Artère radiale : Analyse de la littérature
Dr Jamil HAJJ CHAHINE
Reyes ATS 1995;59:118 –26
Anatomie avant-bras
Nerf Radialsuperficiel
Branche latéraleNerf Cutané Antébrachial
Sensibilité partie latérale avant-bras
Sensibilité dos de la mainÉminence thénar
Prélèvement squeletisé
Taggar ATS 2001;72:298 –9
Squeletisée v/s Pediculisée
• Longueur +++• Identification facile
du spasme et fuite• Facilite anastomose
séquentielle ou composée
• Minimise le risque de twist
• Durée (+15 min)• Spasme • Risque de lésion
Taggar ATS 2001;72:298 –9
Prélèvement endoscopique
Connolly ATS 2002;74:502-506
Série de 300 patients
• Prélèvement endoscopique de la saphène • Courbe d’apprentissage → 20 min• Résultat esthétique +++• Moins de complications neurologiques(pas de diffusion de l’énergie ultasonique)- 0% territoire N cutané antébrachial- 8% territoire N radial superficiel
Connolly ATS 2002;74:502-506
Endoscopique v/s ouverte
• Prospective - 200 patients
Patel ATS 2004;78:149-53
bipolaire
Endoscopique v/s ouverte
Bleiziffer JTCS 2008;136:681-7.
53
53
Retrospective ultasonique
22 (41%)
34 (64%)
Edgar ALLEN1900-1961
MAYO CLINIC
1929
Thromboangéite oblitérante
Cable ATS 1999;65:876-7
Test d’Allen recherche pathologie
occlusive ulnaire
Test d’Allen modifié
Asif ATS 2007;84:686-7
Test d’Allen modifié
sensibilité Cut-off spécificité
100% 3 s 27%
75% 5 s 81%
54% 10 s 91%
négatif positif
Jarvis ATS 2000;70:1362-5
Test d’Allen modifié
NégatifPrélèvement radial sûr
Positif 10%-20%Examen complémentaire
Echo-doppler artériel
Kohonen EJCTS 2007;32:902-5
Echo-doppler artériel
1- Hypoplasie, absence, occlusion artère ulnaire (AU)
2- Diamètre int < 2 mm AU
3- Calcification sévère et diffuse artère radiale (AR)
4- Diamètre int < 2 mm AR
1- Absence de flux dans tabatière anatomique = a. dorsale pouce
2- Augmentation <20% de la vitesse maximale du flux systolique au niveau AU
Critères morphologiques Critères fonctionnels
Vukovic ATS 2008;86:828-31
Pendant compression AR
1 3 6 Mois
10%
20%
16%
paresthésie
hypoesthésie
8%
4000 patients
Meharwal ATS 2001;72:1557-61
600 patients
Denton JTCS 2001;121:951-6
Faiblesse du pouce + hypoésthésie palmaire 5%Atteinte du N. médianRéversible dans 8 moisMécanisme : lésion de dévascularisationTerrain: diabète, polyvasculaire, I rénale
1.5 cm
Avantages
• Longueur >20 cm• Diamètre légèrement sup
aux coronaires• Paroi musculaire
facilitant l’anastomose• taux transfusion %
double mammaire• temps opératoire %
double mammaire• de complications
infectieuses
• Très spasmodique• Pas toujours disponible• Esthétique : cicatrice au
niveau de l’avant bras• Complications : - fourmillements - hypoésthésie - faiblesse musculaire - ischémie de la main
Inconvénients
Kobayashi Circ J 2009;73:1178-83
Historique1971 : Carpentier première utilisation de la radiale comme greffon
1973 : Carpentier publie dans ATS la technique Carpentier ATS 1973;16:111-21
1975 : Curtis échec du greffon radiale à cause de l’hyperplasie intimaleCurtis ATS 1975;20:682-35
1976 : Chiu mise en cause de la radial comme un bon greffon Chiu ATS 1976;22:520-3
35 % sténose/occlusion
Traumatisme squelettisationDilatation mécanique
Lésion endothélialeSpasme
Historique1989 : Hôpital Broussais découverte d’un pontage radiale perméable 18 ans après son implantation
Acar ATS 1992;54:652-60
1992 : Acar série 104 patients avec 122 greffons radiales
2 semaines 9 mois
Radial 100% 94%
Mammaire 100% 100%
