ANESTHESIE en CHIRURGIE THORACIQUE
A. Ducart ULB
Les enjeux
évaluation préopératoire ventilation unipulmonaire: techniques et physiologie analgésie complications postopératoires (24 à 41 %) évolution de la chirurgie : étendue exérèses (CV 15 %
lobectomies – 35 à 40 % pneumonectomies), thoracoscopies, miniincision
Mortalité (30J)
Lobectomies = 2 à 4,4 % Pneumonectomies = 6 % (10 % si élargies)
Insuffisance respiratoire aigue Sepsis Complications cardiovasculaires Complications hémorragiques
Facteurs prédictifs morbi-mortalité
Altération fonction respiratoire préop Facteur patient: âge, sexe masc, ASA 3-4, cardiopathie,
diabète, perte poids récente
Pneumonectomies (D): calcul IRC Rxth préop pneumonectomie
Intervention prolongée ou hémorragique Remplissage postop, ventilation postop Faible volume activité centre
Evaluation fonction respiratoire
Valeur prédictive postopératoire = valeur préop x % tissu restant après intervention
VEMS prévisible postop > 40% risque faible complication grave BTS guidelines 2010 ≠ facteur prédictif mortalité périopératoire + surestimation de la CV après résection
DLCO = prédicteur de morbidité malgré spirométrie nle; < 40% (c/i < 30 %)
Capacité à l’effort: test marche 6’ > 600 m (non prédictif complication) 4% SpO2
VO2 max prédite postop < 10ml/kg/min c/i intervention Stair climbing pas de standardisation ? Risque dyspnée postop et qualité de vie
Comorbidités
Age > 70 ans(? niveau dépendance) Insuffisance coronarienne: IDM (risque intermédiaire
RCI 1-5 %) ECG, examen clinique, Echo si souffle audible ou dyspnée
Capacité fonctionnelle faible < 4 MET et ≥ 3 facteurs risque RCI (type chir, CMI, mal cérébrovasc, insuline, créat > 1,77): echo de stress
Arrêt tabac > 6 semaines, kiné préop (! délai) ∑ ° paranéoplasique ?
Anesthésie pour résection pulmonaire
Monitoring?
SpO2* ( ! COHb élevée chez fumeurs), spirométrie / courbe débit-pression, pression de plateau
Capnographie (! gradient PaCO2-ETCO2 10 à 20 mmHg, avec la ventilation unipulmonaire)
PA invasive (pathol. cardiaque, réserve pulmonaire, OLV, saignement, GDS)
T° Monitoring curares
Anesthésie pour résection pulmonaire
Peropératoire
! positionnement patient ( lésions nerveuses, ligamentaires, face, – vasculaires)
restriction hydrique (transudation, œdème réexpansion)
pas de N2O: >< FiO2, inhibe VPH, collapsus)
antibiothérapie par céphalosporine (2G Cefazoline + 1G 4èmeh) (staph.,pneumocoque, haemophilus influenzae) si allergie: Vanco 15 mg/kg
Ventilation unipulmonaire Indications absolues
BUTS: protection poumon sain ou prévention ventilation 1 poumon thoracoscopie, infection, saignement, fistule broncho-pleurale, bulle ou kyste géant
Techniques de ventilation unipulmonaire
Particularités anatomiques
23±7 mm hô
21±7 mm fe
Techniques de ventilation pulmonaire
Tubes à double lumière (± ergot) Les bloqueurs bronchiques
Cook
Indications - Placement correct- Optimalisation de la ventilation- Complications
Techniques de ventilation unipulmonaire Tubes double lumière
Mallinkrodt, Sheridan, Rusch PVC
Taille adéquate? ex.TDL gauche
Meilleure stabilité si concordance taille bronchique - diamètre tube
Tailles disponibles: 28 à 41 F Tube gauche dans la plupart des indications, sauf les
pneumonectomies gauches (marge sécurité plus grande)
Techniques de ventilation unipulmonaire Tubes double lumière
Vérification *FIBROSCOPIE (3,6 mm - 4,9 mm) = le gold standard (BJA 84 (3) : 308-10. 2000) 39 à 80 % de mauvais placements à l ’aveugle variations anatomiques toujours revoir après positionnement en décubitus latéral
du patient
Le mauvais positionnement d ’un TDL hypoxémie, hypoventilation, mauvaises conditions opératoires, allongement de la procédure, atélectasies lobaires avec surinfections postopératoires.
