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Intervention de LINERIS aprs le sinistre survenu le 27 mars 2003 sur le site de BILLY-BERCLAU de la Socit NITROCHIMIERapport final

MEDD/DPPRRuddy BRANKADirection de la Certification Nicolas DECHY Jean-Christophe LE COZE Emmanuel LEPRETTE Samantha LIM Direction des Risques Accidentels

Septembre 20031/31

INERIS - DCE/DRA - RBk - 2003 - 49132/49136 - Rapport final

Intervention de LINERIS aprs le sinistre survenu le 27 mars 2003 sur le site de BILLY-BERCLAU de la Socit NITROCHIMIERAPPORT FINAL

Ce document comporte 31 pages (hors couverture et annexes).

Rdaction NOMSR. BRANKA

RdactionS. LIM, N. DECHY, J.-C. LE COZE E. LEPRETTE

VrificationD. GASTON et C. MICHOT

ApprobationJ.F. RAFFOUX

Qualits

Responsable de lUnit Laboratoire de Certification des Explosifs la Direction de la Certification (DCE) Sign

Ingnieurs la Direction des Risques Accidentels (DRA)

Directeur Adjoint des Risques Accidentels (DRA) Directeur de la Certification (DCE)

Directeur Scientifique (DSE)

Visas

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TABLE DES MATIERES1. INTRODUCTION ......................................................................................................................5 1.1 1.2 1.3 1.4 OBJET, CONTEXTE ET LIMITES DE L'TUDE ..........................................................................5 CHRONOLOGIE DE LINTERVENTION DE LINERIS..............................................................7 ELMENTS DISPONIBLES .......................................................................................................7 ARTICULATION DU RAPPORT .................................................................................................7

2. PRSENTATION DE LA SOCIT NITROCHIMIE ...........................................................8 2.1 ORGANISATION GNRALE....................................................................................................8 2.2 ACTIVITS ..............................................................................................................................9 2.3 CADRE LGISLATIF ..............................................................................................................11 2.3.1 RGLEMENTATION PYROTECHNIQUE................................................................................11 2.3.2 DIRECTIVE SEVESO .......................................................................................................12 3. DESCRIPTION DU PROCESSUS DE FABRICATION........................................................12 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 DESCRIPTION GNRALE DE LA FABRICATION DES DYNAMITES ........................................12 NITRATION ...........................................................................................................................13 FABRICATION DE LA PTE ...................................................................................................13 ENCARTOUCHAGE, ENCAISSAGE .........................................................................................13 MISE EN ROUTE ET MAINTENANCE DES QUIPEMENTS .......................................................14 PROPRITS PHYSIQUES DES DYNAMITES ...........................................................................14 DYNAMITE FABRIQUE LE JOUR DE LACCIDENT ...............................................................15

4. DESCRIPTION DE LACCIDENT.........................................................................................15 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5DESCRIPTION GNRALE ET CIRCONSTANCES DE LACCIDENT ..........................................15 ACCIDENTOLOGIE SUR LENCARTOUCHAGE DES DYNAMITES ............................................16 DOMMAGES OBSERVS ........................................................................................................16 EXAMEN DE LEXPLOSIF EN CAUSE......................................................................................19 EXAMEN DE LTUDE DE SCURIT PYROTECHNIQUE ........................................................19

5. ANALYSE TECHNIQUE ET ORGANISATIONNELLE DE LACCIDENT......................20 5.1 ANALYSE TECHNIQUE ..........................................................................................................20 5.2 ANALYSE ORGANISATIONNELLE..........................................................................................20 5.2.1 IDENTIFICATION DES BARRIRES ......................................................................................21 5.2.2 ENVIRONNEMENT ORGANISATIONNEL ..............................................................................22 5.2.3 DISPOSITIONS FORMELLES DE GESTION DU RISQUE ...........................................................22 5.2.4 FACTEURS HUMAINS ........................................................................................................23 6. CONCLUSIONS.......................................................................................................................24

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INERIS - DCE/DRA - RBk - 2003 - 49132/49136 - Rapport final6.1 6.2 6.3 6.4 6.5CHRONOLOGIE DE LACCIDENT (RAPPORT ANNEXE 1) .......................................................24 ESSAIS SUR CHANTILLONS PRLEVS APRS LACCIDENT (RAPPORT ANNEXE 2) ............24 ANALYSE DES DOMMAGES OBSERVS SUR LE SITE ET EN DEHORS (RAPPORT ANNEXE 3) .24 DTERMINATION DE LARBRE DES CAUSES DE LACCIDENT (RAPPORT ANNEXE 4)............25 ANALYSE TECHNIQUE ET ORGANISATIONNELLE (RAPPORT ANNEXE 5) .............................25

7. LISTE DES DOCUMENTS FOURNIS LINERIS .............................................................27

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PREAMBULELe prsent document a t tabli : au vu des donnes scientifiques et techniques disponibles ayant fait lobjet dune publication reconnue ou dun consensus entre experts, au vu du cadre lgal, rglementaire ou normatif applicable.

Il sagit de donnes et informations en vigueur la date de ldition du document. Le prsent document comprend des propositions ou recommandations. Il na en aucun cas pour objectif de se substituer au pouvoir de dcision du ou des gestionnaire(s) du risque ou dtre partie prenante.

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1. INTRODUCTION

Ce rapport est constitu dun rapport cadre (ce document) accompagn de 5 rapports annexes dcrits au paragraphe 1.4 de ce document.

1.1 OBJET, CONTEXTE ET LIMITES DE L'ETUDE Le Ministre de lEcologie et du Dveloppement Durable (DPPR/SEI) a saisi lINERIS par courrier du 4 avril 2003 afin dintervenir sur le site de BILLY-BERCLAU de la Socit NITROCHIMIE pour un examen conscutif lexplosion accidentelle survenue le 27 mars 2003. Le cahier des charges dcrivant lintervention de lINERIS est repris ci-aprs : caractrisation des consquences de lexplosion ( laide de plans, constats de terrain, photos) dans la perspective dune utilisation pour le retour dexprience. o Les diffrents types de dgradations seront examins ainsi que leur localisation. Les reprages et constats mentionneront les dbris et les projectiles de manire complter les analyses relatives aux effets directs et indirects de londe de choc. A ce titre, les impacts intrieurs et extrieurs seront caractriss et confronts aux rsultats des tudes pyrotechniques des units. En cas dcart notable, une investigation plus pousse avec les modles adquats sera effectue. Les effets dominos survenus seront identifis ainsi que ceux qui ont pu tre prvenus par les dispositifs de protection en place.

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recherche de lorigine, des circonstances de laccident ainsi que de ses causes possibles : la dtermination des causes profondes sera recherche, quelles relvent daspects techniques ou organisationnels. Pour les aspects techniques, la nature et les quantits de matires explosibles prsentes et mises en uvre seront en particulier estimer ainsi que leur mode de raction. Linfluence des matriels utiliss ou prsents sera de la mme faon analyse. o Les aspects organisationnels seront approfondis, en particulier selon les diffrents aspects prvus par la directive Seveso et ses textes dapplication (arrt ministriel du 10 mai 2000 et circulaire du 10 mai 2000) dans le cadre du systme de gestion de la scurit.

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formulation de recommandations techniques ou organisationnelles pour lamlioration de la scurit de ce type dinstallations : o o Au plan technique (aprs examen de thmes, comme la tenue des structures et des quipements, par exemple). Au plan de lorganisation (aprs examen des thmes rcurrents que sont, titre dexemple, la propret des units et quipements, les analyses pralables de risques et leur prise en compte, le retour dexprience sur les incidents ou accidents, ).

