Download - Breast imaging interv breast jyseror
J-Y Séror
Centre Duroc Paris 6
www.imagerieduroc.com
Journées Francophone d’Imagerie Médicale
HONG KONG 2013
Sénologie Interven.onnelle :
Etat de l’art
Sénologie Interven.onnelle
diagnos.que et thérapeu.que
Acquis -‐ Limites -‐ Complica.ons
La littérature,
Les référentiels
Recommandations Nationales et Internationales
L’expérience clinique
Ø Environ 1 femme sur 6 aura besoin d’un prélèvement
mammaire dans sa vie.
Ø L’améliora.on des techniques d’imagerie va encore
augmenter le nombre de biopsies.
Limites Acquis Complica1ons
• BI-‐RADS 5 VPP > 95% • BI-‐RADS 4 VPP > 3% -‐ 90% • BI-‐RADS 2 : Non Indica.on
• BIRADS 3 VPP < 3% : Certaines situa.ons ; Rassurer éviter surveillance 4 -‐6 mois
Indications et Objectifs des biopsies diagnostiques
Diagnos.c pré-‐thérapeu.que histologique fait par(e de toutes les recommanda(ons étrangères et européennes Le BASO (Bri.sh Associa.on Surgery Oncology ) recommande que le diagnos(c histologique soit connu en préopératoire :
70% de l'ensemble des lésions 60% des lésions infra-‐cliniques
" Stéréotaxie , " Echographie , " IRM …
" Cyto-ponction FNA (Fine Needle Aspiration Biopsy)
" Microbiopsie CB (Core Biopsy) " Macrobiopsie VAB (Vacuum Aspiration biopsy)
" Nodules , " Microcalcifications " Surdensités +/- spiculaires
Bi Rads 3 et Bi Rads 5 : 98 – 100% [ = CB ]
Bi Rads 4 : 78 % [ CB 100%]
Lésions avec atypies : 18 % [ CB 80% ]
Méta-‐analyse 29 études Willems et al . Diagnosis of breast lesions: fine-‐needle aspira.on cytology or core needle biopsy? A review.
J Clin Pathol. 2012 Apr;65(4):287-‐92.
F.N.A.B. : Valeur Prédic.ve Posi.ve
La cyto-ponction (FNAB) une méthode démodée ?
Evacua.on des kystes ( douloureux, gênants )
Technique très bien tolérée, fiable, sans anesthésie peu couteuse, bien adaptée au dépistage cytologiste expérimenté
Acquis
Nodules axillaires
Se 0.927 (95% [CI]) 0.921 to 0.933) Sp 0.948 (95% [CI] ) 0.943 to 0.952)
Ying-‐Hua Yu et Al BMC Cancer 2012 46 études
Masses avec un aspect bénin (BIRADS 3 et 4A) ( VPP < 2% - VPP < 10%] alternative à la surveillance
Aiguilles de 22 à 27 Gauge, par capillarité , sans anesthésie locale
Indications
FNAB: Valeur Prédictive Négative ?
Le principe de la cytologie: pas de diagnos.c d’infiltra.on , différen.a.on canalaire lobulaire pas toujours possible
Matériel insuffisant : sous es.ma.on 10 -‐ 27%
Microcalcifica.ons: 50% de prélèvements insuffisants
Préférer le diagnos.c par Core biospy
Bi-RADS 4 Bi-RADS 5
Post-‐ponc.on
Cytologie avec atypies : Carcinome medullaire
Taille 12 mm RH-‐ Cer2 B2+
Cytologie bénigne Adénofibrome
BIRADS 3,BIRADS 4A alternative à la surveillance : méthode fiable, coût modéré
Nodule hypo-échogène pré prothétique Cytoponction écho guidée. Visibilité du spot hyper échogène de l’aiguille dans le nodule : adénofibrome
Exploration du creux axillaire
Méta-‐analyse 31 études N=6166 Houssami N et Al Annals of Surgery 2011
17,6% orientation vers le curage axillaire NO
Prélèvement si au moins 1 critère de suspicion de malignité d’un ganglion
1. Épaississement cor.cal global ou localisé 2. Forme arrondie 3. Dispari.on par.elle ou complète du hile
Prélèvement à réaliser dans le même temps que la biopsie mammaire
Quels ganglions faut il ponctionner ?
