CALCOLOSI COLECISTI: LE CINQUE
“F”
L.OKOLICSANYI
Gallstone Disease: Prevalence Studies
PLACE YEAR AGE N° SUBJECTS
Sirmione (I) 1980 18-65 1930Rome (I) 1981 20-69 2320MICOL (I) 1986 30-69 29739Silea-TV (I) 1999 > 60 1065Copenhagen (DK) 1982 30-60 3608Bergen (N) 1983 20-70 1371Maryland (USA)1983 20-74 2320Okinawa (J) 1984 0-75 2584Maastricht (NL) 1985 20-79 1055Schwedt (D) 1986 10-80 3226Bristol (UK) 1991 25-69 1896Ulm (D) 1996 18-65 1116
PLACE SUBJECTS
(N)
PREVALENCE(%)
Males Females
Sirmione (I) 1930 1,1-11 2,9-27Rome (I) 2320 2,3-14,4 2,5-25,5MICOL (I) 29739 2,3-19,4 7,4-31,6Silea-TV (I) 1065 16,3 34,7Copenhagen (DK) 3608 1,8-12,9 4,8-22,4Bergen (N) 1371 4,9-37 6-41,3Maryland (USA) 2320 5,4 19,1Okinawa (J) 2584 2,4 4Maastricht (NL) 1055 0-16 0-40Schwedt (D) 3226 0-36,2 0-63,6Bristol (UK) 1896 4,7-11,5 3,9-22,4Ulm (D) 1116 1,4-10,5 1,9-22
Gallstone Disease: Prevalence Studies
Gallstone Prevalence in an Italian population in Montegrotto Terme (n =
2433)
0
5
10
15
20
25
30
29-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69
malefemale
Okolicsanyi 1995; MICOL mod.
Prevalence of Gallstone Disease in Italy: MICOL study
30-34 65-6960-6440-44 50-54
10
20
30
WOMEN (n = 13774)
MEN (n = 15910)
YEARS
PERCENT
MICOL 1995; Am J Epidemiol
Age-adjusted OR and 95% CI of gallstones and Gallstones Disease by
decade
MEN WOMENDecades N° Gallstones
diseaseN° Gallstones
disease
30-39 4,027 1 (ref) 3,434 1 (ref)40-49 4,322 2,06 3,714 1,9050-59 4,393 3,82 3,833 2,5360-69 3,141 5,63 2,666 3,95
MICOL 1997; Hepatology
Prevalence of gallstone disease in various epidemiologic studies
0
10
20
30
40
50
20 30 40 50 60 70
MICOLCopenhagenBergenOkinawaRomeSirmione
Females
0
10
20
30
40
50
20 30 40 50 60 70
MICOLCopenhagenBergenOkinawaRomeSirmione
Males
Age Age
Per
cen
t %
Per
cen
t %
Gallstone disease in an elderly population:
the Silea study• SUBJECTS CALLED (N°)• SUBJECTS ATTENDING THE STUDY
• MEAN AGE (Ys)• RANGE (Ys)
• GALLSTONE SUBJECTSfemalemale
• SUBJECTS WITH PREVIOUS CHOLECYSTECTOMYfemalemale
• SUBJECTS WITH GALLSTONE DISEASEfemalemale
16541065 (64,4%)
7060-86
13,9%16%11%
12,9%19%6%
26,8%35%17%
Eur J Gastroenterol Hepatol 1999
Prevalence of gallstones in 675 Chilean subjects older than 10 years
0
10
20
30
40
50
60
70
10-19 20-29 30-39 40-49
AGE
PE
RC
EN
T %
malefemale
Marinovic, 1972
Gallstone disease: incidence /year
MICOL STUDYMICOL STUDY
0,4 - 0,6 %0,4 - 0,6 %
•200/100.000 200/100.000 cholecystectomiescholecystectomies/inh/inhabitantsabitants
MICOL 1997; Hepatology
Gallstone Prevalence based on Body Mass Index (BMI)
0
5
10
15
20
25
30
<20 20-22 22-24 24-26 26-28 28-30 >30
malefemale
MICOL 1997; Hepatology
Gallstone prevalence in females based on parity
0
5
10
15
20
25
30
0 1 2 3 >3
NUMBER OF PREGNANCIES
PERCEN
T %
cholecystectomy
gallstones
MICOL 1997; Hepatology
Gallstone prevalence in relation to family history of gallbladder
disease Negative family history Positive family history
