Accidents vasculaires cérébraux de la grossesse et
du post-partum
DESC réanimation médicale
7 juin 2007
SUSSET VincentSaint Etienne
AVC 4 à 11% des causes de décès maternels
3° trimestre de grossesse et premières semaines du post-partum
Etude Ile de France:
Thromboses veineuses cérébrales gravido-puerpérales: 15 / 100000
Hémorragies cérébrales 20 / 100000 grossesses ( *5/ sujets du même âge hors grossesse )
AVC ischémiques artériels 4,3 / 100000 grossesses
Épidémiologie
Lamy C et al; revue neurologique 1996
Épidémiologie 2 études rétrospectives FDR
HTA
Césariennes
Désordres hydro-électrolytiques
Âge maternel (<24 ou >35) pour les thrombophlébites cérébrales
Douglas J. Lanska et al stroke 1998Douglas J. Lanska et al stroke 2000
Bilan étiologique
Scanner cérébral +++ protection abdominale
IRM cérébrale:• innocuité fœtale à long terme?• injection de gadolinium déconseillée
Angiographie si nécessaire
Pas de contre-indication formelle à l’injection d’iode
Thromboses veineuses et artérielles
Jaigobin et al Stroke dec 2000
Accidents ischémiques artériels
Causes spécifiques• éclampsie• cardiomyopathies du peripartum• angiopathie cérébrale aigue du post- partum
Causes non spécifiques• cardiopathies emboligènes• artériopathies• affections hématologiques
Exceptionnellement responsables d’ischémies cérébrales focales• choriocarcinome• embolie amniotique
Éclampsie
TDM: hypodensités bilatérales et symétriques du cortex cérébral, de la substance blanche adjacente et des noyaux gris centraux +/- effet de masse
IRM: hypersignal des mêmes zones en T2
Mécanisme incertain: spasme / vascularite ?
Bonne récupération clinique habituelle qq authentiques AVC ischémiques
Accidents ischémiques artériels
OR: 1.63; 95% CI: 1.02 to 2.62David W. Brown, et al; Stroke 2006
Accidents ischémiques artériels
< 1% des complications cardiaques de la grossesse
FDR: âge > 30 ans, grossesse gémellaire, HTA, utilisation de tocolytique (terbutaline)
Cardiomyopathie du peri-partum
Parfois révélée par un embole cérébral (fréquence mal évaluée)
Uri Elkayam, et al Circulation 2005
Accidents ischémiques artérielsCardiomyopathie du peri-partum
Décoagulation
Normalisation FEVG dans les 6 mois
Intérêt de suivre l’évolution de la CRP pour prédire les complications
Karen Sliwa,et al; European Heart journal 2006
Accidents ischémiques artérielsAngiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum (ACAP) N. NIGHOGHOSSIAN et coll.
Pas de terrain défini
Facteur favorisant: prise de médicaments vasoconstricteurs
• retrouvée dans 75 p. 100 des cas
• le plus souvent: dérivés de l’ergot de seigle utilisés dans le post-partum pour traiter les hémorragies de la délivrance ou inhiber la lactation
• autres agents dérivés sympathomimétiques ou les antagonistes des récepteurs sérotoninergiques
Chartier et al., 1997 ; Comabella et al. , 1996 ; Kulig et al. , 1991 ; Rascol et al. , 1979
Non spécifique du post-partum: toxicomanie aux amphétamines, prise de dérivés de l’ergot de seigle
Accidents ischémiques artérielsAngiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum N. NIGHOGHOSSIAN et coll.
Céphalées constamment retrouvées
65% des cas dans la première semaine du post-partum et au maximum un mois après l’accouchement
Si facteur médicamenteux , l’ACAP s’installe dans la semaine qui suit son introduction
Déficit neurologique focal dans 60% des casCrises convulsives dans 50% des casHypertension artérielle dans 40% des cas en l’absence d’antécédent de toxémie gravidiqueAbsence d’éléments cliniques et biologiques de l’éclampsie
Régresion des symptômes dans 85 p. 100 des cas en moins de trois mois
Accidents ischémiques artérielsAngiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum N. NIGHOGHOSSIAN et coll.
