Download - 274 -Péricardite
PéricarditePéricarditeItem n° 274Item n° 274
ObjectifsObjectifs
Diagnostiquer une péricardite aiguë
Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Diagnostiquer une péricardite aiguë
Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
GénéralitésGénéralités
La péricardite est une inflammation du péricarde avec ou sans épanchementLa péricardite est une inflammation du péricarde avec ou sans épanchement
Anatomie et physiologieAnatomie et physiologie
Le péricarde viscéralLe péricarde viscéralCellules mésothélialesCellules mésothéliales
TranslucideTranslucideTapisse l’épicardeTapisse l’épicarde
Le péricarde pariétalLe péricarde pariétalStructure fibreuseStructure fibreuse
< 2 mm< 2 mm
InextensibleInextensible
Liquide séreux < 50 cc Liquide séreux < 50 cc
Pressions intracardiaques
Pressions intracardiaques
Dépendent
Du volume des cavités gauches
Du volume des cavités droites
Du volume du liquide péricardique
=>INTERDEPENDANCE ENTRE LE VD ET LE VG
Dépendent
Du volume des cavités gauches
Du volume des cavités droites
Du volume du liquide péricardique
=>INTERDEPENDANCE ENTRE LE VD ET LE VG
EtiologiesEtiologies
Multiples
ME (tabolique)
ME (dicamenteux, toxique)
TU (tumoral)
VAS (vasculaire)
TROP (traumatique)
LOIN (inflammatoire, infectieux)
+ Idiopathique
Multiples
ME (tabolique)
ME (dicamenteux, toxique)
TU (tumoral)
VAS (vasculaire)
TROP (traumatique)
LOIN (inflammatoire, infectieux)
+ Idiopathique
Péricardite idiopathiquePéricardite idiopathique
Diagnostic d’élimination
Forme bénigne, la plus fréquente
Contexte d’infection ORL pseudo-virale 10-15 jours auparavant
Diagnostic d’élimination
Forme bénigne, la plus fréquente
Contexte d’infection ORL pseudo-virale 10-15 jours auparavant
MétaboliqueMétabolique
Urémique chez l’insuffisant rénal chronique (dialysé ou non)
Myxoedème (hypothyroïdie)
Urémique chez l’insuffisant rénal chronique (dialysé ou non)
Myxoedème (hypothyroïdie)
MédicamenteuxMédicamenteux
TumoralTumoral
Rarement primitive (mésothélium, sarcome, fibrome, lipome)
Plus souvent secondaire métastatique (mélanome), envahissement locorégional (KC bronchique)
Radique
Rarement primitive (mésothélium, sarcome, fibrome, lipome)
Plus souvent secondaire métastatique (mélanome), envahissement locorégional (KC bronchique)
Radique
VasculaireVasculaire
Post-infarctus (syndrome de Dressler), tardive ⇏ précoce (rupture cardiaque, hémopéricarde)
Dissection aortique rompue dans le péricarde (hémopéricarde)
Vascularites et connectivites (PR, lupus ......)
Post-infarctus (syndrome de Dressler), tardive ⇏ précoce (rupture cardiaque, hémopéricarde)
Dissection aortique rompue dans le péricarde (hémopéricarde)
Vascularites et connectivites (PR, lupus ......)
TraumatiqueTraumatique
Traumatique
Radique
Post chirurgie cardiaque ou cathétérisme cardiaque (coronarographie, KT droit, électrophysiologie, stimulateur cardiaque)
Traumatique
Radique
Post chirurgie cardiaque ou cathétérisme cardiaque (coronarographie, KT droit, électrophysiologie, stimulateur cardiaque)
InflammatoireInflammatoire
Vascularites et connectivites (PR, lupus ......)
InfectieuxInfectieux
Virale (virus cardiotropes: coxsackie, influenza, HIV, hépatites, EBV, CMV ........)
Bactérien
Fongique, mycotique (immunodéprimé)
BK
Virale (virus cardiotropes: coxsackie, influenza, HIV, hépatites, EBV, CMV ........)
