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UE Appareil digestif - Pancréatite Aigue
Dr Boris JUNG
Département d’Anesthésie RéanimationSaint Eloi (Pr Jaber)
Pancréatite AigueUE Appareil digestif
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Saint Eloi (Pr Jaber)
CHU Montpellier
Cours Faculté Médecine DFGSM 3
2012
« Mr X, 45 ans, 178cm, 120kgDouleurs abdominales épigastrique transfixiantes
Intolérance alimentaire, vomissements, arrêt du transit
Aux Urgences…
Intolérance alimentaire, vomissements, arrêt du transitMalaise lipothymiqueTachycardie (120/min)
Fièvre (38.8°c)Dyspnée »
En gastro-entérologie…
« Troubles de la conscienceHypotension artérielle 70/50, Tachycardie 140/min
OligurieFièvre
Marbrures cutanées » 2
Dialyse continue
Echange plasmatique
Ventilation artificielle
En réanimation, « Pancréatite Aigue Nécrosante hypertriglycéridémique »
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Monoxyde d’azote
NoradrénalineAntibiotiques
Coma thérapeutiqueNutrition artificielle
CuraresVitamines/Oligoéléme
nts
Chirurgie de décompression
1. Définition2 Sémiologie clinique et paraclinique2. Sémiologie clinique et paraclinique3. Etiologie4.Facteurs pronostiques5.Complications6. Principes thérapeutiquesp p q7. Conclusion
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DEFINITION
T bl d l bd i lTableau douloureux abdominal (toujours)
état nauséeux avec vomissements (parfois)+
LIPASEMIE > 3 fois la normaledans les 48h après le début des douleurs
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1. Définition2 Sémiologie clinique et paraclinique2. Sémiologie clinique et paraclinique3. Etiologie4.Facteurs pronostiques5.Complications6. Principes thérapeutiquesp p q7. Conclusion
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Douleur +++• Epigastrique, péri‐ombilicale ou flan gauche• Brutale• Forte• Exacerbée en post prandial (repas gras) et le• Exacerbée en post‐prandial (repas gras) et le
décubitus dorsal strict• Irradiant vers le dos et/ou l’épaule gauche• Position antalgique en chien de fusil
Autres signes digestifs
• Vomissements, intolérance alimentaire• Météorisme• Arrêt du transit• Hocquet
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Signes généraux
• Fièvre• Tachycardie, hypotension artérielle• Hypertension artérielle (douleur)yp ( )
Signes évoquant des complications
• Troubles de la vigilance, agitation, confusion mentale• Dyspnée, polypnée• Oligurie• Marbrures cutanées
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Signe de Cullen:Hémopéritoine
Signe de Gray Turner:
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Signe de Gray‐Turner:Dégradation de l’hémoglobine
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Biologie pour affirmer le diagnostic
• Lipasémie X3N• Elévation fugace, maximale en 48h
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IMAGERIE
• Abdomen Sans Préparation: NON
• Echographie : OUI (recherche d’une lithiase)
• TDM : • NON pour établir le diagnostic• OUI en cas de doute (diagnostic différentiel)• OUI en cas de doute (diagnostic différentiel)• OUI à J2‐J5 en évaluation du PRONOSTIC
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DIAGNOSTICS DIFFERENTIELSCAUSES DIGESTIVES
• Estomac: ulcère gastrique ou duodénal• Estomac: ulcère gastrique ou duodénal• Foie: cholécystite, angiocholite• Intestin: perforation, infarctus, volvulus, • Rupture d’anévrysme de l’aorte abdominale
CAUSES EXTRA-DIGESTIVES
• Infarctus du myocarde (territoire inférieur)
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1. Définition2 Sémiologie clinique et paraclinique2. Sémiologie clinique et paraclinique3. Etiologie4.Facteurs pronostiques5.Complications6. Principes thérapeutiquesp p q7. Conclusion
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Pancréatite biliaire
• Age > 50 ans• Sexe féminin• Surcharge pondérale, multipare• ATCD de lithiase biliaire (calculs de petite taille)• S’accompagnant d’un pic de transaminase transitoire• Parfois élévation de bilirubine totale • Dilatation de la voie biliaire à l’échographieP f i IRM é h d i fi l Δ• Parfois IRM ou échoendoscopie pour confirmer le Δs
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Pancréatite alcoolique
• Homme, > 40 ansHomme, 40 ans• Consommation chronique excessive d’alcool• Stigmates d’alcoolisme chronique• Entrée dans la maladie chronique…
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• Ascaridiose• Distomatose• Hydatidose
• Azathioprine• 6 mercapto‐purine• Chlorothiazide• Furosémide• Tétracyclines• Oestrogènes• Valproate• Cimétidine
• Oreillons• CMV• VIH• Hépatite B• Entérovirus19
Cas particuliers
• Traumatisme pancréatique (chirurgie, traumatisme fermé de l’abdomen): contexte
• Ischémie pancréatique post chirurgie cardiaque• Ischémie pancréatique post chirurgie cardiaque (Circulation extracorporelle: CEC): contexte
• Pancréatite auto‐immune IgG4• Anticorps IgG4: Parfois associée à une cholangite
sclérosante, maladie inflammatoire du tube digestif (MICI), connectivite
• Pancréatite au cours du lupus• Pancréatite au cours du lupus
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1. Définition2 Sémiologie clinique et paraclinique2. Sémiologie clinique et paraclinique3. Etiologie4.Facteurs pronostiques5.Complications6. Principes thérapeutiquesp p q7. Conclusion
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EVOLUTION NATURELLE
