Causes cardiaques des échecs de sevrage de la
ventilation mécanique
julien illinger
CCA réanimation médicale
HEH, lyon
Lemaire et al.Anesthesiology 1988
• 15 patients BPCO + ATCD cardiovasculaires• Décompensation respiratoire guérie• Difficultés de sevrage de la VM
– critères de sevrage– mais échecs précoces– avec symptomatologie évocatrice d’OAP
• KT droit, KT gauche(!), Pr. oesophagienne angioscintigraphie cardiaque à J1 et J7
Physiologie
• Passage de la VM à la VS : du travail des muscles respiratoires– inversion du régime de pression
intrathoracique– hypertonie sympathique
Augmentation de travail des muscles respiratoires
entraine de la demande globale en O2 du travail myocardique
risque d’ischémie myocardique
• redistribution du débit cardiaquerisque d’hypoperfusion d’organes critiques
Inversion du régime de pression intrathoracique
entraine du retour veineux systémique de la postcharge VG
besoins myocardiques en O2 pressions de remplissage débit cardiaque si trouble de contractilité
Hypertonie sympathique
• Stress « émotionnel »
• Taux sériques d’adrénaline et de NA x 2
• Tachycardie,
demande globale en O2,
HTA,
du retour veineux systémique
Lemaire, Anesthesiology 1988
Causes cardiovasculaires d’échec de sevrage de la VM
• Ischémie myocardique
• OAP
• Hypoperfusion viscérale
Ischémie myocardique
des apports en O2 du myocarde :– Hypoxémie– Raccourcissement de la
diastole
des besoins du myocarde :– Catécholamines postcharge travail cardiaque (besoins
globaux)
Ischémie myocardique• 93 patients• 49 cardiopathie ischémique• 6 modif. ST durant épreuve
sevrage• RR échec de sevrage = 1,8
OAP PAPO lors du passage de la VM à la VS
quand cardiopathie gauche préexistante
OAP PAPO lors du passage de la VM à la VS
quand cardiopathie gauche préexistante
Lemaire, Anesthesiology 1988
OAP au cours du sevrage de la VM
postcharge VG précharge VG compliance VG
• ( contractilité VG)
OAP au cours du sevrage de la VM
postcharge VG– Pression intra thoracique (PIT) négative– Hypertonie sympathique
précharge VG PIT, POD, précharge VD, VES VD– Si cardiopathie avec compliance, PTDVG
Lemaire, Anesthesiology 1988
OAP au cours du sevrage de la VM
compliance VG– Ischémie myocardique– Interdépendance biventriculaire
PAP (hypoxémie, acidose, PAPO) postcharge et précharge VD d’où dilatation VD
Lemaire, Anesthesiology 1988
PAPO lors du passage de la VM à la VS quand cardiopathie gauche préexistante :
Altération de la compliance
OAP
Lemaire, Anesthesiology 1988
OAP au cours du sevrage de la VM
• ( contractilité VG)– Hypoxémie, acidose, ischémie coronarienne– Mais hypertonie sympathique
Richard, ICM, 1994
OAP au cours du sevrage de la VM
AU TOTAL ::
Lemaire, Anesthesiology 1988
En l’absence de cardiopathie gauche, l’augmentation de la PAPO reste modeste
Hypoperfusion viscérale
• VS entraine besoins en O2
• Nécessite débit cardiaque par– Tachycardie VES (par précharge, si précharge dépendant)
• Mise en échec – Précharge indépendance VG (cardiopathie systolique)
– Précharge indépendance VD, ou postcharge VD
Patients à risque :
• Cardiopathie G préalable– pathologie ischémique ++
• BPCO– dépression respiratoire marquée– travail respiratoire majoré– interdépendance biventriculaire
Diagnostic de la cause cardiaque d’un échec de sevrage
• Patient « à risque »
• Autres causes d’échec éliminées
• Ischémie myocardique : monitorage ST
• OAP de sevrage :
–KT droit–SvO2–ETT
SRLF, conférence de consensus 2001
Sevrage de la ventilation mécanique
• Question 4 : Quelles sont les particularités du sevrage de la ventilation mécanique selon le terrain ?
• Patients atteints de BPCO : « L'association à une insuffisance ventriculaire gauche constitue un facteur aggravant. »
• Patients atteints de cardiopathie :« Le passage en VS (…) peut induire une insuffisance cardiaque aigue. La stimulation catécholaminergique et l’augmentation de la consommation d’O2 peuvent être responsables d’une ischémie myocardique chez les patients à risque(…).En cas de sevrage difficile, l’état cardiaque devra être évalué par ETT et/ou KT droit. »
SRLF, conférence de consensus 2001
Sevrage de la ventilation mécanique
• « L’amélioration des conditions de charge ventriculaire par la réduction de la volémie (diurétiques) et des résistances vasculaires (vasodilatateurs) est théoriquement préférable à la stimulation de l’inotropisme, en raison de l’intense stimulation adrénergique lors de la mise en VS et du caractère peu probable de la survenue d’un trouble intrinsèque de la contractilité dans cette situation. »
• CPAP ?
AU TOTAL :
• Causes cardiovasculaires d’échec de sevrage de la VM : – Ischémie myocardique– OAP– Hypoperfusion viscérale
• Population à risque : – Cardiopathie pré existante– BPCO
• Dépistage par clinique, ETT (ou KT droit)
Ischémie myocardique