Abdomen et pelvis pédiatrique
K Chaumoitre
Sce Imagerie Médicale
Hôpital Nord
CHU Marseille
ECHOGRAPHIE
ASP
Thorax
Moyens d’imagerie
TDM, IRM
Reste-t-il une place pour l’ASP?Recommandations HAS 2009
Tableau clinique Examen de référence Place de l’ASP
Appendicite
Douleurs abdominales avec examen clinique normal
Echographie En deuxième intention si échographie non contributive
Vomissements Echographie Si vomissements biliaires ou suspicion d’occlusion
Rectorragies et méléna Echographie Seulement chez nouveau-né si suspicion d’entérocolite
Constipation Non indiqué
Lithiase urinaire Echographie En deuxième intention si échographie non contributive
Infection urinaire Echographie Non indiqué
Traumatisme EchographieTDM
Non indiqué
Ingestion de corps étrangers
ASP si CE acéré ou potentiellement toxique
ASP enfant
• Ingestion de CE acérés ou dangereux
(pile lithium)
• Occlusion néonatale
▫ ASP
▫ Échographie
▫ + lavement si occlusion basse
• Entérocolite du prématuré
PDS 1,24µGm2 PDS 6,94µGm2
CE ingérés
Fluoroscopie
Douleur abdominale enfant = échographie
• Idéalement :
▫ Après un examen clinique bien conduit +/- bilan bio
▫ En réponse à une demande précise
• En pratique:
▫ Examen de débrouillage
• Echographie = scanner de l’enfant pour les urgences
abdominales
• Scanner en 2ème intention chez l’enfant obèse et dans le
traumatisme
Cas clinique
• On vous appelle pour Quentin, 3 mois qui vomit
• Quels points cliniques demandez-vous?
• Faites vous un ASP?
• Quels sont les 3 pathologies que vous allez chercher?
Cas clinique
• Quels points cliniques demandez-vous?
▫ Vomissement bilieux ou pas
▫ Ballonné ou pas
▫ ATCD
• Faites vous un ASP?
▫ Non
• Quels sont les 3 pathologies que vous allez chercher?
▫ Sténose du pylore
▫ Volvulus
▫ RGO, régurgitations
1er temps de l’échographie vérifier la position des vaisseaux mésentériques
Sténose hypertrophique du pylore
Nourrisson vomisseur
• Sténose du pylore
• Malrotations intestinales (volvulus mésentère)
URGENCE
• RGO, Hernie hiatale
• Diagnostic par échographie +++
Commencer par l’analyse des vx mésentériques avec petite sonde convexe car aération estomac +++ qd pleurs
Sténose Hypertrophique du Pylore
- 3 semaines – 2 mois
(pic vers 1 mois)
- Garçon > Fille
- Vomissements en jets, non bilieux
- Enfant affamé
- +/- ictère et signes de déshydratation
Pylore normal
Coupe sagittale Coupe transversale
Etude en sonde linéaire, région épigastrique et hypochondre droit
SHP pièges
• Si aération +++ estomac et SHP bascule postérieure du
pylore derrière l’estomac
Abord postérieur en procubitus ou mise en place d’une
petite sonde gastrique avec aspiration douce
• La SHP peut s’installer en qq jours. Si pylore hypertrophique
mais passages pyloriques présents surveillance et
échographie de contrôle à 24-48h
Volvulus, anomalies d’accolement
• Embryologie: rotation 270° de l’anse digestive primitive anti horaire autour Vx mésentériques▫ Absence rotation: mésentère commun: grêle à D, colon à G▫ Défaut rotation: racine mésentère courte
• Clinique▫ N né: occlusion: Volvulus aigu ou bride de Ladd▫ Volvulus aigu ou chronique
• Imagerie: Echographie + ASP
Normal Malrotation
«Tout nouveau-né ou nourrisson à ventre plat et qui vomit vert doit être
considéré, jusqu’à preuve du contraire, comme un volvulus sur malrotation ».
ASP à J5 de vie
Veine à gauche de l’artère
Enroulement de la veine autour de l’artère*
*Pracros JP, Sann L, Genin G et al. Ultrasound diagnosis of midgut volvulus: the “whirlpool” sign. Pediatr Radiol
1992;22:18-20.
