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DIU DE PERFECTIONNEMENT EN ANESTHÉSIE PÉDIATRIQUE
2015/2016
Anesthésie-réanimation de
l’enfant polytraumatisé
Dr C. MACQ
Session de mars 2016
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introduction
¨ 14% de l’ensemble des polytraumatismes ¨ 1ere cause de mortalité infantile dans les pays
industrialisés pour les enfants de plus d’un an ¨ 1/3 de la mortalité infantile ¨ Mortalité : 15-30 % adulte > enfant préscolaire > grand/ado ¨ 50% de mortalité immédiate, 30% précoce et
20% tardive ¨ Pourvoyeur de handicap
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Place de l’anesthésiste réanimateur
� prise en charge des premières heures � 1ers soins rapides, spécialisés : SMUR � Accueil dans un centre spécialisé traumatologie � Bloc : moins d’urgence chirurgicale
¡ place grandissante du TTT conservateur grâce a la radio interventionnelle
→ si 75% des enfants polytraumatisés auront une chirurgie moins de 30% l’auront dans les 1eres heures
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plan
1. Spécificités des traumatismes pédiatriques
2. Particularités physiopathologiques
3. Critères de gravité
4. Stratégie de prise en charge
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1/ Spécificités des
traumatismes chez l’enfant
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Type de lésion
Cantais, Camboulives; Intensive Care Med 2001: 27; 1511-17
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mécanismes
Cantais, Camboulives; Intensive Care Med 2001
� < 2ans : chutes (55%)++ et maltraitance (15%) � > 2ans : AVP (70%)
Piéton contre VL pour les 6-12 ans Vélo pour les plus de 12 ans
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Trauma crânien
¨ Atteinte presque constante 80-90% ¨ 50% des TC = TC grave ¨ Responsable de 50% de la mortalité ¨ Lourde morbidité :
40 % séquelles motrice, dépendance 15-30% 35% scolarisation en milieu spécialisé,
+ 50% de séquelles cognitivo-comportementales
¨ Mais possibilité de récupération importante
Place privilégiée en traumatologie pédiatrique par sa fréquence et sa gravité
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Trauma Crânien
¨ Rare urgence neurochirurgicale (5%)
¨ Atteinte parenchymateuse, lésions souvent étendues avec des lésions axonales diffuses responsable d’un coma d’emblée
¨ Incidence plus élevée de l’HTIC par œdème ¨ Brain swelling ou gonflement cérébral diffus 7-17% : gonflement cérébral malin
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Atteinte thoracique
¨ Retrouvé dans 50% des polytrauma ¨ Grande élasticité de la cage thoracique, toute
l ’énergie cinétique est donc absorbée par le parenchyme ¤ Peu de fracture de côtes (23%) très rare lésion des gros
vaisseaux ¤ Importance des contusions pulmonaires ++ (60%)
¨ 32% pneumothorax et/ou hémothorax ¨ Attention au pneumothorax se développant a bas
bruit
Samarasekera et al. J Paediatr Child Health 2009
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Atteinte abdominale
¨ 33% des polytrauma, 80% lors d’AVP ¨ 2e cause de décès ¨ choc hémorragique ++ ¨ 95% trauma fermé et 5% lésions pénétrantes ¨ Cage thoracique peu protectrice → importance des
fractures de foie (50%) et de rate (43%) impact direct ++
¨ Atteinte des organes creux (2%) et des vaisseaux très rare
Cantais et al. Intensive Care Med 2001
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Atteinte du rachis
¨ Peu fréquent (5% ) ¨ très grave : mortalité 60% ! q Atteinte prépondérante = cervicale 60/80%
Surtout < 8 ans q atteinte médullaire 40%, multiple 15%
q Pour l’enfant plus grand : atteinte plutôt dorso - lombaire lors des AVP
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Atteinte cervicale
¨ Cause : zone fragilité, surtout avant 8 ans : volume de la tête, laxité ligamentaire,
musculature insuffisante, facette articulaire horizontale, cartilage de croissance =zone de faiblesse
¨ Avant 8 ans : atteinte cervicale supérieure ++
luxation, entorse C1-2-3, fracture odontoïde ¨ Après 8 ans : fractures cervicales basses
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Luxation occipito-atloïdienne
¨ Plus fréquent chez l’enfant ¨ trauma médullaire haut
responsable d’une disparition initiale du tonus sympathique avec Htonie parasympathique
> Tableau d’ACR très sensible aux amines ou bradycardie, coma, priapisme, détresse respiratoire, vasoplégie
q Pronostic sombre q TTT orthopédique initialement
CI traction
Spécificités
Ex de traction sur luxation
Luxation occipito-atloidienne
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Spinal Cord Injury WithOut Radiographic Abnormality
¨ Spécifique a l’enfant lors d’AVP ceinturé ++
¨ Du a l’augmentation de la mobilité cervicale
¨ 10 - 30% des trauma médullaire ¨ Tableau de tétraplégie a radio
standard et scanner normal, visualisation de l’atteinte de la moelle à l’IRM, extension possible sur plusieurs heures
¨ Peut toucher tout le rachis cervical
Spécificités
q Pronostic : sombre
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� Les signes cliniques et radiologiques peuvent aussi être frustres !!
