Algies pelviennes chez la femme
Christophe Masson
Gynécologie-Obstétrique
C.H.I.C
CC-1
• Mme S. est amenée par le Samu pour une douleur pelvienne d ’apparition brutale à droite ne cédant pas spontanément. Elle a déjà 2 enfants et possède un stérilet depuis 4 ans. Une entorse de la cheville droite a nécessité un traitement par AINS pendant 3 semaines. Elle présente un retard de règle d ’1 semaine et 3 jours.
• 1- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? Devant quels arguments?
• 1- – GEU droite
– Rupture de corps jaune hémorragique gravidique droit
– Appendicite aiguë
– Torsion d ’annexe droite
– Torsion de fibrome pédiculé droit
– Nécrobiose aseptique de fibrome droit
• 2- Quels examens paracliniques réalisez-vous en urgence? Que recherchez-vous?
• 2- – Échographie gynécologique trans-pariétale et intra-vaginale
– bHCG plasmatiques quantitatifs
– NFS, plaquettes
– Groupe rhésus RAI
• L ’échographie retrouve un épanchement intra-abdominal abondant associé à un caillot flottant. On retrouve une masse latéro-utérine associée à une vacuité utérine.
• La NFS montre une Hg à 8.5 g/dL et les bHCG sont à 526 UI/L
• 3-Quelles sont à nouveau vos hypothèses diagnostiques et pourquoi?
• 3- – GEU droite
– Rupture de corps jaune hémorragique gravidique droit
– Torsion d ’annexe droite
• 4- Que faites vous?
• 4- – Intervention chirurgicale en urgence
– Coelioscopie première
– Patiente prévenue du risque de laparoconversion
– Cell-saver, transfusion
– Si GEU, salpingostomie ou salpingectomie droite
– Si kyste hémorragique, kystectomie puis supplémentation en PG retard
– Si torsion d ’annexe -> détorsion +/- annexectomie +/- kystectomie +/- PG retard
– +/- gamma globulines anti D en fonction du groupe sanguin.
• Finalement vous réalisez une salpingostomie.
• 5- Qu ’est ce que c ’est? Quelle attitude adoptez vous pour la surveillance?
• 5- bHCG hebdomadaires jusqu ’à négativation
CC-2
• Mme V, âgée de 31 ans, consulte aux urgences pour une dysménorrhée tardive apparaissant du 3e jour à la fin des règles. Elle est G0P0 malgré de multiples tentatives. Elle décrit par ailleurs des douleurs profondes au moment des rapports.
• 1- Quel diagnostic évoquez vous et pourquoi?
• 2- quel est le synonyme de « douleurs profondes au moment des rapports »?
• 1- Endométriose
• 2- Dyspareunie profonde
• 3- Quels examens complémentaires demandez vous et que recherchez vous?
• 3- – Echographie pelvienne
– IRM pelvienne
– Coelioscopie diagnostique
• 4- Vos examens retrouvent cela, commentez.
• 5- Quel séquence de traitement pouvez-vous mettre en œuvre?
• 5-– progestatif de synthèse (Lutenyl, Luteran)
– agoniste de la LH-RH (Decapeptyl LP, Enantone LP) = castration
– coelioscopie opératoire
• 6 mois plus tard elle revient avec une violente douleur en FIDte apparue depuis 5h. Vous décidez une coelio en urgence et retrouvez un ovaire noir.
• 6- Quelle est votre hypothèse diagnostique?
• Quelle est votre attitude pratique?