Download - Cat colite grave
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE COLITE GRAVE
Besançon le 15 octobre 2010
Florian RostainDES Dijon
CAS CLINIQUE
Alexandre, 20 ans :
Hospitalisé en 2005 de retour d’Inde pour diarrhée glairo-sanglante et
douleurs abdominales en fosse iliaque gauche à type de colique
Pas d’ATCD ; pas de traitement ; RCH chez sa sœur
8 émissions par jour diurnes et nocturnes
Perte de 4 kg
t° : 38°1 , pouls : 114/minute , abdomen météorisé , sensibilité en cadre.
Hb : 10,8 g/dl CRP : 106 mg/L Alb : 27 g/L
Quel est le diagnostic ?
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES D’UNE COLITE AIGUE GRAVE
Critères de Truelove et Witts en 1955
Critères de Truelove et Witts modifiés
nombre d’évacuations par 24 h > 5
ET
Température Pouls VS HB Albumine
>37.5° >90/min ≥30mm < 10g/dl <35g/L
Truelove et al. Med J 1955 ; Truelove et al. Lancet 1974
Colite sévère si
Score > 10
SCORE DE LICHTIGER
Lichtiger et al NEJM 1994
HYPOTHESES ETIOLOGIQUES ?
Colite infectieuse
Bactérienne (shigella , salmonella...)
Parasitaire ( amibiase )
Virale ( CMV )
Colite ischémique
Colite médicamenteuse
1ère poussée de MICI
Maladie de Crohn
RCH
CoprocultureParasitologie des
selles
Toxine Clostridium
Difficile
• Topographie des lésions•Biopsies•Gravité des lésions
Coloscopie ASCA; ANCA
Recherche CMV
CRITÈRES DE GRAVITÉ ENDOSCOPIQUES
Ulcérations profondes
Mise à nu de la musculeuse
Ulcération en puits
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE1. FORMES COMPLIQUÉES
Colectasie
Pneumopéritoine
Hémorragie digestive basse massive
COLECTOMIE SUB TOTALE EN URGENCE
Avec iléostomie et sigmoïdostomie
Antibiothérapie métronidazole + ciprofloxacine jusqu’aux résultats des copro/parasito
Corticothérapie IV Surveillance médico –chirurgicale 1 mg/kg/24h d’équivalent prednisolone Pendant 5 jours +/-lavements de corticoïdes Mise au repos du tube digestif HBPM dose préventive
Si échec à J5 : colectomie
A diminué le taux de mortalité de 30 à 3%Truelove et al. Med J 1955
$$PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
2. FORMES NON COMPLIQUÉES
A J3: Critères de Travis
> 8 émissions glairo-sanglantes/j
Ou
3 à 8 émissions glairo-sanglantes/j + CRP > 45 mg/L
VPP 85% pour la colectomie chez l’adulte
Travis et al. Gut 1996
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE2. FORMES NON COMPLIQUÉES
RCH sévère et/ou réfractaire
à la prednisone per os
Corticoïdes IV
5 jours
Succès 60%
Corticoïdes IV 7j puis per os
Echec 40%
Ciclosporineou infliximab
Colectomie
Colectomie
TRAITEMENT MÉDICAL DE 2ÈME INTENTION1.CICLOSPORINE
Bilan pré-immunosuppresseur dès l’arrivée- Sérologies VIH , VHB , VHC , CMV , EBV
- Magnésium, cholestérol ,ASAT, ALAT, GGT, PAL , bilirubine
Classiquement IV: 2mg/kg/24hCiclosporinémie cible: 200 +/- 50 ng/mL
Relais per os: Néoral 2 mg/kg/12h Ciclosporinémie cible à H2 : 500ng/ml
Maintien corticoïdes per os jusqu’à la rémission
Prévention pneumocystose: Cotrimoxazole ou Aérosol pentamidine
Taux de colectomie à 1 an: 36 à 69 %
Cochrane Database Syst Rev 2005
Réponse définie selon le score de Lichtiger :
Diminution de plus de 3 points
ET
score < 10
Délai médian de réponse : 4 jours (Van Assche G et al. Gastroenterology 2003; Weber A et al. Infl Bowel Dis 2006).