� Interrogatoire et examen clinique minutieux : traquer le torticolis, la douleur
� interprétation doit être contrôlée par un radiologue spécialisé +++++
atteinte cervicale
Immobilisation particulière
Enfant de moins de 8 ans : positon neutre en extension par surélévation
du thorax de 2 à 4 cm
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Syndrome de la ceinture de sécurité
� Plus fréquent chez l’enfant, inadéquation âge/ceinture, Flexion brutale du tronc sur un bassin fixé par la ceinture
� faible prévalence � Lésions: association d’une fracture lombaire (type Chance) ±
trauma médullaire, perforation de viscère creux, lacération du mésentère (hémorragie, perforation tardive ischémique, sténose à distance) qui peut passer inaperçu initialement
� Clinique: lésion cutanée et hématome en regard de la ceinture
de sécurité, douleur abdominale, lombaire, paraplégie
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autres
¨ Fractures orthopédiques : fréquentes , pronostic fonctionnel ++ car moins hémorragique que l’adulte
A rechercher !! ¨ Urologie, CMF : pas de spécificité
¨ Bassin : rare du fait de l’élasticité des ceintures
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2 /Particularités
physiopathologiques
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VAS-poumon
L’asphyxie est la 1ere cause de décès chez l’enfant
� Anatomie en faveur de l’obstruction des VAS � Réserves limitées / adulte : hypoxie fréquente, plus rapide, plus profonde � Facilité à la distension gastrique surtout en cas de ventilation au masque, cris et pleurs
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Cardio-vasculaire
� Principale cause de détresse circulatoire est hémorragique
� Clinique peut-être faussement rassurante et la décompensation brutale : Ø vasoconstriction Σ efficace : maintient de la PA jusqu’à une
perte sanguine de 35 à 40% de la volémie (20-25% adulte) Ø Au delà capacité dépassée : chute de PA rapide et ACR
proche
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Signes cliniques en fonction de la perte sanguine
Rasmussen G et coll. Int Anesthesiol Clin 1994 ; 32 : 79-101.
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Les normes !!
