Cancer Cancer de l’œsophagede l’œsophage
Service de Chirurgie Thoracique CHU ToursService de Chirurgie Thoracique CHU Tours
Pascal DUMONTPascal DUMONT
DESC CTCV - La Baule - mars 2012DESC CTCV - La Baule - mars 2012
Qui opère les cancers de l’œsophageQui opère les cancers de l’œsophagesur la région ouest ?sur la région ouest ?
cancers de l’œsophage et chirurgienscancers de l’œsophage et chirurgiensthoraciques en Francethoraciques en France
base Epithor = activité de chirurgie thoracique
existe depuis 2002
actuellement 92 centres (82% des centres autorisés)
104 562 patients - 133 724 interventions
cancers de l’œsophage et chirurgienscancers de l’œsophage et chirurgiensthoraciques en Francethoraciques en France
chirurgie de l’œsophageœsophage
sur 10 ans 2002 / 2012
57 centres - 1915 interventions
tumeurs malignes - bénignes - traumatismes - Boerhaave - caustiquestroubles fonctionnels - autres - complications
cancers de l’œsophage et chirurgienscancers de l’œsophage et chirurgiensthoraciques en Francethoraciques en France
œsophagectomies pour cancerœsophagectomies pour cancer
39 centres (42%) - 702 interventions (0,5%)
33 centres font moins de 5 / an3 centres entre 5 et 10 par an3 centres font plus de 10 par an
épidémiologieépidémiologiedu cancer le du cancer le l’œsophagel’œsophage
cancer de l’œsophage
1) éthylotabagisme +++++ (90% en 2007)mécanisme et contexte social
2) irritations locales répétéesreflux GO et endobrachyœsophage (20%) traumatismes répétés (brûlures, abrasifs)
3) cancérigènes : phenols du thé, poissons fumés
4) états pré-cancéreux & diverssténoses caustiques et peptiquesmégaœsophage etccarences, aflatoxines, radiothérapie
facteurs de risque
2 tableaux les plus fréquents
femme60-70 ansreflux GO
méconnu ou négligé
adénocarcinome1/3 inférieur
homme célibataire50-70 ans
éthylotabagiqueNord -est ou Ouest
carcinome épidermoïde1/3 sup. - 1/3 moyen
80% > 55 ans - 4250 cas / an (2010)en baisse depuis 1985
signes cliniques bilan
dysphagie +++++caractéristiquesniveau d ’intensité date d ’apparition
conséquences :amaigrissement ++++
brûlures et douleurs signes d ’évolutionet d ’extension(hémorragies, fistule …)
fibroscopie oesogastriqueplace du TO ?
scanner thoraco-abdom.
bilan d’extensionTEP etc
le reste….terrain, état nutritionnel
pôle supérieur (/ arcades dentaires) franchissable ou nonpôle inférieuraspect lésions multiples (colorations vitales) biopsiesétat de l’estomac
fibroscopieoesogastrique
devenu facultatifhauteur de la lésion rétrodilatationaspectlésions multiplesrapport / voisinageétat de l’estomacinformations aussidonnées par le scanner
transitoesogastrique
bilan pré-opératoire du cancer de bilan pré-opératoire du cancer de l ’oesophagel ’oesophage
Bilan local fibroscopie oesogastriquescanner thoraciquetransit oesoph. et gastriqueéchoendoscopiecolorations vitales
Bilan régionalscanner thoracique fibroscopie bronchiqueexamen ORL (cv?)
Métastases ??scanner thoraciqueécho abdominalescanner abdo et cérébralTEP - scinti osgg sus clav ?
Cancer associé ?
fibroscopie bronchiqueexamen ORL (cv?)
1 1 bilanbilan
carcinologiquecarcinologique
bilan pré-opératoire du cancer de bilan pré-opératoire du cancer de l ’oesophagel ’oesophage
Bilan fonctionnel
fonction cardiaque fonction respiratoire fonction rénale fonction hépatique état vasculaire
2 2 bilanbilan
pré-thérapeutiquepré-thérapeutique
carcinome épidermoide 1/3 sup - 1/3 moy. adénocarcinome 1/3 inf. les autres : carcinome petites cellules, sarcomes,
naevocarcinome, adénoacanthomes etc
anatomie-pathologique
T1a T1b
T2 T3
ms m
musc
T-N-M
N1
cN2 a m
éléments éléments pronostiques et pronostiques et thérapeutiquesthérapeutiques
cancer de l’œsophage
Survie globale
Survie à 5 ans : 5% en 1980 - 10 à 20% en 2011
petites lésions : T1-2 N0-1 M0 traitement chirurgical
lésions plus importantes : T3 N0-1 M0 radio + chimio puis chirurgie
lésions évoluées T4 N2 M1 radio +/- chimio ou palliatif
quel traitement ?
principes du principes du traitement traitement chirurgicalchirurgical
– chirurgie lourde- terrain souvent fragile- grosse morbidité- dépendant expérience des équipes- résultats oncologiques décevants – interventions rapides- opérateurs confirmés- limiter ++ la réa
chirurgie de confort - vite et bien !
