Recommendations de L'OMS en 2010 pour le traitement antirétroviral: leurs implications en santé publique
Dr. Teguest GuermaDr. Teguest Guerma30 Mars 201030 Mars 2010
Plan de presentation Plan de presentation
Histoire du traitement antirHistoire du traitement antiréétroviraltroviralSituation actuelle de l'accSituation actuelle de l'accèès au traitement et s au traitement et son impactson impactNouvelles recommendations:Nouvelles recommendations:–– RationnelRationnel–– Principes directeursPrincipes directeurs–– ProcessusProcessus
ImplicationsImplicationsDDééfis de mise en oeuvrefis de mise en oeuvre
Histoire du traitement antirHistoire du traitement antiréétroviraltroviral
AnnAnnéées 90 es 90 Aucun traitement disponible au SudAucun traitement disponible au Sud
20002000
20022002
2003 2003 OMS '3 X 5'OMS '3 X 5'
G8 G8 -- 200520052005 G8 Sommet à Gleneagles, Communiqué final:"… Travailler avec l'OMS, l'ONUSIDA et d'autres organismes internationaux à développer et mettre en oeuvre à la fois "prévention, traitement et soins", dans le but de se rapprocher autant que possible d'un accès universel au traitement pour tous ceux qui en ont besoin en 2010."
"Nous allons accroître tous les efforts pour un accès universel à la prévention de l'infection au VIH, à son traitement et aux soins en 2010." Déclaration finale du G8 – L'Aquila, Italie – Juillet 09
L'accès aux ARV continue d'augmenter très rapidement
Nombre de personnes suivant un traitement antirétroviral dans les pays àrevenu faible ou intermédiaire, par région, 2002-2008
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
Fin 2002 Fin 2003 Fin 2004 Fin 2005 Fin 2006 Fin 2007 Fin 2008
Mill
ions
, -
Afrique du Nord et Moyen-Orient
Europe et Asie centrale
Asie de l’Est, du Sud et du Sud-Est
Amérique latine et Caraïbes
Afrique subsaharienne
Couverture du traitement ARV
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
World
BurkinaFaso
Nigeria
Russia
Tanzania
Ukraine
Mexico
Vietnam
Approche de santApproche de santéé publiquepublique
ART Scale up Progression in Resource Limited Settings(2003 - 2008)
0
500,000
1,000,000
1,500,000
2,000,000
2,500,000
3,000,000
3,500,000
4,000,000
4,500,000
Dec-03 Jun-04 Dec-04 Jun-05 Dec-05 Jun-06 Dec-06 Jun-07 Dec-07 Jun-08 Dec-08
Cum
ulat
ive
Num
ber
of P
atie
nts
on A
RT
0
20,000
40,000
60,000
80,000
100,000
120,000
Num
ber o
f Pat
ient
s on
ART
/Mon
th
Cumulative Number of Patients Receiving ART
Mean Rate of Increase (patients on ART/month)
Engagement politique
Populations spécifiques /cibles géographiques
Médicaments génériques et combinaison fixe
Protocole clinique standard et simplifié
Délégation et partage des tâches
2009 AIDS epidemic update
Estimated number of AIDS-related deaths with and without antiretroviral therapy, globally, 1996–2008
2.5
2.0
1.5
0.5
1.0
3.0
0
Num
ber (
mill
ions
)
Year1996 1998 2000 2002 2004 2006 20081997 1999 2001 2003 2005 2007
Figure V
No antiretroviral therapyAt current levels of antiretroviral therapy
2009 AIDS epidemic update
Estimated number of Life-years added due to antiretroviral therapy, by region, 1996–2008
8
7
6
4
5
3
(mill
ion
s)
2
1
Sub-Saharan
Africa
Asia Caribbean MiddleEast
and NorthAfrica
WesternEurope
and NorthAmerica
LatinAmerica
EasternEurope
and CentralAsia
Oceania0
Figure VII
7.2 million
2.3 million
1.4 million
590 00073 000 40 000 49 000 7500
Le nombre de morts dues au SIDA a baissé de plus de 10% dans les 5 dernières années
De 1996 a 2008 l'accès au traitement a sauvé la vie de 2,9 millions de personnes
L'impact du traitement antirL'impact du traitement antiréétroviraltroviral
Pourquoi une revision?Pourquoi une revision?