Incidents et Complica(ons
• Hématomes rares ( Pistolet d'aspira1on ) • Excep1onnelle infec1on ( 1 cas )
FNAB cyto-‐ponc1ons écho-‐guidées
6 mm
Echo-‐guidée 14 Gauge : VPP 98 % Faux néga.fs : 0 – 4%
Parker 1993 Sensibilité Spécificité: 92 à 98% 16 Gauge Se 92% LÉSIONS FIBREUSES
Core Biopsy U.S. Micro Biopsie Echo-guidée
Nombre de prélèvements 2-‐3 minimum
(70% pour 1 prlvt vs 95% pour 3 prélèvements
" Type [lobulaire vs Canalaire (CIC ou CCI) ], Grade (SBR), Index de Proliféra.on
" Récepteurs (RH), Her2 [ Fiabilité +++ Etude IHC pour RH et HER2
( fixa\on 8h min et 48h max sur biopsies (GEFPICS 2010)
Ø Diagnostic bénin / Malin Ø Bilan des lésions (multifocales , multicentriques, bilatérales)
Ø Facteurs pronostics, Profil tumoral
Core Biopsy : confirmation BÉNIN / MALIN
Limites et difficultés des micro biopsies écho-guidées
Lésions de petite taille ? 3 -4 mm ? Visibilité
Limites
Limites et difficultés des micro biopsies écho-guidées
§ Lésions de petite taille, difficiles à repérer faute de contraste du tissu environnant
§ Lésions profondes
§ Interprétation
• Discordance Radio clinique • Complexité histologique des lésions +++ Fibrose abondante, Réactions inflammatoires )
Risque de sous estimation
« exérèse volumique DIAGNOSTIQUE »
Limites
Heywang –Kobrunner S , The breast Journal 2009
re-biopsy rate 7% et 23 % lesions malignes
Micro biopsies écho-guidées ( Core Biopsy U.S.)
Acquis
Place clip if any ques.on of difficulty iden.fying lesion in future –Neoadjuvant therapy planned: Mass may shrink or resolve –Subtle finding –Facilitate correla.on with mammography –Post-‐clip CC and 90° lateral mammograms
• MOST FEARED COMPLICATION(S) –Pneumothorax (< 0.1%) –Large delayed hematoma (< 1%) • OTHER COMPLICATIONS –Local pain (common, mild, transient) –Acute significant hematoma (< 1%) • OCCURS IN < 1% OF CASES –Infection (rare)
CORE BIOPSY Complications
Anticoagulation and Bleeding Risk After Core Needle Biopsy
12 ( 6%)
36 ( 4,2%)
68 ( 34%)
227 ( 26,5%)
Philpoxs LE et Al , Am J Roentgenol. 2003
Biopsie Diagnostique Echo-Guidée Core Biopsy or Vacuum Aspiration Biopsy Ultra-sound Guidnce ?
14 G Pistolet automatique (n =181) 11 G Mammotome ( n= 100) Performances équivalentes Discordance , Cancer raté , sous estimation , re-biopsie 7%
Excisions per-cutanées Biopsie Chirurgicale : GOLD STANDARD
Fiabilité diagnostique
Se 94% à 100% Sp 96% à 98%.