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INERIS - DCE/DRA - RBk - 2003 - 49132/49136 - Rapport final Pour effectuer sa mission, lINERIS a retenu une approche consistant : reprer des dgts typiques (bris de vitres, dommages sur des murs dont les matriaux de constitution sont bien identifis,) dans diffrents lieux de lespace. Lintrt de procder ainsi est quil est ensuite possible de relier ces dgts typiques des niveaux de surpression arienne connus, faire des prises de vue compltes par des mesures sur des dommages qui ne sont pas forcment parmi les dgts typiques mais qui pour autant sont manifestement dus la propagation des ondes de surpression arienne, reprer des projections de dbris considres comme significatives dans la mesure o l'origine de ces dbris avant accident est identifie et que la projection provient directement de lexplosion et non pas d'un effet indirect comme un choc avec une autre structure, de comparer les dgts observs avec ceux attendus et prvus dans ltude de scurit pyrotechnique[1,2,3], effectuer des preuves de caractrisation de diffrents chantillons prlevs sur site afin de rechercher si la cause de lexplosion est due une sensibilit anormale, des sollicitations mcaniques (choc et frottement) du produit fabriqu, mener une analyse technique et organisationnelle de l'accident en se basant d'une part sur la reconstitution des vnements qui ont prcd l'accident mais galement sur les entretiens mens auprs des oprateurs, contrematres, cadres, direction du site et de la socit, autorits administratives et sur les documents internes fournis par NITROCHIMIE. L'analyse technique de l'accident sera ralise au moyen de la construction de l'arbre des causes de l'accident. L'analyse organisationnelle se penchera plus particulirement sur les facteurs d'ordre organisationnel qui ont pu aggraver ou dclencher la squence accidentelle ou qui ont tout du moins amen le systme produire un accident. Les travaux ont t coordonns avec ceux de la DRIRE Nord Pas-de-Calais et avec lInspection de lArmement pour les Poudres et Explosifs (DGA/IPE).

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Dcret n79-846 du 28 septembre 1979 portant rglement dadministration publique pour la protection des travailleurs contre les risques particuliers auxquels ils sont soumis dans les tablissements pyrotechniques 2 Arrt du 26 septembre 1980 fixant les rgles de dtermination des distances disolement relatives aux installations pyrotechniques 3 Circulaire du 8 mai 1981 concernant lapplication de larrt du 26 septembre 1980 fixant les rgles de dtermination des distances disolement relatives aux installations pyrotechniques

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INERIS - DCE/DRA - RBk - 2003 - 49132/49136 - Rapport final 1.2 CHRONOLOGIE DE LINTERVENTION DE LINERIS Le prsent rapport fait notamment suite au courrier adress lINERIS le 4 avril 2003 par Monsieur VESSERON, Dlgu aux Risques Majeurs la Direction de la Prvention des Pollutions et des Risques du Ministre de lEcologie et du Dveloppement Durable. Une premire visite sur le site de laccident Billy Berclau a eu lieu le 9 avril 2003. Elle a permis de prendre un premier contact, raliser une visite des ateliers dtruits, mener un premier examen des dgts et la prise de photographies, effectuer une premire visite dans les communes alentour, faire le point sur les documents ncessaires ltude.

Plusieurs visites successives ont ensuite t ralises les 17, 18 et 22 avril, 22 et 27 mai et 5 juin 2003 pour raliser des entretiens auprs du personnel de NITROCHIMIE. Ainsi, du personnel du service de fabrication (oprateurs, contrematres), du service entretien (mcanicien, lectricien), du service scurit, de la direction du site (management) ont t interviews. Par ailleurs, les 24 juin, 4, 8 et 10 juillet 2003, des entretiens complmentaires ont t mens auprs de la socit EPC dont fait partie NITROCHIMIE et auprs des autorits administratives (DRIRE et IPE). 1.3 ELEMENTS DISPONIBLES Les documents reus suite la demande de lINERIS lors de la visite des 17 et 18 avril 2003 concernent : le systme de gestion de la scurit (SGS) et son inspection par la DRIRE les documents qualit et de fabrication (Manuel, procdures, revues de direction, fiches dessais) le manuel de mise en service et dutilisation de lencartoucheuse o est intervenue l'explosion les lments concernant ltude et le suivi des tudes de scurit travail (EIPS, AMDEC, arbres des causes, retour dexprience,)

Des documents supplmentaires ont t transmis l'INERIS sa demande. La liste de tous les documents reus est donne en fin de ce document. 1.4 ARTICULATION DU RAPPORT Le rapport est constitu dun tronc commun prsentant : la Socit NITROCHIMIE et ses activits, le processus de fabrication des dynamites dans cette Socit, le cadre lgal et rglementaire applicable dans lusine de Billy-Berclau de cette Socit, diffrents chapitres dcrivant le processus de fabrication, la chronologie de laccident, lanalyse des dommages, une recherche des hypothses les plus probables, et une 7/31

INERIS - DCE/DRA - RBk - 2003 - 49132/49136 - Rapport final analyse technique et organisationnelle, renvoyant chaque fois lannexe correspondante, une conclusion gnrale de toutes les tudes ralises, des recommandations techniques, organisationnelles et rglementaires permettant damliorer la scurit de ce type de site.

La conclusion gnrale et les recommandations sont issues dtudes qui sont dcrites dans des rapports spars, constituant 5 annexes du rapport cadre : Annexe 1 Chronologie de laccident dcrivant lenchanement chronologique des oprations et circonstances ayant conduit laccident, reconstitu partir des interviews raliss et des documents recueillis, Annexe 2 Expertise de lexplosif en cause prsentant les produits concerns, leur processus de fabrication et les rsultats des essais raliss sur les chantillons prlevs, Annexe 3 Analyse des dommages expliquant le mode de recueil et danalyse des dommages internes et externes lentreprise, conduisant une estimation des quantits ayant explos et une comparaison avec les dommages prvus dans ltude de scurit pyrotechnique, Annexe 4 Arbre des causes permettant de dterminer les hypothses les plus probables ayant conduit laccident, Annexe 5 Analyse organisationnelle permettant didentifier les facteurs de risque et de performance de lorganisation de lentreprise.

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2. PRESENTATION DE LA SOCIETE NITROCHIMIE2.1 ORGANISATION GENERALE La Socit NITROCHIMIE est une socit en nom collectif dont le capital est dtenu 65% par la SAEPC (Socit Anonyme d'Explosifs et de Produits Chimiques) et 35% par le groupe DAVEY BICKFORD SMITH (DBS). Son sige social est situ 61 rue Galile, 75008 PARIS. Son Chiffre daffaires est denviron 120 M en 2001 Les produits fabriqus par les Socits NITROCHIMIE et DAVEY BICKFORD sont commercialiss par le Groupement dIntrt Economique NITRO-BICKFORD, dont le sige social est situ 21 rue Vernet, 75008 PARIS, et qui possde 12 dpts rpartis dans toute la France grs par 5 Directions rgionales, et 2 Socits associes, les Socits KINSITE et CORSE EXPANSIF. La Socit NITROCHIMIE possde 2 usines localises ; BILLY-BERCLAU, 62091 HAISNES, produisant des explosifs de types dynamites gommes, dynamites pulvrulentes et nitrate fioul. La Socit emploie 80 90 personnes sur ce site. ST MARTIN-DE-CRAU, 13310 ST MARTIN-DE-CRAU produisant des explosifs de type mulsion, du ciment expansif, des charges NITROROC, du nitrate de monomthylamine. En outre, le centre de recherches et dveloppement de lentreprise est galement situ ST MARTIN-DE-CRAU.