Traitement d’attaque
Relais par Azathioprine/ 6-mercaptopurine
Durée : 3 – 4 mois
TRAITEMENT MÉDICAL DE 2ÈME INTENTION1.CICLOSPORINE
CICLOSPORINE : EFFETS INDÉSIRABLES GRAVES
Décès : 2 (1.8%)
Néphrotoxicité 6 (5.4%)
Convulsions 4 (3.6%)
Anaphylaxie 1 (0.9%)
Infection sévère 7 (6.3%)
Pneumopathie bactérienne 3
Pneumocystose 1
Infection de cathéter 3
(Sternthal Am J Gastroenterol 2008)
D’après Jarnerot et al. Gastroenterology 2005
TRAITEMENT MÉDICAL DE 2ÈME INTENTION2. INFLIXIMAB
Patients opérés ou non avec infliximab ou placebo en cas de colites sévères
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
infliximab placebo
71% non opéré
33% non opéré
29% opéré
67% opéréNombre
de patients
CAS CLINIQUE SUITE
Ciclosporine efficace relayée par AZATHIOPRINE depuis 2005
Bonne observance du traitement
Nouvelle hospitalisation août 2010
Diarrhée fébrile, 10 émissions glairo sanglantes/j , douleurs abdominales en cadre
Perte de 6 kg en 15 jours
Sous corticoïdes per os 1 mg/kg depuis 7 jours : inefficace
Lichtiger : 13
ASP: pas de colectasie
Hb: 9,8 g/dL GB : 12 000 /mm3 Alb: 24 g/L CRP: 180 mg/L
HYPOTHÈSES PRINCIPALES ?
Colite infectieuse : CMV +++ , clostridium difficile
Poussée de RCH devenue résistante à l’IMUREL
INFECTION CMV
CMV fréquemment présent dans le tissu colique
MICI sévère : 21-36%
MICI corticorésistante : 33-36%
Peut mimer une poussée
Etre à l’origine d’une résistance au traitement
et d’un taux élevé de mortalité et de colectomie
Infection à CMV
Latente : intégration du génome du CMV sans réplication active
Active : réplication dans le sang ou dans les organes cibles ou augmentation des anticorps.
Maladie CMV
Infection à CMV et signes cliniques incluant fièvre, leucopénie et atteinte viscérale (incluant le côlon)
INFECTION CMV
QUAND TRAITER UNE INFECTION À CMV AU COURS D’UNE POUSSÉE DE RCH ?
Signes cliniques + Infection active Biopsies coliques : immunohistochimie positive
PCR CMV tissuECCO 2008 guidelines on the management of the opportunistic infections in inflammatory bowel disease
PCR sang CMV DNA >25 000 copies/mL dans le sang total
Kandiel and Lashner Am J Gastroenterol 2006
njkkk Traitement anti-CMV Ganciclovir (Cymevan®)
5 mg/kg IV toutes les 12 heures pendant 5 jours, puis
Valganciclovir (Rovalcyte®)
900 mg per os 2 fois/jour pendant 14 jours
Arrêt de l’ immunosuppresseur
INFECTION À CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Plus fréquente chez les patients atteints de RCH
Augmente le risque de colectomie
Pseudo-membranes souvent absentes
Traitement :
vancomycine per os arrêt immunosuppresseur
CAS CLINIQUE SUITE : POUSSÉE DE RCH→INFLIXIMAB
PATIENT DEVENU RESISTANT A L’AZATHIOPRINE
Schéma d’induction3 perfusions 5mg/kg S0; S2 ; S6
Traitement d’entretien:Infliximab toutes les 8 semaines
Effets indésirables
Infections sévères 8/123 (6.5%),
dont 2 décès (legionella et Pseudomonas Aeruginosa ; 1.6%)
Lees CW et al. Alim Pharm Ther 2007
TRAITEMENT DE 2° LIGNE : COMMENT CHOISIR ?
Chirurgie: Possibilité de guérison en cas de RCH
Chirurgie lourde, séquelles fonctionnelles , pochites
Ciclosporine: Efficacité, rapidité
Effets secondaires
Fréquence des rechutes
TRAITEMENT DE 2° LIGNE : COMMENT CHOISIR ?
Ciclosporine ou Infliximab ?
Critère décisionnel principal :
possibilité ou pas d’ un traitement d’entretien par Azathioprine?
Efficacité?Essai contrôlé CYSIF
CONCLUSION
La colite aigue grave est une urgence médico-chirurgicale
Une cause infectieuse doit être éliminée avant d’envisager une MICI
La corticothérapie IV reste le traitement de première intention
et a permis de faire baisser le taux de mortalité à moins de 3 %
Si échec à J5 un traitement de 2° intention doit être proposé
Le critère de choix entre la ciclosporine et l’infliximab est la possibilité d’utiliser de l’azathioprine
La colectomie doit être envisagée à chaque étape
De nouveaux traitements sont en cours d’étude.
Merci pour votre attention