Accidents Vasculaires CérébrauxAccidents Vasculaires Cérébraux
lors de la Grossesse et du Postpartumlors de la Grossesse et du Postpartum
Thomas RITZENTHALERDES Neurologie / DESC 2° annéeLyon
DESC Réanimation Médicale09.02.11 - Grenoble
IntroductionIntroduction
AVC chez la femme enceinte :
= 12% de la mortalité maternelle
Risque pendant la grossesse & le post-partum (6 semaines)
Plus fréquent que dans la population de même âge
Plus grave
Contexte :
AVC du sujet jeune
+ grossesse / post-partum
Treadwell, Post Med J 2008
Femmes jeunes
AIC :
5.1
HIP :
5.2
TVC :
NA
HSA :
3
Total :
10.7 /100 000
Davies, JNNP 2007
Pettiti, Stroke 1997
ÉpidémiologieÉpidémiologie :
Incidence :
Cantu-Brito, Eur J Neurol 2010
Kittner, NEJM 1996
Période de survenue :
AVC
AIC38%
Accidents Hémorragiques
TVC23%
HIP21%
HSA18%
Cantu-Brito, Eur J Neurol 2010Jaigobin, Stroke 2000
Pré Eclampsie 36% 9.6% 55%
Malfo. vasculaire 17.5%
Source CE 15%
SAPL 14% 7%
Etiologie non trouvée
31% 10%
Facteurs de risques :
James, Obstet Gynecol 2005
PhysiopathologiePhysiopathologie
Treadwell, Post Med J 2008
+ Modifications hémodynamiques :modification TA, augmentation vol sanguin & VES
+ Pathologies spécifiques de la grossesse
Normalisation 3° mois PP
ÉtiologiesÉtiologies
Étiologies non spécifiques :Athérome, Maladies des petites artèresCardiopathies emboligènesMalformations vasculaires : Anévrysmes, MAV, Cavernome
Étiologies du sujet jeune :Facteurs de risques : Tabac, Migraine avec aura, Drogues, …Dissection des artères cervicalesFOP/ASIA
Ferro, Lancet Neurol 2010
Étiologies spécifiques :Pré-Eclampsie / Eclampsie Angiopathie du post-partumChoriocarcinome Cardiopathie du post-partumEmbolie amniotique, gazeuse
Mas, J Neurol 1998Helms, CNS Spectrum 2005
Pré-Eclamapsie / Eclampsie :Pré-Eclamapsie / Eclampsie :
Epidémio : 2-10% des grossesses / 25-45% des AVC de la grossesse
Steegers, Lancet 2010
Tableaux cliniques :Durant la grossesse & le PP (30 jours)Isolé ou associé à un HELLP / CIVD
Complications : * HIP :* AIC :* PRES :
Diagnostic :Intérêt de l’IRM +++
Prise en charge :Dépend du termeSeul traitement de la pré-éclampsie = délivranceTraitement anti-HTA : Nicardipine, LabetalolTraitement / prévention éclampsie : MgSO4
Steegers, Lancet 2010
F, 30 aJ2 PPCéphalées, HLH
J0
J10
Finocchi, Arch Gynecol Obst 2005
Nakagawa, Arch Neurol 2008
F, 35 aJ14 PPCéphalées, Tbl de vigilance
5 mois PP
Angiopathie du post-partum := Sd de vasoconstriction cérébrale réversible
Clinique :
Céphalées en coup de tonnerre récurrentes
Complications : AIC, HIP, HSA, PRES
Treadwell, Post Med J 2008Ducros, Bain 2007
Causes :
Dérivés de l’ergot de seigle
Agonistes dopaminergiques
IRS
Diagnostic :
Angiographie : constrictions / dilatations segmentaires multifocales
réversible en 12 semaines
DTC : VM ACM > 80 cm /s
PL : possible hyperlymphocytose, hyperprotéinorachie
Prise en charge :
Suppression de la cause…
Limitation de la vasoconstriction : Nimodipine
Traitement symptomatique
Treadwell, Post Med J 2008Ducros, Bain 2007
Fletcher, Neurocrit Care 2010
F, 28 aJ4 PPCéphalées
Intrication PRES / PPA
Fletcher, Neurocrit Care 2010
F, 20 a.CéphaléesÉclampsie
Singhal, NEJM 2009
Cardiomyopathie du péri-partum:
Définition :Défaillance cardiaque secondaire à une dysfonction systolique
du VG (cardiopathie dilatée)Apparait entre le dernier mois de grossesse et le 5° mois du PPSans antécédent cardiaque / sans autre étiologie
Diagnostic :ECG : normalBNP : élevésETT / ETO : dilatation VG, thrombus VG
Complications :AIC cardioembolique : 5%
Sliwa, Eur J Heart Fail 2010Treadwell, Post Med J 2008
Davies, JNNP 2007
Embolie paradoxale :
FOP : 27% de la population
Risque augmenté pendant la grossesse :- Hypercoagulabilité- Augmentation pression intra-abdominale- Risque d’embolie amniotique, de choriocarcinome
Treadwell, Post Med J 2008Helms, CNS Spectrum 2005
Prise en charge :Non codifiée : AAP, AC, Fermeture percutanée
Anévrysme intracrânien :
Pas d’augmentation du risque de rupture lors de la grossesse / PPTiel, Stroke 2009
Prise en charge :* Anévrysme rompu :
Intérêt de la prise en charge de l’anévrysme rompu=> Réduction de la mortalité maternelle et fœtale
Dias, Neurosurg 1990
* Anévrysme non rompu : ?