Age N Prevalence % N Prevalence %
18-30 362 1,9 61 031-40 232 3 77 10,441-50 151 9,3 55 12,751-65 142 9,2 33 33,3Total 887 4,6 226 11,5
Kratzer 1998; DigDisSci
Associated factors of Gallstone Disease:
the Silea study (n=1065)
MEN WOMEN
Gallstonescarriers
Gallstonesfree
Gallstonescarriers
Gallstonesfree
BMI (kg/m2) 27,5 26,3 25,7 25,9
Coronary heartdisease (%)
6 7,5 4,1 5,5
Diabetesmellitus (%)
7,3 12,6 15 7,2
Hyperlipidemia(%)
51,2 56,2 42,2 52,3
Peptic ulcer (%) 14 14,7 6,1 8,9
Chronic liverdisease (%)
2 0,8 0 0,5
Eur J Gastroenterol Hepatol 1999
Associated factors of Gallstone Disease:
the MICOL study (Statistical associations)
• increasing age• BMI• maternal family history• slimming diet• serum cholesterol (decreasing)• serum triglycerides (increasing)• number of pregnancies • paternal family history (women)• diabetes, cirrhosis, angina or infarction, peptic ulcer
• no association : smoking habits, aspirin, NSAIDs
MICOL 1997; Hepatology
Gallstone Disease and Diet: the MICOL study
POSITIVE ASSOCIATION
• excessive:
carbohydrate and
protein intake• overnight fasting 12hs
NEGATIVE ASSOCIATION
• fiber intake (females)• moderate daily
ETOH consumption (males)
• total energy intake (males)
MICOL 1998; Hepatology
Fair and gallbladder disease
“ FIVE F “
F = femaleF = female
F = fatF = fat
F = fertilityF = fertility
F = fortyF = forty
F = fairF = fair
or 6 F?
F = family historyF = family history
Conclusions
• La prevalenza della malattia litiasica aumenta con l’età ……..
• L’obesità può essere un fattore di rischio …….• La calcolosi biliare può rimanere asintomatica per
tutta la vita ………
In GB MORGAGNI: “De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis”
Venetiis 1761
Percentuale di colesterolo
Percentuale di lecitina
Percentuale di sali biliari
20
40
60
80
100
20
40
60
80
10020406080100
Cristalli+
Cristalli liquidi+
MicelleCristalli liquidi+Micelle
Cristalli+Micelle
Micelle
TRIANGOLO DI ADMIRAND & TRIANGOLO DI ADMIRAND & SMALLSMALL
Cause di ipersecrezione di Cause di ipersecrezione di colesterolo:colesterolo:
• Maggiore sintesi per aumento della Maggiore sintesi per aumento della HMG-CoA-reduttasiHMG-CoA-reduttasi
• Ridotta degradazione di colesterolo per Ridotta degradazione di colesterolo per diminuita attività della 7-alfa-idrossilasidiminuita attività della 7-alfa-idrossilasi
• Ridotta esterificazione del colesterolo Ridotta esterificazione del colesterolo per diminuita attività della ACATper diminuita attività della ACAT
Cause di deficit di secrezione Cause di deficit di secrezione dei sali biliaridei sali biliari
• Insufficiente sintesi epaticaInsufficiente sintesi epatica
• Ridotto numero dei ricircoli del pool dei Ridotto numero dei ricircoli del pool dei sali biliarisali biliari
• Perdita di acidi biliari a livello del tratto Perdita di acidi biliari a livello del tratto gastrointestinalegastrointestinale
ANAMNESIANAMNESI
COLELITIASIASINTOMATICA