Inspection : lumières 1. trachéale 2. bronchique
Techniques de ventilation unipulmonaire Tubes double lumière
Complications: Malposition – occlusion ( p insufflation) Traumatisme larynx (œdème CV, lésion CV),
trachée, bronches (surtout paroi membraneuse post. emphysème s/cut., PNO,…)
! Cuffs hyperdistendus, ergot, mandrin Suture du tube
Techniques de ventilation unipulmonaire Bloqueurs bronchiques
COOK Fibroscopie CPAP, aspiration,
O2
taille tube 6,5: 7F (7,5: 9F) pédiatrie 4,5: 5F
Instabilité, herniation ballon bronchique Collapsus lent, incomplet !
Intubations difficiles, risque inhalation Ventilation postopératoire
Physiologie respiratoire en décubitus latéral, VS, thorax fermé
Les alvéoles du poumon dépendant sont sur une partie plus favorable de la courbe de compliance Contraction plus efficace de l’hemidiaphragme dépendant
Poumon dépendant, ventilation contrôlée DL
L’induction de l ’anesthésie, la curarisation et la ventilation en
pression positive, le placement de billots, atélectasies
diminuent la CRF altération du rapport ventilation-perfusion
Poumon supérieur mieux ventilé, inférieur mieux perfusé
La ventilation unipulmonaire
Le poumon dépendant assure seul la ventilation. Shunt droit-gauche
Changements de distribution de la ventilation et de la perfusion ⇒ hypoxémie
(peu d ’effet sur la paCO2) VARIATIONS de CRF liées à la pathologie
pulmonaire (hyperinflation dynamique emphysémateux) ou au mode de ventilation
VPH
Hyperinflation dynamique
Distension pulmonaire au-dessus de la CRF en fin expiration ⇒ autoPEEP
! Tubes DL petit diamètre BPCO sévère 15 cmH2O
csq - : altération hémodynamique (ret veineux) lors gros VT et temps expiratoire
barotrauma aggravation hypoxémie ( résistances
vascul pulmonaires et redistrib ϕ vers poumon supérieur)
csq +: création de zones de haute CRF et hypoxémie moindre en ventilation unipulmonaire
La vasoconstriction pulmonaire hypoxique (VPH)
Phénomène actif local de diversion flux vers zones normoxiques ou hyperoxiques sans de la PAP
effet vasoconstricteur direct de l ’hypoxie sur les cellules musculaires lisses des vaisseaux pulmonaires (cGMP, inhib. canaux K+⇒ dépolarisation cellulaire et entrée Ca + + ) modulation (NO, endothéline, PG)
VPH si PaO2 < 100 mmHg (max 30 à 50)
La vasoconstriction pulmonaire hypoxique
Facteurs inhibant la vasoconstriction pulmonaire hypoxique
Hypocapnie (effet vasodilatateur direct et des résistances des voies aériennes par l ’hyperventilation) et alcalose
PAP élevées ou très basses (par ex:vasodilatateur) Vasodilatateurs: NTPS, NTG, isoproterenol, dobutamine,
antagon. Ca + +, adénosine,NO Bonchodilatateurs
Agents halogénés ( > 1 MAC) Manipulations chirurgicales (libération locale PG) Remplissage vasculaire
Facteurs indirects inhibant la vasoconstriction pulmonaire hypoxique
FACTEURS qui diminuent le flux sanguin vers le poumon dépendant
Pressions élevées dans les voies aériennes PEEP excessive du poumon dépendant FiO2 (vasoc. hypox poumon dépendant) Vasoconstricteurs : ont plus d ’effets sur les
vaisseaux normoxiques du poumon dépendant
La vasoconstriction pulmonaire hypoxique
FACTEURS qui ont peu d ’influence: Propofol Kétamine Opiacés
Réponse variable à la ventilation unipulmonaire