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La Socit NITROCHIMIE est certifie par lAFAQ (Association Franaise de la Qualit) selon la norme NF EN ISO 9002-1994 depuis le 7 juin 1997 pour la fabrication de dynamites, nitrate fiouls, gels, mulsions explosives et ciments expansifs. Cette certification a t renouvele le 21 juin 2000 sous le numro QUAL/1994/2354. Le dernier manuel qualit applicable, rvision 12 de fvrier 2003, introduit les lments ncessaires au transfert de cette certification la nouvelle version 2000 de la norme NF EN ISO 9001. L'usine NITROCHIMIE de Billy-Berclau a une superficie de 75 ha. Elle est situe sur les communes de Billy-Berclau, Wingles et Bauvin dans le Pas-de-Calais. Il s'agit d'un site SEVESO Seuil haut. L'installation est encadre dans son fonctionnement par plusieurs Arrts Prfectoraux. Les productions et consommations actuelles en matires premires de fabrication de l'usine sont les suivantes :

PRODUITS Production Dynamites Production Nitrate Fioul Consommation de MSN (Mlange Sulfonitrique) Consommation de DNT (Dinitrotolune) Consommation de Nitrate d'Ammonium Consommation de Fioul lger

PRODUCTIONS OU CONSOMMATIONS 6500 tonnes/an 8500 tonnes/an 4000 tonnes/an 240 tonnes/an 10700 tonnes/an 550 tonnes/an

2.2 ACTIVITES Les explosifs fabriqus par la Socit ont t agrs suivant la rglementation en vigueur par ladministration au fur et mesure de leurs mises au point, puis ont t certifis depuis le 12 fvrier 1997 par lINERIS, organisme notifi auprs de lUnion Europenne le 18 octobre 1995 par le Ministre charg de lIndustrie sous le numro didentification 0080 , pour la certification de produits explosifs usage civil tels que dfinis dans la directive 93/15/CEE du 5 avril 1993 et rectificatif du 7 avril 1995 (pour la version en langue franaise). Cette certification sapplique aux entreprises ayant fait une demande de certification afin de pouvoir apposer sur leurs produits explosifs le marquage CE . Lexamen ralis par lorganisme notifi peut tre diffrent si ces entreprises bnficient dj ou non: dagrments, dautorisations demploi selon la rglementation franaise,... de leurs produits objet de la demande, dune certification de leur systme qualit par un organisme certificateur tel que AFAQ, BVQI,... selon des normes de la srie NF EN ISO 9000 ou quivalentes.

Cette certification permet de vrifier ladquation de lorganisation du demandeur avec toutes les exigences de la directive, cest dire :

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INERIS - DCE/DRA - RBk - 2003 - 49132/49136 - Rapport final les dispositions des chapitres I V de la directive, les exigences essentielles de scurit dcrites en Annexe I de la directive, lexamen CE de type des produits explosifs objet de la demande dcrit dans le module B de lAnnexe II de la directive, les examens de conformit ultrieure des produits aux modles certifis selon les dispositions dcrites dans les modules C G de lAnnexe II de la directive, le marquage des produits explosifs certifis.

Dans ce cadre, les produits explosifs fabriqus BILLY-BERCLAU ont fait lobjet de 17 attestations dexamen CE de type, suite un examen CE de type et des audits rguliers depuis cette date, le dernier ayant eu lieu le 31 mai 2001 (audits de renouvellement bisannuels). Les explosifs concerns sont : 15 types de dynamites, dnommes DYNAROC 5 ou TITADYN 30 (attestation n0080.EXP.97.0001 du 12/02/1997 et son complment C1 du 2/03/1999) DYNOROC 7 ou TITADYN 50 (attestation n0080.EXP.97.0002 du 12/02/1997 et son complment C1 du 2/03/1999) DYNAROC 6 ou TITADYN 30 F (attestation n0080.EXP.01.0035 du 18/10/2001) DYNAROC 8 ou TITADYN 50 F (attestation n0080.EXP.01.0036 du 18/10/2001) GEL A6 (attestation n0080.EXP.98.0005 du 2/09/1998), GEL B6 (attestation n0080.EXP.98.0006 du 2/09/1998), AQUASPEX (attestation n0080.EXP.99.0029 du 10/09/1999), WINCOAL A (attestation n0080.EXP.99.0033 du 1/10/1999), GEOFRANITE B (attestation n0080.EXP.02.0016 du 29/04/2002) GEONEX B (attestation n0080.EXP.02.0017 du 29/04/2002) GOMME NC1 (attestation n0080.EXP.02.0018 du 29/04/2002) GOMME AC ou SUPERDOPEX (attestation n0080.EXP.02.0019 du 29/04/2002) MINEX VRAC P15 (attestation n0080.EXP.03.0012 du 17/02/2003) MINEX VRAC P27,5 (attestation n0080.EXP.03.0013 du 17/02/2003) MINEX VRAC P35 (attestation n0080.EXP.03.0014 du 17/02/2003)

2 explosifs de type nitrate fioul , dnomms NITRO D8 (attestation n0080.EXP.97.0008 du 12/02/1997), NITRAL (attestation n0080.EXP.97.0009 du 12/02/1997)

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INERIS - DCE/DRA - RBk - 2003 - 49132/49136 - Rapport final 2.3 CADRE LEGISLATIF Hormis cette directive concernant les produits, les deux usines de la Socit NITROCHIMIE sous soumises deux rglementations principales concernant la scurit du site: celle rgissant les tablissements pyrotechniques, dcret n79-846 du 28 septembre 1979 et arrt et circulaire associs (voir notes 1 3, page 4 de ce rapport), celle relative la Directive Seveso II n96/82/CE du 9 dcembre 1996 transpose dans le droit franais par la circulaire et l'arrt du 10 mai 2000.

2.3.1 Rglementation pyrotechnique Le texte de base est le dcret n79-846 du 28 septembre 1979 qui sapplique tous les tablissements manipulant des produits explosifs, quils soient militaires ou civils, publics ou privs. Il ne sapplique pas aux dpts exploits par les entrepreneurs du btiment et des travaux publics, ni ceux des exploitants de carrires qui stockent prs du lieu demploi. Ce dcret prescrit des mesures gnrales de scurit dont la principale est de tenir jour pour tout emplacement ou poste de travail une tude de scurit pyrotechnique, tendant dceler toutes les possibilits daccident et tablir dans chaque cas la nature et la gravit des risques encourus par les salaris de ltablissement les mesures prendre pour viter les accidents et limiter leurs consquences, en affectant aux matires ou objets explosifs des divisions de risque prendre en compte dterminant les quantits mettre en uvre dterminant les zones dangereuses qui en dcoulent tout en tenant compte des dispositions envisages pour rduire le danger estimant la probabilit daccident sur chaque emplacement dfinissant les mesures prendre pour viter la transmission entre les installations.

De cette tude est dduite une consigne gnrale de scurit et des consignes relatives chaque local pyrotechnique et en tant que de besoin chaque poste de travail. Le texte prcise ensuite les conditions gnrales techniques auxquelles doivent satisfaire les btiments et leurs conditions disolement, leur mode de construction et les rgles de circulation lintrieur de ltablissement, puis des mesures gnrales et particulires de protection contre les risques et diverses mesures relatives au transport, lencadrement, administratives qui doivent tre la disposition de ladministration dans un dossier de scurit.

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INERIS - DCE/DRA - RBk - 2003 - 49132/49136 - Rapport final Dautres textes sappliquent ce type dtablissement ; la loi n76-663 du 19 juillet 1976 relative aux installations classes pour la protection de lenvironnement et ses dcrets dapplication, le dcret n81-972 du 21 octobre 1981 relatif la prvention des vols et dtournements de produits explosifs et ses volutions.

2.3.2 Directive SEVESO La Directive Europenne 96/82/CE du 9 dcembre 1996 concernant la matrise des dangers lis aux accidents majeurs impliquant des substances dangereuses, dite Directive Seveso II, a pour objet la prvention des accidents majeurs impliquant des substances dangereuses et la limitation de leurs consquences pour l'homme et l'environnement. Elle s'applique aux tablissements o des substances dangereuses sont prsentes en quantit importante. La transposition en droit franais de cette Directive Seveso est notamment ralise travers l'arrt du 10 mai 2000 relatif la prvention des accidents majeurs impliquant des substances ou des prparations dangereuses prsentes dans certaines catgories d'Installations Classes Pour l'Environnement (ICPE) soumises autorisation et par la Circulaire du 10 mai 2000. Parmi les nouvelles exigences de l'arrt du 10 mai 2000, si l'tablissement est soumis l'art. 7 de l'arrt, l'Exploitant d'un tablissement soumis doit mettre en place une Politique de Prvention des Accidents Majeurs (PPAM) et un Systme de Gestion de la Scurit (SGS). L'arrt du 10 mai demande galement que l'exploitant justifie dans son tude de dangers les paramtres techniques et les quipements installs ou mettre en place pour la scurit des installations permettant de rduire le niveau de risque pour les populations et l'environnement . Le SGS correspond au dploiement sur le terrain d'une PPAM. D'aprs la Circulaire du 10 mai 2000, les dispositions de nature organisationnelles ont pour but tant de minimiser les risques de tels accidents majeurs que d'en limiter les consquences. Elles doivent donc permettre aux exploitants de garantir, de maintenir et de faire progresser le niveau de scurit des installations. Ces dispositions qui constituent un ensemble mettre en uvre par l'exploitant au niveau de l'tablissement sont relatives l'organisation, aux fonctions des personnes, aux procdures et aux ressources de tout ordre ayant pour objet la prvention des risques majeurs .

