A-propos des vascularites à ANCA avec atteinte rénale: l'expérience du service de Néphrologie d'un hôpital
général.
Les vascularites systemiques Définition
• une atteinte inflammatoire des vaisseaux sanguins arteriels, capillaires et veineux avec une alteration de la paroi vasculaire, qui interesse l’endothélium la media et l’adventice.
• Les differentes manifestations cliniques, combinées a la non-specificite etiologique et histopathologique, compliquent frequemment le diagnostic.
Les vascularites ANCA
• sont la cause majeure de la glomerulonephrite rapidement progressif a croissants (80%), et est responsable de 5% des patients traites par une therapie de remplacement.
2. RAPPEL HISTORIQUE granulomatose « Wegenr »
- 1897 premièrer déscription de cette maladie par McBride
- 1931 Klinger rajoute des éléments anatomopathologiques
- 1939 Wegener fini par la déscription détaillé
2.La polyangeite microscopique.
• 1954 Godman et Churg première distinction de PAN
• 1994 La Conference de Consensus concernant la Nomenclature des Vascularites Systemiques à Chapel Hill
3. EPIDEMIOLOGIE
• l'incidence annuelle des vascularites renale en Europe de 10 20/million/an et
• la prévalence de 150-200/million
• L'incidence augmente avec l‘âge avec un pic vers 65-74 ans
• la PAM, en Europe la frequence est estimée entre 11 et 38 patients par million d’habitants
• En France sa prevalence est a 25/million d’habitants
3. EPIDEMIOLOGIE
• L’incidence de la granulomatose Wegener en Europe est estimee entre 2 et12 cas par million d’habitants
• la prevalence entre 24 et 157 patients par million d’habitants
• en France, de 23,7 par million d’habitant
4.CLASSIFICATIONS BASIQUES EXISTENTES :
• l'American College of Rheumatology (ACR); en 1990;
• La Conference de consensus a Chapel Hill (CHCC) en 1994
5 .DIAGNOSTIC des vascularites rénales associées aux ANCA • A. Manifestation clinique:
• La triade: proteinurie, hematurie et insuffisance renale rapidement progressive
• Syndrome inflamatoire associé
• Biosie ren: glomérulonéphrite extracapillaire, pauci- immune
• Dosage des ANCA
LES CAS CLINIQUES AGENAIS CAS CLINIQUE 1
• Monsieur F. âgé de 63 ans.
• Juin 2004: adresse par son medecin traitant au nephrologue
• pour insuffisance renale(creatinine: 230μmol/l)
• avec HTA,
• proteinurie a 1,16g/l accompagnee d‘
• hématurie microscopique.
• ses antecedents:
- psychose paranoiaque sans traitement et/ou suivi specifique.
- un tabagisme a 60 PA avec une tres probable BPCO non suivie
Bilan:
• Pas de syndrome inflammatoire biologique
• Pas de protéines monoclonales
• Échographie: reins limite inferieure de la normale,pas d'anomalies du bas appareil
• ÉchoDoppler: pas de stenose des arteres renales, signes indirects compatibles avec une nephroangiosclerose
Evolution
• suivi conjointement par son medecin traitant
• et par le nephrologue
• jusqu'a debut mars 2006
• aggravation brutale de l'insuffisance renale (creatinine: 734μmol/l)
• hospitalisation: préparation pour la mise en dialyse rapide
Le patient est réticent à la dialyse, veut un second
avis
Cas clinique 1
• Le meme mois
• aux Urgences d'un autre hopital avec
• crachats hemoptoiques et dyspnee
• Sur le plan biologies: l'insuffisance renale est a 800μmol/l de creatinine, l'uree a 50mmol
• anemie a 6,9g/dl.
• ANCA positifs avec 1600 de p- ANCA (MPO)
• compatibles avec le diagnostic de micropolyangeite
Cas clinique 1
• Cliché thoracique et scanner : aspect evocateur d' hemorragie alveolaire diffuse
• suspicion de vascularite (foyers de condensation bilateraux diffus, aspect enverre depoli).
Cas clinique 1
• Fibroscopie bronchique: secretions mousseuses blanches bilaterales avec traces de sang.
• LBA hemorragique en faveur d'une hemorragie intra-alveolaire. Pas de germe.
• Pas de biopsie bronchique ni rénale a cet etape: atrophie renale, prise de KARDEGIC.
Clinique + bilogies+ examens compatibles avec:
le diagnostic de micropolyangeite.
Cas clinique 1
• Le traitement:
• Correction de l'anemie par TS, EPO.
• Epuration extra-corporelle par hemodialyse.
