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Anesthsie Obsttricale

Anesthsie Obsttricale Dr Myriam Krausz GrignardDr Astrid Eckman - LacroixCHU Besanon

1Particularits de certaines voies basses2Laccouchement: pr-requis 3 tapes : 1re phase du travail : dilatation cervicale jusque dilatation complte (10cm)

2 phase du travail : accouchement ncessitant lengagement de la prsentation ftale, la descente dans lexcavation pelvienne puis le dgagement

3 phase du travail : Dlivrance

Accouchement du sigeAccouchement eutocique Sige complet / dcomplt / semi-dcomplt

Prcautions +++ : terme, Indice de Magnin, Dflexion de la tte ftale Problme du sige : plus gros diamtre en dernier => Ncessit daccoucher les paules puis la tte dernire

Accouchement du sigeQuelques manuvres : Vermelin : sans les mains - Lovset et Mauriceau +++

Accouchement du sigeLes complications :

Relvement des bras : Manoeuvre de Demelin, APD +++

Rotation du dos en arrire

Rtention de tte dernire : Drivs nitrs, spatules/forceps sur tte dernire

Procidence du cordon

Accouchement du sigePour un accouchement du sige

Equipe obsttricale et anesthsique sur placeAPD en placePerfusion docytociquesSalle interventionnelleDrivs nitrs en salleInstruments ( spatules ou forceps) en salleAccouchement des gmellairesVoie daccouchement dpend de la prsentation de J1 et de la paritPrimipare et J1 en sige = csarienne sinon : Voie basse accepteAPD +++

Valse 4 Temps J1 : idem un accouchement de singletonJ2 : intervalle libre, stop synto, vrification de la prsentation ds la naissance de J1, RAPIDE : Si engage : reprise des efforts expulsifsSi non engage : VMI puis version grande extraction

Dlivrance

Accouchement des gmellairesComplications :

Rtraction de col : drivs nitrsAccidents funiculairesAccrochage des mentons (exceptionnel) : grossesse monochorialesCsarienne sur J2

Extraction instrumentaleVentouse : instrument de flexionForceps : instrument de traction Spatules : instrument de propulsion ; protection de la tte ftale des prmaturs franais

Ncessite : APDPrsentation cphalique engageVessie videPerfusion docytociquesPossibilit de csarienne en urgenceParticipation active de la patiente pour ventouse

Dystocie des paulesDfinition : la tte ftale a franchi la vulve alors que les paules ne sengagent pas au dtroit suprieurFausses dystocies leves par : Manuvre de Mac RobertsAppuis sus pubienVarie dystocie des paules : Manuvre de JacquemierEpisiotomie- Esprer que la patiente est sous APD

Procidence du cordon Issu du cordon ombilical en avant de la prsentation ftale aprs RPMCsarienne en urgenceRefoulement de la prsentation par SFTrendelenbourgBmol : sige

Les drivs nitrs en obsttrique Relaxateurs de la fibre musculaire lisse, y compris la fibre utrine

Alternative lAG dans certaines circonstances ncessitant un relchement utrin rapide chez les patientes sous APD

2 indications : sige, gmellaire

Posologie : 50 150 g par injection.

Risordan ou Nitronal : 1 mg/ml diluer dans 10ml ou 1 ml dans seringue IDRUtilisation ancienne 1re publication en 188213Les drivs nitrs en obsttrique Alternative : Natispray 0,3mg : 3 bouffes sublinguale

vie du produit 10 15 sec. Hypotension artrielle transitoire et modre

En cas dchec, le recours lAG (squence rapide + IOT) est la seule alternative

Les halogns 2 ou 3 MAC sont de puissants relaxants utrins mais exposent latonie utrine 14Anesthsie pour DA RURecommandations

crush inductionNesdo-CeloAvec IOT systmatique

15Pourquoi?Risque inhalation 10 100 fois suprieurau risque allergique (Benhamou, AFAR 2008)

MAISINSERM, 2001-20067 morts maternelles lis lanesthsie4 (+/-1) dcs lis un choc anaphylactique la clocurine0 d une inhalation

16Etudes de pratiqueMalgr les recommandations seulement5 8% dIOT rapportes

Que faire ?Attendre que les vieux partent en retraite ?Changer les recommandations ?

