Anatomie Pathologique-UE3
quelques infos
• 5 cours magistraux
- Œsophage et estomac
- Intestin grêle et colon
-Tumeurs digestives
- Foie
- Voies biliaires et Pancréas
1 ED d'anatomie pathologique, d'une durée de 2 heures
•Salles TP 166 169 et 170 14 et 15 OCTOBRE
• L’ED doit être préparé en ligne
• Sera corrigé en salle d’ED
• Portail Paris Diderot, Santé, UFR médecine, DFGSM3, UE3 Appareil digestif, ED Anatomie Pathologique
Préparation ED gastro
• Dans cet ED: 4 observations cliniques avec les lames virtuelles correspondantes annotées
• Contrôle continu: présence à l'ED
• L'ED est au programme de l'examen final ++++
Préparation ED gastro
• Pr. Dominique Berrebi
• Service d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques,
Hôpital Robert Debré, Paris Diderot
Pathologie de l’oesophage et
de l’estomac
Un Patient Vous, Clinicien Biologie
Imagerie
Démarche pour le diagnostic
? Diagnostic
? Pronostic
? Traitement
symptômes Anatomo-
pathologistes
Prélèvements
tissulaires
Interrogatoire
examen clinique
Démarche sémiologique: recueil des signes et leur
donner au fur et à mesure de la valeur en les
additionnant
- Cliniques: symptômes, terrain, ATCD,
traitements
- Endoscopiques
- Radiologiques
- Biologiques
- Anatomo-pathologiques
Diagnostic et traitement
Symptômes qui évoquent une
pathologie oesophagienne et gastrique
Symptôme(s) digestifs « hauts »
Endoscopie digestive haute
Biopsies
Diagnostic
Anatomo-pathologique
Traitement
Dysphagie, blocage
alimentaire
Brûlures rétro-sternales
Toux nocturne
Douleurs épigastriques
Nausées
Vomissements
Hématémèse
Endoscopie digestive haute:
oeso-gastro-duodénoscopie
• Procédure qui permet de visualiser le
système digestif supérieur avec une petite
caméra à la fin d’un long tube flexible
• Pratiquée par un gastro-entérologue ++
• Visualise la muqueuse digestive haute ++
étape macroscopique
• Peut s’accompagner de biopsies même si
l’aspect est normal
Toute biopsie digestive s’interprète
1/ en fonction de la clinique (symptômes)
2/ des résultats de l’endoscopie digestive
3/Topographie des prélèvements
Dans les cas difficiles
Confrontation anatomo-clinique
D
OE
Œsophage et
estomac normaux
Endoscopie haute:
Œsophage, estomac et duodénum
lumière
OE normal
Ligne en Z
Ligne en Z
Epithélium malpighien non kératinisé
Ligne en Z Muqueuse glandulaire
gastrique
oesophage
Biopsies oesophagiennes?
Pathologie oesophagienne
• Clinique
Brûlures, dysphagie, blocage alimentaire
• Endoscopie avec biopsies
Pathologie inflammatoire:
« œsophagite » infectieuse ou non
infectieuse
Condition pré-néoplasique: EBO
Pathologie tumorale
Muqueuse oesophagienne normale
oesophagite
Brûlures rétro-sternales Symptôme qui évoquent une pathologie oesophagienne
Age Terrain
Immunodéprimé
Allergie
Aspects
Endoscopiques
MICI, maladies
auto-immunes
Etc…
Diagnostics évoqués seront différents en fonction
du contexte clinique
Le diagnostic: biopsies de l’oesophage
fille de 6 ans, transplantée
rénale avec douleurs épigastriques et brûlures rétro-sternales
fibroscopie haute plus biopsies œsophage et gastrique
Immunodéprimés =
rechercher un ou plusieurs agents
pathogènes
Aspect endoscopique de
l’œsophage / biopsies
• Inflammation au sein de l’épithélium malpighien avec
• PN NEUTROPHILES, d’intensité variable,
• ulcération,? Nécrose?