• Traitement immunosuppresseur:
• Traitement d'induction:
• Corticosteroides en bolus 1g pendant 3 jours, avec un relais a 80mg/j
• Cyclophosphamide per os 100mg/jour.
• Traitement d'entretien:
• Reduction du CORTANCYL a raison de 30mg/j et ENDOXAN a raison de 100mg/j pendant 6 mois.
• Relais de l''ENDOXAN par IMUREL et diminution de la chorticotherapie.
• Apres 8 mois de traitement immunosuppresseur le patient abandonne le traitement.
• Depuis pas de recidives avec manifestation systemique.
• Sur le plan renal, il continue le traitement par hemodialyse.
CAS CLINIQUE 2
• Monsieur S, âgé de 64 ans
• Première prise en charge cardiologique pour ACFA et décompensation cardiaque rapportées a une anémie severe
L’ INTEROGATOIR
• Depuis un mois et demi il existe une altération de l‘état général avec anoréxie, amaigrissement, asthénie, syndrome dépressif.
• Une diplopie transitoire avec TDM cérébrale normale a été mise sur le compte d'un AIT
LES ANTECEDENTS:
• Prothese mecanique mitrale sous AVK (1997)
• Arythmie complete par fibrillation auriculaire, appareillee (1997)
• Ablation du stimulateur pour infection a Staphylocoque Aureus (1999)
Un bilan étiologique:
• Bilan biologique: Anémie normochrome, normocytaire avec une Hb a7,7 g/dl, pas
• d'hyperleucocytose, CRP a 78mg/dl,
• insuffisance renale avec 230μmol/l de creatinine
• proteinurie et hematurie microscopique
Un bilan étiologique:
• Échocardiographie:
• valve mitrale mecanique fonctionnelle.
• absence de vegetation.
• bonne fonction systolique du ventricule gauche avec une FE a 70%. Pas d'HTAP
Un bilan étiologique:
Écho-Doppler cervical:
• Plaque reguliere non stenosante a l'origine de la carotide interne gauche
Scanner thoracique: une masse tissulaire d'environ 5cm de largeur et 6,3cm de hauteur, contour irreguliers au niveau de l'apex droit.
• Autre masse tissulaire au niveau de la lingula de 1,6cm de grande axe, egalement a contour
• irregulier.
Transfert en service de Pneumologie pour une
suspicion d'une néoplasie pulmonaire.
SERVICE DE PNEUMOLOGIE
• A l'entré, découverte d‘épistaxis ; surdosage en AVK; Thrombose veineuse surales bilaterales accompagnées d'une état subfébrile
• Sur le plan biologique: aggravation de l'anémie et de l'insuffisance rénale,
• syndrome inflammatoire biologique.
• Mise en évidence des c-ANCA (PR3) a 88 UI/l
SERVICE DE PNEUMOLOGIE
• Sur le pan pulmonaire:
• Fibroscopie bronchique + LAB: pas de cellules atypiques, pas de biopsie
• TEP SCAN: hypermétabolisme relativement modéré mais significatif d'une lésion pulmonaire isolée du sommet droit.
SERVICE DE PNEUMOLOGIE
• Biopsie pulmonaire sous contrôle tomodensitométrique: mise en evidence d'une hemorragie intra-alveolaire sur le trajet de l'aiguille. Pas de lesions anormales, aspect d'une pneumopathie subaigue
Transfert en nephrologie au stade d'insuffisance renale
terminale et mise en dialyse immediate.
SERVICE DE NEPHROLOGIE • Bilan rénale: pas de cryoglobulinemie, pas
d'anomalies du fractions du complement, pas de facteur rhumatoide.
• Biopsie rénale:
- lésions interstitielles aiguës
- des lésions glomérulaires d'age variable (avec proliferation extra-capillaire sur 80% des glomerules permeables)
- depots de complexe immuns granuleux de complement et d'IgG (en immunofluorescence) doit faire dedouaner un processus infectieux.
SERVICE DE NEPHROLOGIE
• Le diagnostic de maladie de Wegener est retenu sur l'association de ces lésions et de l‘élévation des ANCA.
LE TRAITEMENT
INDUCTION:
• Corticosteroides a 50mg (1mg/kg), hesitation sur la cyclophosphamide (ENDOXAN) compte-tenu de l‘état séptique avec état general tres altere et valve cardiaque mecanique.
ENTRETION:
• Corticotherapie 50mg (SOLUPRED 1mg/kg) avec decroissance et arrete apres 15 semaines (108 jours).