A la maternit du CHU :Dcs maternels lis lanesthsie : 0Inhalation : 0Choc la clo : 0Crush induction : trs peu

17Notre Pratique Le mieux : RACHI quand cest possibleKtamine : 1 1.5 mg/kgMidazolam : 2 mg+/- Alfentanil (Rapifen) si besoin

IOT si :Repas trs rcentGeste long prvisibleHmorragie de la dlivrance

Mais ce ne sont pas les recommandationsA chacun de se faire son opinion18Hmorragie du post partum immdiat

19HPPI : quelques chiffres> 500 ml 5% des accouchementsImprvisible HPP graves : > 1500 ml, 20% des HPPI

Facteurs de risques :Travail long (ocytociques +++)Macrosomie, hydramnios, jumeaux Grande multiparit

20HPPI : quelques tiologies Plaie du tractus 8%Rtention placentaire 29%Atonie utrine 58%

21HPPI : autres tiologies Anomalies dinsertion placentaire

Placenta praeviaplacenta acreta

22HPPI : autres tiologies Rupture utrine : 1% sur utrus cicatriciel1 sur utrus non cicatriciel (souvent plus svre)

Inversion utrine :trs rare (1 sur 5.000-10.000)souvent associ un tat de choc disproportionn

Embolie amniotique :extrmement rare, mais mortalit levedfaillance cardiorespiratoire + coagulopathie + atonie utrine23Diagnostic dHPPI : parfois difficile Instabilit hmodynamique : symptme trop tardifSaignement vaginal souvent sous estim :sac de recueil +++

circonscrit dans lutrus circonscrit derrire le placenta : HRPHmopritoine hmatome para vaginal ou pelvien

Meilleurs critres = TACHYCARDIE!!!!!! + signes indirects (remplissage vasculaire, catcholamines, besoin transfusionnel, troubles de lhmostase)

Hmocue (plus utile pour apprcier la svrit)24

Premire cause de mortalit en France

Prise en charge non optimale : 87% des cas

Plus de 74% des dcs auraient pu tre vits

25Prvention des HPPI Dlivrance dirige : 5 UI de syntocinon en IVD ds dgagement de lpaule antrieureSurveillance du dcollement placentaire et des saignementsDs signes de dcollement : traction douce + contre pression sus-pubienne + massage utrin

Examen systmatique du placenta : Rvision Utrine au moindre douteDlivrance artificielle < 30 minutes (si dlai > HPP : OR=7,56)

20 UI de syntocinon en IVL dans un RL une fois dlivrance termine Surveillance rapproche pendant 2 h post-partum(saignement vaginal, globe utrin, paramtres vitaux, vidange vsicale)

26La premire tape27Noter lheure Installer monitorageAppeler GO + MARDARU Examen du col +filire sous valves+ sutures Vidange vsicaleOcytocine20UI/30 perfMassage utrinOxygne Remplissage (cristalloides/colloides)Hmocue 2me VVP + NG + B COAGVrifier Gpe + RAIRserver PSL30 min maxi28Lanesthsie Il est recommand de procurer la parturiente et lobsttricien une anesthsie adapte la pratique des gestes obsttricaux dans des conditions de scurit optimale et dans de brefs dlais (accord professionnel)Anesthsie pri durale Analgsie rsiduelle Xylo 2% titre Sauf si HD instable Rachi anesthsie Si HD stable et saignement modesteBUPI HB : 5mgSufenta : 5 g Anesthsie gnrale Avec intubation Oro trachale Propofol/hypnomidate+ Clocurine 29 Deuxime tape 30Noter lheure Installer monitorageAppeler GO + MARDARU Examen du col +filire sous valves+ sutures Vidange vsicaleOcytocine20UI/30 perfMassage utrinOxygne Remplissage (cristalloides/colloides)Hmocue 2me VVP + NG + B COAGVrifier Gpe + RAIRserver PSL30 min maxiSonde urinaire AntibiothrapieRchauffement!!Appel radio vascNalador : 500g1 amp sur 1h puis 1 amp sur 5hBilan bio completTransfusion :CG, PFC, Pq, fibrinogne Exacyl : 2gMaintien PAM 60 80 mmHgNAD si besoinVVC? KTa??60 min maxi31Nalador (Sulprostone)