Technique: pédiculiséeAnti-calcique
Perméabilité
Court terme
1 mois96-100%
Moyen terme
1 an94-97%
Long terme
5 ans84-96%
Kobayashi Circ J 2009;73:1178-83
Radiale >saphène
Kobayashi Circ J 2009;73:1178-83
Khot Circ J 2004;109:2086-91
Cleveland clinic310 patients /398 radiales
90%
80%70%
60%
N Engl J Med 2004;351:2302-9
1
RAPSI
Conception de RAPSI
• Prospective- Randomisée - multicentrique ( 13 Canada)
• N = 561 patients• Période de recrutement = 6 ans• Inclusions: tritronculaire isolé - élective - CEC sténose > 70% - diamètre > 1.5 mm âge < 80 ans FE > 35%
Conception de RAPSI
Radiale sur CxSaphène sur CD
Radiale sur CDSaphène sur Cxou
Chaque patient sera son propre témoin concernant les facteurs patient-dépendentsGreffons étudiés: pas d’anastomose séquentielle anastomosés sur aorte
Anti-calciques dès J1→ 6ième mois
Objectif primaire: Perméabilité à 1 an
880 greffons étudiés
Conclusions de RAPSI
• Perméabilité à 1 ans
radiale 92% v/s saphène 86%
• Préférentiellement si la coronaire pontée par la radiale est très serrée > 90%
Objectif primaire: Perméabilité à 1 an
880 greffons étudiés
Occlusion +String sign
67/440(15.2)
64/440(14.5)
RSVP
2
Circ J 2008;117:2859-64
Conception de RSVP
• Prospective -Randomisée - Unicentrique ( Royaume-Uni)
• N = 142 patients
• Période de recrutement = 3 ans
• Inclusions: tritronculaire isolé - élective- CEC
sténose > 70%
âge < 70 ans
FE > 25%
Conception de RSVP
Radiale sur Cx Saphène sur Cxou
Anti-calciques dès J1→ 6ième semaine
Greffons étudiés: pas d’anastomose séquentielle anastomosés sur aorte
Objectif primaire: Perméabilité à 5 ans
N=59 N=44
98%
86% 103 greffons étudiés
P = 0.04
Conclusions de RSVP
• Perméabilité à 5 ans
radiale 98% v/s saphène 86%
• Préférentiellement si la Cx pontée par la radiale est très serrée > 90%
• Perméabilité radiale = mammaire
Objectif primaire:
N=59
98%
103 greffons étudiés
Perméabilité à 5 ans
89%P 2 =Sténose <50%
P 3=Sténose >50%
P 4=string sing
P 5=occlusion
RAPCO
JTCS 2010;139:60-7
3
Conception de RAPCO
• Prospective -Randomisée - Unicentrique ( Australie)
• N = 619 patients
• Période de recrutement 7 ans
• Inclusions: tritronculaire isolé - élective- CEC
sténose > 70% - diamètre > 1.5 mm
( au moins une coronaire autre IVA)
G1 âge < 70 ans - G2 âge >/ 70 ans
FE > 35%
Conception de RAPCO
Radiale sur meilleure coronaire
MID libre sur meilleure coronaire ouG 1
<70 ans
Radiale sur meilleure coronaire
Saphène sur meilleure coronaire
ouG 2>70 ans
Greffons étudiés: pas d’anastomose séquentielle anastomosés sur aorte
Objectif primaire:
132 greffons étudiés
Perméabilité à 5 ans
n RA = 198n RITA=196
83%
89%
P = 0.06
Objectif primaire: Perméabilité à 5 ans90%
64 greffons étudiés
n RA= 113n SV=112
87%
P = 0.40
n RA= 113n SV=112
EJCTS 2008;34:113-7
Résultats cliniques à 5 ans
P = 0.53
81 %
86 %
Conclusions de RAPCO
• Perméabilité à 5 ans (string sign exclu)
radiale = mammaire droite libre < 70 ans
radiale = saphène >70 ans
• 10 ans pour résultats à long terme
RAPSI1 an
Occlusion +String sign
15% 14.5%
Radiale Saphène
RSVP5 ans 6% 20%
RAPCO5 ans 10% 13%
Résumé• Évaluation préopératoire obligatoire
• Plusieurs techniques de prélèvement
• Préparation pharmacologique anti-spasmodique
• Techniques opératoires
• Perméabilité à moyen terme: légère supériorité de la radiale % saphène, ou comparable à la meilleure saphène
• Perméabilité à long terme par rapport à la saphène en attente
Zahle-Liban