Association Francophone des Médecins Chefs Sixième cycle de formation interuniversitaire 20-21 mai 2005
Les itinéraires cliniques le modèle des 4 A
HOPITAL
radio
Urgences
service
A. Jacquerye, C. Thayse, L. El HikiCellule « Trajets Cliniques" - Hôpital Erasme (e-mail : [email protected])
PLAN DE L'EXPOSE
I. Introduction
II. Méthodologie classique
III. Notre méthodologie
IV. En pratique
V. Intérêts des itinéraires cliniques
VI. Facteurs de réussite
VII. Les enjeux
I. INTRODUCTION
Le problème : un cas
OPERATION A CŒUR OUVERT AZ Utrecht : durée de séjour 8 à 10 jours 5 services > 100 de collaborateurs 18 disciplines
(CZV-KULeuven, 2003)
« Comment réussir ce parcours avec succès ?»
Définition de l’itinéraire clinique
Un ensemble de méthodes et outils pour
mettre d ’accord les membres d ’une équipe
pluridisciplinaire et interprofessionnelle sur
les tâches à accomplir pour le parcours d’une
population spécifique de patients.
L’itinéraire clinique est basé sur :
Une démarche d’anticipation et de prescription à
l’avance des soins que les patients requièrent
selon leur classification diagnostique spécifique
La comparaison entre l’état de santé réel et l’état
attendu
hospital wards one dayhospital
operatingtheatres
outpatient clinic ancillarydepartment
LAB ETCX-ray
pharmacy
Unités de soins Hôpital de jour Consultations Bloc opératoireServices
médico-techniques Soins intensifs
Départementmédical
Département paramédical
Départementsupport
Département infirmier
Pa1
Pa2
Pa3
PRA
PRB
X
X X X X X
X
X
X
XX
X
XXX
ORGANISATION DE L’HÔPITAL
PROGRAMME DE SOINS = ITINÉRAIRE CLINIQUE
© Réseau Itinéraires Cliniques, CZV-KULeuven, 2003
Itinéraire clinique quand est-ce que cela a commencé?
Sept 2003Etude pilote sur les Césariennes programmées
Appel à projet du MSP sur les trajets cliniques en chirurgie
Octobre 2004Etude pilote en chirurgie thoracique
Itinéraire clinique :opportunité pour les organismes assureurs
Réduire les coûts
solution
Reconfigurer l’itinéraire clinique
de manière optimale
II. METHODOLOGIE CLASSIQUE
Méthodologie MSP
Phase initiale11
Phase d’analyse22
Phase de production33
Phase d’expérimentation44
Phase d’évaluation55
Outil : logigramme
Accueil aux urgences
Arrivée à l ’hôpital
Parking de la voiture
Installation dans le box
Prise des constantes
Examen par l ’externe
Examen par l ’interne
Prise de sang autres examens
Transport à la radio
Installation dans la chambre
Accueil dans le service
Transport vers service
Discussion avec médecin
Transport au box
Réalisation de la radio
Adaptation du traitement
Contre-visite du médecin
Dossier et pancarte
Surveillance du traitement
Mise en place du traitement
Examen par médecin
Surveillance de la nuit
Prise en charge par l ’équipe du matin
début
Fin
G.Maguerez, 2001
Clinical pathway template
KUL, 2003
Le Plan de cheminement clinique - PTH (catégories)
Beaudin C, Grenier R, Université de Montréal, juin 2004
III. NOTRE METHODOLOGIE
Les Programmes Qualité dans les hôpitaux Pourquoi est-ce si difficile ?
Orientation métier au détriment de la transversalité Zooming pointu au détriment d’un regard systémique de l’organisation
Effet mode au détriment de la pérennisation
Le challenge de la Cellulle Trajet Clinique à l’HE
Intégrer la complexité
Prôner l’approche processus
Préserver la liberté thérapeutique
Pour une meilleure efficience organisationnelle
Objectifsde la Cellulle Trajet Clinique à l’HE
Améliorer la performance de l’itinéraire clinique en :
facilitant le travail de l’acteur suivant dans un esprit constructif
permettant une prise en charge du patient encore plus professionnelle
garantissant une sécurité et une gestion des risques
Et ce, en intégrant l’expertise de tout un chacun
Les limites de la cellule « Trajet clinique »
Postulat de Deming (Out of crisis, 1986) : 85% des dysfonctionnements proviennent des facteurs organisationnels 15% des dysfonctionnements proviennent des défauts de compétences
professionnelles
Loi de Pareto : 20/80 20% des facteurs génèrent 80% des dysfonctionnements
Notre postulat : Les dysfonctionnements sont générés au niveau des interfaces
Priorité accordée à l’amélioration de l’organisation en support de l’acte de soins (EBM)
qui relève du Know How des professionnels
Épisode de soinsÉpisode de soins
Séjour hospitalierSéjour hospitalier
PréadmissionPréadmission AdmissionAdmission SortieSortie Suivi communautaire
Suivi communautaire
Hm hm hm, par quoi commencer ?