EVOLUTION:
• Pas de reprise de la fonction renale. • Rechute de la vascularite manifestee par la re-augmentation des ANCA et la persistance d'un
syndrome inflammatoire: reprise du SOLUPRED 20mg et introduction
d'ENDOXAN 50mg, 3 mois apres l' arret de la • corticotherapie initiale. On envisage le passage a
l' IMUREL en traitement • d'entretien, et l'inscription sur une liste de
transplantation.
EVOLUTION:
• actuellement, a un an du début de la maladie,
• bon état general
• pas de manifestation systemique de la maladie
• mais pas de signe de récuperation de la fonction rénale
• regression incomplete du taux des ANCA
CAS CLINIQUE 3
• Madame K âgé de 68 ans
Hospitalisée en service de Rhumatologie pour:
• AEG depuis un mois: asthenie, anorexie, amaigrissement, douleurs articulaires diffuses et insuffisance renale (crétininémie a 177μmol/l).
SERVICE DE RHUMATOLOGIE
Antecedents:
• Surcharge ponderale
• Arthrose dorsolombaire + discopathie lombaire etagee avec prise d'AINS de maniere systematique.
• A J2, aggravation sur le plan pulmonaire avec dyspnee evolutive et hemoptysie massive suspicion de Syndrome pneumorenal.
SERVICE DE RHUMATOLOGIE
Bilan biologique: anemie importante (Hb: 8g), syndrome inflamatoire biologique
• aggravation de l'insuffisance renale (creatinine: 445μmol/l). Hematurie
• microscopique et proteinurie a 1,6g/24h. Les anticorps anti-BGM sont negatifs,
• les c-ANCA (PR3) positifs a un taux eleve (450 UI/l).
Radiographie thoracique: un syndrome alveolaire bilateral.
SERVICE DE RHUMATOLOGIE
• Echographie rénale agenesie renale droite qui contre indique la biopsie du rein contro-lateral.
• Devant ce tableau de GNRP et d' hemorragie intra-alveolaire
• la patiente est transferee au CHU (service de Nephrologie) pour prise en charge specifique d'une maladie de Wegener presumee, malgre l'absence d'ana-path.
SERVICE DE NEPHROLOGIE CHU
INDUCTION:
• Le traitement immunosuppresseur est demarre immediatement par SOLUPRED en bolus (1g/jour pendant 3 jours) et
• ENDOXAN iv, associe a des plasmaphereses .
EVOLUTION
• L'absence d'amelioration conduit au transfert en Reanimation avec poursuite
• de la corticothérapie et des plasmaphereses (7 seances au total) jusqu'a la reprise de diurese a J 16
EVOLUTION
• Les corticosteroides sont poursuivis a dose decroissante jusqu'a 12,5 mg/24h et l'
• ENDOXAN poursuivi tous les 15 jours jusqu’a introduction d' IMUREL 150 mg, 2/j à 4 mois.
• A un mois apres l'hospitalisation initiale la creatinine etait redescendue a 225μmol/l, et à 6 mois elle etait a 146 μmol/l.
DISCUSSION
1. La valeur diagnostique de la biopsie rénale. Absence de classification anatomoclinique
spécifique.
Notre expérience
– tres limitée –
• ne confirme pas les récommandations concernant la prise en charge d'une vascularite avec attéinte rénale qui font de la biopsie renale une regle d'or.
• on a vu que la biopsie peut-etre impossible (cas N 3), trop tardive (cas N 1) ou trompeuse (cas N 2) : dans une pathologie ou le traitement est urgent, il faut des indicateurs plus fiables et plus rapides.
• Le « Histopathologic Classification of ANCA-Associated Glomerulonephritis »
• presente le travail d’une equipe internationale sur une etude de validation a 100 biopsies
Lesions spéciphiques
DISCUSSION
• 2. Relation entre la positivité des ANCA et leur taux, le diagnostic de la
maladie et son activité et la mise en route du traitement.
Notre expérience
• Les 3 cas cliniques confirment la valeur diagnostique des ANCA, et leur utilite dans le suivi de l'activite de la maladie.
Etude multicentrique européenne
• valeur diagnostique:
• dans la PAM, la sensibilite des C-ANCA, P-ANCA, PR3 et MPO-ANCA est respectivement de 23, 58, 26 et 58%,
• dans le Wegener de 64,21,66 et 24%.
• Pour le diagnostic de PAM, la sensibilite est de 67% et la specificite de 99%, pourle Wegener,
• respectivement une sensibilite 73% et une specificite egalement de 99%.
3. la survie des patients en dialyse
• Les 2 patients hemodialyses sont en survie
• depuis 5 ans pour l'un (sans traitement immunosuppresseur d'entretien mais sans reprise d'activite de la maladie)
• depuis 13 mois pour l'autre, sous traitement.
• Les 2 sont en bon etat general.
MERCI