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GENERALITES SUR L’APPROCHE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE
DE LA DOULEUR CHRONIQUE
F. BOUREAUDU de Thérapie Cognitive et Comportementale
de la Douleur Chronique
Fac. Med. Saint-Antoine Mise à jour Septembre 2004
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Objectifs
• Ce diaporama est une introduction et une revue synthétique et succincte des notions abordées dans le DU de Thérapie Cognitive et Comportementale de la Douleur Chronique
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MODELE MULTIDIMENSIONNEL DE LA DOULEUR
• Prérequis
• Clarifier et bien connaître les dimensions de la douleur chronique
• Savoir évaluer globalement un patient douloureux chronique
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MODELE MULTIDIMENSIONNEL DE LA DOULEUR
.
PATHOLOGIE
MECANISMESGENERATEURS
DOULEURPERCEPTION COMPORTEMENT
ENVIRONNEMENT
NOCICEPTIF
NEUROPATHIQUE
PSYCHOGENE
IDIOPATHIQUE
SENSATION
EMOTION
COGNITION
MOTEUR
VERBAL
FAMILIAL
PROFESSIONNEL
SOCIAL
DEFICIENCE INCAPACITE DESAVANTAGE
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GRILLE D’ENTRETIEN SEMI-STRUCTUREANAES 1999
1. Ancienneté de la douleur2. Mode de début3. Profil évolutif du syndrome douloureux4. Traitements effectues et actuels5. Antécédents et pathologies associées6. Description de la douleur actuelle7. Contextes familial, psychosocial, dico-légal et incidences8. Facteurs cognitifs9. Facteurs comportementaux10. Analyse de la demande
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2. MODE DE DÉBUT
• Circonstances exactes (maladie, traumatisme, accident de travail)
• Description de la douleur initiale• Modalités de prise en charge immédiate• Évènements de vie concomitants• Diagnostic initial, explications données• Retentissement (anxiété, dépression, troubles du
sommeil, incapacités fonctionnelle et professionnelle)
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3. PROFIL ÉVOLUTIF DU SYNDROME DOULOUREUX
• Comment s’est installé l ’état douloureux persistant à partir de la douleur initiale
• Profil évolutif : (douleur permanente, récurrente, intermittente)
• Degré du retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelle et professionnelle)
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4. TRAITEMENTS EFFECTUES ET ACTUELS
• Traitements médicamenteux et non médicamenteux antérieurs, actuels
• Modes d’administration des médicaments, doses, durées
• Effets bénéfiques partiels, effets indésirables, raisons d’abandon
• Attitudes vis-à-vis des traitements
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5. ANTÉCÉDENTS ET PATHOLOGIES ASSOCIÉES
• Familiaux• Personnels (médicaux, obstétricaux,
chirurgicaux et psychiatriques) et leur évolutivité
• Expériences douloureuses antérieures
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6. DESCRIPTION DE LA DOULEUR ACTUELLE
• Topographie• Type de sensation (brûlure, décharge
électrique, )• Intensité• Retentissement (anxiété, dépression,
troubles du sommeil, incapacités fonctionnelles professionnelle)
• Facteurs d’aggravation et de soulagement de la douleur
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7. CONTEXTES FAMILIAL, PSYCHOSOCIAL,
MEDICO-LÉGAL ET INCIDENCES
• Situation familiale• Situation sociale• Statut professionnel et satisfaction au travail• Indemnisations perçus, attendues ;
implications financières• Procédures
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8. FACTEURS COGNITIFS
• Représentation de la maladie• Interprétation des avis médicaux
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9. FACTEURS COMPORTEMENTAUX
– Attitude vis-à-vis de la maladie– Modalités de prise des médicaments– Observance des prescriptions
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10. ANALYSE DE LA DEMANDE
• Attentes du patient (faisabilité, formulation)
• Objectifs partagés entre le patient et le médecin
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NIVEAUX D’ANALYSE
• Cognitions
• Emotions
• Comportements
• Interactions avec l’entourage
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DE l’EVALUATION GLOBALE A