Prostaglandines IV : puissant utrotoniquePlus efficace si administr avant la 30me minute de lHPPIGoffinet & al, JGOBR 1995

Mode dadministration : 500g (1 amp) / 50ml

1re ampoule sur 1h : 50ml/h (8g / min) IVSE2me ampoule sur 5-6h : 8-10ml/h (1,5g / min)3me ampoule sur 12h : pas plus de 3 ampoules au total

Les ischmies myocardiques sont lies aux situations dechoc (PA, FC, Cathcol.), pas au Nalador lui-mmeKarpati & al., Anesthesiology 200432Transfusion et HmostaseProduits sanguinsCulots globulaires: objectif = 9-10 g/dL pendant saignement actifPFC : ratio 1/1 avec culotsfibrinogne : objectif > 2g/l Charbit 2007Plaquettes : objectif > 50-75 000/mm3Jansen AJ, & al., Obstet Gynecol Surv 2005Gonzalez EA & al., J Trauma 2007Johansson & al., Tranfusion 2007

Acide Tranxamique (Exacyl)1 g 2 g IVL en 5-10 minpuis 1 g / h pendant 3h (total 4 g)Pas daugmentation significative du risque thrombo-emboliqueP.Zufferey & al, ISTH 2005 & Anesthesiology 200633 Troisime Etape 34Noter lheure Installer monitorageAppeler GO + MARDARU Examen du col +filire sous valves+ sutures Vidange vsicaleOcytocine20UI/30 perfMassage utrinOxygne Remplissage (cristalloides/colloides)Hmocue 2me VVP + NG + B COAGVrifier Gpe + RAIRserver PSL30 min maxiSonde urinaire AntibiothrapieRchauffement!!Appel radio vascNalador : 500g1 amp sur 1h puis 1 amp sur 5hBilan bio completTransfusion :CG, PFC, Pq, fibrinogne Exacyl : 2gMaintien PAM 60 80 mmHgNAD si besoinVVC? KTa??60 min maxiEMBOLISATIONCHIRURGIELigature vasculaire capitonnage HYSTERECTOMIE DHEMOSTASESi checSi checrVIIaPrfrer la chirurgie si csarienne en cours ou csarienne < 1h : ligatures vasculaires tages, capitonnage utrin lembolisation ou lhysterectomie dhmostase deviennent alors lalternativePrfrer lembolisation demble si accouchement voie basse, atonie utrine, lsions cervico vaginales

35EmbolisationTechnique efficace et sre

Analgsie pridurale en cours avec faible dbit ou AL

Arrt du Nalador /artres utrines spasmes

Respecter artre fmorale droite

Surveillance globe utrin difficile pendant le geste

Orientation embolisation en fonction tiologie

36Prise en charge chirurgicale des HPPICapitonnage utrin

Ligatures vasculaires : artres utrines bilatrales ; ligature tage (ligament rond, Artres utrines et tubo-ovariennes

Ligatures des artres hypogastriques HYSTERECTOMIE DHEMOSTASE

37Pour finirSurveillance en USI, ou en SSPI Plus rarement en ranimationDsilet dembolisation en place pendant 24h pour ventuelle r-embolisationATTENTION !!! Ne jamais retirer le KT de pridurale avant une normalisation COMPLETE du bilan dhmostase!!!!Les impratifs de coagulation sont identiques au retrait et la pose du KT.

38Csarienne 39Anesthsie pour csarienne Gnralits

Csarienne : intervention chirurgicale visant extraire un enfant par voie abdominale.