Treadwell, Post Med J 2008
Responsable de 85% des HSADavie, JNNP 2007
Malformation artério-veineuse :
Risque de rupture pendant la grossesse : 3.5%Pas d’augmentation de risque
Davie, JNNP 2007
Prise en charge :* MAV rompues :
Pas d’intérêt à la prise en charge en urgence
* MAV non rompue :Traitement « à froid », à distance de la grossesse
Davie, JNNP 2007Dias, Neurosurg 1990
DiagnosticDiagnostic
TDM cérébrale :Dose : 50 mrad (Pas de risque fœtal si exposition < 500 mrad)Iode : risque d’hypothyroïdie néonatale (après 12 SA)
Angiographie :Dose : 10 mrad
IRM cérébrale :Pas d’effet sur le fœtusCI au Gadolinium (passage BHP)
Treadwell, Post Med J 2008
Imagerie :
Diagnostic étiologique :
Bilan standardImagerie parenchymateuse et vasculaire (intra- / extra-cranienne)Recherche de cardiopathie emboligène (ECG, ETT)Bilan des FRCV
Bilan AVC du sujet jeuneETO, Holter ECGBilan immunologiqueBilan infectieux (VIH, Mal de Lyme)Recherche de thrombophilieRecherche de toxiquePL
Recommandation SFNV 2008
Prise en chargePrise en charge
Traitement à la phase aigue :
rtPA IV / IA : Pas de passage de la BHP, pas d’effet tératogèneSeulement des cases reports
Bénéfice maternel vs Risque fœtal ?
Place de la thrombectomie ?
De Keyser, Stroke 2007Treadwell, Post Med J 2008
Conin, Ann N Y Acc Sci 2008
Traitement anti-thrombotique :
Aspirine :Tératogène au 1° trimestre (possible à 60 mg /j ?)Pas de CI à T2 et T3 si < 150 mg /jPas de CI au cours de l’allaitement
Clopidogrel :Pas assez de donnée
HNF / HBPM :Pas de passage de la BHP / Non tératogène
Anti-coagulants :Passent la BHP / Embryopathie (> 6° SA) => CIDérivés coumariniques possibles au cours de l’allaitement
Le CRAT (www.lecrat.org)Conin, Ann NY Acc Sci 2008
Traitement chirurgical :Craniectomie décompressive :
TVC grave
Ebke, Neurocrit Care 2010
Pronostic :Pronostic :
Pronostic maternel :
Cantu-Brito, Eur J Neurol 2010
Faible risque de récurrence (grossesse et hors grossesse)Lamy, Neurology 2000
Pronostic fœtal :
Interruption de grossesse lors de l’AVC : 47%Cantu-Brito, Eur J Neurol 2010
Prématurité : 35 %Mortalité fœtal : 13 %
Sharshar, Stroke 1995
Pas de consensus concernant la prise en charge fœtalePas d’argument pour une césarienne systématique
Conclusion :Conclusion :
Période à risque = Péri- + Postpartum
Etiologies = celles du sujet jeune + Préeclampsie
Diagnostic = IRM : positif + pronostic
Prise en charge = celle de tout AVC