L’ANALYSE FONCTIONELLE COGNITIVO-
COMPORTEMENTALE
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NIVEAUX D’ANALYSE (I)
• Cognitions– Croyances
• Stratégie d’adaptation (Coping): Catastrophisme
– Réactivité au stress (professionnels, financiers, familiaux)
• Emotions– Anxio-dépressif, irritabilité, perte d’espoir– Détresse psychologique
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NIVEAUX D’ANALYSE (II)
• Comportement– Réduction d’activité physique & professionnelle
– Déconditionnement physique
– Abus d’analgésique
• Interactions avec l’entourage – Profession (satisfaction au travail)
– Médical
– Famille
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MODÈLE COGNITIVO-COMPORTEMENTAL AVANTAGES
• Continuité avec modèle pluridimensionnel• Atténue la rupture entre modèles "médical" et
"psy"• Champ: Psychologie médicale , Médecine
comportementale• Accessibles aux praticiens médecins et
paramédicaux– Facilite le fonctionnement d’équipe
pluridisciplinaire et en réseau.• Accessibles aux malades
– Propositions thérapeutiques, sans théorisation complexe
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COMPOSANTE COGNITIVE
• Processus mentaux susceptibles d'influencer une perception et les réactions comportementales qu'elle détermine :– Attention et diversion de l'attention– Interprétations et significations de la douleur – Anticipations – Expériences douloureuses antérieures,
personnelles ou observées– Décisions sur le(s) comportement(s) à adopter
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COMPOSANTE COMPORTEMENTALE
= MANIFESTATIONS OBSERVABLES
– Verbales & non-verbales
– Réactionnelles à la douleur,– Pour soulager la douleur ,– Réduction des comportements bien
portant
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COMPORTEMENTS DOULOUREUX, NON-VERBAUX, VISIBLES :
• Grimaces , expressions faciales• Postures• Prises d’antalgiques • Arrêt de travail, poste de travail aménagé• Manœuvres de contre-stimulation; masser,
frotter • Temps assis, debout, allongé-repos.• Utilisation de cannes,lombostat , TENS...
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COMPORTEMENTS DOULOUREUX, VERBAUX , AUDIBLES :
• Gémissements, plaintes, silences• Demande d'aide• Parler de la douleur, de la maladie
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RÉDUCTION DES COMPORTEMENTS BIEN PORTANT :
• Tâches domestiques• Famille• Loisirs• Travail• Sexualité• Contacts sociaux.
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DOULEUR CHRONIQUE et APPRENTISSAGE (I)
• Comportement appris, entretenu, conditionné • Stade aigu : ex. évitement adapté pour
réduire douleur• Evitement entretenu par d’autres facteurs
– par ex. peur de l’activité, de la douleur • Long terme, conséquences
– physique (réduction de force, de mobilité, déconditionnement)
– psychologique (perte d’estime de soi, dépression, préoccupations somatiques).
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DOULEUR CHRONIQUE et APPRENTISSAGE (II)
• Traitement :– substituer des comportements incompatibles
– réduire (le rôle) les facteurs d'entretien.
• "Comment faire avec”, “gérer " la situation actuelle
• Elaborer des alternatives comportementales mieux adaptées (stratégies de coping). • Changements quotidiens de comportements.
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FACTEURS FACTEURS CERCLESANTECEDENTS CONCOMITANTS VICIEUX
StressInsomnieInactivitéInoccupationContraction musculaire
STADE AIGU STADE CHRONIQUE
Nociception
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MODELES COMPORTEMENTAUX DE DOULEUR CHRONIQUE
• APPRENTISSAGE OPERANT
• APPRENTISSAGE REPONDANT
• APPRENTISSAGE SOCIAL / COGNITIF
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COMPORTEMENT OPERANTWilbert Fordyce (1976)
• COMPORTEMENT CONSÉQUENCES – au niveau du sujet ou environnement– renforcer ou réprimer le comportement
• RENFORCEMENT : tout ce qui accroît la probabilité d’apparition d’un comportement. – positif (apparition d'une conséquence favorable,
plaisante)– négatif (évitement d'une conséquence
désagréable)• PUNITION : tout ce qui diminue la probabilité
d’apparition du comportement.
