W I L L I A M B A S S O N
G H I T A G U E D I R A - T A R I G H T , C A M I L L E R O U V I E R , A N D R E I D R I M B E A , S O L A N G E M I L A Z Z O
Occlusion de branche de l’artère centrale de la rétine
cela existe aussi chez les jeunes
HDM
Femme de 36 ans
Flou visuel inférotemporal de l’OG au réveil le matin
ATCD: - Migraine avec aura visuelle
- AIT il y a 10 ans (aphasie)
OD OG
AV 10/10 P2 10/10 P2
PIO 16 mmHg 17mmHg
RPM D+ C+ Pas de DPAR D+ C+ Pas de DPAR
LAF SA calme SA calme
Visualisation du thrombus =>
image hyporéflective avec
hyperréflectivité périthrombotique
(correspondant à l’inflammation)
Echographie cardiaque
ETT et ETO: Recherche positive de Foramen ovale perméable = FOP :
Epreuve de contraste positive (moyennement) en respiration normale, se majorant en vasalva avec passage de bulles.
Echo-doppler normal,
Pas de valvulopathie
Pas de dilatation de l’OG
Pas de cardiopathie emboligène
Pas d’ ASIA (anévrisme du septum interauriculaire)
Bilan CV
IRM cérébrale: pas de lésions ischémiques récentes ou anciennes
ARM et EDTSA: Normale
ECG: RAS
Monitoring tensionnel: Pas d’HTA
HbA1c=4.8%
CRP: négatif
Bilan de coagulation
Protéine C, S et antithrombine III limite inférieur
TP TCA: normaux
Cryoglobuline: négatif
Anticoagulant circulant: négatif
Homocystéine: normale
D-Dimères négatifs
ANA: 1/80 type moucheté
Occlusions artérielles
Occlusion de l’artère CENTRALE de la rétine
Occlusion de BRANCHES de l’artère centrale
Occlusion d’ARTERIOLES => Nodules cotonneux
Clinique OBACR
Brutale et indolore
Amputation du CV
+/- BAV si atteinte maculaire
FO: Œdème rétinien ischémique en secteur
Obstruction au niveau d’une bifurcation artérielle++
Evolution: Reperméabilisation fréquente (qq jours)
Résorption de l’œdème rétinien (qq
semaines) AV finale proche de l’AV initiale
Causes OACR
Thrombotiques:
Maladie de Horton
Maladies de système: LED, Wegener, Takayashu, Kawasaki, Churg and Strauss
Emboligènes:
Athérome carotidien ++
Cardiopathie emboligène
Troubles de la coagulation
Causes OBACR
Foramen ovale perméable
Persistance d’une communication inter atriale après la naissance
Shunt droit gauche
Prévalence: 26% sur les autopsies
10-15% en échographie
Associé à un risque accru de migraines avec aura
43% des accidents cryptogéniques contre 23% des accidents avec cause identifiée
FOP + Occlusions artérielles
7 cas décrits
OACR + OBACR
15-43 ans (1 cas de 79 ans)
Absence de thrombose veineuse retrouvée (comme source d’embol paradoxal)
Intérêt de l’ETO
Etude de KRAMER Ophthalmology 2001:
18 patients avec OACR/OBACR
ETT + ETO
ETO: 72% (13/18) 1 ou plusieurs causes potentielles d’embols retrouvés
11/13 patients : ETT non exhaustive comparée à l’ETO
Prise en charge FOP
Fermeture percutanée
Efficace: 83-91% de réussite à 6 mois
Sure: 1% de complications
Utile: 92-97% Absence de récidive à 5 ans
TTT médical: Anti-aggregant voir Anticoagulant
Fermeture percutanée > ttt médical:
Diminution significative d’accidents ischémiques en prévention secondaire (11% vs 21 % suivi moyen 9 ans)
Conclusion
FOP est une anomalie fréquente
Complications sévères sont rares
Source embolique elle-même (pas seulement une zone de shunt)
Rôle de l’ophtalmologiste:
Être vigilant chez les patients migraineux lorsqu’ils présentent des sensations de flou visuel récent et persistant
Encourager la réalisation d’une ETO pour dépister une éventuelle FOP ou autre anomalie cardiaque lorsque le bilan initial est négatif
Bibliographie
B. Meier, J. E. Lock. Contemporary management of patent foramen ovale,” Circulation, 2003;107,:5–9.
Nakagawa T, Hirata A, Inoue N, Hashimoto Y, Tanihara H. A case of bilateral central retinal artery obstruction with patent foramen ovale. Acta Ophthalmol Scand 2004;82:111-112.
Clifford L, Sievers R, Salmon A, Newsom RS. Central retinal artery occlusion: association with patent foramen ovale. Eye (Lond) 2006;20:736-738.
Gabrielian A, Mieler WF, Hariprasad SM. Retinal artery occlusion associated with a patent foramen ovale. Eye (Lond) 2010;24:396-397.
Sheth HG, Laverde-Konig T, Raina J. Undiagnosed patent foramen ovale presenting as retinal artery occlusion - an emerging association. J Ophthalmol 2009;2009:248269.
Kramer M, Goldenberg-Cohen N, Shapira Y, Axer-Siegel R, Shmuely H, Adler Y, et al. Role of transesophageal echocardiography in the evaluation of patients with retinal artery occlusion. Ophthalmology 2001;108:1461-1464.
Steiner MM, Di Tullio MR, Rundek T, et al. Patent foramen ovale size and embolic brain imaging findings among patients with ischemic stroke. Stroke. 1998;29:944–948.
Wahl A, Jüni P, Mono ML, Kalesan B, Praz F, Geister L, Räber L, Nedeltchev K, Mattle HP, Windecker S, Meier B. Long-Term propensity score-matched comparison of percutanéeous closure of patent foramen ovale with medical treatment afterparadoxical embolism. Circulation, 2012;125:803-812.