Nourrisson 3mois - <1ans : ¡ PAS > 60 mmHg ¡ PAM > 50 mmHg ¡ FC < 160 [autour de 130] Enfant 1 - 10 ans : q PAS > 70 + 2* âge (ans) mmHg q PAM > 60 mmHg q FC < 140 [autour de 80]
Adolescent : q PAS > 90 mmHg et PAM > 65mmHg q FC < 120 [autour de 60]
Oligurie : Nss < 2 ml/kg/h Enf < 1 ml/kg/h Ado < 0,5 ml/kg/h
Polyurie : Nss > 5 ml/kg/h Enf > 3 ml/kg/h Ado > 2 ml/kg/h
Volémie estimée
en ml/kg
• Nouveau-né 85-90 • Nourrisson 80 • Enfant 75 • Ado 70-75
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Origine de l’hémorragie
¨ Organes solides ++ ¨ Idem adulte : abdomen / hémothorax /
plaie de scalp ¨ Différent :
Ø Fractures orthopédique NON sauf amputation, plaies ou écrasement Ø Un hématome intracrânien OUI possible avant l’atteinte neurologique Ø Bassin - lésions gros vaisseaux : peu fréquent
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neurologique
Lésions primaires : Ø Forces linéaires : hématome, contusion Ø Forces d’inertie accélération-décélération +++ enfant boite crânienne élastique, tête plus lourde/cou moins musclé
→ lésions axonales diffuses (IRM) Ø Œdème diffus Lésions secondaires : Ischémiques dues aux Agressions Cérébrales Secondaire d’Origine Systémique ACSOS formation d’œdème
→ prévention/ traitement → Evitable !!!!!!
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PIC
VIC (ml)
Compensation
Adulte Enfant TC
Compliance cérébrale
Crane ostéo-fibreux et dure-
mère : distensibilité quasi-nulle
→ compliance cérébrale
d’autant plus faible que l’enfant est
jeune
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DSC (ml/min/g)
PPC (mmHg) 50 150
PPC = PAM - PIC
Autorégulation normale chez l’enfant
Autorégulation normale chez l’adulte
Abolie dans 40-50 % Pronostic défavorable
Vavilala MS. Dev Neurosci 2006
Perte de l'autorégulation
Autorégulation vasculaire cérébrale
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3 / Critères de gravité
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Mécanisme
¨ Idem à l’adulte :
> cinétique : piéton/VL + 40km/h, passager et grande vitesse, chute >3m, trauma pénétrant ou écrasement > éjection du véhicule, autre passager décédé, blast > non casqué, non ceinturé
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Terrain
• Age <2ans
• Insuffisance cardiaque
• Insuffisance respiratoire
• Trouble de la coagulation
Ducrocq et al, Pediatr Crit Care Med 2006
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Lésions
� TC avec coma d’emblée � choc hémorragique � lésions multiples � lésion médullaire � amputation � Brulures/ inhalation de fumée
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Score de Glasgow pédiatrique
Score ≤ 7 ó critère de gravité
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Score de Glasgow
0102030405060
Mor
talit
é (%
)
3 4 à 6 7 et 8
GCS
Facteur de risque indépendant de mortalité si < 7 Cantais et al, Intensive Care med 2001 si ≤ 5 pour la mortalité Si ≤ 6 pour les séquelles lourdes Ducrocq et al; Pediatr Crit Care Med 2006 sep;7:461-7 Pigola et al, Journal of Pediatric Surgery,vol 28 1993:310-16
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Importance de l’hypoTA
¨ Importance de l’hypoTA Moins pris en charge ? Majore le pronostic mortalité et Facteur indépendant de mortalité
Kokoska et al, Journal of pediatric Surgery;1998:333-38 Marescal et al, Ann Fr Anesth Réanim; 1998, 17:234-9
1 seul épisode hTA * 3,8 la mortalité Zebrack et al, Pediatrics; 2009, 124:56-64 : hTA 2 * moins traité que
l’hypoxie, son traitement baisse la mortalité et la morbidité
Pigola et al, Journal of Pediatric Surgery, 1993:310-316
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Clinique
¨ Saturation ¨ Association ACSOS et TC :
> hypoxie > hypoTA > hypercapnie, anémie, dysglycémie scores de gravité : PTS ISS PRISM
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Pediatric Trauma Score PTS
> 8 : 100% survie 5-7 : 90% 4-3 : 64% 1-2 : 55% <0 : 0%
Score < 8 : trauma sévère
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4 / prise en charge
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Pré-hospitalier : A B C
¨ A - airway ¨ B – breathing 1 : LVAS 2 : Administration
d’O2 haut débit 3 : vidange de
l’estomac
Ø Obstruction VA Ø Hypoxie persistante Ø Signes hypoventilation Ø Troubles neuro :
- protection des VA défaillante
- Glasgow < 8 / ACSOS
4 : Intubation ?