Oesophagite
Mise en évidence de spores et/ou filaments mycéliens après colorations
spéciales (PAS, grocott)
Rechercher une co-infection (HSV, CMV)
Coloration PAS
Diagnostic:
oesophagite mycotique
Oesophagite candidosique
• Infection fréquente de l’œsophage
• Candida albicans ++
• Commensal de la bouche et du pharynx
• Immunocompétent: AB à large spectre
• Immunodéficient (SIDA, chimio, corticoïdes…)
• Clinique: dysphagie (gêne lors de la
progression des aliments), odynophagie
(douleur)
• Endoscopie typique: plaques blanc-jaune
« cottage-cheese » mais peut être normale +++
Diag biopsies oesophagiennes
Inflammation de l’œsophage
Infectieux • Surtout chez les patients immunodéprimés
• Biopsies éléments importants du diagnostic,
• Souvent résultats plus rapides que les études microbiologiques
Aspects endoscopiques de
l’oesophage + biopsies
Oesophagite herpétique
Inflammation au niveau de
l’épithélium oesophagien avec
neutrophiles,
Ulcérations, nécrose de l’épithélium
+ Effet cytopathogène dans les cellules épithéliales
avec des noyaux volumineux,
multinucléations, en pile d’assiette,
inclusions nucléaires
IHC anti-herpes
Oesophagite virale herpétique
• Infection virale la plus fréquente dans l’oesophage
• Représente environ 25% des ulcères de l’œsophage
• Herpes Simplex Virus 1 ou 2
• Immunodéprimés+++ réactivation de HSV1
• Existe aussi chez les patients immunocompétents
(primo-infection HSV1 +/- infection labiale)
• Nouveau-né dans le cadre d’une infection généralisée
in utéro HSV2
• Odynophagie, dysphagie, douleurs, fièvre
• Endoscopie variable: ulcères ++, vésicules, œsophage
moyen et inf
Oesophagite à CMV: effet cytopathogène
cytomégalie
Rares, immunodéprimés
Grands ulcères atypiques au niveau
De l’œsophage moyen
Diag: biopsies et étude IHC
Inflammation de l’œsophage
Non Infectieux
brûlures rétrosternales, nourrisson
dans le 1/3 inférieur de l’oesophage
Biopsies de l’œsophage?
1. Epaississement des
couches basales
2. Ascension des papilles
3. Exosérose
4. Présence de
PN éosinophiles
+++ dans le 1/3 inférieur de l’oesophage
+ ++ infiltration de l’épithélium oesophagien (ou exocytose)
à polynucléaires Eosinophiles
Diagnostic?
Oesophagite peptique par reflux gastro-
oesophagien
• Le liquide acide de l’estomac remonte dans l’oesophage
qui réagit à cette agression: réaction inflammatoire
• syndrome de reflux gastro-œsophagien : douleurs à type de
brûlures, ascendantes régurgitations
• Cause principale d’oesophagite
• Le plus souvent, symptômes typiques ou évocateurs
induisent un traitement symptomatique
• En cas de symptômes atypiques, résistance au traitement
ou de suspicion de complications ou terrain particulier:
endoscopie digestive haute et biopsies
Oesophagite peptique grave
Sténose
peptique
brûlures rétrosternales, petit garçon de 4 ans, eczéma, rhinite allergique
dans le 1/3 moyen et supérieur de l’oesophage
Oesophagite par reflux?
Non, Œsophagite à éosinophiles
PN éosinophiles très nombreux > 15-20/champs x 40
Abcès à PN éosinophiles en superficie
Oesophagite à éosinophiles
• Contexte clinique: atopie
• Blocage alimentaire: impaction alimentaire
• L’endoscopie peut être normale: faire des biopsies
étagées si le contexte clinique est évocateur
• L’aspect endoscopique est variable: trachéalisation
très évocateur
• Biopsies multiples +++ œsophage sup, médian et
inférieur
• Risque élevé de perforation
• Pas de risque de cancérisation
• Traitement : suppression des allergènes et
corticoïdes
Comment fait-on la différence entre RGO
et oesophagite à éosinophiles?