cancer de l’œsophage principes
– ablation œsophage tumoral (thoracotomie ou stripping)
– rétablissement de la continuité (estomac ou colon)
- curage ganglionnaire
cancer de l’œsophage
principes
les principalesles principalesinterventionsinterventions
cancer de l’œsophage
- Lewis-SantyLewis-Santy(Ivor Lewis)(Ivor Lewis)
- Akiyama- Akiyama(Akiyama-Gignoux)(Akiyama-Gignoux)
choix en fonction de la situation du cancer
Lewis-Santy Akiyama
2 voies 3 voies
lésions basses > 22-23 cm lésions hautes 18 à 22 cm
carène = 24 cm
cancer de l’œsophage
Lewis-SantyLewis-Santy
Lewis-Santy
– intervention la plus fréquente la plus rapide et la plus complète
- un temps abdominal pourdégagement région hiatalesection pilier droitgastrolyse et ligature vaisseaux courtssection coronaire stomachiquetubulisation gastriquepyloroplastiedécollement duodéno-panc. (manœuvre de Kocher)
- un temps thoracique pouroesophagolyseanastomose oeso-gastrique
Lewis-Santy
temps abdominal
voie d’abord
– bi-sous-costale
- médiane sus-ombilicale
- (coelioscopie)
Lewis-Santy temps abdominaltumeur
estomac
oesophage
dégagement de larégion hiatale et
section du pilier droit
Lewis-Santy temps abdominal
gastrolyse
Lewis-Santy temps abdominal
ligature des vaisseaux courts
Lewis-Santy temps abdominal
ligature de la coronaire stomachique
Lewis-Santy temps abdominal
petitecourbure
estomac
cardia
début de la tubulisation
tumeur
Lewis-Santy temps abdominal
tubegastrique
oesophage
fin de la tubulisation
tumeur
pyloroplastie
décollement duodéno-panc.(manœuvre de Kocher)drainage
Lewis-Santy
voie d’abord
– thoracotomie postérolatérale
- thoracotomie axillaire
temps thoracique
installationinstallation
thoracotomie postéro-latérale
installationinstallationthoracotomie postéro-latérale
appui sacré
Lewis-Santy temps thoracique
œsophagolyseincision de la plèvre médiastinale section de
l’azygos
Lewis-Santy temps thoracique
anastomose oeso-gastrique termino-latérale
Lewis-Santy temps thoracique
fermeture du tube gastrique
pleuralisation anastomosedrain pleural postérieurfermeture
cancer de l’œsophage
AkiyamaAkiyama
Akiyama
– peu fréquente plus longue et plus complexe
- temps thoracique (en premier) pouroesophagolyse seulementce temps est supprimé si stripping
- temps abdominalidem Lewis-Santy mais fermeture différée
- temps cervicalcervicotomie gauchedégagement de l’œsophage cervicalmontée du tube gastriqueanastomose
- fermeture laparo & cervicotomie
voie d’abord
– thoracotomie postérolatérale
- thoracotomie axillaire
- (vidéothoracoscopie)
- pas de temps thoracique - stripping
temps thoracique
Akiyama
temps thoracique
œsophagolyseincision de la plèvre médiastinale section de
l’azygos
Akiyama
Akiyama installation
deuxième temps laparo + cervicotomie
bi-sous-costale
cervicotomiegauche
temps abdominal
dégagement de larégion hiatale et
section du pilier droit
Akiyama
gastrolyse
ligature des vaisseaux courts
1
2
3idem Lewis-Santy
temps abdominalAkiyama
5 tubulisation
pas de pyloroplastie
décollement duodéno-panc.(manœuvre de Kocher)6
ligature de la coronaire stomachique
4idem Lewis-Santy
Akiyama temps cervical
dégagement de l’œsophage cervical
cervicotomie gauche
SCM
thyroïde
Akiyama temps cervical
anastomose oeso-gastrique termino-latérale mécaniquecomme Lewis-Santy ou termino-terminale manuelle
Akiyama fin
- fermeture laparotomie sur drain
-fermeture cervicotomie sur redon
Akiyama variante sans thoracotomie
stripping de l’oesophage
avantage = une seule installationmais seulement si dégagement completde la tumeur par voie cervicale
les autres interventions
- Akiyama avec coloplastie
- lésions très hautes (± atteinte ORL)Akiyama + pharyngolaryngectomie
- lésions bassesSweet (thoraco gauche basse)
cancer de l’œsophage
coloplastie
choix de la portionde colon nécessaire
repérage despédicules
cancer de l’œsophage
coloplastie
vérification de la longueur
cancer de l’œsophage
coloplastie
anastomose bassecolo-gastriquerétrogastrique
cancer de l’œsophage
coloplastie
fin de l’anastomose basse
rétablissement de la continuité
colique
cancer de l’œsophage
coloplastie
anastomose haute
œso-colique termino-terminale
cancer de l’œsophage
Conclusion : pourquoi les chirurgiensConclusion : pourquoi les chirurgiensthoraciques continueraient-ils à opérerthoraciques continueraient-ils à opérer
des cancer de l’des cancer de l’œœsophagesophage
- l’œsophage est un organe thoracique- les complications surviennent le plus souvent dans le thorax- plus proche de l’oncologie thoracique que digestive- même terrain que le cancer pulmonaire
- rare - comment former si 2 ou 3 / ans ?- chirurgie lourde et spécialisée
fin fin
février 2012février 2012