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RENFORCEMENT POSITIF
• Les bonnes choses arrivent quand j'ai mal et n'arriveraient pas autrement" (Fordyce)
• Renforcateurs sociaux : attention “positive" "négative"
sympathie incompréhensioncompassion réprimandeaide critique
• Renforcateurs psychologiques : avantages financiers
• Renforcateurs physiologiques : analgésie, anxiolyse,
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RENFORCEMENT NÉGATIF
• Quand j'ai mal, les mauvaises choses n'arrivent pas, alors qu'elles arriveraient autrement". -> ÉVITEMENT
• situations aversives,
• responsabilités mal assumées,
• travail ingrat (insatisfaction au travail),
• toutes activités peu plaisantes...
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APPROCHE OPÉRANTEApport, intérêt
• Insiste :– sur le COMPORTEMENT OBSERVABLE – sur ce la personne fait ou ne fait pas, – sur ses performances ( et pas uniquement sur ses
déclarations) – sur mesures des capacités fonctionnelles ( temps
debout ...)• Insister sur LE RÔLE DE L’ENVIRONNEMENT
– relations avec la famille , les professionnels de santé...
• Insister sur LA NOTION D’ÉVITEMENT
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MODELE REPONDANT PHOBIE : PEUR CONDITIONNEE
• Situation + Stim. aversif peur
• Après apprentissage anxiété • Situation évitement renforcement
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EXEMPLES de DOULEUR “CONDITIONNÉE”
• Soins d’escarres heure du soin, apparition du chariot• Migraine situation stressante,
anticipée• Post-traumatique lieu de l’accident (VP , lieu
travail)
• Implication thérapeutique :– confrontation progressive à une situation évitée – désensibilisation
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MODELES COGNITIFS
• Modèles opérant et répondant : animal. • Méconnaît les dimensions affectives,
cognitives et sociales• Intégration des modèles précédents avec
dimension cognitive• Apprentissage social de Bandura.
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STRATÉGIES DE “COPING”
• Efforts pour chercher à réduire, contrôler, tolérer son état de douleur chronique.
• Coping= Stratégies d’ajustement, d’adaptation, d’affrontement
• Événements stressants (stresseurs) :– douleur,– problèmes financiers, – incompréhension des autres, – incertitudes du diagnostic …
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CLASSIFICATION DES STRATÉGIES DE “COPING”
• STRATEGIES ACTIVES et PASSIVES : – ACTIVES : efforts pour fonctionner malgré la
douleur, pour détourner l’attention de la douleur, résoudre les problèmes
– PASSIVES : dépendre des autres pour soulager la douleur, restreindre ses activités...
• STRATÉGIES ADAPTATIVES OU MALADAPTATIVES : – un type de stratégie peut être adaptée dans une
situation mais pas dans une autre, chez un malade donné mais pas chez un autre.
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“ CATASTROPHISME “
• Discours intérieur et croyances négatives sur l’évolution.
• Lien catastrophisme / dépression /incapacité.• Variable intermédiaire entre dépression et
composante affective de la douleur (et non sensorielle)
• Corrélation statistique <> lien de causalité.• Stratégie d’adaptation ou appréciation de la
difficulté à gérer?