* 80 % des cas : P A BENIGNES :* 80 % des cas : P.A. BENIGNES :
Oedème sans nécroseComplication = 0Morbidité et mortalité = 0L l d h i li é Chi iLe malade est hospitalisé en Chirurgie ou en Médecine
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• 20 % des cas : P.A. GRAVES ou SEVERES (= réanimation)- existence d ’une défaillance d ’organeexistence d une défaillance d organe(en général précoce)et/ou- survenue d ’une complication locale:
nécrose, abcès ou pseudokyste(en général secondaire voire tardive)
Mortalité globale de la PA grave = 25-80%
le risque évolutif majeur de la nécrose est l ’infection, qui peut survenir dès la 1ère semaine
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SCORES DE GRAVITE BIOCLINIQUES
- valeur pronostique non démentie mais- valeur pronostique non démentie mais obtenus et validés > 48 h
- intérêt : en dehors des formes les plus graves, l’examen clinique est souvent pauvre l 1 jle 1er jour
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Score de Ranson (1974)
A l’entrée (T.A.B.L.E) A 48 heures (B.O.U.C.H.E)
Effectué sur les 48 premières heures
– TGO > 250 U/L– Age > 55 ans– Blanc (GB) > 16000– LDH > 350 U/L– Et glycémie > 2 g/L
– BE (Bass Excess) > - 4 mEq– O2 (PaO2)< 60 mmHg– Urée ↑+ 1.8 mmol/l– Ca < 2 mmol/l– Hct > 10 %– Eau (séqu. liquid) > 6000 ml
MORTALITEScore 3 - 4: 15 %
5 - 6: 40 %> 7: 90-100 %
1 point par item
valeur seuil = 3 25
TDM ABDOMINALE - SIGNES EVOCATEURS1° volume du pancréas (élargissement de la glande)+ effacement graisse péripancréatique ( de sa densité)2° épaississement des facias péripancréatiques(à commencer par le “ pararénal antérieur gauche ”)3° COULEES (20 à 50 %) le plus souvent à gauche(mésocolon transverse, mésentère, sous péritonéal, etc,...)4° Epanchement péritonéal, épanchement pleural gauche (20%) té t hé ti(20%), stéatose hépatique 5° NECROSE : absence de prise de contraste de la glande nécrosée
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Recherche des critères de gravité
• Ne pas oublier le terrain du patient !!• Age• Age• Comorbidités (cardiovasculaires, rénales, respiratoires)
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1. Définition2 Sémiologie clinique et paraclinique2. Sémiologie clinique et paraclinique3. Etiologie4.Facteurs pronostiques5.Complications6. Principes thérapeutiquesp p q7. Conclusion
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COMPLICATIONS LOCALES
• Infectieuse = surinfection de coulée de nécrose pancréatique • Signes cliniques en faveur d’une infection (fièvre ++)• Dans les 1ères semaines de la PA
Di ti d tit d hé lt t ti d l• Diagnostic de certitude par hémocultures et ponction de la coulée pour culture bactériologique
• Parfois très sévère (décès)• Hémorragique = érosion vasculaire des vaisseaux de
contiguité• Pseudoanévrysmes artériels• Hémorragie digestive hémopéritoine• Hémorragie digestive, hémopéritoine
• Thrombose = thrombose veineuse mésentérique• Par compression d’une coulée• Par inflammation• Risque = infarctus veineux mésentérique et extension de la
thrombose 32
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COMPLICATIONS
• Pseudokystes pancréatiques • Pseudokystes cicatriciels• Fistulisation pleurale (pleurésie)
LOCALES
Fistulisation pleurale (pleurésie)• Compression gastrique (intolérance alimentaire)
• Perforation digestive• Nécrose colique, péritonite
• Syndrome du compartiment abdominal• Augmentation de la pression abdominale (coulée,
œdème viscéral et interstitiel, distension gazeuse = , g« 3ème secteur »)
• Diminution de la pression de perfusion viscérale• Insuffisance rénale, ischémie mésentérique,
compression de la cage thoracique => dyspnée33
Pseudokyste
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Pseudoanévrsymeartériel
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Nécrose pancréatique
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LOCALES
COMPLICATIONS
• Pancréatite chronique et insuffisance pancréatique
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What else ? GENERALES
COMPLICATIONS
• Etat de choc septique / hémorragique• Détresse respiratoire• Insuffisance rénale aigue• Coagulopathie Intra Vasculaire Disséminée (CIVD)• Insuffisance hépatique aigue• Décès
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1. Définition2 Sémiologie clinique et paraclinique2. Sémiologie clinique et paraclinique3. Etiologie4.Facteurs pronostiques5.Complications6. Principes thérapeutiquesp p q7. Conclusion
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Traitement étiologique
• Extraction du calcul en urgence (CPRE)• Arrêt du facteur favorisant (alcool, médicament)• Traitement spécifique (ex: anti‐infectieux)
Traitement symptomatique
• A jeun le temps de la reprise du transit et de l’arrêt des vomissements
• Antalgiques g q• Hydratation (perfusion)• Traitement des défaillances d’organe (réanimation)• Chirurgie des complications (résection des zones
infectées, drainage, laparostomie de décharge)42
1. Douleur et lipasémie > 3 N
2 Alcool et calcul biliaire le plus souvent
Conclusion: Pancréatite aiguë
2. Alcool et calcul biliaire le plus souvent
3. Echographie à la recherche d’une cause lithiasique
4. Recherche systématique des critères de gravitég
5. Traitement étiologique et symptomatique
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