diagnostics
• Très significatifs
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• Pas d’influence
Mortalité observée/Mortalité attendue
• Variations discordantes• Plus d’IAS si nombreux médecins
consultants…
Après ajustements
IAS observée/IAS attendue
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Nouvelles recommandations américaines pour les
résidents (ACGME 2011)Drolet NEJM (2010)
• Réductions horaires
– 80 h max/sem (garde + astreinte) moy./4sem.
– 1 jour/semaine de repos (moy./4 sem)
– 24 h de garde max (avec 4h suppl. sans soins).
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Nouvelles recommandations américaines pour les
résidents (ACGME 2011)Drolet NEJM (2013
Sondage en 2012
• Approuvent:
– max 80h/sem.: 73.4 %
– 1 jour/sem. de repos: 87.8 %
– impression favorable: 46.7 % (défavorable: 25.5 %)
• Pas de changement ou (amélioration): – Qualité de vie: 32.8 % (49.5 %)
– Qualité: 48.2 % (6.1 %)
– Sécurité des soins: 57 % (6.8 %)
– Formation: 26.7 % (8.4 %)
– Préparation à la séniorisation: 25 % (1.8 %)SF2H 2013 37
• Il existe souvent une tendance favorable en faveur d’un niveau élevé du nombre de soignants– Sur le risque infectieux
– Sur la mortalité globale
• Beaucoup d’études ne trouvent pas une significativité après ajustement selon des modèles variables
• Certains trouvent une significativité pour seulement un type d’infection
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Globalement que sait-on ?
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Difficultés méthodologiques
• Agrégation de données
– Au sein d’un même hôpital
– De plusieurs établissements
– De services ayant des activités diverses
– De soignants de niveaux différents
• Gravité des patients et risque infectieux
– Difficilement quantifiable
– Appréciation très variable selon le recrutement et la DS
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Difficultés d’évaluation
• Ratio nurse/patient– Très fluctuant dans la journée, entre la journée et la nuit,
WE, pause, repas, réunions, absentéisme imprévu,
• Rôle de l’effectif médical ?
• Variations d’activité: surcharge « instantanée » difficile à évaluer quantitativement et qualitativement– Entrées, sorties de patient, – Evènements aigues à assumer – Entraides entre les soignants (rupture de cohorting)– Désinfection des chambres, du matériel
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Difficultés d’évaluation
• Soins avec des aléas difficiles à saisir– A chaque étape défaillance possible, unique ou
répétée, d’une procédure de soins pouvant engendrer un risque infectieux
• rupture de procédure
• Hygiène des mains
– Évènement propre aumalade
(ex:vomissements, diarrhée..)
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Quel effectif ?
• Comment calculer l’effectif nécessaire ?
– Sur l’activité des jours « normaux » où tout est calme et dans la routine ?
• Que se passe-t-il en cas de surcharge ?• Modérée
• Importante
• Très importante
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Quel effectif ?
• Comment l’adapter ?
– au recrutement de patients global ? réel ?
– aux phases de sur ou sous activité durable ou de courte durée ?
– à la survenue d’unévènement indésirableimprévu.
On ne sait pas réellement proposé un effectif adapté au service, aux patients, aux variations d’activité pour assurer une sécurité « optimale » et une empathie aux patients et aux familles
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• Qualité de la relation cadre-médecins et médecins-infirmières
• Motiver
• Régulation de la charge de travail (autant que possible)– Entrées, limitations, fin de vie
– Répartition des effectifs ….
• Prise en compte de l’effectif (globale et momentanée) dans les décisions de soins non urgentes (scanner, gestes techniques)
• Argumenter auprès de l’administration: effectif, nombre de lits….
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Rôle de l’encadrement médical et para-médical
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Centrer et encadrer au mieux
les équipes sur:• les soins• La qualité de terrain (et non in
buro)• La formation• L’évaluation pragmatique
1990
2013
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Conclusions
• Beaucoup d’arguments pour relier charge de travail-sous-effectifs et EI dont IAS.
• Etudes prospectives prenant en compte les modifications d’activité, même de courte durée, à l’origine d’une surcharge difficile à gérer et probablement responsable d’EI
• Essayer de définir des effectifs en mixant la charge de travail globale et « aigue »
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