Le 15 Avril 2011 Faculté de Médecine et de Pharmacie,
Casablanca
Actualités de la Maladie cœliaque
de l’enfant
Hétérogénéité clinique de la maladie cœliaque
MC active
MC Silencieuse
MC latente
Lésions histologiques
Muqueuse normale
Susceptibilité génétique
DR3-DQ2 DR5-DQ2 DR4-DQ8
D ’après A. Ferguson et coll. Gut 1993, 34.
Maladie coeliaque symptomatique 1/500 à 1/2000
Maladie coeliaque silencieuse
1/300 Maladie coeliaque latente
Présentation clinique
Nourrisson Forme floride
Enfant Petite taille ± anorexie trouble comportement inconfort abd
Présentation atypique Monosymptomatique - Anémie ferriprive réfractaire - Constipation… Silencieuse (maladies à HLA identique) - Dermatite herpétiforme - DID - ACJ - Néphropathie à IgA
Particularités cliniques
Particularités cliniques : forme classique
OBSERVATION 1
Abdelwahd. R âgé de 14 mois Admis en 2000 pour : Diarrhée chronique Stagnation pondérale Distension abdominale Fente du panicule adipeux
Biopsie duodénale : atrophie villositaire totale Régime sans gluten : bonne évolution En 2008 épreuve de réintroduction : Disparition des symptômes initiaux Mais apparition d’un syndrome polyuro-polydipsyque + Amaigrissement DID
OBSERVATION 2
Mohamed Amine Né le 20/08/1999 Suivi depuis 2010 pour cassure staturo-pondérale Adressé pour cytolyse hépatique : GOT 5 x NL GPT 2,5 x NL TP normal Gamma GT sérologie hépatites Négatives Échographie : pancréas hétérogène TDM pancréas kystique Reprise de l’interrogatoire : toux chronique + diarrhée
chronique, huileuse et fétide 3-4 selles / j
OBSERVATION 2
Atteinte hépatique + pancréatique et respiratoire : mucoviscidose ?
Elastase effondrée Test de la sueur positif : 94 mmol/l
Diarrhée chronique anticorps antitransglutaminase IgA élevés
Biopsie duodénale muqueuse normale un autre dosage Ac anti TGt négatifs
Atteinte endocrinienne : glycémie élevée à jeun et en post-prandiale DID
OBSERVATION 3
Nourrisson M. Fatim-zahra 17 mois Se présente aux urgences pour un amaigrissement qui
évolue depuis 1 mois suite à une gastroentérite Une échographie abdominale permet la découverte d’une
image en cocarde ASP Insufflation Opacification Persistance de l’image malgré une 2ème l’insufflation le
02/08/12 Exploration chirurgicale Absence d’invagination ADP
OBSERVATION 3
Nourrisson M. Fatim-zahra 17 mois Se présente aux urgences pour un amaigrissement qui
évolue depuis 1 mois suite à une gastroentérite Une échographie abdominale permet la découverte d’une
image en cocarde ASP Insufflation Opacification Persistance de l’image malgré une 2ème l’insufflation le
02/08/12 Exploration chirurgicale Absence d’invagination ADP
OBSERVATION 3
Nourrisson M. Fatim-zahra 17 mois Se présente aux urgences pour un amaigrissement qui
évolue depuis 1 mois suite à une gastroentérite Une échographie abdominale permet la découverte d’une
image en cocarde ASP Insufflation Opacification Persistance de l’image malgré une 2ème l’insufflation le
02/08/12 Exploration chirurgicale Absence d’invagination ADP
OBSERVATION 3
Nourrisson M. Fatim-zahra 17 mois Se présente aux urgences pour un amaigrissement qui
évolue depuis 1 mois suite à une gastroentérite Une échographie abdominale permet la découverte d’une
image en cocarde ASP Insufflation Opacification Persistance de l’image malgré une 2ème l’insufflation le
02/08/12 Exploration chirurgicale Absence d’invagination et d’adénopathies
OBSERVATION 3
Fécolames, constipation Consultation gastroentérologie pédiatrique Reprise de l’interrogatoire : Diarrhée parfois graisseuse Pâleur cutanéomuqeuse Nourrisson apathique Hb à 9,9 hypochrome Cholestérotémie basse à 0,5 g/l Ac antitransglutaminase IgA élevés à 87 UI Biopsie duodénale : atrophie villositaire totale
Bonne évolution sous régime sans gluten
Présentation clinique
Nourrisson Forme floride
Enfant Petite taille ± anorexie trouble comportement inconfort abd
Présentation atypique Monosymptomatique - Anémie ferriprive réfractaire - Constipation… Silencieuse (maladies à HLA identique) - Dermatite herpétiforme - DID - ACJ - Néphropathie à IgA
Particularités cliniques
Particularités cliniques: forme monosymptomatique
Diarrhée chronique ou intermittente Retard statural Retard pondéral Stagnation pondérale Retard pubertaire Aménorrhée Anémie ferriprive Nausée et vomissement
Douleur abdominale chronique Constipation chronique Fatigue Aphtose récurrente Stomatite Dermatite herpétiforme Fracture sur ostéopénie Anomalie du bilan hépatique