Preuves scientifiques sur l'effet bPreuves scientifiques sur l'effet béénnééfique d'un fique d'un traitement antirtraitement antiréétroviral prtroviral préécoce:coce:–– RRééduction de mortalitduction de mortalitéé et morbiditet morbiditéé–– Impact bImpact béénnééfique sur la prfique sur la préévention de la vention de la
transmission du VIHtransmission du VIHToxicitToxicitéé de la stavudine (D4T) et disponibilitde la stavudine (D4T) et disponibilitéé de de nouveaux mnouveaux méédicaments moins toxiques mais dicaments moins toxiques mais plus coplus coûûteuxteuxEffet benefique des ARVs pendant lEffet benefique des ARVs pendant l’’allaitement allaitement maternelmaternelRRéévision des directives dans Pays developpvision des directives dans Pays developpééss
Messages principauxMessages principaux
Commencer le traitement antirCommencer le traitement antiréétroviral plus tôttroviral plus tôt
Utiliser des mUtiliser des méédicaments moins toxiques et plus dicaments moins toxiques et plus commodescommodes
AmAmééliorer la gestion des coliorer la gestion des co--infections TB/VIH et infections TB/VIH et HHéépatite/VIHpatite/VIH
Promouvoir une utilisation stratPromouvoir une utilisation stratéégique du suivi gique du suivi par le laboratoirepar le laboratoire
PTMEPTME
Debuter plus tot _14eme semaine de Debuter plus tot _14eme semaine de grossesse _ le traitement ARV chez les grossesse _ le traitement ARV chez les femmes enceintes vivant avec le VIH et femmes enceintes vivant avec le VIH et qui nqui n’’ ont pas besoin de traitement pour la ont pas besoin de traitement pour la PTME.PTME.Provision ARVs aux femmes pendant Provision ARVs aux femmes pendant ll’’allaitement maternel allaitement maternel
Quand commencer le traitement?Populations ciblesPopulations cibles Condition cliniqueCondition clinique RecommendationRecommendation
Personnes asymptomatiques ( femmes
enceintes inclues)
OMS Classification clinique 1
Commencer ARV si CD4≤ 350
Personnes Symptomatiques (femmes
enceintes inclues )
OMS classification clinique 2
Commencer si CD4 ≤350
Classification clinique 3 ou 4
Commencer quelque soit le comptage CD4
TB & Hépatite B co-infections
Tuberculose activeCommencer quelque soit le comptage CD4
HBV co-infection Commencer quelque soit le comptage CD4
8
M a rke t T rends : D is tr ibution o f 1s t L ine N ( t)R T Is in LM IC (2006-2008)
d4T
A ZT
T DF
0%
20%
40%
60%
80%
2006 2007 2008
Yea r
% o
f 1
st L
ine
Re
Remplacement du D4T Remplacement du D4T
1.1. Analyse du coAnalyse du coûût et de t et de la faisabilitla faisabilitéé
2.2. Remplacement Remplacement progressive par AZT ou progressive par AZT ou TenofovirTenofovir
3.3. CapacitCapacitéé du systdu systèème me pour prpour préévenir ,suivre et venir ,suivre et ggéérer la toxicicitrer la toxicicitéé
Medicaments à utiliser comme traitement de 1ère ligne
AZT+3TC+NVP AZT+3TC+EFV TDF+3TC or FTC+EFV TDF+3TC or FTC+NVP
Préféré pour femmes enceintes
Préféré pour TB active
Préféré pour VIH/HBV
Personnes infectées éligibles pour le traitement
Elargir le suivi par le laboratoireElargir le suivi par le laboratoirePhase de la gestion du
VIH Test recommandé Test souhaité
Diagnostic VIH CD4 HBsAg,
Avant début traitement CD4
