ANALYSE D’UN ACCIDENT DU TRAVAIL PAR LA METHODE
DE L’ARBRE DES CAUSES
MANET Caroline
Interne de spécialité
JDV Dijon
11,12,13 septembre 2006
L ’ARBRE DES CAUSES
• Pour analyser l’accident
• Pour mettre en œuvre des solutions
• Méthode a posteriori
• 3 phases:– Recueil d’information– Construction de l’arbre– Interprétation
LE RECUEIL DES FAITS
• C’est une action ou un état concret, visible, précis et vérifiable
• Éviter les jugements de valeur, les opinions et les interprétations
• Les symboles graphiques qui sont utilisés sont des cercles ou des carrés
• Le cercle exprime une variation d’état
• Le carré exprime un état permanent ou habituel
• Un cercle ou un carré ne contient qu’un seul fait
LE RECUEIL DES FAITS
LE RECUEIL DES FAITS
Auprès de qui?• La victime • Les témoins• Les collègues, l’encadrement• Le service maintenance• Le service sécurité• Le CHSCT• Le médecin du travail
• Les faits se classent dans quatre grandes catégories:
• l’Individu
• la Tâche
• le Matériel
• le Milieu
I T
Ma Mi
LE RECUEIL DES FAITS
ITMAMI
• L’individu– Expérience du travail, ancienneté au poste?– Compétences, formation?– Pour quelles raisons agissait-il comme ça?– Avait-il des difficultés particulières?
ITMAMI
• La tâche au moment de l’accident– Que faisait-il effectivement?– Comment s’y prenait-il?– Pour quelles raisons devait-il faire ce travail de
cette façon?– Y’a-t-il eu quelque chose d’inhabituel?– Y a-t-il eu des modifications / mode opératoire
habituel?
ITMAMI
• Le matériel– Quelle machine, quel outil et pourquoi?– Quels risques connus sur cet outil?– État du matériel (entretien, vétusté)?– Y a-t-il eu panne, défaillance?
ITMAMI
• Le milieu (environnement physique et relationnel)– Organisation du travail?– Mise en jeu de facteurs physiques, chimiques,…?– Quelles communications (moyens, qualité)?– Qualité des relations dans l’équipe?
CONSTRUIRE UN ADC
« L'opérateur est occupé au remplacement des lames de rives sur le décapage.
En dévissant la vis des lames , une giclée de graisse vient le frapper au visage et plus particulièrement à l'œil droit. »
CONSTRUIRE UN ADC
On part de l’accident (fait ultime) et on remonte de droite à gauche afin de reconstruire les enchaînements et combinaisons des faits qui ont joué un rôle.
Fait Ultime
AA??Sens de la démarche
Projection de graisse dans l'œil droit
L’accident=fait ultime
Projection de graisse dans l'œil droit
Jet anormal de graisse
Qu’a-t-il fallu pour?
Est-ce suffisant?
Deux questions
NON
Projection de graisse dans l'œil droit
Qu’a-t-il fallu pour?
Est-ce suffisant?
Deux questions
NON
présence de l'agent
Projection de graisse dans l'œil droit
Qu’a-t-il fallu pour?
Est-ce suffisant?