Pour une population spécifiqueAnalyse des différentes logiques
La logique des patients La logique du personnel soignant :
médical,infirmier et paramédical
La logique administrative et financière
Recherche de pertinence, cohérence et harmonie
Un itinéraire clinique : différents trajets...
Trajet médicalTrajet administratif
Trajet d ’information
TA
TI
Trajet infirmier
TN
Trajet patients
TM
TP
TP
TI
TA TM
TN
Un itinéraire clinique, conciliation des différents trajets
Notre méthodologie
1- Cartographie de l’itinéraire existant pour une pathologie
2- Analyse critique de l’itinéraire
3- Monitoring de l’itinéraire par des indicateurs
4- Pérennisation de l’itinéraire clinique
Notre méthodologie : Modèle des 4A©
1- Partir de l'existant : observation des activités inhérentes aux différents trajets
Activity Based Observation (ABO)
2- Analyse critique de l'existant :
Activity Based Analysis (ABA)
3- Mesure et monitoring par indicateurs
Activity Based Measurements (ABME)
4- Pérennisation de l’itinéraire clinique
Activity Based Management (ABMA)
Relevé de toutes les activités menées par chaque agent en rapport avec le IC
Relevé des écarts vécus et des adaptations spontanées
Re-découverte de l'intelligence cachée…
Intelligence et valeurs collectives
1-Activity Based Observation ABO©
Syndrome des RE (retéléphoner,redemander, refaire le pansement etc.)
Incohérences des interfaces
Malaises exprimés en faits
Conflits exprimés en faits
1-Activity Based Observation ABO© (suite)
2-Activity Based Analysis ABA©
pour une amélioration de l’itinéraire
Analyse critique des processus
Qu’est-ce qui est fait ? Pourquoi ? Que peut-on faire d’autre ?
Qu’est-ce qui devrait être fait ?
Comment est-ce fait ? Pourquoi de cette façon ?
De quelle autre façon peut-on le faire ?
Comment est-ce que ça devrait être fait ?
Quand est-ce fait ? Pourquoi à ce moment ?
A quel autre moment peut-on le faire ?
Quand est-ce que ça devrait être fait ?
Où est-ce fait ? Pourquoi à cet endroit ?
A quel autre endroit peut-on le faire ?
Où est-ce que ça devrait être fait ?
Qui le fait ? Pourquoi cette personne ?
Qui d’autre peut le faire ?
Qui devrait le faire ?
Reconstruction du processus
Reconfiguration de l’itinéraire
Identification des activités susceptibles de
perturber le fonctionnement optimal de l’itinéraire
Les surveiller par des indicateurs
2-Activity Based Analysis ABA© (suite)
pour une amélioration de l’itinéraire
3- Activity Based Measurements ABME©
• Baliser l’itinéraire par des indicateurs construits par les acteurs eux-mêmes
• Hiérarchiser les indicateurs par importance
• Mesurer par les indicateurs clés
ind1
3- Activity Based Measurements ABME© (suite)
ind2 ind3
ind4 ind5
Indicateur clé Indicateur clé
3- Activity Based Measurements ABME©
Pour maîtriser le pilotage et les outcomes :batterie des indicateurs clés pour le terrain et la direction
- Indicateurs organisationnels
- Indicateurs de gestion des risques
- Indicateurs satisfaction patients
- Indicateurs satisfaction équipe
- Indicateurs financiers
TABLEAU DE BORD
4-Activity Based Management ABMA©
Conception d’une méthode de gestion intégrée de l’itinéraire visant à pérenniser la démarche par :
l’appropriation des itinéraires cliniques par les acteurs du terrain et par les décideurs
l’intégration de l’itinéraire clinique dans la pratique quotidienne
D’un management de l’urgence vers un management anticipatif
IV. EN PRATIQUE
Et si un trajet devient deux…
Pendant l’hospitalisationAvant l’hospitalisation Après l’hospitalisation
Chemin clinique
Chemin des mamans
Chemin des BB
La logique patient :la Voix des Mamans : qualité perçue
Via une interview personnalisée durant son séjour, le
conseiller TC relève les attentes de chaque patiente (n=40)
concernant les prestations de soins/services à travers son
passage par les différentes étapes du chemin clinique.