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C : fonction circulatoire
¨ Diagnostic précose ne pas attendre l’hypotension ¨ Idéal 2 vvp de bon calibre … q Indication de l’intra-osseuse !!! q Pas de vvc pas de gestes non maitrisés q Contrôle des hémorragies extériorisées ¨ Restaurer HD / Remplissage vasculaire SSI 20ml/kg q Echec de 2 remplissages → vasoconstricteurs ++ NA
Si TC associé objectif = PAS > 90 +
(âge*2)
2 Pièges = perdre du temps = sous évaluer l’HD
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Intra-osseuse
FACILE
EFFICACE
PEU DE CI
Localisation :
• < 8 ans face antéro-interne tibia 1 –2 cm/ TTA
• > 8 ans 2 cm au dessus de la malléole tibiale
• Fractures Minf : extrémité proximale humérus
INOCUITE
Rose 3-39 kg Bleu > 39kg 15 G
MAX 24 H
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Détresse neurologique
¨ Evaluation possible qu’après stabilisation cardio-pulmonaire
¨ Score de Glasgow , a répéter ! ¨ Prévention des ACSOS : lutter contre l’hypotension,
équilibrer la sat, l’EtCO2, la glycémie, analgésie-sédation, positionnement
¨ Rechercher des signes d’engagement et traiter : SSH 3 % : 6 – 10 ml/kg
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Intubation OUI
¨ Modalités : 1 - Cou et rachis en position neutre : - Moins de 8 ans : surélever le thorax de 2-4cm pour garder
la tête en position neutre et éviter l’hyperflexion - Plus de 8 ans : bien aligner la tête 2 - Voie oro-trachéale 3 - Induction en séquence rapide après amélioration de
l’hémo-dynamique q Sécurisation : Sédation , ETCO2
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recommandations
IRS en préH
Hypnotique < 2ans : kétamine 3-4 mg/kg
> 2ans : Etomidate 0,2-0,4 mg/kg Curare
Suxaméthonium 2 mg/kg avant 18 mois . 1 mg/kg après
Sédation continu
Hypnovel 50 à 100 µg/kg/h Sufenta 0,1-0,4 µg/kg/h
Ventilation
Objectifs : Sat > 95%
EtCO2 35-38 mm Hg ++
VT 6-8 ml/kg FR cf age limiter le risque de barotraumatisme
Pose d’une sonde naso-
gastrique (par la bouche) cf dilatation gastrique
fréquente !!
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Pièges
¨ Estimer l’âge et le poids ¨ Ventilation : risque l’hypocapnie !! ¨ Mouvement de sonde risque d’ extubation ! Fixation-sédation ¨ Bonne immobilisation du rachis : 3 à 25% de lésion lors du transport et de la PEC précoce q Lutter contre l’hypothermie +++
Âge
Poids (kg)
Taille sonde
Nné 3 3
6 mois 4,5 3,5
1 ans 8 4
18 mois 10 4
2 ans 12 4,5
4 ans 15 5
6 ans 20 5,5
8 ans 25 6
10 ans 30 6,5
> 12 ans 35 7
Âge/4 + 3,5 Poids/10 + 3
IOT repère a la commissure : Âge/2 + 12 cm
Poids attendu = 2*(âge+4)
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relais
Prise en charge pré-
hospitalière :
o Évaluation o Délai raisonnable o Conditionnement pdt
transport o orientation
Prise en charge
hospitalière :
Idéal +++ trauma center pédiatrique
Sinon trauma center adulte
Effet volume Effet protoc
+ Intervenants pédiatriques
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bilan
� Minimal : ¡ Clinique biologique ¡ Radio thorax , Doppler trans crânien ¡ Echo thoraco-abdominale (FAST écho) si instable
q Optimal : q Body-scann +++