Rashid. Pediatrics 2005-754-9 Simmons. J. Ped 2007
Observation 1 : Enfant Rania âgé de 5 ans. Sans antécédents Présente vomissements chroniques depuis l’âge de 2ans Pas de notion d’hématémèse ni troubles associées Poids normal; taille normale Adressée pour fibroscopie avec recherche d’HP Fibroscopie OGD normale Étude histologique HP ++ Trithérapie sans effet Léger ballonnement abdominal sur le profil biopsie
duodénale AVT RSG disparition des vomissements
Observation 2 : Fille Yasmine, 3 ans Consulte pour douleurs abdominales chroniques Poids et taille normaux Bilan usuel (écho, ECBU, parasito) normal Ac antitransglutaminase IgA > 200 Biopsie duodénale AVT Enquête fratrie : sœur, 18 mois, pâle, diarrhée
intermittente, anticorps anti TGt + Biopsie duodénale AVT RSG disparition des symptômes
[4mois-4ans]
> 4ans
Diarrhées chroniques 213 134 Vomissements 107 48 Douleur abdominale 20 20 Constipation 20 7 Ballonnement abdominal 139 73 Trouble de comportement 128 79 Fesses plates 66 22 Membres inférieurs grêles 67 21 Œdèmes généralisés 57 16
Données cliniques : série personnelle (372 cas)
[4mois-4ans] >4ans Retard pondéral en DS: ]-1-2] ]-2-3] ]-3-4] >-4
101 75 25 12
60 48 19 7
Retard statural: ]-1-2] ]-2-3] ]-3-4] nanisme
54 52 18 15
81 73 18 20
Retard pubertaire 0 19 Pâleur 166 109 Manifestations carentielles 132 74
Enfant asymptomatique à risque
DID Trisomie 21 Thyroïdite auto-immune Syndrome de Turner Déficit en IgA Hépatite auto-immune Maladie cœliaque dans la fratrie
JPGN 2012; 54: 136-160
Quelle exploration ?
Ac antitransglutaminase IgA
avec dosage pondéral IgA
si déficit Ac anti TGt IgG
Ac antiendomysium IgA
Ac anti DGP (Diamidated Gluten Peptids)
Typage HLA DQ2 DQ8
Mearin. Gut 1983 Rostom. Evid Rep Technol 2004
Peptides de la gliadine
Peptides toxiques
Sélective déamidation
Transglutaminase
Activation des lymphocytes TCD4 TCR α/ß
Production interféron γ
Sécrétion TNFα (macrophages) Effet cytotoxique sur les entérocytes
Liaison Hétérodimères DQ2 DQ8
Lamina propria
Test Ac anti-TGt au doigt
Test Ac anti-TGt au doigt
Quelle exploration ? Ac antitransglutaminase IgA avec dosage pondéral IgA si déficit Ac anti TGt IgG Ac antiendomysium IgA Ac anti DGP (Diamidated Gluten Peptids) Typage HLA DQ2 DQ8 Etude histologique de la muqueuse par biopsie
perendoscopique D2, D3 et bulbe ++ Classification Marsh Lymphocytes intra-épithéliaux Immunohistochimie récepteur N/B TCR
Dickson. J. Clin. Pathol. 2006
Aspect normal Atrophie totale
Attitude pratique personnelle
1970 1990 2000 2012
3 biopsies Critères ESPHGEN
Anticorps antigliadine
Anticorps Anti transglutaminase
Tableau clinique suggestif de maladie coeliaque
Ac anti TGt IgA Positifs Négatifs
Biopsie duodénale
Atrophie totale
RSG
1 an
Ac anti TGt IgA
Dosage pondéral des IgA
Normal Déficit
Tableau peu évident
Tableau typique
Ac anti TGt IgG
Surveillance Biopsie
Normale AVT
Pas de MC
+
-
JPGN 2012; 54: 136-160
Tableau clinique suggestif de maladie coeliaque
Ac anti TGt IgA et IgA Positive Négatifs
Transfer à un gastro péd
si Ac > 10 N
EMA + typage HLA
Positifs
MC+
RSG
Envisager à autres possibilités si déficit IgA < 2ans
Pas de MC
Biopsie
Marsh 0-1 EMA+ HLA-
Faux - HLA
Biopsie
EMA- HLA-
Faux + TGt
EMA HLA +
si Ac < 10 N
Marsh 2-3
RSG
Faux + TGt Faux – biopsie Potentielle MC
Surveillance, refaire, exploration
JPGN 2012; 54: 136-160
Sujets asymptomatiques à risque
Typage HLA
HLA + DQ2 DQ8 HLA négative
TGt + IgA
Pas de MC
Négatifs Pas de MC
Faux (-) Déficit en IgA
faible quantité gluten Immuno-suppresseurs
Anti TGt >3N
Ac anti TGt < 3N
EMA Biopsie
Marsh 2-3
Positif Négatif
- Faux (+) transitoire - A contrôler
Marsh 0-1
MC
RSG
Faux (+) sérologie Faux (-) biopsie Mc potentielle
La réintroduction du gluten, est elle toujours de mise?
Epreuve de réintroduction, challenge régime libre Jamais avant 5 ans et à l’approche de la puberté Indications : doute sur le diagnostic initial : - Sérologie négative et histologie positive, - Sérologie positive et histologie non concluante - Régime intempestif Modalités : Après réintroduction si enfant asymptomatique attendre
8mois à 12 mois pour faire biopsie moyennant une sérologie
Parfois rechute histologique > 2 ans
Cas particulier
Faut-il laisser au régime libre les adolescents asymptomatique gardant
une atrophie et ayant atteint une croissance et une puberté normales ?