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ECHELLE “CATASTROPHISME” DU C.S.Q. Réponses : 0:jamais, 3: parfois, 6: toujours
5. C’est terrible et je pense que jamais ça n’ira mieux
11. C’est affreux et je sens que cela me submerge
13. Je pense que ma vie ne vaut pas la peine d’être vécue
25. Je me tourmente tout le temps pour savoir si ça ne pas
finir
33. Je sens que je ne peux le supporter plus longtemps
37. Je sens que je ne peux plus continuer comme ça.
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CONCEPT DE L'EFFICACITE PERSONNELLE
• Un individu s’engage dans des stratégies d’adaptation s’il croit qu’elles sont dans ses capacités et s’il croit qu’il va en résulter des conséquences positives.
• Personne Comportement Résultat
attente concernant attente concernant efficacité personnelle résultat action
Spécifique/individuel Général
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EFFICACITE PERSONNELLE implication pratique
• Relaxation : ce que la personne pense • du résultat possible avec technique• de sa capacité à apprendre et à mettre
en application• Etapes:
– Expliquer l’intérêt
– Apprendre, inciter à mettre en oeuvre
– Augmenter l’ efficacité perçue:
• tâche , puis tâche + stratégie de contrôle
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Catastrophisme
Peur de la douleurde se blesser
Evitement
DéconditionnementIncapacité
Blessure
DOULEUR
Pas de crainteCopingAntalgie
Re confrontationprogressive
Modifié d’après Vlaeyen et al. 2000, Waddell et al. 1993
RécupérationRéactivation
Perte d’emploiDépression
Facteurs cognitifs Facteurs anxio dépressifs
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PEUR DU MOUVEMENTIMPLICATIONS THERAPEUTIQUES
• Réactivation = Confrontation progressive
• Relaxation & désensibilisation
• Stratégies cognitives
• Lien : catastrophisme & variables psy
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ANALYSE FONCTIONELLE COGNITIVE et COMPORTEMENTALE
DU DOULOUREUX CHRONIQUE
ASPECTS PRATIQUES
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LES CONSULTATIONS INITIALES
• Entretien : médical et comportemental
• Savoir motiver patient pour approche comportementale (si indiquée)
• Transformer symptôme en difficultés spécifiques
• Encourager le patient à trouver lui-même
• Les patients n'aiment pas qu'on leur dise ce qu'ils doivent faire"
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ANALYSE FONCTIONNELLE
• Pluridimensionnelle (BASIC IDEA)
• Situationnelle, spécifique
• Historique
• Facteurs antécédents, conséquents (ABC)
• Concordance avec évènements de vie "comment vous souvenez-vous ... ? »
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QUESTIONNAIRES
• Douleur, Humeur, Incapacité ...
• Appréciation– quantitative– qualitative
• Confronte le patient à une représentation nouvelle
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AGENDA, JOURNAL DE BORD
• Auto Observation– douleur– stress– cognitions
• Prescription de– Tâches– Exercices– Relaxation
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VARIABLES A ÉTUDIER
• Gestion de la douleur
• Relations stress / douleur
• Activités : – allongé, repos– loisirs ...
• Prises médicamenteuses
• Cognitions
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ANALYSE -> THERAPEUTIQUE
Interprétations erronées Reconceptualisaiton
Evitements Exposition, reprise graduée
Perte des comportements bien portants
Renforcer la reprise
Déficit des comportements adaptatifs
Apprentissage de compétences : Relaxation
Style cognitif mal adapté Restructuration cognitive
Comportements douloureux excessifs
Auto-contrôle Ignorer
Entourage renforçant Thérapie familiale
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RELATION AVEC LE DOULOUREUX
• Empathie• Montrer que l ’on croit à la douleur • Vous faites au mieux, mais la douleur tend des
pièges • Vous avez plus de douleur que vous devriez en
avoir • Si vous voulez une douleur vraiment rebelle • Savoir renforcer conceptions, attitudes adaptées• Attitude " à la colombo "
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QUELQUES PHRASES PIEGES
• C'est dans la tête• Vous n'avez rien• Vous ne devriez pas avoir mal• Ce n'est pas grave• N'y pensez pas• Il faut faire avec• Il faut s'occuper
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RESISTANCE DU PATIENTà un abord « psy»
• PREMIERE CIBLE DU TRAITEMENT• REPRESENTATION DU PATIENT ?