Morbidité Complications immédiates < 2%
Economie : 45% à 82% ++
Macrobiopsie echo-guidée d’exérèse thérapeutique VAB US
Macrobiopsie avec aspira.on écho-‐guidée 7 Gauge
Fibro-adénomes (Attention douleurs ne sont pas dues au FA)
Nodules BI-‐RADS 3 Exérèse : Dg et TTT
Taille < 3cm
Aiguilles 7G – 11 G
Palpables ou non palpables
Indica\ons et résultats des EXERESES par macrobiopsies écho-‐guidées
Parker 2001, Fine 2002, Johnson 2002, Baez 2003, Sperber, 2003, March, 2003, Alonso, 2004, Povoski, 2007, He, 2008, Grady, 2008, Tagaya, 2008, Gulf, 2008, Grady, 2008, Thurley, 2009, Yom, 2009, Kim, 2010, Slanetz, 2010, Wang, 2009-‐11, Lou 2011, Wang, 2012
Femmes jeunes avec nodules multiples
Acquis
diagnos.c avant Exérèse
Fibroadénomes complexes
Nodules BI-‐RADS 4 et 5 Taille du nodule> 3cm
Techniquement non faisable
• Taille du sein • Localisation
Fibroadénomes ? Croissance rapide
Non Indica\ons des EXERESES par macrobiopsies echo-‐guidées
Parker 2001, Fine 2002, Johnson 2002, Baez 2003, Sperber, 2003, March, 2003, Alonso, 2004, Povoski, 2007, He, 2008, Grady, 2008, Tagaya, 2008, Gulf, 2008, Grady, 2008, Thurley, 2009, Yom, 2009, Kim, 2010, Slanetz, 2010, Wang, 2009-‐11, Lou 2011, Wang, 2012
Histologie avec atypies
Contres-Indications
Macrobiopsies écho-guidées (VAB US)
Lésions papillaires ?? : sous es(ma(on 5 % Papillome bénin solitaire: Lésion unique, isolée, topographie péri-‐aréolaire en pré ou péri-‐ménopause+++
Limites
Youk JH et Al Radiology. 2011
Après exérèse complète du nodule
le risque de sous-estimation
devient très faible voire nul
Grady I et Al J Am Coll Surg. 2005
Les Suites des macrobiopsies écho-guidées
Hématome 3 à 10%
Lésion cutanée 0,6%
Etat des lieux post biopsie Résidu Jusqu’à 30% Régression 2 ans
Cicatrice
Récidive 15% à 59 mois Grady 2008
Complications
Microcalcifications +++ 97% des indications des macrobiopsies sous stereotaxie
Chirurgie évitée 53,1 %
Chirurgie utile > 70 %
Dg Precision = 98.6 %
Seror JY et col Use Of Stereotaxic Aspira.on Macrobiopsies In Managing Breast Microcalcifica.ons: First Series Of 115 Prospec.ve Cases Gynecol Obstet Fer.l. 2000 Nov;28(11):806-‐19
Biopsie des macrocalcifica.ons Macrobiopsie VAB
Faisabilité : Expérience de l’équipe Limites
" Aucune complication 83.3 %
" Hématome : 7.4%
" Aucune cicatrice gênante sur les mammographies de suivi (6-12 mois)
" Douleur post biopsie 24 h (7%)
" Gêne cervicale
" Allergies pansement (++)
Taux de complications significatives hémorragiques ou infectieuses après biospies
Inférieur à 5 %
Complications après macrobiopsies
Complications après macrobiopsies
Post macrobiopsie ++ 3,9 % de complications per-procédure et 3,6 % en post-procédure • L'accent doit être mis sur l'arrêt des
anti-agrégants plaquettaires, 10 jours avant le geste interventionnel.
• Relais héparine en cas de traitement anti-coaguant
Vacuum-assisted breast biopsy: more cores, more hematomas ? Zagouri et col In Vivo July-August 2011
« Diminu\on des sous es\ma\on en augmentant le nombre de prélèvements, et risque d’hématome est plus important Intérêt aiguille de 7 ou 8 Gauge (vs 10 ou 11 G)
microcalcifications 98.1% microcalcifications 97.2%
Radiographies des prélèvements
Taux de faux négatifs Macrobiopsies < 1-4 %
Fiabilité et Significativité des résultats
Nombre de prélèvements
12 avec 11 Gauge 6 -‐8 avec 7 – 8 Gauge
Exérèse complète de la Cible : 11 Gauge : 46 to 89%
64 % to 97% pour cible < 1cm FIABILITÉ > 50% du volume du foyer
Liberman L, 2002 Guidelines from the European Society of Breast Imaging Eur Radiol , 2007
ACR4
Gestion des résultats : Concordance Radio histologique +++
Histologie bénigne : microkystes avec métaplasie sécrétoire
Résultat Bénin Significatif Concordant BIRADS 2
Résultat Bénin Non significatif ou Non concordant RCP (Contrôle rapproché (6 mois) , Nouvelle Biopsie ( 5%) , Biopsie chirurgicale diagnos.que)
BIRADS 4
ADH prévalence ADH sous
es.ma.on
Année
n % N %
Liberman 1998 12/112 11 1/10 10
Meyer 1999 -‐ 1/9 11
Burak 2000 45/851 5 6/46 13
Darling 2000 -‐ 16/86 19
Andrales 2000 90/1081 8 9/62 15
Philpons 2000 -‐ 6/26 23
Cangiarella 2001 9/160 6 2/8 25
Jackman 2002 131/1964 7 22/104 21
Pandelidis 2003 37/134 3 5/37 14
Wincherster 2003 77/1750 4 11/65 17
Sous estimation (10 – 25%)
Hyperplasie avec Atypies
Reprise chirurgicale recommandée
* Néoplasies lobulaires * Lésions papillaires * Cicatrices radiaires
Pourquoi réaliser une macrobiopsie avant chirurgie Impact surles BERGES SAINES et les TEMPS OPÉRATOIRES ?