Inégalité perfusion préop (destruction parenchyme, compression ou thrombose vasculaire)
Faible amplitude VPH Ventilation poumon inférieur: pr insufflation,
PEEP, hyperinflation dynamique Déc dorsal: perte effet bénéfique gravité sur
perfusion
La ventilation unipulmonaire
Le mode de ventilation Paramètres du respirateur: BPCO ≠ restrictif
Fréquence : 10 à 12 /min 14 à 18 Volume courant : 6 ml/kg large VT =➚ RVP,➘DC, ALI I/E : 1/3 - 1/4 (suivant résistances v. aér., pas de pause fin
expiration chez les BPCO) éviter hyperinflation 1/2 -1/1,5 tolérer pic pression inspiratoire (mesure de la
pression plateau max 30 cm H2O) et un certain ° d ’hypercapnie
Peropératoire
Ventilation unipulmonaire : si hypoxémie * FiO2 100 % (shunt) si nécessaire reventiler poumon sup. * confirmer position du tube * volume courant, pressions des voies aériennes adéquats * CPAP poumon non-dépendant 5 à 10 cm H2O et PEEP poumon dépendant (titration) (! Bas DC, FO…) * reventilation intermittente * clampage artère pulmonaire * HJVF (permet ventilation 2 poumons) * R/ pharmaco ? (toxicité O2 bléo, amiodarone) almitrine ± NO
Problèmes hémodynamiques
DL + billots ± hypovolémie, AL ds Péridurale Hyperinflation dynamique lors ventilation
unipulmonaire Clampage AP: postcharge VD , vol éjection
distension circulation pulmonaire protège VD sauf si HTAP préop: altération fct VD, remplissage VG, altération compliance diastolique VG par dilatation VD, chute perfusion coronaire…
Après qq’heures postop: dysfct VD si résection pulmonaire étendue, si tr rythme supraventriculaire
Peropératoire
Tests fuites aériques, réexpansion Drains: * lobectomies : en aspiration -15 à -20 cmH2O * pneumonectomies : drain sous eau ou clampé ! Changements position (herniation péricardique après pneumonectomie
⇒ hypoTA) Extubation précoce Surveillance postopératoire : hémodynamique, respiratoire (FiO2 40 à
50 %- semi-assis), en fonction de l ’analgésie prévue Fibroscopie pneumonectomie droite: protection suture bronchique Emphysème sous-cutané (si extension ? suture bronchique) Saignement ? A intercostale, veineux ! sous-estimation Nécessité reventilation: pronostic défavorable
? mauvaise évaluation préop
Suivi postopératoire
Prophylaxie TVP Mobilisation précoce Si pneumectomie: DL côté opéré Hypoxémie (4J postop): affection pulmonaire préexistante,
encombrement, atélectasie, CRF, respiration paradoxale Drainage: bullage, oscillation colonne eau, RxThorax
après lobectomie: ablation en expi forcée < 200 ml/j, pas de bullage, poumon à la paroi après pneumonectomie: comblement progressif, stop drains J2
Analgésie postopératoire
Nécessité analgésie et réhabilitation précoce (lever et kiné)
Douleur : complexité des composantes * origine pariétale: peau, muscles, écarteurs, drain * origine viscérale: irritation pleurale * douleurs projetées: face antérieure du thorax ( muq.br.) épaule ( irritation fibres phréniques) Analgésie multi-modale La péridurale diminuerait les complications pulmonaires (patients à
hauts risques), permet une extubation précoce ! type d ’incision (postéro-latérale)