– le mécanisme de la douleur– sa persistance– sa résistance au traitement– les traitements possibles ?– les comportements adaptés – douleur réelle / imaginaire
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RECONCEPTUALISATION (Turk 1983.)
– REPRESENTATION DU PATIENT ?– REFORMULATION
• Rigueur scientifique <> Valeur opérationnelle – PROCESSUS CONTINU , dès les premiers entretiens– UTILISER RESOLUTION DU PROBLEME
• Encourager patient à trouver lui-même• Utiliser artifices de communication
– FAIRE RÉPÉTER LE PATIENT - Comment allez-vous expliquer ?
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FAIRE ADHERER ADÉMARCHE DE COPING
• Aider le patient à trouver les solutions : – "Comment faites vous avec cette douleur ?"– "Comment vous pourriez améliorer ce que vous
faites déja ?"• Reconceptualisation• Croyances :
– coping est possible si la douleur n’est pas trop intense et non pas l’inverse
– coping est vu comme un “mal nécessaire” (Large 1997).
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EDUCATION , INFORMATION
• BIBLIO-THERAPIE – Contrôle votre douleur ( Boureau, Payot 1986)– Brochure
• Vidéo
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PSYCHOTHERAPIES ET DOULEURFACTEURS COMMUNS
• Re Conceptualisation
• Participation active du patient
• Optimisme, combattre démoralisation
• Individualisation du traitement
• Acquisition de compétences
• Auto-attribution du changement
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PRISES MÉDICAMENTEUSES
• Séquence: douleur / médicament / soulagement
• Séquence opérante ?
• Horaire fixe et non a la demande
• Pain cocktail : diminution progressive 10% semaine
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Catastrophisme
Peur de la douleurde se blesser
Evitement
DéconditionnementIncapacité
Blessure
DOULEUR
Pas de crainteCopingAntalgie
Re confrontationprogressive
Modifié d’après Vlaeyen et al. 2000, Waddell et al. 1993
RécupérationRéactivation
Perte d’emploiDépression
Facteurs cognitifs Facteurs anxio dépressifs
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PEUR DU MOUVEMENTImplications thérapeutiques
..
PEURDU MOUVEMENTLESION
EVITEMENT INCAPACITEDECONDITIONNEMENT
DOULEUR
CATASTROPHISME
Gestion antalgique
CopingRelaxation
Exposition graduée
Re activation
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AUGMENTER LES ACTIVITES
• Ligne de base : exercices rééducation• Début 1/2 ou 1/3• Prescription a quota• Tache fractionnée• Augmentation graduée• Utiliser renforcements :
– attention approbation– agenda, graphique
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RÉACTION DES AUTRES
• Discriminer (famille, soignants)– comportement douloureux – comportement non-douloureux
• Attention sélective– Renforcer comportement bien portants– Ignorer comportements douloureux
• Expliquer au malade
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METHODES DE RELAXATION
• Jacobson : discrimination tension / détente• Schultz : auto-instructions• Bio-feed-back : EMG, thermique• Hypnose
– directe / indirecte – spécifique ?
• Méditation
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REPONSE DE RELAXATION
• Composantes – somatiques– cognitives– affectives
• Base des stratégies de gestion de la douleur
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RELAXATIONentraînement et utilisation
• Entraînement progressif : séances– avec cassette ( respiration , relaxation)– sans cassette– statique -> dynamique
• Utilisation dans la vie quotidienne :– micro-relaxation– progressivement face au stress
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DÉSENSIBILISATION SYSTÉMATIQUEWOLPE
• Apprentissage de la relaxation
• Capacité imagination ?