Scanner cérébral sans injection examen à réaliser en première intentionNormal dans 40 p. 100 des casParfois: signes d’ischémie ou hémorragies parenchymateuses
Artériographie cérébrale, examen de référence:Rétrécissements artériels segmentaires et diffus associés à des dilatationsSur l’ensemble du réseau artériel intracrânien ou localisés à un territoire
Accidents ischémiques artérielsAngiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum N. NIGHOGHOSSIAN et coll.
IRM d’une jeune femme de 28 ans sous bromocriptine ayant présenté un syndrome ACPP. IRM cérébrale en séquence Flair,hypersignaux corticaux bilatéraux
Accidents ischémiques artérielsAngiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum N. NIGHOGHOSSIAN et coll.
Angio IRM d’une jeune femme de 28 ans sous bromocriptine ayant présenté un syndrome ACPP. Rétrécissements artériels segmentaires.
Accidents ischémiques artérielsAngiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum N. NIGHOGHOSSIAN et coll.
Syndrome PRES (Posterior Reversible Encephalopathy)
• céphalées aiguës• syndrome confusionnel• crises convulsives• cécité corticale
Imagerie leucoencéphalopathie de siège postérieur ou lésions affectant le tronc cérébral ou le cervelet
Sémiologie habituellement réversibleShearer et al. , 1995
Variantes et limites
Manifestations du syndrome HELLP (hemolysis elevated liver enzymes low platelets count)
Negro et al. 2005
Accidents ischémiques artérielsAngiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum N. NIGHOGHOSSIAN et coll.
Éviction des agents vasoconstricteurs Agents morphiniques si nécessaire
Aucune preuve de l’efficacité des inhibiteurs calciques
Anti-inflammatoires non stéroïdiens et aspirine proscrits
Pas d’indication corticoïdes
Traitement
Accidents ischémiques artérielsAffections hématologiques
Drépanocytose: crises occlusives plus fréquentes pendant la grossesse
Syndrôme des antiphospholipides: cause la plus fréquente des AVC du sujet jeune
Grossesse = cause favorisante de syndrôme catastrophique des APL
Prévention secondaire: plusieurs études contrôlées utilisation de faibles doses d’aspirine (50-100 mg/j) et d’héparine (HBPM) (5000 UI/j à 10000 UI/j); dès le début de la grossesse et maintenu jusqu’à 3 mois après l’accouchement
D. BACHIR et al. Drépanocytose et grossesse
Prise en charge
Accidents ischémiques artériels
Identique à celle des patientes hors grossesse
Quelques spécificités
Aspirine = anti-plaquettaire de référence pendant la grossesse
Dose de 60 à 80 mg : pas de retentissement sur la fermeture du canal artériel
Héparine préférable pendant la grossesse
AVK Autorisés de la 13° à la 36° semaine de grossesse et pendant l’allaitementFenêtre thérapeutique avant accouchement et 1 semaine après
Si indication de décoagulation:
Récidive
Risque de récidive 1% la 1° année; 2,3% dans les 5ans
Pas de consensus pour l’utilisation des traitements anti-thrombotiques lors des grossesses suivantes: probable intérêt dans les 1° semaines du post-partum
Risque de récidive pas plus important lors d’une grossesse ultérieure
Pas de guidelines concernant le management de ces patientes au cours du travailPas de contre indication à la périduralePas une raison suffisante à la réalisation d’une césarienne
Période du post-partum associée à un risque accru de récidive
Accidents ischémiques artériels
Thromboses veineuses cérébralesPost-partum = période à risque surtout entre J+10 et J+20Rare pendant la grossesse
Au décours d ’ un accouchement normal dans les pays occidentaux10 à 20 accouchements sur 100 000Fréquence plus importante dans les pays en voie de développement