Concerne 12 20% des accouchements

Mortalit maternelle 4 fois + leve que pour laccouchement voie basse.40Est-ce une anesthsie risque?Deux situations trs diffrentes : csarienne en urgence et csarienne programme

Risque de mortalit X6 en cas de csarienne sous AG

1,7 dcs maternel pour 1 million de naissances vivantes en relation avec lanesthsie (4,3 en 1980)

41Mortalit lie lanesthsie: comparaison entre AG et ALR

42Le cahier des charges de lIADELa csarienne est LA SEULE urgence chirurgicale la minute

Quel que soit le type danesthsie choisie,Quelle que soit lheure du jour ou de la nuit,

Le bloc de csarienne doit tre prt accueillir une patiente en urgence

43Le cahier des charges de lIADELa listeRespirateur Aspiration fonctionnelleCuve dhalogn (svo)Plateau dIOTBoite dIOT difficilePlateau de perfusionDispositif de surveillance per op prt + alarmes pr rglesPlateau durgence avec : thiopenthal (500mg/20ml), Clocurine (10mg/ml), atropine (0,5mg/ml), phdrine (3mg/ml), Pabal (1 ampoule)

44TECHNIQUES ANESTHESIQUES POUR LA CESARIENNEEN URGENCE45Ce quil faut garder lespritRGO constant, retard la vidange gastrique, augmentation de la pression intra abdo et de la scrtion acide : cest un estomac plein quelle que soit lheure du dernier repas

CRF effondre : rserves en O2 limites

Compression aorto cave : DLG +++

Pas dauto rgulation du dbit placentaire (20% du DC terme) directement corrl au DC.

46Anesthsie pridurale privilgier si csarienne en cours de travail avec APD en place

Si et seulement si dlai dcision extraction > 10- 15 min

Objectif = bloc niveau D4

Xylo 2% : 15 20ml + adjuvants +++ (sufenta, catapressan)

On obtient un bloc chirurgical en 5 min chez 50% des patientes et 10 min chez 98%

Chute de TA modeste et lgrement retarde

Attention risque dchec si APD analgsique partiellement efficace 47Rachi anesthsie Le gold standard

Si et seulement si dlai dcision extraction > 10 - 15 min et pas dAPD en place

Injection intra thcale bupivacaine HB + sufentanil +/- morphine

On obtient un bloc compatible avec chirurgie en 10 min

Hypotension artrielle rapide et profonde48Rachi anesthsie Gestion de lhypotension

Compression aorto-cave DLG = 15

Le pr remplissage par les cristallodes ne sert rien

Le pr remplissage par les collodes rduit la frquence et la profondeur des hypotensions

Le co remplissage par les cristallodes est efficace

Lphdrine forte dose (>30 mg) gnre des acidoses ftales

La nosinphrine : bolus de 50 100g, pas deffet sur les pH ftaux, pas de tachyphylaxie DOIT ETRE PRIVILEGIEE49Anesthsie gnrale Urgence extrme ou contre indication lALR

Pr oxygnation systmatique +++ (3 CV)

Induction quand les champs sont mis nous sommes prts

Thiopental + succinylcholine + manuvre de Sellick

Intubation squence rapide (pic hypertensif++ attention cardiopathie et pr clampsie)

Ds que lintubation est ralise, lintervention peut dbuter vous pouvez inciser

Antibioprophylaxie dans la foule Urgence extrme = dlai dcision/extraction < 10 min!!!50Anesthsie gnrale Entretien de lanesthsie 50% N2O / 50% O2Halogn faible C (< 0,7 MAC)+/- hypnotique IVCurare non dpolarisant

Au clampage du cordonAdjonction dun morphinique Perfusion docytociques Approfondissement de lanesthsieDbuter lantalgie post opratoire 51Ce quil faut garder lespritTous les produits de lanesthsie passent la barrire placentaire sauf les curares

1 intubation difficile sur 300 csariennes sous AG (anesthsistes confirms vs dbutants)

Diminution des csariennes sous AG (83% en 1981 versus 23% en 1994), lincidence de lintubation impossible passait de 1/250 1/1900 csariennes

52IOT difficile en obsttrique LIOT en obsttrique est 5 8 fois plus frquente que chez la femme non enceinte, soit 1/250 Il ny a pas de particularit de lvaluation des VAS en obsttrique

Evaluer de risque dintubation difficile une premire fois en consultation puis juste avant linduction : lincidence de Mallampati IV augmente de 34% entre 12 et 38 SA Le Mallampati est le facteur le mieux corrl aux difficults dintubation chez la femme enceinte (RR = 11.3 pour une classe IV)Lassociation de 2 facteurs est suffisant pour prdire lintubation difficile53Masque laryngAlgorithme de la SFAR recommande le masque laryng :

permet loxygnation, peut permettre lintubation

permet la ralisation de geste vitaux pour la mre et le ftus.V. Faitot, H. Keita-Meyer, JEPU 2011, Pp : 75-83

Une srie de 1067 csarienne sous fastrach a t publie, et a conclu que ce dispositif tait efficace et probablement sr dans le cadre dune csarienne programme.Han T.H. et al Can Journal Anaesth 2001, 48.