• Liste de situations anxiogènes
• Hiérarchie des situations ( 0 - 100)
• Re apprentissage par relaxation
• Transfert en vie réelle
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DÉSENSIBILISATION SYSTÉMATIQUEWOLPE
• Re apprentissage par relaxation– état de relaxation– imagination de la situation– signale tension ( ou douleur)– relaxation– répétitions des associations
• Objectif : Se confronter en détente
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GESTION DU STRESS SITUATION RÉELLE
• Quelques échecs sont inévitables
• Varier techniques – relaxation– auto-instructions
• Gestion = processus actif, dynamique
• Ne pas chercher à éliminer tout stress, douleur
• Répéter, chercher automatismes
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STRATÉGIES COGNITIVES
• Attention / diversion de l ’attention– imagination incompatible– transformation
• Auto-instructions (pensées positives)
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EXEMPLES DE PROPOS POSITIFS
• AVANT• je peux faire avec, ça va marcher
• c ’est normal d ’être tendu, mais je relaxe
• DÉBUT• je respire calmement
• j’ai ma stratégie
• PENDANT• stop, j ’utilise ma stratégie
• APRÈS• je l ’ai fait, j ’y suis arrivé
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INOCULATION DU STRESS• Re conceptualisation
– éducation composantes du stress
– distinguer stimulus et réponse
– hiérarchie des situations
• Acquisition de techniques auto-contrôle– relaxation
– répertoires d ’auto-instructions
• Répétition et application– imagination
– situation réelle
• Généralisation maintien
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PRESCRIPTION D ’UNE TACHE
• Initiative du patient: quel conseil vous donnez vous ...• Motivation• Caractère stressant, erreurs cognitives sous-jacentes• Planifier programme• Tache spécifique, vérifier bien compris• Simple puis complexe ( façonnement)• Quota bas• Entraînement à auto-observation• Raisons de non-compliance• Vérifier réalisation tache
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TRAITEMENT DE L’INFORMATION COGNITIVE
Pensées événements cognitifs superficielsautomatiques monologues intérieurs
Schémas : structures profondes, inconscients, postulats silencieux
Processus (distorsions)
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PENSEES AUTOMATIQUES
• « ce que l ’on se dit à soi même »
• Monologues intérieurs
• Automatiques, spontanées
• Difficiles a saisir
• Séquences difficiles à interrompre
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MODIFICATIONS DES PENSEES AUTOMATIQUES
• Heure, situation
• Noter la pensée automatique
• Décrire émotion
• Evaluer en %– si vrai ou faux – sur le moment et plus tard
• Reformuler pensée
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AGENDA OBSERVATION PENSÉES AUTOMATIQUES
SITUATION EMOTION(S) PENSEES AUTOMATIQUES
Décrire :1. l’événement précis produisant l’émotion pénible
1. Spécifier : triste, agressif(ve), anxieux, etc.…
1. Ecrire la pensée automatique qui a précédée, suivie ou accompagnée l’émotion.
2. Le fil d’idées, de pensées, de souvenir ou la rêverie, qui produisent l’émotion déplaisante.
2. Evaluer l’intensité de l’émotion
2. Evaluer votre niveau de croyance dans la pensée automatique.
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DISTORSIONS COGNITIVES
• PENSEE DICHOTOMIQUE
• FILTR AGE DU NÉGATIF
• SURGENERALISATION
• ON DOIT, IL FAUT
• etc.
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PENSEE DICHOTOMIQUE
• « aucun traitement n ’est efficace »
• => PENSER EN POURCENTAGE
• % soulagement
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FILTRAGE DU NÉGATIF
• « je n’ai que des effets secondaires »
• => CHANGER FOCALISATION
• efficacité ?