Bactérien
Fongique, mycotique (immunodéprimé)
BK
DiagnosticDiagnostic
Diagnostic positifDiagnostic positif
Signes fonctionnels
Douleur thoracique
rétrosternale
augmentée en inspiration
soulagée par la position penchée en avant
avec irradiation scapulaire (nerf phrénique passe le long du péricarde)
peut mimer la douleur angineuse (constrictive)
non sensible à la TNT
Signes fonctionnels
Douleur thoracique
rétrosternale
augmentée en inspiration
soulagée par la position penchée en avant
avec irradiation scapulaire (nerf phrénique passe le long du péricarde)
peut mimer la douleur angineuse (constrictive)
non sensible à la TNT
Diagnostic positifDiagnostic positif
Signes fonctionnels
Dyspnée
modérée
polypnée superficielle
importante si épanchement abondant
Fièvre, syndrome grippal
Signes fonctionnels
Dyspnée
modérée
polypnée superficielle
importante si épanchement abondant
Fièvre, syndrome grippal
Diagnostic positifDiagnostic positif
Examen clinique
Le frottement péricardique
pathognomonique, souvent fugace
mieux perçu en expiration, en avant
superficiel et mésocardiaque
systolo-diastolique à 3 temps
crissement du cuir noeuf ou froissement de soie
⇏ frottement pleural (disparait en apnée)
Examen clinique
Le frottement péricardique
pathognomonique, souvent fugace
mieux perçu en expiration, en avant
superficiel et mésocardiaque
systolo-diastolique à 3 temps
crissement du cuir noeuf ou froissement de soie
⇏ frottement pleural (disparait en apnée)
Diagnostic positifDiagnostic positif
Examen clinique
Bruits du coeur assourdis
Signes droits et pouls paradoxal
Examen clinique
Bruits du coeur assourdis
Signes droits et pouls paradoxal
Pouls paradoxal?Pouls paradoxal?
Physiologiquement, en inspiration, augmentation du retour veineux car dépression intrathoracique
Franck starling => augmentation du volume de remplissage du coeur ET DONC du volume d’éjection systolique
Pouls plus ample
Physiologiquement, en inspiration, augmentation du retour veineux car dépression intrathoracique
Franck starling => augmentation du volume de remplissage du coeur ET DONC du volume d’éjection systolique
Pouls plus ample
Pouls paradoxalPouls paradoxal
Si épanchement péricardique important
A l’inspiration NORMALE, dilatation du VD => compression du VG
Diminution pardoxal du VES
Diminution du pouls
Si épanchement péricardique important
A l’inspiration NORMALE, dilatation du VD => compression du VG
Diminution pardoxal du VES
Diminution du pouls
Examens paracliniquesExamens paracliniques
Electrocardiogramme
Sus décallage du ST concave vers le haut, diffus, circonférentiel, concordant (pas de miroir)
Sous décallage du segment PQ
Electrocardiogramme
Sus décallage du ST concave vers le haut, diffus, circonférentiel, concordant (pas de miroir)
Sous décallage du segment PQ
EvolutionEvolution
4 stades
ST sus concave vers le haut
puis ST isoélectrique avec ondes T aplaties (verre de montre)
puis ondes T négatives
puis retour à la normale en quelques semaines
Critère diagnostique à ne pas oublier
4 stades
ST sus concave vers le haut
puis ST isoélectrique avec ondes T aplaties (verre de montre)
puis ondes T négatives
puis retour à la normale en quelques semaines
Critère diagnostique à ne pas oublier
En cas d’épanchement abondant
En cas d’épanchement abondant
Microvoltage diffus
Alternance électrique (QRS d’amplitude variable en fonction du cycle respiratoire)
Troubles du rythme supraventriculaires (FA)
Microvoltage diffus
Alternance électrique (QRS d’amplitude variable en fonction du cycle respiratoire)
Troubles du rythme supraventriculaires (FA)
Radiographie thoraciqueRadiographie thoracique
Cardiomégalie, aspect en carafe
Calcifications péricardiques (tuberculose)
Cardiomégalie, aspect en carafe
Calcifications péricardiques (tuberculose)
EchocardiographieEchocardiographie
élément majeur du diagnostic
visualise l’épanchement, précise sa topographie et son abondance
évaluation du retentissement avec recherche de signes de tamponnade: compression des cavités droites, septum paradoxal
attention car épanchement parfois absent, inflammation des feuillets, «péricardite sèche»
élément majeur du diagnostic
visualise l’épanchement, précise sa topographie et son abondance
évaluation du retentissement avec recherche de signes de tamponnade: compression des cavités droites, septum paradoxal
attention car épanchement parfois absent, inflammation des feuillets, «péricardite sèche»
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Bilan biologiqueBilan biologique
VSVS
Puis bilan orienté en fonction du contexte: Puis bilan orienté en fonction du contexte: BK crachats, tubage gastrique, IDR, sérologie HIV.....BK crachats, tubage gastrique, IDR, sérologie HIV.....