3. DESCRIPTION DU PROCESSUS DE FABRICATION3.1 DESCRIPTION GENERALE DE LA FABRICATION DES DYNAMITES Il existe plusieurs sortes de dynamites selon leur aspect et leur taux de nitroglycrine ou nitroglycol. Nous nous bornons ci-aprs la description de la fabrication des dynamites gommes. Elle seffectue selon le schma classique suivant : nitration dun mlange glycrine/glycol par un mlange dacides nitrique et sulfurique pour obtenir le nitroglycroglycol (NGG), cette nitration pouvant tre ralise en discontinu (procd pratiquement abandonn) ou en continu selon divers procds dont les plus connus sont les procds BIAZZI et GYTTORP

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INERIS - DCE/DRA - RBk - 2003 - 49132/49136 - Rapport final malaxage du NGG dans des absorbants pour obtenir la dynamite. Les malaxeurs sont semiautomatiques (cuve fixe comportant un bras de malaxage, charge et vide manuellement) ou automatiques (aliments automatiquement et vids distance) la pte ainsi fabrique est ensuite encartouche (toutes les dynamites se prsentent sous la forme de cartouches en papier paraffin, carton ou plastique de diamtres 20 100 mm) soit manuellement (procd tendant disparatre) soit sur des machines semi-automatiques (qui ne fabriquent pas les tuis elles-mmes) ou automatiques. les cartouches sont ensuite emballes en caisses carton ou bois.

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Les dynamites sont des produits anciens (les premires ont t inventes la fin du 19me sicle) mais elles continuent, compte tenu de leurs performances, reprsenter une part importante des explosifs de mine, de carrire ou de travaux publics, et de faire lobjet de nombreuses recherches pour amliorer leur scurit demploi. Les paragraphes suivants concernent la fabrication de la dynamite concerne par laccident Billy-Berclau. 3.2 NITRATION Elle a lieu dans latelier de nitration BIAZZI en continu, par attaque chimique du mlange glycrine/glycol par un mlange dacides nitrique et sulfurique, anhydre, une temprature infrieure 23C.

3.3 FABRICATION DE LA PATE Elle a lieu en discontinu (par tournes) dans un malaxeur automatique rotatif rubans dit TELLEX command par un automate programmable. Ce malaxeur produit environ 400 kg par tourne rpartis dans 3 bacs lors du vidage (soit environ 135 kg par bac). Les bacs sont en polythylne, munis dun couvercle attach sur un ct et monts sur 4 roulettes dont 2 orientables. Les essais raliss pour le recyclage de la gomme-mre SUPERDOPEX - voir paragraphe 3.7 - ont eu lieu dans un atelier diffrent dans des malaxeurs semi-automatiques dits GUEDU. Dans ce cas, les tournes sont plus faibles et ne reprsentent que 177 kg (2 malaxeurs sont rpartis dans 3 bacs, soit 120 kg par bac). Les bacs sont ensuite emmens laide dun tracteur lectrique dans le magasin (atelier 49) dans lequel un chariot automatique filoguid collecte chaque bac plein et le ramne vide. La capacit totale du magasin est de 1300 kg. Louverture de la porte daccs la zone du chariot filoguid entrane son arrt.

3.4 ENCARTOUCHAGE, ENCAISSAGE Les bacs pleins sont amens par les chariots automatiques en passant par un tunnel daccs traversant le merlon sparant le magasin (49) de latelier dencartouchage ROLLEX (atelier 50). Ils sont ports sur lalimentateur par le chariot et renverss dans lextrudeuse. Lextrudeuse est constitue de 2 vis sans fin au fond dune trmie, spares denviron 1 cm, permettant de pousser la pte vers une filire sortant un boudin paralllpipdique.

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INERIS - DCE/DRA - RBk - 2003 - 49132/49136 - Rapport final Ce boudin est amen laide dune petite bande transporteuse jusqu un rouleau lisseur cylindrique permettant dajuster le boudin une dimension adapte au calibre des cartouches fabriquer. Le boudin est dcoup laide dun couteau en ptons destins la mise en cartouche. Les ptons sont rouls dans une bande de papier pralablement marqu et paraffin dans un local voisin puis repris par un barillet. Les cartouches termines sont reprises par une bande transporteuse et emmenes sur 2 bandes dans latelier voisin dencaissage (atelier 52). La distance entre cartouches sur la bande est calcule pour viter lexplosion par influence dune cartouche lautre, et est donc ajuste pour chaque calibre. Les cartouches sont contrles en masse dans latelier 52 puis les caisses sont marques, tiquetes et envoyes latelier de palettisation (52 bis). Dans latelier 52 se trouve galement la salle de commande de lencartoucheuse. Elle comporte 5 crans vidos de surveillance des oprations dalimentation et dencartouchage, dont un avec enregistrement sur magntoscope. 3.5 MISE EN ROUTE ET MAINTENANCE DES EQUIPEMENTS Leffectif en marche normale est de 2 ou 3 oprateurs habilits par poste dont un conducteur de machine qui s'assure de son bon fonctionnement et des rglages, et de 1 ou 2 oprateurs qui comptent, ensachent et mettent en caisse. Lors de la mise en route de la machine, le conducteur et 1 oprateur doivent lancer la machine directement dans latelier dencartouchage pour vrifier les bons dmarrage et rglages de la machine, ensuite lopration est entirement automatique, aucun oprateur ne reste proximit de la machine. Les quantits maximales prsentes dans les ateliers (selon ltude de scurit pyrotechnique) sont : Magasin, atelier 49 : Encartouchage, atelier 50 : salle de commande et encaissage, atelier 52 : palettisation, atelier 52 bis : 1300 kg dans 10 bacs 220 kg 125 kg 1200 kg

La maintenance de ces quipements tant primordiale pour la scurit des oprateurs, elle est strictement suivie et planifie et une rvision complte de la machine ROLLEX est planifie priodiquement et chaque modification importante dun de ses lments. 3.6 PROPRIETES PHYSIQUES DES DYNAMITES Elles rsistent bien la chaleur grce au gel qui se forme avec la nitrocellulose, il faut cependant viter de les manipuler des tempratures suprieures 60C, lexsudation (suintement) devenant trop importante. Pour amliorer la rsistance au froid (jusqu - 25C), environ la moiti de la nitroglycrine est remplace par du nitroglycol (pour obtenir le NGG). Elles sont gnralement peu sensibles un frottement mais plus sensibles au choc, ce qui a conduit limiter, pour le chargement des cartouches par chute libre, la masse de ces cartouches 5 kg au maximum. Elles peuvent galement tre sensibles :

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INERIS - DCE/DRA - RBk - 2003 - 49132/49136 - Rapport final une forte lvation de temprature, une onde de choc, limpact de projectiles, un manque de stabilit chimique.

3.7 DYNAMITE FABRIQUEE LE JOUR DE LACCIDENT La dynamite fabrique le jour de laccident est une dynamite gomme appele DYNAROC 6, constitue d'environ 37 % de NGG auxquels sont ajouts des constituants tels que du nitrate dammonium, de la cellulose, de la nitrocellulose et du nitrate de baryum. Afin de recycler 27 tonnes de dynamite inutilise en retour du Royaume Uni et fort taux de NGG (90%) dite gomme mre et appele SUPERDOPEX, des essais avaient eu lieu dans le mois prcdent laccident (voir Rapport Annexe 2, chapitre 2) pour intgrer cette gomme-mre la fabrication de la dynamite DYNAROC 6. La description du processus de recyclage et sa validation sont dcrits dans le rapport Annexe 2.