Au commencement du traitement CD4
Hb pour AZTCréatinine pour TDFALT pour NVP
Sous traitement CD4
Hb for AZTCréatinine pour TDFALT pour NVP
Echec du traitement clinique CD4 Charge virale
Echec immunologique Charge Virale Manque d'accès aux tests de labo ne doit pas être utilisépour refuser l'accès aux ARVs
RRéévision en 2009 des vision en 2009 des directives de l'OMSdirectives de l'OMS
Principes directeurs et procPrincipes directeurs et procééddéé
PrincipesPrincipes
Maintenir la priorite des personnes qui ont Maintenir la priorite des personnes qui ont le plus besoin du traitement.le plus besoin du traitement.Assurer un accAssurer un accèès s ééquitable au traitementquitable au traitementPromouvoir la qualitPromouvoir la qualitéé , l'efficacit, l'efficacitéé et et l'efficiencel'efficienceAssurer une pAssurer une péérennisation du traitementrennisation du traitement
le processus "GRADE"
The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation www.gradeworkinggroup.org/
Preuves scientifiquesEvaluation de leur qualité
Risques/BénéficesAcceptabilitéCoût et Faisabilité
Recommandations
PréparationUne année : 2009
Revue systématique
Preuves scientifiques
Mesure de la faisabilité
Projection des coûts
Consultations
Sécurité des médicaments
Mise à jour 2009
BBéénnééficesfices
RRééduction de la mortalitduction de la mortalitéé et morbiditet morbiditéé
RRééduction de la transmission du VIH duction de la transmission du VIH et de la tuberculoseet de la tuberculose
RRééduction du coduction du coûût de la gestion des t de la gestion des infections opportunistes et des infections opportunistes et des cancers licancers liéés au VIHs au VIH
RRééduction du nombre d'orphelinsduction du nombre d'orphelins
AmAméélioration de la santlioration de la santéé de la mde la mèère re et de l'enfantet de l'enfant
Implications Implications Si on commence le Si on commence le traitementtraitement tôttôt ààCD4 CD4 ≤≤ 350 et on 350 et on veutveut atteindreatteindre uneune couverturecouverture de 85% on de 85% on
auraaura
Augmentation Augmentation desdes personnespersonnes ayantayant besoinbesoin de de traitementtraitement
Augmentation du Augmentation du cocoûûtt financierfinancier
RRééductionduction de la de la mortalitmortalitéé
RRééductionduction des des nouvellesnouvelles infections entre 2010 et 2015infections entre 2010 et 2015
Zengani et al, 2009
Coût annuel du traitement selon scénarios au Malawi
-
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
2009 2010 2011 2012 2013 2014
US$
(mill
ion)
GOM contribution to healthcurrent scale upearly startearly start (AZT NVP)
early start (TFD EFV)
ImplicationsImplications
Augmentation du Augmentation du cocoûûtt du du traitementtraitement au dau déébut but maismaisinvestissementinvestissement justifijustifiéé àà long long termeterme
InvestissementsInvestissements dansdans infrastructures de infrastructures de laboratoirelaboratoiredoiventdoivent renforcerrenforcer le le systsystèèmeme de santde santéé
Impact Impact sursur RessourcesRessources HumainesHumaines
Longue Longue listeliste d'attented'attente
Introduction progressive de cesdirectives basée sur une analyse des capacités, besoins et ressources des pays avec période de transition obligatoire.