La Voix des Mamans : attentes personnalisées
J’aurais voulu venir plus tard le
dimanche
Nous ne savions pas le prix du lit pour le papa
La veille, j’ai mis l’anesthésiste au courant de mes allergies mais j’ai préféré réinformer celui du jour
La visite du pédiatre au J0 dans ma chambre m’aurait + rassurée
J’aurais aimé recevoir un courrier de confirmation de RV d’admission
Je voudrais tant que mon BB reste sur mon ventre 1’ après la naissance
La Voix des Mamans : qualité perçue
Which oneIs mine?
L’itinéraire clinique de la patiente césarisée
Pendant l’hospitalisationAvant l’hospitalisation
J-X
J-1
J=0
J=1-6
Consultations Réservation Admission Maternité Quartier
opératoire Salle de
réveil Néonatal
Dernière consultation
Inscription
Réservation
Accueil
Inscription
Accueil
Explications
Installation
Examens préopératoires
Soins bébé
Retour bébé
Soins bébé/maman
Education de la mère
Préparation Opération
Maman Bébé
Vérification de l’état de la patienteRepos
La Voix des Mamans
Pendant l’hospitalisationAvant l’hospitalisation
J-X
J-1
J=0
J=1-6
Consultations Réservation Admission Maternité Quartier
opératoire Salle de
réveil Néonatal
Dernière consultation
Inscription
Réservation
Acueil
Inscription
Acueil
Explications
Installation
Examen préopératoire
Soins bébé
Retour bébé
Soins bébé/maman
Education de la mère
Préparation Opération
Maman Bébé
Vérification de l’état de la patienteRepos
Préparation Opération
Manque d’informations sur :
Césarienne programmée
Séances d’info maman/papa
Info sur internet
Consultation prénatale chez l’accoucheuse/la psychologue
Démarches administratives
Pendant l’hospitalisationAvant l’hospitalisation
J-X
J-1
J=0
J=1-6
Consultations Réservation Admission Maternité Quartier
opératoire Salle de
réveil Néonatal
Dernière consultation
Inscription
Réservation
Acueil
Inscription
Acueil
Explications
Installation
Examen préopératoire
Soins bébé
Retour bébé
Soins bébé/maman
Education de la mère
Préparation Opération
Maman Bébé
Vérification de l’état de la patienteRepos
Chambre privée fait défaut
La Voix des MamansLa Voix des MamansLa Voix des Mamans
Pendant l’hospitalisationAvant l’hospitalisation
J-X
J-1
J=0
J=1-6
Consultations Réservation Admission Maternité Quartier
opératoire Salle de
réveil Néonatal
Dernière consultation
Inscription
Réservation
Acueil
Inscription
Acueil
Explications
Installation
Examen préopératoire
Soins bébé
Retour bébé
Soins bébé/maman
Education de la mère
Préparation Opération
Maman Bébé
Vérification de l’état de la patienteRepos
Hygiène et propreté des chambres
Repas (porc, diabète..)
Chambres inadaptées aux patientes
handicapées (polio)
La Voix des Mamans
Avant l’hospitalisation
J-X
J-1
J=0
J=1-6
Consultations
Pendant l’hospitalisation
Admission Maternité Quartier
opératoire Salle de
réveil Néonatal
Dernière consultation
Inscription
Réservation
Soins bébé
Retour bébé
Soins bébé/maman
Education de la mère
Opération
Maman Bébé
Vérification de l’état de la patienteRepos
Acueil
Inscription
Acueil
Explications
Installation
Examen préopératoire
Préparation
Le chemin des attentes
Réservation
bbgd hd jeik
bbgd hd jeik
bbgd hd jeik
bbgd hd jeik
bbgd hd jeik
bbgd hd jeik
Recherche de solutions
Interviews personnalisées des mamans
Mieux cibler les attentes des mamans
Information
administrative organisationelle Clinique
Brochure
Contenu de la Brochure
Quel jour et à quelle heure la patiente arrive à l’Erasme ?
Les informations concernant l’hôtellerie
Brochure : réponse aux questions posées fréquemment par les mamans
Avant la césarienne, qui, quoi, comment ?
Le jour de la césarienne, qui, quoi, comment ?