Deux questions
OUI
pas de protectiondu visage
Projection de graisse dans l'œil droit
Jet anormal de graisse
Projection de graisse dans l'œil droit
Jet anormal de graisse
présence de l'agent
Projection de graisse dans l'œil droit
Jet anormal de graisse
présence de l'agent
pas de protectiondu visage
projectionde graisse dans l'œil droit
Jet anormal de graisse
présence de l'agent
pas de protectiondu visage
pas dans la procédure pour cette opération
projectionde graisse dans l'œil droit
Jet anormal de graisse
présence de l'agent
pas de protectiondu visage
pas dans la procédure pour cette opération
échange des lames usagées
projectionde graisse dans l'œil droit
Jet anormal de graisse
présence de l'agent
pas de protectiondu visage
pas dans la procédure pour cette opération
échange des lames usagées
procédure
projectionde graisse dans l'œil droit
Jet anormal de graisse
présence de l'agent
pas de protectiondu visage
pas dans la procédure pour cette opération
échange des lames usagées
graisse sous pression dans l'ecrou
procédure
projectionde graisse dans l'œil droit
Jet anormal de graisse
présence de l'agent
pas de protectiondu visage
pas dans la procédure pour cette opération
échange des lames usagées procédure
graisse sous pression dans l'ecrou
blocage de l'écrou hydraulique
projectionde graisse dans l'œil droit
Jet anormal de graisse
présence de l'agent
pas de protectiondu visage
pas dans la procédure pour cette opération
échange des lames usagées procédure
graisse sous pression dans l'ecrou
blocage de l'écrou hydraulique
pression trop élevée (supposé)
projectionde graisse dans l'œil droit
Jet anormal de graisse
présence de l'agent
pas de protectiondu visage
pas dans la procédure pour cette opération
échange des lames usagées procédure
graisse sous pression dans l'ecrou
blocage de l'écrou hydraulique
pression trop élevée (supposé)
conception de l'outil
projectionde graisse dans l'œil droit
Jet anormal de graisse
présence de l'agent
pas de protectiondu visage
pas dans la procédure pour cette opération
échange des lames usagées procédure
graisse sous pression dans l'ecrou
blocage de l'écrou hydraulique
pression trop élevée (supposé)
conception de l'outil
pas de limiteur de pression a la pompe
projectionde graisse dans l'œil droit
Jet anormal de graisse
présence de l'agent
pas de protectiondu visage
pas dans la procédure pour cette opération
échange des lames usagées procédure
graisse sous pression dans l'ecrou
blocage de l'écrou hydraulique
pression trop élevée (supposé)
conception de l'outil
pas de limiteur de pression a la pompe
INTERPRETATION
• Rechercher des solutions• Voir pour chacune :
– Suppression du risque ou diminution– Non déplacement du risque– Durabilité dans le temps– Surcharge de travail pour l’opérateur – Coût– Délai d’application– Valable pour plusieurs postes– Conforme à la réglementation et aux normes
INTERPRETATION
Évaluer la portée de la mesure (niveau de prévention)
• Élimination du risque à la source• Diminution du risque par protection
– Protection à la source– Protection collective– Protection individuelle
• Maintien de la situation dangereuse – Information, formation, consignes
projectionde graisse dans l'œil droit
Jet anormal de graisse
présence de l'agent
pas de protectiondu visage
pas dans la procédure pour cette opération
échange des lames usagées procédure
graisse sous pression dans l'ecrou
blocage de l'écrou hydraulique
pression trop élevée (supposé)
conception de l'outil
pas de limiteur de pression a la pompe
(1)
(2)
(3)
Mesures décidées Pilote Délai
Vérifier les données techniques fournies par le fabricant des écrous hydrauliques et adapter la pression maximum de la pompe. (1)
M.X 30.09
Rédiger une leçon ponctuelle pour expliquer les précautions à prendre lors du démontage des lames (2)
M.Y 15.09
Refaire le mode opératoire « remplacement des lames » sur le décapage en intégrant la pression maximale admise (3)
M.Z 30.09
Modifier la consigne sécurité en rendant obligatoire le port de lunettes pour cette opération (3)
M.Z 30.09
SUIVI
• Mise en œuvre des solutions– Qui, dans quels délais, avec quels moyens?
• Suivre l’application des solutions– Qui suit et surveille l’avancement des
réalisations?– Qui informe tous les participants des
conclusions de l’étude?
SYNTHESE
• Recueil des informations• Organisation des faits et construction de l’arbre• Choix des causes à traiter• Proposition des mesures de prévention• Choix des mesures de prévention• Suivi des travaux• Vérification de la bonne exécution des travaux• Evaluation de la réalisation par rapport aux objectifs
Références:
Méthode en prévention: arbre des causes-CRAM Bourgogne et Franche-Comté
Analyse des accidents du travail-CRAM Alsace-Lorraine