Download - Bronchiolite Oblitérante
Les séquelles de virose
Bronchiolite oblitérante post infectieuse
Dr Houdouin VéroniqueHöpital R Debré. Paris
Bronchiolite Oblitérante
DEFINITION HISTOLOGIQUE• 1901: Lange: obstruction de la lumière des bronchioles par des
bouchons de tissus granuleux.
• 1966: Baar: Anneaux de tissus fibreux disposés autour des parois des bronchioles.
• 1973: Gosink: Bronchiolite constrictive. Infiltrat péribronchiolaire et de la paroi bronchique par des cellules mononuclées parfois organisés en granulomes entraînant une obstruction.
DEFINITION FONCTIONELLE• 1981: Turton et al. : Bronchiolite oblitérante : association d’une
obstruction non réversible aux β2 mimétiques à l’atteinte histologique
Bronchiolite Oblitérante• Bronchiolite oblitérante ou Bronchiolite constrictive:
Persistance d’une obstruction clinique etfonctionnelle après une atteinte bronchiolaire aigüe.
+Atteinte de la paroi des bronchioles:InflammationFibrose, dépôt de collagène Oblitération complète et déformation des petites voies
aériennes.
PhysiopathologieAgression par un agent infectieux
Libération de cytokines pro-inflammatoires : afflux des PNN
Infiltration des lymphocytes dans la sous-muqueuse à travers la membrane basale
Accumulation de fibroblastes et de myofibroblastes en granulome inflammatoire obstruant la lumière.
Formation d’anneaux de collagène. Markopoulo, 2002
CICCIC
λT, NK, CD4+, λB1 IL6, IL8, TNFα
Mistchenko; 1992,94,98
Agents pathogènes
• Adénovirus (Colom 2006, Twiss 2005)
• Rougeole (Koh 2006)
• Mycoplasma pneumoniae (Cazzato, 2008)
• Bortedella pertussis (Twiss 2005)
• Influenzae, Parainfluenzae, VRS (Chang 1998, Penn 1993, Wright 1992)
• Argentine - 109 enfants < 3 ans / 99 témoins
– Distension, crépitants, sibilants
– SaO2 < 93% de plus de 30 j
Adénovirus: 71% enfants
OR = 49 [12-199] (multivariée)
Virulence de l’agent pathogèneAdénovirus (Colom, Thorax, 2006)
Virulence de l’agent pathogène Adénovirus
• Adénovirus 3,5,21 (Kajon, 1996).
• Adénovirus 7h (Carballal, 2002)
24 infections à Adénovirus, Argentine
• Incidence élevée dans certaines populations de l’hémisphère Sud:– Amérique du Sud:
• Argentine: HLA DQB1*0302• Sud du Brésil• Chili
– Australie– Nouvelle Zélande– Polynésie
• Incidence élevée dans certaines autres populations– Corée – Population amérindienne, Canada.
Susceptibilité génétique de l’hôte
Susceptibilité génétique de l’hôte (Twiss, 2005)
DDB, 63 enfants <15 ans,
Finlande: Incidence: 0,5/100 000 <15A
Clinique
• Age: 6 mois-5 ans (extrêmes: 6 semaines, 15 ans).
• Sex Ratio: – garçon (30 enfants, non O2 dépendant) (Chang 2001)
– Pas de différence (109 enfants, O2 dépendant) (Colom, 2006)
Clinique• Evolution en un temps:
– Oxygénodépendance immédiate.
• Evolution lente:
– Phase d’installation: Bronchiolite aigüe, plus ou moins sévère.
– Phase de rémission: • Extinction des phénomènes
infectieux, Amendement des signes respiratoires.
– Phase de reprise évolutive:• Délai diagnostic (4-13 mois)
Clinique
• RCSP
• Toux
• Polypnée
• Dyspnée d’effort
• Distension thoracique
• Sous crépitants, Sibilants
• Hippocratisme digital: rare
• HTAPCazzato, 2008, 11 enfants
Explorations Fonctionnelles Respiratoires (Cazzato, 2008, n=11) (Pléthysmographie)
• Distension
203%203%
42%55%
Explorations Fonctionnelles Respiratoires(Cazzato, 2008, n=11)
• Syndrome obstructif,
• 3/11 réponse partielle aux β2
74%
64%
40%
78%
Explorations Fonctionnelles Respiratoires:Hyper Réactivité Bronchique
• Yoo et al, Corée, (Eur Respir J 2006)
– 28 enfants, diagnostic radiologique, syndrome obstructif (VEMS, DEM25-75).
– 78,6% HRB au test à la métacholine (<16 mg.ml-1).
(vs 100% asthme, 12% témoins p< 0,05)
– Mécanisme différent de l’HRB de l’asthme. Absence de réponse au test à l’Adénosine 5’-
monophosphate (21% idem témoin, vs 93% asthme, < 0.05)
Diagnostic : Scanner thoracique(Coupes fines, inspiration et expiration)
Aspect en mosaïque
se= 90%, sp =80%, VPP= 85%
60-100%
Zones segmentaires ou lobulaires d’hyperclarté fixe :
Hypoperfusion, Piégeage en expiration.
JdB, Necker
I E
• Dilatation des bronches (35-60%)• Atélectasie (25-45%)• Epaississement bronchique• Aspect clair unilatéral (Sd de Mc Leod, ou Swyer James)
Diagnostic : Scanner thoracique(Coupes fines, inspiration et expiration)
JdB, Necker
Diagnostic
• Antécédent d’infection pulmonaire aigüe• Syndrome obstructif clinique et fonctionnelle
résistant au traitement d’asthme• Aspect en mosaïque, DDB: TDM• Bilan de pathologie obstructive chronique
négatif
Evolution clinique• Zhang et al.
– 31 enfants < 2 ans, Brésil, BO, suivi prospectif de 3 ans.
– Rémission clinique et radiologique: 22.6%
– Persistance de signes respiratoires: 67.7%
• Hospitalisations (80% première année, 20% deuxième année)
• Oxygénodépendance (10%)
• Auscultation anormale, Anomalies radiologiques
• Amélioration grâce à la croissance pulmonaire (ventilation collatérale) sans réelle « guérison » des petites voies aériennes: persistance d’une inflammation?
– Décès: 9.7%
• Médiane de suivie: 10 ans [3-12]• Fonction pulmonaire des BO s’aggrave avec le temps au même titre que
les autres maladies chroniques obstructives.• Rôle de l’inflammation persistante?
Evolution des Explorations Fonctionnelles Respiratoires
(Cazzato, 2008, n=11)
Lavage bronchioalvéolaire (Cazzato, 2008, n=11)
• n = 9 LBA
• LBA réalisé 3,7 ans après le début de la BO [0,7- 8]
• 700 000 C /ml
→ il persiste une inflammation chronique.
50%
14% (λT activés)
Traitement
• Bronchodilatateur:L’absence de réponse aux β2 ne doit pas empêcher de traiter par BD (Chang, Chest, 2001).
• Corticothérapie: – aucun consensus– Modulation de la fibrose dans un modèle animal de lapin de
BO (Moran, 1958)– Inefficace en phase aigüe: Zhang 2000– Efficace en phase aiguë: Chang, 2001
• Antibiothérapie alternée/Kinésithérapie: DDB• Lobectomie: atélectasie/ DDB• Vaccination• Transplantation
Traitement
• Azithromycine: efficacité sur BO post transplantation pulmonaire et post greffe.
• Efficacité dans les BO post infectieuses?
Verleden , 2006