Analgésie postopératoire Morphiniques IV : faible marge thérapeutique sauf PCA, mais analgésie incomplète par ex. toux AINS (douleurs épaule) Blocs intercostaux : Ropivacaïne 0,5-0,75 % 4-5ml / nerf !dose toxique, rapidité absorption, courte durée action 24h Analgésie interpleurale : diffusion AL plèvre pariétale et ! drains Rachianesthésie morphiniques : courte durée action, effets secondaires Bloc paravertébral : efficacité comparable ou > péridurale (tests respiratoires) complications ! diffusion péridurale, migration pleurale KT
An Analg 2008;107:1026-1040
Analgésie postopératoire
Péri THORACIQUE : morphiniques liposolubles, effet segmentaire (Fenta 0,5 à1,5 γ/kg/h - Sufenta) sédation-prurit Synergie AL et M+ : 5 à 10 ml /h Ropivacaïne 0,2 % - 0,125% + S (0,5 γ/ml) bloc moteur ! hypoTA liée bloc Σ des AL (si hypovolémie) ⇒ surveillance
Choix analgésie ∞ état patient, info, type intervention, conditions de surveillance
Complications pulmonaires
Atélectasies: ( BPCO, tabac, obésité) R/ kiné, fibroscopie Atélectasie LM ? torsion bronchique (lors LSD) Σ choc, visible fibro Bronchopneumopathies bactériennes: ( BPCO, tabac,
encombrement, agression br perop) pneumoc, H. Infl, gram-(dig sup) BPCO ! résistance ATB si pneumectomie: amoxicilline-ac clavulanique avt résultats • 5 J postop: germes hospitaliers
Embolie pulmonaire 5 % Pleurales:
Fuites aériennes: si brutale, >7J, pleurésie purulente ?fistule broncho-pleurale R/ drainage, ABT (reprise si précoce) • Décaillotage • Pyothorax, chylothorax
Complications
Troubles rythme supraventriculaires 24 % J2-J3 durée hospitalisation, mortalité R/O2, amiodarone + fréquents si pneumectomie, patho cardiovasc, âge, saignemts perop
Lésions nerveuse: o récurrents gêne expectoration, tr déglut, pneumopathie
inhalation ! Pneumectomies G (ex CV )
o phréniques dépend de la valeur fctelle poumon contro-latéral
Complications spécifiques pneumonectomie
hémothorax Σ compression, dyspnée… fistule bronchique pyothorax, inondation autre
poumon épanchement péricardique sur brêche, luxation et hernie coeur oedème pulmonaire: 2,5 à 4,5 %, mortalité 40 à 100 % facteurs préop chimioth, Rxth, VEMS postop prévisible < 45
%, pneum D, curage facteurs perop remplissage, PFC ? phén ischémie-
reperfusion (?O2 élevée pendant vent unipulmonaire) R/SDRA insuffisance cardiaque: chimioth et altération fct VG,
surcharge, ischémie, étendue résection ,trouble rythme SV
Procédures particulières
Thoracoscopie : TDL gauche - ventilation unipulmonaire... CV, VEMS postopératoires moindres ! transformation thoracotomie 2% ! insufflation CO2 (hémodynamique) douleur! (70 % épaule)
Bulles emphysème: pas de N2O, vent unip précoce, ! pneumothorax controlatéral, bullage postop prolongé Réduction pulmonaire: < 70 ans, VEMS<30%, paCO2 < 50, Pa02 >40, rééducation pulmonaire !hyperinflation dynamique, extubation précoce >< fuites aériques,
analgésie, bullage postop prolongé, drains déclive et faible aspiration Mortalité 4 à 10 %
Procédures particulières
Tx pulmonaire : ?HTAP ?retentissement au niv VD UNIpulmonaire si patho non infectieuse: pneumopathie
interstit, emphysème ! hypoxémie, hypercapnie, hyperinflation dynamique, HTAP, déf VD R/NO, prostacycline ….CEC ! oedème précoce greffon ! sténose anastomotique
BIpulmonaire si patho infectieuse cô mucoviscidose, HTAP primitive