RGO OE 1/ Contexte
clinique
symptômes
pyrosis Terrain atopique
Non réponse IPP
Intermittents:
blocage
alimentaire
2/ Aspects
endoscopiques
variable Trachéalisation
variable
3/Topographie Bas oesophage Tout l’œsophage
mais Œsophage
sup et
moyen+++
4/Histologie +++ 1-5 PN
Eo/champ/40
Plus de 25 Éo,
abcès à
éosinophiles en
surface, fibrose
du chorion
Autres œsophagites
- Œsophagites médicamenteuses (AB,
AINS, chlorure de potassium etc…) inflammation non spécifique de l’oesophage moyen:
ulcération de la muqueuse, remplacé par un amalgame
de fibrine et PN neutrophiles
Diagnostic: Interrogatoire
Œsophage moyen
Oesophagite caustique
• Brûlure chimique de l’œsophage
suite à l’ingestion d’une solution
acide ou basique
• ++ jeunes enfants
• Fibroscopie haute: voir étendue et
gravité des lésions ++ nécrose
• Sténoses: dilatations endoscopiques
• Pièces Op: sténoses oesophagienne
Autres œsophagites
Au cours d’une maladie générale: ex
maladie de Crohn (granulome épithélioïde et
ou giganto-cellulaire dans le chorion)
Endobrachyoesophage (Remplacement de la muqueuse malpighienne de l’extrémité
distale de l’œsophage par une muqueuse glandulaire)
Jeune fille de 25 ans: brûlures
rétro-sternales, ATCD de RGO
Endobrachyoesophage
La jonction oeso-gastrique est défini par le point où l’oesophage distal rejoint l’estomac proximal (cardia)
Territoire anatomique très court et très exposé
• Endobrachyoesophage: présence d’un épithélium
cylindrique gastrique ou intestinal métaplasique au dessus de cette jonction oeso-gastrique
Métaplasie intestinale
Les biopsies sont multiples et dans les différents cadrans, repérées et différenciées
++++
Endobrachyoesophage:
métaplasie
lésion pré-cancéreuse
surveillance endoscopique +
biopsies
- Dysplasie bas grade/haut grade
- Adénocarcinome x30 à x125 de risque/
population générale
Tumeur maligne d’origine épithéliale glandulaire
EBO: résumé ++
• Souvent sur un reflux gastro-oesophagien chronique
• Condition pré-cancéreuse dans laquelle l’épithélium malpighien de l’oesophage distal est remplacée par un
épithélium glandulaire métaplasique (gastrique ou intestinale)
• Avec risque de dysplasie et d’évolution vers un
adénocarcinome de l’oesophage
• Biopsies mutiples et surveillance endoscopique
régulière avec biopsies
Est-ce un EBO?
• Présence au niveau du 1/3 supérieur
de l’œsophage d’une lésion isolée
• Le reste de l’œsophage est normal
• Biopsies étagées
Est-ce un EBO?