COLELITIASISINTOMATICA
COLEDOCOLITIASI
Storia naturale Storia naturale colelitiasi asintomaticacolelitiasi asintomatica
0
10
20
30
40
0 5 10 15 20
anni dalla diagnosi
% nuovi sintomi
Gracie & Ransohoff, 1982
Colelitiasi asintomatica
Non Trattamento
Fattori Psicosociali• Lavoro in aree remote
• Scelta paziente
• Viaggi frequenti
dolore in epigastrio o ipocondrio destrodolore in epigastrio o ipocondrio destro
irradiato al dorso o alla spallairradiato al dorso o alla spalladxdx
durata >30’durata >30’
comparsa 30-60’ dopo i pasti comparsa 30-60’ dopo i pasti
buona risposta agli antispasticibuona risposta agli antispastici
COLELITIASI SINTOMATICA:COLELITIASI SINTOMATICA:
COLICA BILIARECOLICA BILIARE
NauseaNausea
VomitoVomito
Gonfiore epigastrico e/o Gonfiore epigastrico e/o addominaleaddominale
Bocca amaraBocca amara
Intolleranza ai grassiIntolleranza ai grassi
COLELITIASI SINTOMATICA:COLELITIASI SINTOMATICA:
““DISPEPSIA BILIARE”DISPEPSIA BILIARE”
COLELITIASI SINTOMATICA:COLELITIASI SINTOMATICA:
““DISPEPSIA BILIARE”DISPEPSIA BILIARE”
COLICA BILIARECOLICA BILIARE
1-2% dei pazienti sintomatici sviluppano 1-2% dei pazienti sintomatici sviluppano complicanze ogni annocomplicanze ogni anno
Ransohoff D, Ann Int Med, 1993
COLELITIASI SINTOMATICACOLELITIASI SINTOMATICA
Storia naturale della colelitiasi Storia naturale della colelitiasi sintomaticasintomatica
autore # pz follow-up Dolore/ compl.
complicanze
Lund 201 5-20 58% 27%
Ralston 71 15-30 68% -
Wenckert 781 1-11 33% 18%
Gomand 40 8-17 72% 28%
Sama 29 5 48.8% 6.3%
Di Mario 23 5 47.8% 8.7%
Pazienti diabetici
Colelitiasi: complicanze
• colecistite acuta
• coledocolitiasi
• pancreatite acuta
• colangite acuta
RISCONTRO OCCASIONALE DI RISCONTRO OCCASIONALE DI COLELITIASICOLELITIASI
Colecisti con fango
biliare
Colesterolosi colecistica
Concrezioni litiasiche multiple
Calcolo in colecisti con
cono d’ombra
COLEDOCOLITIASI:diagnosiCOLEDOCOLITIASI:diagnosi
Dimensioni via biliareDimensioni via biliare
Dimensioni calcolo Dimensioni calcolo
Buona visualizzazione della via biliareBuona visualizzazione della via biliare
Rapidità insorgenza itteroRapidità insorgenza ittero
Esperienza dell’operatoreEsperienza dell’operatore
Specificità 95-100%Specificità 95-100%
Sensibilità 22-80%Sensibilità 22-80%
Amouyal P, Gastroenterology 1994Amouyal P, Gastroenterology 1994
Approccio terapeuticoApproccio terapeutico
Caratteristiche del pazienteCaratteristiche del paziente
Tipologia e severità dei sintomiTipologia e severità dei sintomi
Caratteristiche dei calcoliCaratteristiche dei calcoli
Caratteristiche della colecistiCaratteristiche della colecisti
Valutazione dei fattori predittivi di sviluppo di sintomi e Valutazione dei fattori predittivi di sviluppo di sintomi e complicanzecomplicanze
Solventi topici
Chirurgia tradizionale
Acidi biliari per os
Chirurgia laparoscopica
Acidi biliari per os
Litotripsia extracorporea
ERCP