Diagnostic: IRM cérébrale en urgence (souvent dans un contexte de céphalées du post-partum)
Symptomatologie clinique polymorphe :• céphalées (41 à 100 %)• déficit neurologique (34 à 70 %)• crises convulsives (20 à 57 %)• troubles de conscience (34 à 70 %) ou troubles psychiatriques
Thromboses veineuses cérébralesPrise en charge
Traitement anticoagulant
Prévention encore débattue
Bilan de thrombophilie à distance
Héparine à dose préventive le premier mois en post-partum
Si déficit congénital confirmé: attitude générale à la thrombophilaxie
Pour certains, si déficit en anti-thrombine 3: héparine à dose préventive pendant et après la grossesse +/- concentrés d’AT3
Jaigobin et al Stroke dec 2000
Hémorragies cérébrales
Hémorragies cérébralesLiées à l’éclampsie
Hémorragies pétéchiales multiples
Mortalité maternelle 43% fœtale 29%
En post partum
Interruption de grossesse
Hémorragies cérébralesPar rupture d’une malformation vasculaire
S Velut, et al.Neurochirurgie mai 2000
Analyse rétrospective: 32 dossiers francophones d'hémorragies cérébro-méningées chez des femmes enceintes
Risque de première rupture d'une malformation vasculaire non augmenté
Second et troisième trimestres plus propices à la rupture des malformations vasculaires (90%) que le premier trimestre et le post-partum (8%)Travail et délivrance risque non augmenté (2%)
Mais celui de récidive hémorragique des MAV plus important
Hémorragies méningéesDominées par les ruptures anévrysmales
Si anévrysme totalement traité, pas de contre-indication à l’accouchement à terme par voie basse
Si anévrysme non traité, voie basse recommandée avec périduale +/- forceps
MAV rompue: mêmes indications chirurgicales que popu générale
Radiothérapie stéréotaxique et embolisation déconseillée pdt grossesse
Attendre traitement MAV avant toute nouvelle grossesse
Hémorragies cérébrales et méningéesPar rupture d’une malformation vasculaire
AA rompu: traité comme il le serait en dehors de la grossesse, quel que soit le terme, sans extraction préalable du foetus, sauf si le terme est très proche
S Velut, et al.Neurochirurgie mai 2000
Risque de récidive au cours d’une grossesse ultérieur: inconnu
Conclusion
AVC cause importante de décès maternelle
TDM cérébrale normale en post-partum impose la réalisation d’une IRMPour rechercher thrombophlébite et ACAP
AVC ischémiques et hémorragiques restent dominés par des causes non spécifiques
Quelques causes spécifiques: éclampsie, cardiomyopathie du peri-partum, ACAP
Données parcellaires: difficulté d’établir des prises en charge spécifiques
Traitement souvent identique à celui de la poulation générale
Références
Risk Factors for Peripartum and Postpartum Stroke and Intracranial Venous thrombosis Douglas J. Lanska and Richard J. Kryscio stoke 2000
Stroke and PregnancyCheryl Jaigobin, MD, FRCPC; Frank L. Silver, MD, FRCPC stroke 2000
Stroke complicating pregnancy and the puerperiumC.-C. Lianga, S.-D. Changa, S.-L. Laib, C.-C. Hsieha, H.-Y. Chueha and T.-H. LeebEuropean Journal of Neurology 2006
Postpartum Angiopathy With Reversible Posterior leukoencephalopathyAneesh B. Singhal, MD Arch neurology 2004
Stroke and intracranial venous thrombosis during pregnancy and puerperiumDouglas J. Lanska, MD, MS, MSPH; and Richard J. Kryscio, PhD Neurology 1998
Ischemic stroke in young women: Risk of recurrence during subsequent pregnanciesLamy, C. et al; Am Academy Neurology july 2000
Syndrome des antiphospholipides Dr Fr SARROT-REYNAULD - Novembre 2005
Preeclampsia and the Risk of Ischemic Stroke Among Young Women Results From the Stroke Prevention in Young Women Study David W. Brown, MSPH, MSc; Nicole Dueker, et al; Stroke 2006