Biopsie du 1/3 sup de l’oesophage
Non, c’est une
hétérotopie migration anormale d’un tissu
≠ de Métaplasie: transformation
d’un tissu en un autre tissu en
réponse à une agression
Homme de 65 ans, tabagique, 40
paquets années, alcool +++, apparition
d’une dysphagie et d’un
amaigrissement
Endoscopie oeso-gastrique:
masse ulcéro-bourgeonnante
Du 1/3 sup de l’oesophage
Pathologie tumorale maligne de
l’oesophage
1
2
3
B
I
O
P
S
E
+++ Cellules bordantes ou pariétales, (facteur intrinsèque, HCL) * et principales ** (pepsine)
**
)
*cellules pariétales ou bordantes,
> cellules principales
Pathologie gastrique
• Clinique
Douleurs épigastriques
• Endoscopie avec biopsies
Pathologie inflammatoire: gastrite
infectieuse ou non infectieuse
Condition pré-néoplasique:
Pathologie tumorale
Muqueuse gastrique
antrale normale
Muqueuse gastrique
inflammatoire: « gastrite »
Inflammation de la muqueuse
gastrique d’origine
infectieuse
Gastrite à gros plis
Chez un transplanté
rénal
Aspects endoscopiques de
l’estomac + biopsies
Gastrite aigue à CMV
IHC anti-CMV
Petit garçon de 6 ans,
sans ATCD, douleurs épigastriques
intenses
Fibroscopie oeso-gastrique
Aspects endoscopiques de
l’estomac + biopsies
Micronodulaires
mammelonnée
Gastrite à Helicobacter pylori
bactérie produit uréase
bactérie gram-, flagellée, hélicoïdale
Antibiogramme
Gastrite à Helicobacter pylori Folliculaire avec PN neutro
Giemsa modifié
Polynucléaires neutrophiles
Follicule lymphoïde
bactérie gram-, flagellée, hélicoïdale
Gastrite micronodulaire/mamelonnée:
terme endoscopique macroscopique
Gastrite folliculaire: correspondance
anapath en histologie
anaph
Follicules lymphoides
Complications
de l’infection à hélicobacter pylori?
Helicobacter pylori infection est le facteur de risque le plus important
Pour le K gastrique
Helicobacter pylori infection la principale cause d’ulcère peptique,
et du lymphome gastrique de MALT
Infection à hélicobacter pylori
• Colonise plus de la moitié de la
population mondiale
• Gastrite chronique active folliculaire
• Ulcères gastrique et duodénal
• Lymphome gastrique du MALT
• Adénocarcinome gastrique
Adénocarcinome gastrique
Adénocarcinome gastrique
Autres gastrites
Au cours d’une maladie générale: ex
maladie de Crohn (granulome épithélioïde et
ou giganto-cellulaire dans le chorion)
Femme de 50 ans, thyroïdite auto-
immune, douleurs épigastriques
• Endoscopie haute: normale ou doute
sur une muqueuse fundique légèrement
atrophique
• Biopsies gastrique multiples
Gastrite chronique auto-immune
fundique
Gastrite chronique auto-
immune
• Gastrite chronique limitée au fundus, liée à la
présence d’auto-anticorps anti- cellules
pariétales (bordantes) gastrique (facteur intrinsèque,
HCL)
• Disparition des cellules pariétales
• Destruction progressive des glandes avec
atrophie fundique progressive et métaplasie
pylorique et/ou intestinale
• Antre normale
L’anémie de Biermer
• Aboutissement d’un processus auto-immun
avec GASTRITE AUTO-IMMUNE
• Cliniquement, le plus souvent
asymptomatique
• Anémie macrocytaire
• Rarement troubles neurologiques
révélateurs
L’anémie de Biermer
• Endoscopie: normale ou muqueuse
fundique atrophique
• Biopsies avec topographie précise ++++
(fundus va ressembler à l’antre!)
• Risque d’évolution vers dysplasie puis
vers un adénoK ou tumeur neuroendocrine
• Surveillance endoscopique +++
Pathologie de l’oesophage
A/ Pathologie inflammatoire infectieuse
•Candida +++, herpes, CMV
B/ Pathologie inflammatoire non infectieuse
•Reflux gastro-oesophagien
•Œsophagite à éosinophiles
C/ Pathologie pré-néoplasique:
EBO notion de métaplasie
D/ Pathologie tumorale
Carcinome épidermoïde
Adénocarcinome sur EBO
Pathologie de l’estomac
A/ Pathologie inflammatoire infectieuse
- CMV: gastrite aigue
- ++++ hélicobacter pylori: gastrite chronique et ses
complications
B/ Pathologie inflammatoire non infectieuse
Toxiques: AINS, caustiques
C/ Pathologie auto-immune: maladie de Biermer et ses
complications
D/ Pathologie tumorale
•Adénocarcinome
•Lymphome du MALT