4. DESCRIPTION DE LACCIDENT4.1 DESCRIPTION GENERALE ET CIRCONSTANCES DE LACCIDENT Latelier 50, concern par lexplosion, transforme la dynamite gomme en vrac, en cartouches conditionnes prtes au transport. Lexplosion a eu lieu le 27 mars peu aprs 6 h et a provoqu la mort de 4 employs. Lincendie conscutif lexplosion a t trs vite matris. Il ny a aucune consquence toxique ni pour lenvironnement ni pour les personnes. Laccident na pas conduit des effets dominos (effet en chane, conduisant lexplosion dans dautres ateliers). Les installations avaient t dimensionnes pour dans les tudes des dangers de l'tablissement. Plusieurs inspecteurs de la DRIRE Nord Pas de Calais et de lInspection de l'Armement pour les Poudres et Explosifs (DGA/IPE) ont pass la journe sur le site, pour s'assurer de la mise en scurit des installations. La reconstitution de la squence accidentelle et des vnements annexes a t ralise partir des entretiens mens sur le terrain et du visionnage de la cassette vido (enregistreur de latelier 50) et avec la coopration de la Direction du site de NITROCHIMIE Billy Berclau. Cette reconstitution figure dans le rapport Annexe 1. Elle est relativement prcise et a permis de confirmer les quantits dexplosifs prsents dans latelier 50 au moment de laccident, soient : 150 kg de DYNAROC 6 fabrique base de SUPERDOPEX dans lalimentateur de la Rollex, 90 kg de DYNAROC 6 fabrique base de SUPERDOPEX dans le bac de vidange situ prs du tapis de la Rollex, 2 bacs de 130 kg de DYNAROC 6 fabrique base de SUPERDOPEX en attente lentre de latelier 50,

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INERIS - DCE/DRA - RBk - 2003 - 49132/49136 - Rapport final 4 caisses de 20 kg de FRANGEX, nouvelle dynamite fabrique galement laide de SUPERDOPEX et destine lencartouchage dans le cadre dune future demande de certification.

Le total correspond 580 kg dexplosif et correspond une masse quivalente en TNT de 640 kg environ, en considrant lquivalent TNT de ces 2 dynamites gal 1,1.

4.2 ACCIDENTOLOGIE SUR LENCARTOUCHAGE DES DYNAMITES Parmi plusieurs cas dexplosions de dynamite, deux ont t relevs depuis 20 ans sur le mme type dexplosif et pendant la mme opration dencartouchage ; le 3 mars 1988 dans lusine de fabrication dexplosifs dABLON (14) : 5 morts sur une encartoucheuse dun type diffrent de la Rollex, le 30 juillet 2002 WURGENDORF (Allemagne) sur une machine identique celle de BILLY-BERCLAU, o l'on a conclu lintroduction dun corps tranger pendant lune des tapes de fabrication.

Le retour dexprience concernant le deuxime accident est abord dans le rapport annexe 5 chapitre 5.4.

4.3 DOMMAGES OBSERVES La mission de relev des dommages ralise par lINERIS sest droule comme indiqu en introduction entre 2 et 4 semaines aprs le sinistre. Lors de notre premire visite, les dbris navaient pas encore t nettoys. Par ailleurs, titre dillustration, diverses prises de vue faites depuis lpicentre dexplosion et en sloignant de celui-ci sont reportes sur les photos 1 14 pages suivantes.

photo 1 : Vue latelier 50, sige de lexplosion initiale, lequel travaillaient les deux oprateurs dcds

photo 2 : restes de la machine encartoucher, atelier 50 dans

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Photo 3 : alle de passage le long de latelier 50, dans laquelle a t retrouve la 3me personne dcde (conducteur du chariot lvateur que lon peut observer dans lalle)

Photo 4 : Vue de la salle de commande, btiment 52, spar de latelier 50 par un merlon, dans laquelle se trouvait lappareil denregistrement et le poste demballage

Photo 5 : : btiment 49, salle de reprise des chariots automatiques, vue de laccs latelier 50 dans lequel la 4me personne a t retrouve dcde

Photo 6 : Vue du tunnel daccs latelier 49 2 merlons sparent ce point de latelier 50

Photo 7 : : btiment 49, salle de reprise des chariots automatiques,

Photo 8 : Vue du tunnel daccs latelier 49 dans lequel la 4me personne a t retrouve dcde

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Photo 9 : : atelier 50, trou fait dans la dalle de bton par le bac dexplosif en attente

Photo 10 : trou fait dans le mur prs de lalimentateur

Photo 11 : : atelier 52bis, palettisation, spar de latelier 50 par un merlon

Photo 12 : silo de nitrate dammonium destin la fabrication dexplosif de type nitrate-fioul, situ 68 m de latelier 50

Photo 13 : : basculeur de lalimentateur de la 2me machine Rollex identique celui qui a explos

Photo 14 : filire de lalimentateur de la 2me machine Rollex dont le nez a t dmont

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INERIS - DCE/DRA - RBk - 2003 - 49132/49136 - Rapport final Un relev prcis des dgts matriels et humains et leur interprtation sont donns dans le rapport Annexe3. Lanalyse du champ estim des surpressions ariennes permet destimer en premire approximation quune explosion de lordre dune centaine de kilogrammes de dynamite est ncessaire pour aboutir des effets analogues ceux rellement ressentis. En tout tat de cause, les effets observs sont de toute faon infrieurs ceux qui se seraient produits si la totalit des charges prsentes dans latelier 50 (640 kg dquivalent TNT) avaient dton simultanment. Cette masse tant constitue en 5 charges distinctes, on peut estimer plutt que plusieurs explosions successives ont eu lieu, la premire provoquant les suivantes par sympathie soit sous leffet de londe de surpression soit par projections dclats. On peut noter galement quen dehors des 4 personnes dcdes, aucune personne na t blesse de manire irrversible mme parmi celles situes environ 30 m du point dexplosion dans latelier 47, ce qui confirme lefficacit de la protection apporte par les merlons. 4.4 EXAMEN DE LEXPLOSIF EN CAUSE A la demande de la Socit NITROCHIMIE, lINERIS a ralis des essais de sensibilit au choc et au frottement sur des chantillons prlevs par le laboratoire de la Socit. LINERIS a galement ralis dautres examens sur ces chantillons. Lensemble des rsultats est donn dans le rapport Annexe 2. Ce rapport confirme que les rsultats obtenus sur les chantillons sont similaires ceux attendus partir des rsultats disponibles concernant la DYNAROC 6. Les chantillons dexplosifs analyss ntaient pas plus sensibles au choc et au frottement que les autres dynamites fabriques habituellement Billy Berclau. Cependant, il nest pas possible dcarter lventualit que lexplosif ayant caus laccident ait pu tre plus sensible, les chantillons ntant pas forcment reprsentatifs dun produit qui a disparu. Ce point est explicit dans notre rapport Annexe 4 qui liste les causes restant possibles aprs analyse.

4.5 EXAMEN DE LETUDE DE SECURITE PYROTECHNIQUE Ltude de scurit que nous avons examine est repre : ETUDE DE SECURITE TRAVAIL, projet B, Unit dencartouchage de dynamite Rollex 50 dans les ateliers 4950-52-52bis indice 0 du 30 septembre 2002. Lensemble des conclusions de cet examen est inclus dans lanalyse organisationnelle et est donn dans le rapport Annexe 5.