54Algorithme dcisionnel en cas de difficults dintubationDcouverte aprs linduction

Maintien du Sellick et ventilation masque FI02 100%

Ventilation facile

Ventilation inefficace

Urgence obsttricale

Masque laryng et maintien du Sellick

Position proclive + VentilationDtresse maternelle et foetale

Abord trachal direct

55En Pratique AnticiperEvaluer et RvaluerChariot dID proximitProtocole de gestion de lID disponible et connuALR prcoce et efficace

1 rglePriorit loxygnation maternelle et ftale sur le risque dinhalation

Avenir ?Positionnement des vidolaryngoscopes/glottiscopes

56Surveillance post partum immdiatGlobe utrin sous lombilic

Saignements exterioriss, caillots

Expression utrine

Cicatrice

Constantes

Douleur

Urines57Pr clampsie svre58Pr clampsie Maladie humaine

tiologies multiples

Un seul traitement : laccouchement

59Pr clampsie : dfinitionsRFE 2009, SFAR, CNGOFHTA gravidique (HTG) : PAS >140 mm Hg et/ou PAD >90 mm Hg, aprs 20 SA et disparaissant avant la fin de la 6me semaine du postpartum

Pr clampsie (PE) : association dune HTAG une protinurie (> 0,3 g/24h)

PE Svre : PE avec au moins lun des critres suivants : HTA svre (PAS > 160 mm Hg et/ou PAD > 110 mm Hg) Atteinte rnale OAP ou barre pigastrique persistante ou HELLP syndrome clampsie ou troubles neurologiques rebelles Thrombopnie 30mL/h),FR (> 12/min).

Toxicit dpend des taux sriques (si > 5 mmol/l) : ROT abolis, dpression respiratoire voire arrt cardiaque (>12 mmol/l). Arrt et dosage immdiat de la magnsmie si signes de surdosage.

Antidote : gluconate de calcium 1g = 10 mL en IVLCI : (maladie neuromusculaire, insuffisance rnale).69Eclampsie La crise dclampsie est une URGENCE vitale +++Libration des voies ariennes suprieures (Guedel), O2 Appel immdiat de lanesthsiste

Traitement immdiat : Rivotril 2 mg IVD, (ou Valium 10 mgr IV)IOT si coma Glasgow < 8 (pentothal, clocurine)

Contrle HTA impratif par bithrapiePoursuite du Rivotril 0,25 0,5 mg/h IVSE Sulfate de magnsium selon le mme protocole quen prvention de la crise poursuivre 24 heures aprs la dernire crise.

Dcision avec obsttricien dextraction ftale en urgence Anesthsie et PENG et Coag < 6h pour ALR pri mdullaire

La prise daspirine dose AAP nest pas une CI la ralisation dune ALR pri mdullaire

Seuil de Pq : > 50000/mm3 pour la RA et > 75000/mm3 pour lAPD

Si csarienne ss RA : limiter le remplissage 1 L de cristallodes, arrter le traitement antihypertenseur jusqu installation complte du bloc. Reprise selon PAM.

ALR aprs clampsie : possible si conscience revenue normale, pas de dficit neurologique, tat clinique stable. AG si troubles de conscience, attention viter la pousse hypertensive linduction (morphiniques linduction)

Post partumRisque daggravation dun HELLP Sd jusqu J4

Risque dclampsie jusqu J8

Contrle tensionnel = essentiel

Surveillance en USI en post partum selon volution clinique et biologique RISQUE IMPORTANT DAGGRAVATION EN POST PARTUM!!!


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