Caso clinicoDonna, 58 anni (BMI 24)
FrCv: Fumatrice (più di 20 sig/die), forte familiarità per CAD (fratello e sorella
deceduti per IMA in giovane età). Dislipidemia.
In anamnesi: enterocoliti ricorrenti, pregressa tiroidectomia e colecistectomia.
22/05/2011 ore 10:00 dolore toracico tipico
Ore 14:45 Pronto Soccorso
ECG: ST sopraslivellato in D2-D3-aVf e da V3 a V6 ST sottoslivellato speculare in D1-aVl e V2.
Caso clinicoDonna, 58 anni (BMI 24)
FrCv: Fumatrice (più di 20 sig/die), forte familiarità per CAD (fratello e sorella deceduti per IMA in giovane età). Dislipidemia.In anamnesi: enterocoliti ricorrenti, pregressa tiroidectomia e colecistectomia.
22/05/2011 ore 10:00 dolore toracico tipico
Ore 14:45 Pronto Soccorso
ECG: ST sopraslivellato in D2-D3-aVf e da V3 a V6 ST sottoslivellato speculare in D1-aVl e V2.
Sala di EmodinamicaLatenza sintomi-emodinamica 5 ore
Sala di emodinamica:
Prima della procedura vengono somministrati:
- Plavix 300 mg per os.
- Reopro bolo + infusione per via venosa.
- Flectadol 250 mg
- Morfina 3 mg ev
- Tenormin 3 mg ev
Coronarografia
Coronarografia
Coronarografia
Coronarografia
Coronarografia
Coronarografia
Thrombus burdenNuova classificazione angiografica del trombo intracoronarico.
Secondo tale classificazione il trombo viene suddiviso in 5 gradi:
• grado 0: in cui non è presente nessuna caratteristica angiografica del trombo;• grado 1: possibile presenza di trombo con caratteristiche angiografiche quali ridotta densità di contrasto, haziness, contorni irregolari;• grado 2: piccolo trombo con dimensioni inferiori alla metà del diametro vasale;• grado 3: presenza moderata di trombo, con dimensioni maggiori alla metà del diametro vasale ma minori al doppio del diametro vasale;• grado 4: ampia presenza di trombo, con dimensioni superiori al doppio del diametro vasale;• grado 5: corrispondente all’impossibilità di valutare il trombo per presenza di vaso totalmente occluso, viene riclassificato in uno dei precedenti 4 gradi dopo aver ottenuto un minimo di flusso attraverso la guida o semplice palloncino.
Sianos G, Papafaklis MI, Serruys PW. Angiographic thrombus burden classification in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention. J Invasive Cardiol 2010;22:6B-14B.
Coronarografia
Vengono effettuate:- Infusione di eparina non frazionata (5000 U
intracoronarica).
- Plurimi tentativi di aspirazione con sistema di
aspirazione manuale Export (risultato deludente !)
- Si prelevano 10 cc dall’infusione di abciximab e siinfondono direttamente in coronaria (dal catetereguida).
Coronarografia
COSA FARE ?
Situazione attuale:- Vaso riaperto con flusso TIMI 2
- Thrombus burden di grado 4
- Inefficacia dei tentativi di rimozione del materiale
trombotico con sistema di aspirazione manuale.
- Inefficacia dell’infusione intracoronarica di abciximab.
- Persistenza di abbondante materiale trombotico
endoluminale al tratto prossimale e medio ed
embolizzazione dei vasi distali.
Fibrinolisi intracoronarica:
Viene iniziata infusione di ACTYLISE (rTPA)
intracoronarico secondo il seguente schema:
- 10 mg in bolo in 5 minuti
- 40 mg in infusione continua dal catetere guida con
velocità di infusione di 1 mg/minuto.
Coronarografia
Controllo angiografico dopo
18 ore
Coronarografia
Coronarografia
Coronarografia
Grazie!!!!
Conclusioni:- Le linee guida sia ESC sia AHA non contemplano l’utilizzo di
terapia fibrinolitica intracoronarica nella gestione del thrombus
burden in corso di STEMI.
- In letteratura sono riportate casistiche limitate sull’infusione
intracoronarica di terapia fibrinolitica (case report o casistiche
limitate monocentriche, mancano studi clinici randomizzati con
casistica ampia.)
- E’ comunque ragionevole considerare, in casi selezionati,
l’utilizzo anche della terapia fibrinolitica intracoronarica in sala
di emodinamica.