MiseMise en oeuvreen oeuvre
Adoption guideAdoption guide
Adaptation par Adaptation par chaquechaque payspays
MiseMise en oeuvre avec en oeuvre avec soutiensoutien techniquetechnique
MiseMise en oeuvreen oeuvre
L'adaptationL'adaptation doitdoit tenirtenir comptecompte ::Des Des principesprincipes ggéénerauxnerauxDu Du systsystèèmeme de santde santéé des paysdes paysD'uneD'une misemise en oeuvre en en oeuvre en plusieursplusieurs éétapestapesDe De l'avisl'avis des des personnespersonnes vivant avec le VIHvivant avec le VIH
Programme d'apprentissage / second niveau: district – hôpitaux périphériques
Pays à ressources limitées
Programme d'apprentissage / premier niveau: :Centres de santé/consultation externe
Equipes d'infirmiers ou "clinical officers"
Réseau d'agents de santé communautaires -Outils d'appui de soins à domicile / soins palliatifs
IMAI-IMCI IMAI-IMCIIMAI-STB
Integration
IMCI IMPACIMAI
STB-IMAI
RôleRôle de de l'OMSl'OMS
PlaidoyerPlaidoyer pour pour l'adoptionl'adoption
Guide Guide d'adaptationd'adaptation et et outilsoutils pour la pour la transitiontransition
AppuiAppui technique pour la technique pour la misemise en oeuvreen oeuvre
DDééfisfis opopéérationnelsrationnels1.1. Continuation de Continuation de
l'accroissementl'accroissement du du nombrenombrede de personnespersonnes soussous ARVsARVs
2.2. DissDissééminationmination, adaptation et , adaptation et misemise en oeuvre actives des en oeuvre actives des recommendationsrecommendations
3.3. RenforcementRenforcement des des capacitcapacitééssdes paysdes pays
4.4. Coordination d'un plan de Coordination d'un plan de soutiensoutien de de toustous les les partenairespartenaires de de fafaççononharmonisharmonisééee, , adaptadaptééee et et cohcohéérenterente
1) Augmentation du 1) Augmentation du nombrenombre de de personnespersonnes soussous ARV ARV ……
RenforcementRenforcement du du ddéépistagepistage et et conseilconseilOrientation Orientation versvers l'intl'intéégrationgration du du traitementtraitement et de et de la la prprééventionventionDes services de Des services de laboratoirelaboratoire fiablesfiablesUn Un approvisionementapprovisionement en en ARVsARVs et et autresautresmméédicamentsdicaments essentielsessentiels et et ééquipementsquipementsmméédicauxdicaux fiablesfiables et et abordablesabordablesDes agents de santDes agents de santéé qualifiqualifiééssParticipation des Participation des PersonnesPersonnes vivant avec le VIHvivant avec le VIH
(2) (2) DissDissééminationmination et et active active misemise en oeuvreen oeuvre
SoutienSoutien aux pays aux pays àà revoirrevoir leurleur directivesdirectivesAdaptation et Adaptation et misemise en oeuvre progressive en oeuvre progressive des recommendations.des recommendations.Prioritisation des Prioritisation des ressourcesressourcesToujoursToujours commencer par commencer par ceuxceux qui qui ontont le le plus plus besoinbesoin de de traitementtraitementNe pas Ne pas perturberperturber cece qui qui existeexiste ddééjjàà et et adhadhéérencerence
(3) (3) RenforcementRenforcement des des capacitcapacitééss
QuellesQuelles capacitcapacitééss nationalesnationales ??Comment Comment renforcerrenforcer les les capacitcapacitééss de de fafaççononsoutenuesoutenue ??Comment Comment renforcerrenforcer le le partenariatpartenariat avec avec GouvernementsGouvernements, , ONGsONGs, , KHsKHs, CCs, , CCs, communautcommunautéé ??Comment faire pour Comment faire pour avoiravoir un un renforcementrenforcementdes des capacitcapacitééss de de faconfacon intintéégrgrééee ? ?
(4) Coordination (4) Coordination
Harmonisation des guides autour des Harmonisation des guides autour des recommandations de l'OMS.recommandations de l'OMS.Synergie de l'appui techniqueSynergie de l'appui techniqueHarmonisation du suivi et Harmonisation du suivi et éévaluationvaluation