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INERIS - DCE/DRA - RBk - 2003 - 49132/49136 - Rapport final 5. ANALYSE TECHNIQUE ET ORGANISATIONNELLE DE LACCIDENT 5.1 ANALYSE TECHNIQUE L'analyse technique de l'accident consiste en l'tablissement de l'arbre des causes de l'explosion de l'atelier 50. Cette analyse figure dans le rapport Annexe 4. Cette analyse donne les branches de larbre des causes restant possibles aprs limination des autres non probables : concernant les caractristiques de lexplosif : formulation inadquate ou mauvaise homognit, viscosit non conforme, exsudation en sortie de lalimentateur, instabilit de la dynamite (car il manque des informations sur le produit rellement fabriqu le jour de laccident)

concernant la source de lnergie ayant provoqu lexplosion action mcanique par choc ou frottement

Les origines possibles de cette action mcanique sont lies l'introduction d'un corps tranger : qui aurait pu tre apport par l'oprateur, notamment lorsque le conducteur jette de la pte dans l'alimentateur. Ce geste a surpris les employs de NITROCHIMIE qui ont vu la cassette vido car a priori, le conducteur aurait pu jeter ces morceaux de pte dans le bac de vidange situ prs de lui, qui aurait pu tre introduit dans le bac de pte soit dans latelier 50 soit avant son arrive dans cet atelier : Soit lors de la fabrication de la DYNAROC 6 partir de SUPERDOPEX dans les ptrins type Gudu. Le corps tranger aurait pu ne pas tre en contact avec les pales du ptrin lors du malaxage, Soit lors du transport du bac vers l'atelier 50.

En retirant de l'arbre des causes les branches qui ont t cartes au cours de l'analyse, il est obtenu l'arbre des causes rduit donn sur les 2 logigrammes figurant en fin du rapport annexe 4, Figures 5 et 6. Les conclusions de cette partie de ltude constituent la donne dentre principale de lanalyse organisationnelle. 5.2 ANALYSE ORGANISATIONNELLE L'analyse organisationnelle de l'accident s'intressant notamment la gestion de la scurit est donne dans le rapport Annexe 5. Elle a t mene selon les 4 tapes suivantes, identifier les barrires de dfense conues par lorganisation afin de prvenir la survenue dun accident selon les hypothses retenues,

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INERIS - DCE/DRA - RBk - 2003 - 49132/49136 - Rapport final analyser lenvironnement organisationnel (march, dispositions de gestion du risque, facteur humain) examiner les dispositions formelles mises en place pour la gestion du risque (SGS), voir quel a t le rle du facteur humain dans la squence accidentelle,

de faon proposer des recommandations damliorations chaque tape.

5.2.1 Identification des barrires 23 barrires des trois types suivants ont t identifies: Barrires dont le fonctionnement est requis pour diminuer la probabilit de prsence dun corps tranger dans lalimentateur, Barrires dont le fonctionnement est requis pour diminuer la probabilit dune explosion en cas de prsence dun corps tranger dans lalimentateur, Barrires dont le fonctionnement est requis pour diminuer la gravit, en pertes humaines, en cas dexplosion.

Ces barrires ont donn lieu 35 recommandations de lINERIS (n1 36), rsumes ci-aprs (voir les recommandations compltes au chapitre 3 du rapport annexe 5); mieux dlimiter les responsabilits de chaque oprateur, mieux connatre les caractristiques de la pte explosive (coulabilit, schage, mlange entre ptes,) intgrer le mode dgrad dans les procdures oprationnelles, amliorer la qualit de la pte pour viter les modes dgrads et le temps de prsence excessif des personnels dans latelier, amliorer la formation pyrotechnique trimestrielle (temps de prsence, intrimaires, changements de poste,), amliorer la maintenance prventive des bacs et tamis, leur entretien et leur nettoyage, refaire une formation lutilisation des matriels peu utiliss lorsquils sont remis en service (gudus), amliorer la coordination entre le service qualit et la fabrication, ajouter une procdure permettant le passage dune phase dessais une phase de production, tablir des rgles strictes de circulation, daccs et ditinraires suivre par les personnels et les vhicules de ramassage, et fermer les portails daccs mme en phase de dmarrage, mieux grer la prsence du personnel dans les btiments pyrotechniques, tudier la possibilit de connatre en continu les quantits dexplosifs dans les dpts intermdiaires et dans les ateliers de production.

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INERIS - DCE/DRA - RBk - 2003 - 49132/49136 - Rapport final 5.2.2 Environnement organisationnel Ce chapitre vise tudier lenvironnement organisationnel de la Socit NITROCHIMIE et rechercher les contraintes et contextes qui ont pu favoriser les circonstances ayant conduit laccident. Le rapport annexe 5 analyse successivement : le march des explosifs en gnral en France, les lois et rglementations applicables en France, comment la Socit les a appliques et quels sont les organismes officiels intervenant dans leur contrle, la mise en place des nouvelles technologies de fabrication des explosifs dans la Socit.

Ces analyses ont conduit 12 recommandations de lINERIS (n36 47) rsumes ci-aprs (voir les recommandations compltes au chapitre 4 du rapport annexe 5); reconsidrer le rle que doivent ou peuvent jouer les compagnies dassurances, notamment au travers dincitations financires (suite laccident de Toulouse en septembre 2001, ceux-ci refusent dassurer les pertes dexploitation et les dommages, ce qui modifie le contexte conomique dans le financement des risques industriels), revoir les tudes de scurit existantes, en valuant les risques dus des explosions simultanes de plusieurs ateliers proches, en interdisant le passage pendant le fonctionnement des ateliers, mme pendant les phases de dmarrage, et en appliquant les bonnes probabilits daccident pour ce type dinstallation (p3 et non p2), tudier la possibilit dhomogniser les distances retenues pour le calcul des zones de danger dans les 2 principales rglementations applicables, et tudier lopportunit dcrire une note ou circulaire sur la complmentarit entre SGS et dcret de 1979, dans le mme ordre dide, rendre complmentaires les tudes de scurit et de danger destines aux diffrents intervenants de faon les rendre comprhensibles par lexploitant et viter les double emplois.

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5.2.3 Dispositions formelles de gestion du risque Ce chapitre analyse la stratgie de lentreprise en termes de gestion du risque, mise en place du Systme de Gestion de la Scurit (SGS), prise en compte et valuation des risques daccident majeur, retour dexprience interne et externe, organisation du personnel, matrise des procds et audits (chapitre 5 du rapport annexe 5). Il donne lieu 32 recommandations de lINERIS (n48 80) rsumes ci-aprs : formaliser officiellement la politique de gestion des risques de lentreprise (stratgie et moyens attribus) et intgration dans les pratiques de fonctionnement, faciliter la lecture du SGS existant en refondant les rubriques pour coller aux 7 rubriques de la Directive SEVESO, dfinir les EIPS de manire correspondre une reprsentation plus globale de chaque problme, par exemple, pour le processus de matrise des corps trangers, en partant de la rception des matires premires jusqu lencartouchage, faire participer tous les acteurs la dmarche danalyse des risques y compris les contrematres et au moins un oprateur, 22/31

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INERIS - DCE/DRA - RBk - 2003 - 49132/49136 - Rapport final intgrer les retours dexpriences internes et externes dans le SGS et ltendre aux autres sites du groupe, et poursuivre les actions en cours remettre en place un service scurit prsent dans les ateliers, animant les groupes de travail et les formations la scurit, et pouvant sappuyer sur des moyens internes ou externes pour la ralisation des tudes rglementaristes, mettre jour les formulaires et documents de gestion des habilitations et qualifications des personnels, sassurer des formations trimestrielles, dvelopper la polyvalence et les formations associes, effectuer des analyses de risque en sappuyant sur une mthode reconnue (APR, AMDEC, ) pour toutes les situations dgrades envisages et dterminer les EIPS associs, mettre en place des indicateurs, par exemple nombre de barrires franchies lorsquun corps tranger est retrouv, taux de prsence du personnel en zone dangereuse, suivi des interventions demandes par la matrise, taux de dfaillance des chariots filoguids, nombre de fournisseurs satisfaisant les critres de slection par rapport la politique de prvention des corps trangers,

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- nombre de bacs vrifis dans le cadre de la maintenance prventive, lors du redmarrage de lusine, mettre en place une dmarche collective interne pour accompagner la remise en route des installations, avec tableaux de bord et indicateurs appropris.