•Calcolosi sintomatica non complicataCalcolosi sintomatica non complicata
•Calcoli radiotrasparenti all’Rx diretta addome Calcoli radiotrasparenti all’Rx diretta addome e/o alla TACe/o alla TAC
•Dimensione del calcolo <10 mmDimensione del calcolo <10 mm
Indicazioni alla terapia medicaIndicazioni alla terapia medica
CRITERI DI ESCLUSIONE CRITERI DI ESCLUSIONE TERAPIA MEDICATERAPIA MEDICA
Calcoli calcificati e pigmentati nei pazienti sintomaticiCalcoli calcificati e pigmentati nei pazienti sintomatici
Dolore biliare frequente e/o complicazioni della malattia Dolore biliare frequente e/o complicazioni della malattia litiasica, colecisti a porcellanalitiasica, colecisti a porcellana
Gravidanza con coliche frequentiGravidanza con coliche frequenti
Meccanismo d’azione UDCAMeccanismo d’azione UDCA
Solubilizzazione Solubilizzazione
del colesterolo del colesterolo
in micellein micelle
Dispersione del Dispersione del colesterolo comecolesterolo come
cristalli liquidicristalli liquidi
RiduzioneRiduzione
dell’assorbimentodell’assorbimento
intestinale di intestinale di colesterolocolesterolo
RiduzioneRiduzione
della sintesi della sintesi epatica epatica
di colesterolo di colesterolo
Riduzione saturazione Riduzione saturazione biliare colesterolo biliare colesterolo
UDCA nel periodo preoperatorioUDCA nel periodo preoperatorio
Diminuisce il numero di coliche biliariDiminuisce il numero di coliche biliari
Diminuisce l’incidenza di colecistite acutaDiminuisce l’incidenza di colecistite acuta
Diminuisce l’incidenza di pancreatite acutaDiminuisce l’incidenza di pancreatite acuta
Tomida, Hepatology 1999Tomida, Hepatology 1999
5-20% portatori di colelitiasi, specie se anziani, 5-20% portatori di colelitiasi, specie se anziani, presenta coledocolitiasi associata (CDL)presenta coledocolitiasi associata (CDL)
COLEDOCOLITIASICOLEDOCOLITIASI
COLEDOCOLITIASI: quadro clinicoCOLEDOCOLITIASI: quadro clinico
ColicaColica
AddominalgiaAddominalgia
Ittero ostruttivoIttero ostruttivo
ColangiteColangite
Pancreatite acutaPancreatite acuta
Dispepsia “biliare”Dispepsia “biliare”
++
FA, GGT, ALT,AST,bilirubinaFA, GGT, ALT,AST,bilirubina
COLEDOCOLITIASI:diagnosiCOLEDOCOLITIASI:diagnosi
Dimensioni via biliareDimensioni via biliare
Dimensioni calcolo Dimensioni calcolo
Buona visualizzazione della via biliareBuona visualizzazione della via biliare
Rapidità insorgenza itteroRapidità insorgenza ittero
Esperienza dell’operatoreEsperienza dell’operatore
Specificità 95-100%Specificità 95-100%
Sensibilità 22-80%Sensibilità 22-80%
Amouyal P, Gastroenterology 1994Amouyal P, Gastroenterology 1994
Ostruzione Vie biliariOstruzione Vie biliari
ColangiteColangite
PancreatitePancreatite
Ascesso epaticoAscesso epatico
ColecistiteColecistite
COLEDOCOLITIASI:complicanzeCOLEDOCOLITIASI:complicanze
Solventi topici
Chirurgia tradizionale
Acidi biliari per os
Chirurgia laparoscopica
Acidi biliari per os
Litotripsia extracorporea
ERCP