Si troponine élevée, myopéricarditeSi troponine élevée, myopéricardite
Diagnostic différentielDiagnostic différentiel
Douleur thoracique
Péricardite
Infarctus du myocarde
Embolie pulmonaire
Dissection aortique
Douleur thoracique
Péricardite
Infarctus du myocarde
Embolie pulmonaire
Dissection aortique
ComplicationsComplications
Tamponnade
Péricardite chronique constrictive
Récidive
Tamponnade
Péricardite chronique constrictive
Récidive
ComplicationsComplications
Tamponnade
Péricardite chronique constrictive
Récidive
Tamponnade
Péricardite chronique constrictive
Récidive
ComplicationsComplications
Tamponnade
Urgence diagnostique et thérapeutique
Pouls paradoxal puis état de choc
Tamponnade
Urgence diagnostique et thérapeutique
Pouls paradoxal puis état de choc
TamponnadeTamponnade
Diagnostic clinique
Dyspnée majeure, patient en position semi-assise
Choc: tachycardie, hypotension, signes droits, chute de la PAS de plus de 10 mmHg en inspiration profonde (pouls paradoxal de Kussmaul)
Diagnostic clinique
Dyspnée majeure, patient en position semi-assise
Choc: tachycardie, hypotension, signes droits, chute de la PAS de plus de 10 mmHg en inspiration profonde (pouls paradoxal de Kussmaul)
TamponnadeTamponnade
Diagnostic paraclinique
ECG, thorax
ETT +++++++
Diagnostic paraclinique
ECG, thorax
ETT +++++++
ECGECGMicrovoltageMicrovoltage
Alternance électriqueAlternance électrique
TamponnadeTamponnade
ETT +++++
Au lit chez patient choqué
épanchement, coeur noyé dans un épanchement circonférentiel («swinging heart»)
compression des cavités droites en expiration, réapparition des cavités droites en inspiration, avec septum paradoxal
compression des cavités gauches en inspiration, diminution du débit cardiaque, diminution du VES à l’inspiration
ETT +++++
Au lit chez patient choqué
épanchement, coeur noyé dans un épanchement circonférentiel («swinging heart»)
compression des cavités droites en expiration, réapparition des cavités droites en inspiration, avec septum paradoxal
compression des cavités gauches en inspiration, diminution du débit cardiaque, diminution du VES à l’inspiration
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Swinging HeartSwinging Heart
ComplicationsComplications
Tamponnade
Péricardite chronique constrictive
Récidive
Tamponnade
Péricardite chronique constrictive
Récidive
Péricardite chroniquePéricardite chronique
Le péricarde fibreux et calcifié gêne le remplissage cardiaque en diastole
=> ADIASTOLIE
Le péricarde fibreux et calcifié gêne le remplissage cardiaque en diastole
=> ADIASTOLIE
Péricardite constrictivePéricardite constrictive
Diagnostic clinique
Tableau d’insuffisance cardiaque droite - anasarque
Dyspnée et signes de bas débit
Diagnostic clinique
Tableau d’insuffisance cardiaque droite - anasarque
Dyspnée et signes de bas débit
Péricardite constrictivePéricardite constrictive
Diagnostic paraclinique
Calcifications péricardiques à la RP
ECG: microvoltage et TRSV
Diagnostic paraclinique
Calcifications péricardiques à la RP
ECG: microvoltage et TRSV
Péricardite constrictivePéricardite constrictive
TDM: calcificationsTDM: calcifications
IRM: épaississementIRM: épaississement
IRM: normal (T1, sang noir)IRM: normal (T1, sang noir)
EchocardiographieEchocardiographieExamen clé
Mise en évidence du fasseyement septal: déplacement du septum vers le VG en diastole lors de l’inspiration (septum paradoxal)
Examen clé
Mise en évidence du fasseyement septal: déplacement du septum vers le VG en diastole lors de l’inspiration (septum paradoxal)
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EchocardiographieEchocardiographie
Peut mettre également en évidence
une dilatation des cavités droites
un épaississement péricardique