5.2.4 Facteurs humains Dans ce chapitre sont traits des thmes qui ne sont gnralement pas approfondis ce jour, lors de la prvention des accidents majeurs. Il sagit de thmes sintressant la culture dentreprise, aux prises de dcisions au sein de lentreprise, et la perception de la ralit du terrain au fur et mesure que lon sloigne de celui-ci. Quatre recommandations de lINERIS (n81 84) ont t formules et sont rsumes ci-aprs (voir chapitre 6 du rapport annexe 5) ; - tenter dvaluer limpact dune rorganisation interne sur les processus de dcision, en fonction de la stratgie et des jeux de pouvoir qui peuvent merger dune telle situation et qui peuvent avoir un impact sur les dcisions en matire de scurit, - avant toute dcision daugmentation de la cadence de production, tenter dvaluer son impact sur les EIPS, les temps dexposition du personnel, le timbrage, la circulation,

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6. CONCLUSIONS

Nous regroupons dans ce chapitre les conclusions issues des 5 rapports annexes.

6.1 CHRONOLOGIE DE LACCIDENT (RAPPORT ANNEXE 1) La reconstitution de la squence accidentelle et des vnements annexes a t ralise partir des entretiens mens sur le terrain et du visionnage de la cassette vido (enregistreur de latelier 50) et avec la coopration de la Direction du site de NITROCHIMIE Billy Berclau. Elle est relativement prcise et a permis de confirmer les quantits dexplosifs prsents dans latelier 50 au moment de laccident, soit un total de 580 kg de dynamites dnommes DYNAROC 6 et FRANGEX correspondant une masse quivalente en TNT de 640 kg environ (en considrant lquivalent TNT de ces 2 dynamites gal 1,1). Il est noter que cette quantit dpasse la quantit maximale de 220 kg de dynamite prvue dans ltude de scurit pyrotechnique pour latelier 50. 6.2 ESSAIS SUR ECHANTILLONS PRELEVES APRES LACCIDENT (RAPPORT ANNEXE 2) A la demande de la Socit NITROCHIMIE, lINERIS a ralis des essais de sensibilit au choc et au frottement sur des chantillons prlevs par le laboratoire de la Socit. LINERIS a galement ralis dautres examens sur ces chantillons. Ce rapport confirme que les rsultats obtenus sur les chantillons sont similaires ceux attendus partir des rsultats disponibles concernant lexplosif DYNAROC 6. Les chantillons dexplosifs analyss ntaient pas plus sensibles au choc et au frottement que les autres dynamites fabriques habituellement Billy Berclau. Cependant, il nest pas possible dcarter lventualit que lexplosif ayant caus laccident ait pu tre plus sensible, les chantillons ntant pas forcment reprsentatifs dun produit qui a disparu dans lexplosion. 6.3 ANALYSE DES DOMMAGES OBSERVES SUR LE SITE ET EN DEHORS (RAPPORT ANNEXE 3) Lanalyse du champ estim des surpressions ariennes a permis destimer quune explosion de lordre dune centaine de kilogrammes de dynamite a t ncessaire pour aboutir des effets analogues ceux rellement observs. En tout tat de cause, les effets observs sont de toute faon infrieurs ceux qui se seraient produits si la totalit des charges prsentes dans latelier 50 (640 kg dquivalent TNT) avaient dtones simultanment. Cette masse tant constitue en 5 charges distinctes, on peut estimer plutt que plusieurs explosions successives ont eu lieu, la premire provoquant les suivantes par sympathie soit sous leffet de londe de surpression soit par projections dclats. On peut noter galement quen dehors des 4 personnes dcdes et non protges par des merlons, aucune personne situe dans lenvironnement proche de latelier 50 (4 personnes dans latelier 47 situ 30 m du point dexplosion) na t blesse de manire irrversible, ce qui confirme lefficacit de la protection apporte par les merlons.

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INERIS - DCE/DRA - RBk - 2003 - 49132/49136 - Rapport final 6.4 DETERMINATION DE LARBRE DES CAUSES DE LACCIDENT (RAPPORT ANNEXE 4) L'analyse technique de l'accident a consist ; en la dtermination de toutes les causes possibles ayant pu conduire l'explosion de l'atelier 50, sans ides prconues, en lexamen de tous les facteurs qui ont pu concourir chacune de ces causes, ce qui permet la construction dun arbre des causes possibles de lexplosion, chaque cause reprsentant une branche de larbre, en lexamen de chaque branche pour dterminer si elle sont possibles ou si elles peuvent tre limines.

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Cela a permis de dterminer les branches de larbre des causes qui restent possibles et qui concernent soit les caractristiques de lexplosif : formulation inadquate ou mauvaise homognit, viscosit non conforme, exsudation en sortie de lalimentateur, instabilit de la dynamite (car il manque des informations sur le produit rellement fabriqu le jour de laccident), soit la source de lnergie ayant provoqu lexplosion : action mcanique par choc ou frottement.

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En ce qui concerne ce dernier point, les origines de cette action mcanique sont estimes tre dues l'introduction d'un corps tranger qui aurait pu ; tre apport par l'oprateur, notamment lorsque le conducteur jette de la pte dans l'alimentateur. Ce geste a surpris les employs de NITROCHIMIE qui ont vu la cassette vido car a priori, le conducteur aurait pu jeter ces morceaux de pte dans le bac de vidange situ prs de lui, tre introduit dans le bac de pte soit dans latelier 50, soit avant son arrive dans cet atelier : Soit lors de la fabrication de la DYNAROC 6 partir de SUPERDOPEX dans les ptrins type Gudu. Le corps tranger aurait pu ne pas tre en contact avec les pales du ptrin lors du malaxage, Soit lors du transport du bac vers l'atelier 50.

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6.5 ANALYSE TECHNIQUE ET ORGANISATIONNELLE (RAPPORT ANNEXE 5) Elle a conduit la proposition par lINERIS de 84 recommandations damliorations conduisant : la rduction de la probabilit dexplosion par une meilleure surveillance des corps trangers, une meilleure formation des personnels, une meilleure connaissance du produit, la diminution de la gravit des accidents par une meilleure gestion de la circulation des produits et des personnels, viter le fonctionnement des ateliers en mode dgrad,

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INERIS - DCE/DRA - RBk - 2003 - 49132/49136 - Rapport final amliorer la coordination entre les services, remettre en place un service scurit prsent sur le terrain, amliorer le SGS existant en y intgrant le retour dexprience, le facteur humain et des indicateurs de performance, lors du redmarrage de lusine, mettre en place une dmarche collective pour accompagner la remise en route des installations.

LINERIS propose galement une amlioration de la rglementation existante en : homognisant les distances retenues pour le calcul des zones de danger dans les 2 principales rglementations applicables, proposant dtudier lopportunit dcrire une note ou circulaire sur la complmentarit entre SGS et le dcret de 1979, entre les tudes de scurit et de danger de faon les rendre comprhensibles pour les exploitants et viter les doubles emplois.

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7. LISTE DES DOCUMENTS FOURNIS A LINERIS

Documents reus par l'INERIS suite sa demande lors de sa visite du 17 et 18 avril 2003 SGS : Politique de scurit, avril 2002 Manuel Scurit, avril 2001 Procdure de veille rglementaire, 14/12/98 Procdure de gestion des documents scurit, 14/12/98 Procdure de revue de direction, 14/12/98 Procdure de matrise des risques la conception - gestion des modifications, 05/02/01 Avis de modification, 08/02/01 Procdure scurit d'exploitation, 14/12/98 Procdure scurit intervention et maintenance, 16/09/99 Procdure vrifications et surveillance, 16/09/99 Procdure scurit gestion des enregistrements, 21/01/99 Procdure actions correctives et prventives, 14/12/98 Gestion des dchets, 02/04/2001 Transport des matires explosives, 2001 Test de la station sirne PPI, version 14/12/2000 Accueil et formation scurit du personnel intrimaire, CDD, stagiaire, 14/03/2000 Certificat de dcontamination, 11/03/2001 Matrise des incidents pyrotechniques / non pyrotechniques, 20/06/97 Permis de shunt, DOC4SEC Projet Plan de prvention, 03/05/2001 Programme prvisionnel du 06/01/03 des runions cadres-usines pour 2003