Liberman L, et al. AJR. 2001
139 femmes
calcifica.ons:
BIRADS 4 and 5
Femmes avec cancer diagnos.qué
% d’une Chirurgie en 1 temps
Biopsie chirurgicale (n=50)
16.2% (6/37)
Biopsie sous stéréotaxie
(n = 89 )
71.4% (55/77)
p = 0.0000001
Acquis
% Marges saines biopsie chirurgicale d’emblée
biospie pré-‐opératoire
Liberman 1997 63 % 92 %
Jackman 1996 53 % 91 %
Acquis
" La migration d’un clip après macrobiopsie :13 à 21% des cas.
" En cas de migration de ces clips, le taux d’exérèse en marges positives peut atteindre 50%
Brenner RJ et Al Am J Roentgenol 2001;
Rosen EL et Al Radiology 2001
Burbank F et Al Radiology 1997
Kass R et Al Am J Surg. 2002
« Migration des clips » Limites
6 cm
Microbiopsie ou macrobiopsie avec aspiration Les limites des biopsies par fragmentation : EXÉRÈSE MONOBLOC
Intact® BLES System ® Lesion Capture (RF)
Macrobiopsie par Intact System sous échographie
• Faisabilité +++ • Reprise chirurgicale des Atypies et petits Cancers avec marges saines
(recul et nombre d’études insuffisants)
• Technique complémentaire aux macrobiopsies avec aspiration
• Aujourd’hui : précision diagnostique excellente (moins de sous estimation)
Bilan après 7 ans d’expérience: Diagnostic ou thérapeutique
Acquis
Limites
• Perspectives thérapeutiques ? • Hyperplasies Atypiques et Cancers de petite taille :
exérèse complète vs Chirurgie thérapeutique
Immediate intraopera\ve or post-‐biopsy complica\ons (8.2%) of the procedures. The most common immediate complica1on was hemorrhage that was minor and controlled by applying external pressure only (n = 6). Moreover, three pa\ents suffered hemorrhage that required deep skin sutures while two pa\ents developed a skin burn around the incision site Late complica.ons (12.6%). More specifically, delayed wound healing was encountered in seven cases, minor hematoma in five and wound infec1on in four, one of which required administra1on of an1bio1cs
Complications of percutaneous stereotactic vacuum assisted breast biopsy system utilizing radio frequency European Journal of Radiology 82 (2013) 623– 626 N = 134
Biopsies sous IRM
Biopsies écho-guidées ou stéréotaxie possible dans 50% à 80% des cas d’une anomalie IRM initialement non détectée en échographie ou mammographie
DeMar.ni et al. U.lity of Targeted Sonography for Breast Lesions That Were Suspicious on MRI. AJR 2009;192:1128
Développement limité par les contraintes techniques, organisa.onnelles et économiques
La macrobiopsie De la mammographie À la macrobiopsie
Information de la patiente
www.imagerieduroc.com Prépara.on ,déroulement , les suites.
Responsabilité du Radiologue (+++)
Ø Indication +++ justification en cas de biopsie récusée
Après un geste interventionnel Rôles et devoirs du radiologue
J-Y Séror
Centre Duroc Paris 6
www.imagerieduroc.com
Journées Francophone d’Imagerie Médicale
HONG KONG 2013
Sénologie Interven.onnelle :
Etat de l’art
Sénologie Interven.onnelle
entre diagnos.c et thérapeu.que
Acquis Limites Complica.ons
Merci