q Conditionnement en fonction
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Choc hémorragique
¨ Stratégie avec protocole de transfusion massive lutte contre la coagulopathie
- PSL : CG : 10ml/kg pour Hg > 8 , > 10 avec TC PFC : 10 ml/kg - TP > 60% Rapport 1 PFC/2 CG ou 1/1 Plaquettes : 1U/5kg - > 100 000 - Fibrinogène: 30mg/kg pour >1,5 g/L, contrôle de l’acidose ph>7.2, de l’hypocalcémie et de l’hypothermie
¨ Exacyl (10 mg/kg)
¨ Traitement étiologique : coordination réa/anesth/chirurgiens/radiologues
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TC : ACSOS
NEUROLOGIQUES HTIC
Troubles de la coagulation
RESPI Hypoxémie
Hypercapnie
HD Hypotension
Anémie
HYPERTHERMIE
TROUBLES METABOLIQUES Hyper ou hypo glycémie
Anomalies électrolytiques dysnatrémie : iatro, DInsipide
Proclive 30°, calme SEDATION +++ (Sufenta, Hypno)
Bolus avant les soins ± curare PFC plaquettes fibrinogène
VAC capnie : 35- 38 mmHg
PaO2 > 100 mmHg
.PAS > 90+ age*2 >>Noradré
. CG si Hb <10
Paracétamol AUGMENTIN si fracture
base du crâne
SSI les 24 1ere heures apport ┴ Début apports sucrés après H24
Normo-glycémie (insuline si besoin) Minirin si DI
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TC : perfusion et oxygénation cérébrale ?
¨ Monitorage nécessaire de l’HTIC : > invasif par capteur de PIC > non invasif par Doppler trans-cranien ¨ Objectifs :
¨ Reco 2012 : traitement PIC > 20 mmHg + de 5 min
Age/ mmHg Norme PPC Objectif PPC ? Norme PIC Limite PIC Nouveau-né 25 > 25 1 – 4 3m - 2 A 40-50 > 40 1 – 6 < 15 2 – 8 A 50-60 > 50 3 – 8 < 20 > 8 A 60-70 > 60 10-15 < 20
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DTC
Mauvais pronostic :
Vd < 25 cm/sec
IP > 1,3 Trabold et al,
Intensive Care Med 2004; 30:108-112
ACM Vs Vm Vd
0-10j 46 ±10 24 ± 7 12 ± 7
11j-3m 75 ±15 42 ±10 24 ± 8
3m – 1A 114 ± 20 74 ± 14 46 ± 9
1A – 3 A 124 ± 10 85 ±10 65 ±11
3A – 6 A 147 ± 17 94 ± 9 65 ± 9
6A – 10 A 143 ±15 94 ± 9 72 ± 9
10A – 18A 129 ±17 81 ± 11 60 ± 8
D'après Bode et Wais
Norme : IP = 1+/- 0,2
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HTIC réfractaire
o Spécialisation : drainage du LCR au moyen d’une PIC intra-ventriculaire détection et TTT des crises convulsives
o HTIC réfractaire → chirurgie
> Osmothérapie ++ SSH 3 % 0.1 a 1 ml/kg/h hyperNa jusqu’à 155 mg/L et osmolarité < 360
> Hyperventilation 30 < PaCO2 < 35 mmHg > Barbiturique Pentothal : IVD 3-5mg/kg puis IVSE 1-4mg/kg/h hémo-dynamique !!
Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl.)
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Quelques dosages
Minirin 0,1µg/kg IVD Hypoglycémie 1ml/kg SG30% Hypo Ca 0,5ml/kg GlCa10% Mannitol 20% 2.5 ml/kg Rivotril 0,1mg/kg max 1 mg Hypnovel AE 0,1à 0,2mg/kg Prévention / Dilantin . . 5-7 mg/kg/j IVL
Adré 10µg/kg IVD Noradré/adré : 50mL SSI + (poids [kg] *0,3) mg : 1ml/h = 0,1µg/kg/min Aclotine 20 UI/kg Novoseven 90 µg/kg
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conclusion
Merci de votre attention
� Importance de l’atteinte neurologique par sa fréquence et sa gravité
� Prise en charge des 1eres heures est primordiale pour limiter la mortalité évitable, elle doit être organisée et spécialisée