Peut mettre également en évidence
une dilatation des cavités droites
un épaississement péricardique
EchocardiographieEchocardiographie
ExpirationExpiration
InspirationInspiration
Variation des flux mitraux et aortiques en Variation des flux mitraux et aortiques en DopplerDoppler
Cathéterisme cardiaque droit
Cathéterisme cardiaque droit
Pas systématique
En cas de doute diagnostique
Pas systématique
En cas de doute diagnostique
Recherche du «Dip-Plateau»Recherche du «Dip-Plateau»
SysSys
DiaDia
DipDip
PlateauPlateau
Dip-Plateau, arrêt brutal du remplissage liéDip-Plateau, arrêt brutal du remplissage liéà une égalisation brutale des pressions dtes et à une égalisation brutale des pressions dtes et
gauchesgauches
C’est la traduction de l’adiastolieC’est la traduction de l’adiastolie
ComplicationsComplications
Tamponnade
Péricardite chronique constrictive
Récidive
Tamponnade
Péricardite chronique constrictive
Récidive
RécidiveRécidive
Principale complication en terme de fréquence
Survient souvent à la faveur d’une durée de traitement insuffisante
L’association d’un traitement par aspirine et colchicine semble en diminuer l’incidence
Principale complication en terme de fréquence
Survient souvent à la faveur d’une durée de traitement insuffisante
L’association d’un traitement par aspirine et colchicine semble en diminuer l’incidence
TraitementTraitement
Péricardite aiguë
Hospitalisation initiale et repos au lit (déterminer l’étiologie, risque de tamponnade)
AINS (aspirine 3 g/jr, ibuprofène 1600-3200 mg en 3 prises) - IB
Colchicine 1 mg/jour pendant 4 semaines en association, puis colchicine seule 2 mois réduirait les récidives - IIa B
Protection gastrique
Traitement étiologique
Corticoïdes (BK)
Péricardite aiguë
Hospitalisation initiale et repos au lit (déterminer l’étiologie, risque de tamponnade)
AINS (aspirine 3 g/jr, ibuprofène 1600-3200 mg en 3 prises) - IB
Colchicine 1 mg/jour pendant 4 semaines en association, puis colchicine seule 2 mois réduirait les récidives - IIa B
Protection gastrique
Traitement étiologique
Corticoïdes (BK)
TraitementTraitement
Tamponnade
Urgence thérapeutique
Remplissage vasculaire
2 alternatives
Ponction péricardique à l’aiguille (sous-xyphoïdienne ou sous-mammelonnaire), évacuation de 50 à 100 cc à la seringue, puis cathéter intrapéricardique, analyse du liquide (bioch, bactério, BK, anapath)
Drainage chirurgical par voie sous xyphoidienne (voie de Marfan)
Tamponnade
Urgence thérapeutique
Remplissage vasculaire
2 alternatives
Ponction péricardique à l’aiguille (sous-xyphoïdienne ou sous-mammelonnaire), évacuation de 50 à 100 cc à la seringue, puis cathéter intrapéricardique, analyse du liquide (bioch, bactério, BK, anapath)
Drainage chirurgical par voie sous xyphoidienne (voie de Marfan)
TraitementTraitement
Péricardite constrictive
Décortication chirurgicale (résection des 2 feuillets péricardiques)
Préventif (traitement des péricardites, drainage pour les purulentes, surveillance de toute péricardite)
Péricardite constrictive
Décortication chirurgicale (résection des 2 feuillets péricardiques)
Préventif (traitement des péricardites, drainage pour les purulentes, surveillance de toute péricardite)
ConclusionConclusion
Péricardite idiopathique bénigne le plus souvent
Diagnostic essentiellement échocardiographique
Quatre stades évolutifs
Trois complications
la tamponnade (urgence médicale)
la péricardite constrictive (traitement chirurgical)
la récidive
Péricardite idiopathique bénigne le plus souvent
Diagnostic essentiellement échocardiographique
Quatre stades évolutifs
Trois complications
la tamponnade (urgence médicale)
la péricardite constrictive (traitement chirurgical)
la récidive