Peripartum cardiomyopathy: inflammatory markers as predictors of outcome in 100 prospectively studied patientsKaren Sliwa1*,et al; European Heart journal 2006
Réanimation médicale; ed Masson
Épidémiologie
C.-C. Liang et al. European Journal of Neurology 2006
Épidémiologie
Stroke and intracranial venous thrombosis during pregnancy and puerperiumDouglas J. Lanska, MD, MS, MSPH; and Richard J. Kryscio, PhD
Étude prospective US de 1979 à 1991
FDR AVC: hôpitaux privés, grosses structures (300 lits), HTA
FDR thrombophlébite: âge maternel (<24 ou >35)
50,264,631 accouchementsRisque relatif de 17.7 AVC et 11.4 thrombose pour 100,000
Stroke 1998
Risk Factors for Peripartum and Postpartum Stroke and Intracranial Venous ThrombosisDouglas J. Lanska, MD, MS, MSPH; Richard J. Kryscio, PhD
1 408 015 accouchements
170 AVC / RR 13,1
183 thromboses / 11,6 pour 100 000 accouchements
FDR pour les 2: césariennes, déséquilibres acide-base, HTA
Stroke 2000
OR: 1.63; 95% CI: 1.02 to 2.62 David W. Brown, et al; Stroke 2006
Étude cas témoin USA: incidence des AVC ischémiques
Éclampsie Accidents ischémiques artériels
4 critères diagnostiques by the National Heart Lung and Blood Institute and the Office of Rare Diseases of the National Institutes of Health 1997
1) Développement d’une insuffisance cardiaque dans le dernier mois de grossesse ou dans les 5 mois suivants l’accouchement
2) Absence d’une cause cardiaque identifiable
3) Absence d’une maladie cardiaque avant le dernier mois de grossesse
4) Dysfonction systolique avec FEVG < ou = 45% (ins cardiaque dilatée)
Variante précoce si avant le dernier mois de grossesse
Accidents ischémiques artérielsCardiomyopathie du peri-partum
Accidents ischémiques artérielsAngiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum N. NIGHOGHOSSIAN et coll.
IRM Des lésions ischémiques de siège cortico-souscortical le plus souvent Parfois associées à une rupture de la barrière hémo-encéphalique en séquence IRM Flair couplée à l’injection de GadoliniumParfois hypersignal dans les espaces sous-arachnoïdiens témoignant d’une suffusion hémorragiqueSéquences d’écho de gradient T2* assurent la détection d’éventuels hématomes intra parenchymateux
Angio-IRM Rétrécissements segmentaires affectant les vaisseaux de moyens calibreSéquences IRM de diffusion: zones d’hypersignal multifocalesSéquences IRM de perfusion: anomalies de la perfusion cérébrale conséquences des rétrécissementsArtérielsCes anomalies peuvent affecter l’ensemble du réseau intracrânien ou être limitées au territoire carotidien ou vertébrobasilaire
Accidents ischémiques artérielsAngiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum N. NIGHOGHOSSIAN et coll.
Le Doppler transcrânien permet également d’apprécier les conséquences hémodynamiques de l’angiopathie
La ponction lombaire est normale dans 50% des cas, ou objective des anomalies non spécifiques : hémorragies méningées microscopiques, hyperprotéinorachie ou pléïocytose
Pas d’anomalies de l’hémostase, du bilan hépatique ou d’altération de la fonction rénale
En pratique: IRM et Angio-IRM
Accidents ischémiques artérielsAngiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum N. NIGHOGHOSSIAN et coll.
Variantes et limites
Manifestations du syndrome HELLP (hemolysis elevated liver enzymes low platelets count)
Parfois associé au syndrome de leucoencephalopathie postérieure réversible
Negro et al. 2005
Hémorragies cérébrales
SAH: hémor ss arachoïdienneICH: hémorragie intraparenchymateuse Jaigobin et al Stroke dec 2000