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SURGENERALISATION
• « que la vie serait belle sans la douleur »
• => PESER POUR ET CONTRE
• évaluer autres difficultés , problèmes
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ON DOIT, IL FAUT
• « tout le monde doit comprendre »
• => REGLES FLEXIBLES
• la douleur est difficile à communiquer
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RESOLUTION DE PROBLEMES
• LE PROBLEME
–CE N ’EST PAS LE PROBLEME
–C ’EST LA SOLUTION
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RESOLUTION DE PROBLEMES LE PROBLEME , CE N ’EST PAS LE PROBLEME,
C ’EST LA SOLUTION
1. Quel est le problème ?2. Quelle est votre réaction ?3. Quel est ou quels sont le(s) vrai(s) problème(s) ?4. Envisager toutes les solutions possibles5. Avantages et inconvénients (conséquences) de
chaque solution ?6. Quelle solution choisir ?7. Que négocier avec les autres ?8. Mettre en application9. Evaluer les résultats
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GROUPES DE MALADES MIGRAINEUX(CETD, Hôpital Saint-Antoine)
• Gain de temps, motivation
• Education
• Relaxation, B.F.B.
• Programme de gestion du stress
• Brochure, vidéo etc...
• 6-7 malades, 6 séances, 15j, médecin
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EXPLIQUER LA MALADIE MIGRAINEUSE
• Maladie à part entière
• Soulagement et non guérison
• Facteurs déclenchant et non cause
• Traitements de crise et de fond
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CONTROLE DES FACTEURS DÉCLENCHANTS.
• Évitement vs gestion du stress
(distinguer stimulus et réponse)
• Apprentissage de la relaxation
( état psychophysiologique)
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APPRENDRE AU MALADE À ÉVALUER SES CRISES.
• Agenda migraine
• Fréquence, sévérité des crises
• Consommation médicamenteuse
• Indentification des facteurs déclenchants
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TRAITEMENTS COMPORTEMENTAUX
ET MIGRAINE• Efficacité des méthodes cognitivo-
comportementales
( relaxation, BFB, gestion du stress).• Aucune supériorité d’un type de méthode.• Programmes courts, auto-administrés.
Blanchard et Andrasik (80), Chapman (86) , Blanchard (92), Holroyd, (90) Haddock (97)
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ECOLE DU DOS PROGRAMME (St-Antoine)
• Rôle d’un ancien comme modèle• Discussion, formulation des croyances• Agenda (exercices, auto-observation, motivation)• Exercices “ a quota “• Apprentissage des gestes, positions• Entraînement relaxation• Gestion stress• Renforcer l’auto-contrôle : faire avec
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Douze conseils pour qu ’une douleur devienne vraiment
rebelle !
1) CESSER TOUTE ACTIVITE (PHYSIQUE, INTELLECTUELLE) ; ATTENDRE SANS RIEN FAIRE.
2) DES QU ’IL Y A UN MIEUX, S ’ACTIVER ET NE SAVOIR S ’ARRËTER QU ’UNE FOIS LA DOULEUR DEVENUE TROP INSUPPORTABLE.
3) ATTENDRE TOUJOURS LE DERNIER MOMENT POUR PRENDRE LES CALMANTS EFFICACES.
4) TOUJOURS PRENDRE LE MOINS POSSIBLE DE MEDICAMENTS.
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Douze conseils pour qu ’une douleur devienne vraiment
rebelle !
5) PENSER QU ’OBLOGATOIREMENT LES MEDECINS CACHENT QUELQUE CHOSE D ’ENCORE PLUS GRAVE.
6) VOULOIR A TOUT PRIX QUE LES AUTRES COMPRENNENT.
7) NE JAMAIS RATER UNE OCCASION POUR PARLER DE SA DOULEUR.
8) CHANGER SANS CESSE DE TRAITEMENT ET DE MEDECINS.
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Douze conseils pour qu ’une douleur devienne vraiment
rebelle !
9) PENSER QUE VOUS N ’Y POUVEZ RIEN ET QUE C ’EST EXCLUSIVEMENT L ’AFFAIRE DES MEDECINS.
10) REFUSER LA DOULEUR,LACOMBATTRE,S ’IRRITER CONTRE ELLE.
11) NE TENIR COMPTE QUE DU COTE NEGATIF DES CHOSES.
12) S ’ASSURER SANS CESSE QUE LA DOULEUR EST TOUJOURS LA !