Inspection du SGS par la DRIRE le 18 octobre 2001 - courrier + commentaires DRIRE

Formation du personnel : Note interne / objet : Projet de formation scurit de la matrise de BB et SMC en 2003 Note interne / objet : Axes du plan de formation 2003 27/31

INERIS - DCE/DRA - RBk - 2003 - 49132/49136 - Rapport final Procdure formation du personnel (cette procdure a pour but de dcrire l'organisation de la formation du personnel) nRH-010-2, septembre 2002

Manuel Qualit, matires premires Manuel qualit de la Socit NITROCHIMIE, version 12, fvrier 2003 Procdure Qualit - Lancement et suivi des fabrications, 10/02 Procdure Qualit - Procdure gnrale achats de matires premires, 18/03/2002 Procdure Qualit - Organisation de la maintenance

Formation des sous-traitants: prsentation ppt

POI, Fiches rflexes : Alertes pendant et hors des heures de travail de l'USINE, Doc 3SEC 103-2 Indice 0 Fiches rflexes organisation des secours : mission du Directeur des secours, mission de la fonction intervention, mission de la fonction exploitation, mission de la fonction logistique, mission de la fonction transmission, mission de la fonction relations extrieures et observation, Doc3SEC 103-2 -Indice 0 Fiche rflexe explosion

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POI : Document 3SEC00-3 indice 8, 04/2001

Manuel d'utilisation de la Rollex, procdure de remise en service : Matrise fabrication Atelier Rollex - Manuel d'utilisation des ateliers d'encartouchage Rollex conduite distance, 29/03/01 (12 pages sur 20), Manuel de transformation des Rollex type 688, 11/03/02 Changement de format, 01/08/01 Procdure de remise en service de la Rollex 50 aprs un arrt prolong

CHSCT 2002, rapport annuel, 28/01/2003

Audit DT-AC, alimentateur composite + complments, IPS Rollex, liste des interventions sur les Rollex : Compte rendu de l'inspection des IPS, site de BILLY BERCLAU le 18/02/03, ACSM4903,

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INERIS - DCE/DRA - RBk - 2003 - 49132/49136 - Rapport final Plan de progrs 2003, version n3 du 24/01/03, Liste des oprations de maintenance 08/04/03 (15/01/02 2/05/02)

IPS : Suivi de lavancement du plan de progrs : dtails par poste EIPS atelier 001 stockage NG (17/10/02), atelier 009EGC (11/03/03), dpts intermdiaires (06/01/03), atelier 018 Tellex (11/03/03), dpts (12/03/03), atelier 32 silo (18/07/02), atelier 33 chteau des acides (17/10/02), encartouchage des pulvrulents 47 (07/02/03), atelier 050 Rollex (11/03/03), atelier 82 62 ANFO (25/02/03), trmie nitrate 83 ter (17/12/02), semi-automatique 85 (11/03/03), malaxage gomme et emballage ateliers 43, 43 bis, 44, 44 bis, 86-1 (25/02/03), atelier 095 stockage MSN (07/02/03), atelier 093 nitration (25/02/03), atelier 155 fabrication MSN (11/03/03), atelier 172 point bas (25/02/03), atelier 173 stockage acide sulfurique regagn (11/03/03), atelier 182 dnitrante (18/07/02), dpt 211 nitrate d'ammonium (23/04/02)

Fiches d'essai fabrication : Demande d'essai de fabrication (18/03/03) sur ptrin gudu 44-44bis-86 pour reproduire un ptrin dexplosif FRANGEX pour test laboratoire Fiche d'essai de fabrication (26/03/03), produit = FRANGEX partir de Super Dopex sur ptrin gudu Nomenclature, gammes, spcifications : demande de mise jour, 04/12/02, 15/01/03 (Super Dopex) Compte rendu li la qualit, 10/03/02 Roc 6 avec Superdopex FE02/03 Fiche d'essai de fabrication (06/03/03), produit = DYNAROC 6 avec Superdopex sur gudu, Compte rendu li la scurit 17/03/03, Roc 6 du 13/03/03 avec superdopex FE 02-1/03 Demande d'essai fabrication (06/03/02) ptrissage pulvrulents 44-44bis-85 pour ajuster la formule IDE6Z partir de Super Dopex Fiche d'essai de fabrication (13/03/03), produit = DYNAROC 6 avec Superdopex sur gudu, Fiche d'essai de fabrication (18/03/03), produit = DYNAROC 6 avec Superdopex Compte-rendu li la qualit (20/03/03) Roc 6 avec Superdopex du 18/03 FE 02-2/03 Nomenclatures, gammes, spcifications : demande de mise jour, 18/03/03, IDR6Z FRANGEX du 26/03/03 - formule

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INERIS - DCE/DRA - RBk - 2003 - 49132/49136 - Rapport final Enregistrement contrles encartouchage des dynamites, 17/03/03 (mardi 18/03, EGC, roc6; mercredi 19/03, EGC, roc8; mercredi 26/03, 20, EGC, 85, roc6

Retour d'exprience : Alimentateurs dynamite, 27/09/02, ACSM12402 suite l'accident de Wrgendorf Compte rendu de la visite scurit Billy Berclau, 28/06/01, ACSM7301 Visite de scurit Billy Berclau - rponses aux remarques faites , 19/07/2001, Politique scurit Nitrochimie, 06/05/02, Personnel prsent dans les ateliers en fonctionnement, 02/04/99 Note - groupes scurit 2000 groupes, thmes, planning, 13/05/02 Groupe d'actions correctives scurit, recherche des zones d'accumulation de pte sur Rollex 12 bis, 20 et 50 (vis de fixation des enrouleurs, ressort de rappel de bouchage, filire), 08/07/02

Arbre des causes, explosion brloir, incident EGC, MIP 2000-2003 : Arbre des causes suite l'mission d'un "claquement sec" lors du desserrage d'une des vis de serrage de la coquille mobile de l'EGC, arbre des causes du 16/04/02, 18/04/02 Arbre des causes du 28/01/03 - Explosion au brloir lors d'une opration de brlage. Incident du 20/12/02 MIP n17.02 Alimentateur dynamite, 27/09/02, suite l'accident de Wrgendorf Explosion de la nitration et du stockage NGL Dyno 23/01/01 Norvge, Suivi des actions correctives dues aux matrises d'incidents pyrotechniques de l'anne 2003 situation arrte au 12/03/03, 12/03/03 Suivi des actions correctives dues aux matrises d'incidents pyrotechniques de l'anne 2002 situation arrte au 30/12/02, 30/12/02 Suivi des actions correctives dues aux matrises d'incidents pyrotechniques de l'anne 2001 situation arrte au 31/12/01, 13/03/02 Suivi des actions correctives dues aux matrises d'incidents pyrotechniques de l'anne 2000 situation arrte au 18/12/00, 18/12/00

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Synthse de la revue de direction + plan de progrs 2002-2003 : Compte rendu de la revue de direction scurit du 3 dcembre 2001 Note de synthse de la revue de direction en application de l'article 7 de l'arrt du 10 mai 2000, 31/12/02

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INERIS - DCE/DRA - RBk - 2003 - 49132/49136 - Rapport final Compte rendu de la revue de direction qualit-scurit du 21/11/02 Plan progrs 2003, version n3 du 24/01/03

Etude de scurit travail : Unit d'encartouchage de dynamite "Rollex 50" dans les ateliers n49-50-52-52bis, en date du 30/09/02 (il est noter que cette tude ntait pas encore approuve par lIPE qui ntait en possession que de la version prcdente datant de 1991) 1. Sommaire 2. Liste des mises jour 3. Objet et champ de l'tude 4. Informations gnrales 5. Donnes de scurit pyrotechnique de base 6. Analyses des dangers pyrotechniques 7. Analyse des risques pyrotechniques, de leurs causes et mesures compensatoires adoptes 8. Examen de la conformit de l'installation aux prescriptions de l'arrt du 26/09/1980 9. Conformit aux dispositions du dcret 79.846 du 28/09/1979 10. Conclusion gnrale 11. Annexes

AMDEC de la cabine 50, 13/07/93

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