Piège
• Retard diagnostic sur vomissements du nourrisson
Hernie hiatale, malposition cardiotubérositaire
• Signes digestifs ou respiratoires
• Échographie
▫ Vérifier la position normale des vaisseaux mésentériques
▫ Position du cardia
• TOGD après avis spécialisé
Cas clinique
• On vous appelle pour la 3ème fois de la garde pour une
suspicion d’invagination.
• Les 2 premières étaient manisfestement des gastroentérites
• L’enfant a 2 ans, il est fébrile à 38,5°C, apathique
• Est-ce que ce tableau vous parait en faveur d’une IIA?
Cas clinique
• On vous appelle pour la 3ème fois de la garde pour une
suspicion d’invagination.
• Les 2 premières étaient des gastroentérites
• L’enfant a 2 ans, il est fébrile à 38,5°C, apathique
• Est-ce que ce tableau vous parait en faveur d’une IIA?
▫ Oui +++
▫ Attention aux formes neuros
Invagination intestinale aiguë (IIA)
• Pic de fréquence 8 mois (3 mois – 3 ans)
• Douleurs paroxystiques, vomissements, rectorragies, parfois prostration, masse palpable
• Fébriles dans 30% des cas
• Etiologies▫ 95% des cas adénolymphite mésentérique
▫ 5% Diverticule de Meckel, hématome (purpura rhumatoïde), polype, lymphome, duplication
• Diagnostic Echographie* +++ (sensibilité et spécificité)
*Del-Pozo G, Albillos JC, Tejedor D et al. Intussusception in children: current concepts
in diagnosis and enema reduction. Radiographics 1999;19:299-319.
Formes à distinguer
o IIA iléo-caeco-colique « idiopathique »
o fréquente, à traiter par insufflation
o IIA secondaire à une pathologie digestive
o Souvent chez l’enfant > 5ans
o Analyse du contenu de l’invagination +++ (leading point)
o IIA iléo-iléale
o Transitoire: très fréquente, banale quand transitoire en cours d’échographie
o Dans le purpura rhumatoïde: parfois symptomatique
ASP
• Pas d’utilité dans le diagnostic
• Fait en début de
désinvagination
• Pathologique dans 80% des
cas
• Effet de masse
• Signes d’occlusion
• Rechercher une complication
(pneumopéritoine)
Image en railImage en cocarde
I I A
transverse
Vérifier la
vascularisation au
doppler
Signes de gravité
Tableau clinique péritonéal
Défaut de vascularisation
Signe du croissant *
*
Del-pozo G, et al. Intussusception : trapped peritoneal fluid detected with US - relationship to reducibility and
ischemia. Radiology. 1996. 201:379-383.
Réduction pneumatique
Contrôle échographiquepost-désinvagination
Y penser chez l’enfant de plus de 5 ans
Toujours analyser la tête du boudin d’invagination
(leading point)
Invagination sur Meckel
Invagination sur lymphome
IIA grélo-grélique transitoire
•Moins de 2 cm de diamètre
• Disparition spontanée
• Entéropathie aiguë ou chronique
• N’évolue pas vers IIA
Invagination grélo-gréliquesur purpura rhumatoïde
Appendicite
• Première cause d’intervention chirurgicale chez l’enfant
• Aspects échographiques :
▫ structure borgne, non compressible, douloureuse
▫ épaisseur > 3 mm
▫ échostructure variable
• Vascularisation : hyperhémie mais attention à la nécrose
• Apéristaltique
• Atmosphère : normale à abcédation
Place de l’échographie
• Indications
▫ Confirmation du diagnostic (30% de laparotomies blanches sur la
clinique)
▫ Topographie de l’appendice pour voie d’abord
▫ Stercolithe, abcès, plastron
• Échographie spécialisée = prolongement de l’examen clinique
• Diagnostics alternatifs
▫ inflammation du carrefour iléo-caecal, Meckel
▫ pathologies annexielles, urinaires
Suspicion appendicite = échographie sans se poser de question ni
attendre le bilan bio
Place du scanner
• Echec de l’échographie par opérateur entrainé
• Formes compliquées (abcès) +++
• Peu fréquent mais en augmentation (obésité +++)
• Un seul passage au temps portal
• Paramètres adaptés au poids
• IRM chez grand enfant?