Suite d’une césarienne
Accoucheuse/gynécologue/kinésithérapeute/pédiatre
Les examens sanguins La veille ou le jour de la sortie L’heure de la sortie
V. INTERETS DE LA DEMARCHE DES ITINERAIRES CLINIQUES
InstitutionProgramme Q selon les référentiels reconnus
ETAPE 1Auto-évaluation
ETAPE 2Validation ou non de l'auto-évaluation
par une évaluation externe
ETAPE 3Programme d'amélioration
Garantie de sécurité et de qualité des soins
L'étude de l’itinéraire clinique
Démarche permettant de réunir les personnes attachées aux services et
aux fonctions
Le changement se produit alors de lui-même au sein même de ces groupes
Complémentarité et synergie pour
résoudre les problèmes
Améliorer la qualité des soins et des services
Par départementItinéraires cliniques
ETAPE 1 - 3Auto-évaluation systématique
Auto-amélioration intégrée
Garantie de sécurité et de qualitédes soins intégrée
Gestion des
risques
Itinéraires cliniques
?
Itinéraire clinique et gestion des risques :y-a-t-il un point commun ?
Approche systémique des risques Modèle de REASON
Incident
Accident
Evénement
Management général
Procédures
Équipements
Formation
Encadrement
Actes réalisés par les professionnels en contact avec le patient
Protections, défenses
Précurseurs psychologiques
Erreurs latentes Erreurs patentes
Dr Vincent Mounic. Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé, 2004
Les accidents liés au "système"
Les accidents ne surviennent pas par hasard
Plusieurs défaillances du système sont généralement en cause
Dans l’aviation par exemple, un accident est lié à 3 ou 4 facteurs causaux en moyenne
(Dr Jean Petit, CHU Rouen, 2004)
AIR France – ORLY – 1er FEVRIER 2005
Hôtesse AIR France, 2 enfants
Chute mortelle à partir d'un escalier mobile d'embarquement
Employé n'aurait pas suivi les procédures de sécurité
avant tout déplacement de l'escalier
Mise à pied à titre conservatoire de l'agent présumé
responsable de l'accident
Mouvement de grève à AIR FRANCE
Incident
Accident
Événement
Management Encadrement
EquipementAgent escalier
mobileAir hôtesse
Agent escalier mobile
Erreurs latentes Erreurs patentes
AIR France – ORLY – 1er FEVRIER 2005
(12 accidents de passerelle
en 5 ans)
(rétroviseur voiture
défectueux)(Alarmeéteinte)
(Suppression de
personnel)(Manquements
graves)
(Retard dans la sortie
de l'avion) (Ignorance de la présence de l'air hôtesse)
Itinéraire clinique et le Modèle de REASON : y a-t-il un point commun?
Outcomes
Oui, les composantes du processus:Sources possibles de risque
Implication du management dans les IC
Incident
Accident
Évènement
Management général
Procédures
Équipements
Formation
Encadrement
Actes réalisés par les professionnels en contact avec le patient
Protections, défenses
Précurseurs psychologiques
Erreurs latentes Erreurs patentes
The "Swiss cheese" and the Clinical Pathways
Adapté à partir de “Managing the Risks of Organizational Accidents,” James Reason
Potential losses (people and assets)
Clinical Pathway Based on Activity
Observation (ABO) ©
Ideal Clinical Pathway
No more hazards
« KEEP SWISS CHEESEOUT OF HOSPITALS ! »
Les itinéraires cliniques : la collaboration interprofessionnelle indispensable
Les itinéraires cliniques :les apports en synthèse
1- Management anticipatif plutôt qu’un management de
l’urgence
2- Intégration de la gestion de risques a priori
3- Modification des Know Hows cliniques des acteurs
induite par l’appropriation de la démarche IC
4- Téléscopage du cycle qualité
5- Décloisonnement et collaboration
6- Réponse à la complexité hospitalière
VI. FACTEURS DE REUSSITE
Engagement de la direction
Extrait du Lennik Street de mai-juin 2004
Quelles sont vos priorités et objectifs à court et moyen termes ?
Pr J-P. Van Vooren : « Promouvoir la notion de parcours de soin,…
Il faut passer d’un stade où les décisions sont prises dans l’urgence, à celui où elles sont anticipées,…
Il nous faut piloter des projets plutôt que subir les évènements. »
Equipe méthodologique
Les conseillers• Expertise des outils de qualité• Ecoute du terrain• Neutralité absolue (absence de jugement)
Leur statut• Au niveau interne
– Position staff– Direction Médicale
• Au niveau externe– Consultance
Travail de patience
Clés du succès du
Clés du succès du
suivi systématique
suivi systématique
Potentiel d’amélioration de la durée de séjour et de la qualité des soins
Potentiel de réduction des coûts
Une volonté de réel partenariat interprofessionnel
La participation des intervenants clés, incluant le patient et sa famille
(Beaudin C, Grenier R, Université de Montréal, juin 2004)
VII. LES ENJEUX
Le IC : un nouvel outil de gestion ?Démarche systémique
Place de l’itinéraire clinique :– dans la gestion des risques– dans les outils existants RCM/RIM/AEP