Doria AS, Moineddin R, Kellenberger CJ et al. US or CT for diagnosis of appendicitis in
children and adults ? a meta-analysis. Radiology 2006; 241:83-94.
Appendice normal Epaisseur < 6 mm, Compressible
Suspicion d’appendicite
L’échographie n’est complète que si elle permet de visualiser la totalité de
l’appendice (normal ou non)
Dernière anse iléale normale - Appendice normal ?
Hyperplasie lymphoïde
physiologique
Scan abdo chez enfant mince beaucoup moins
performant qu’une échographie
Abcès appendiculaire
Ne pas analyser la FID uniquement en
sonde superficielle mais aussi en sonde
convexe
Piège: Appendicite du nourrisson
• Signes cliniques trompeurs (gastro-entérite)
• Pas de défense
• Diagnostic tardif +++
• Péritonite
Cas clinique
• 13 ans syndrome occlusif depuis 6 heures avec douleurs
abdos et vomissements
• Pas d’ATCD
• ASP?
• Echo?
• Scan?
Hypothèses ?
Scan?
Piège: Diverticule de Meckel
• Reliquat digestif implanté sur le bord anti mésentérique de
l’iléon
• Découverte fortuite, douleurs, complications: perforation,
hémorragie,IIA
• Imagerie: parfois vu à l’échographie
• Partie distale iléon
• Toujours unique, bord antimésentérique
• Implanté en regard de la terminaison AMS
• Accolé souvent à l’ombilic
• branche artérielle distincte issue de
l’arcade bordante
EMC 2010 [9-075-M-10] -F. Sauvat, Y. Révillon
Lymphome
• Masse, douleur, IIA, tableau chirurgical
• Age: 7 ans
• Iléon +++ (Burkitt)
• Imagerie:▫ US: masse, adénopathies mésentériques, épanchement intra péritonéal
extension rein, rate, foie
▫ bilan extension: radio thorax
TDM: mesures
Lymphome
Pneumopathie LID
Douleurs abdominales….
8 ans, douleurs abdominales avec irritation péritonéale
• Triade
▫ HMG
▫ ADP hilaire
▫ Épaississement vésiculaire
• Tableau pseudo-appendiculaire
Hépatite A
Douleurs médicales
• Nombreuses étiologies
▫ Constipation,
▫ Gastroentérite,
▫ Adénite mésentérique,
▫ Purpura rhumatoïde,
▫ Iléites et colites,
▫ Causes extra digestives….
Fille de 7 ans, douleurs abdominales
Purpura rhumatoïde
• Angéïte immuno-allergique :
▫ atteinte principalement digestive (duodénum, grêle) parfois avant les signes
cutanés
▫ mais aussi urologique (uretère, vessie, rein)
▫ Hématome grands droits
• Echographie
▫ épaississement pariétal dédifférencié, hypervascularisé, œdème sous
muqueux
▫ invagination iléo-iléale
Mohamed, nné à terme, résidus à J7 et fièvre
Transfert d’un autre centre avec ces radios
Torsion annexes
• Clinique assez stéréotypée chez l’adolescente avec douleur
brutale, syncopale
• Vomissements fréquents ou nausées
• +/- défense
• Non calmée par antalgique
• Clinique plus frustre chez la petite fille
• Examen de première intention: échographie
abdominopelvienne
Torsion ovaire
Follicules périphériques (2-8 mm)
Ovaire normal
Modification forme et
échogénicité de l’ovaire
Douleur au passage de la
sonde
Si doute IRM
T2 tra et cor
T1 tra sans et avec FS
T2 3D cor
Diff ax
T1 FS gado tra et cor
Take home message
• Echographie, échographie, échographie
• Oubliez l’ASP sauf nourrisson avec tableau de volvulus
• Body échographie: abdomen, plèvre, poumon, pelvis, creux
inguinaux, paroi
• Scanner si enfant pléthorique un passage portal