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SEMIOLOGIE DE
LAPPAREIL DIGESTIF
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Lappareil digestif comprend le tube digestif
proprement dt (de la bouche lanus), le foie, et le
pancras.
La pathologie de ces diffrents organes est intrique
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-Elle sexprime dans des signes fonctionnels souventriches : linterrogatoire est fondamental, bien que
lexamen clinique puisse aussi apporter des
renseignements irremplaables.-Lendoscopie digestive, dsormais indispensable, a
transform lexploration paraclinique du tube digestif.
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SIGNES FONCTIONNELS
LA DOULEUR ABDOMINALE
- le type et lintensit de la douleur: crampe(sensation decontraction ou de torsion, le plus souvent au creux
pigastrique, fixe, accompagne de sensation de faim,dans la pathologie ulcreuse gastro-duodnale)
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SIGNES FONCTIONNELS
- douleur pigastrique transfixiantesouvent trs intense(dans la pathologie pancratique) ;
- douleur type de brlure(dans la pathologie gastrique
ou oesophagienne) ; simple sensation depesanteur.
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SIGNES FONCTIONNELS
le sige et lirradiation de la douleur:
-douleur rtrosternaleascendante ( type de brlure,dorigine oesophagienne =pyrosis)
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SIGNES FONCTIONNELS
-douleur pigastrique(dorigine gastrique ou pancratique)
- douleur de lhypochondre droit(des voies biliaires ,irradiantvers la pointe de lomoplate, du foie, ou plus rarement
du colon droit)-douleur de lhypochondre gauche(queue du pancras, rate, ou
angle colique gauche)
-douleurpri-ombilicale(grle)
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SIGNES FONCTIONNELS
-douleur de lafosse iliaque droite(caecum et appendice) ;
-douleur de lafosse iliaque gauche(colon sigmode) ;
-douleur hypogastrique(sigmode, vessie, organes gnitauxinternes chez la femme)
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SIGNES FONCTIONNELS
colique du grle(accompagne de ballonnement localis,cdant avec un gargouillement = syndrome de Koenig);
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SIGNES FONCTIONNELS
coliqueproprement dte (parcourant le cadre colique etaboutissant lmission de gaz ou de selles qui la
soulage) ;
preinte(colique localise au flanc et la fosse iliaquegauche, aboutissant une sensation defaux besoin, voire lmission de glaires, de pus ou de sang = syndrome
dysentrique).
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SIGNES FONCTIONNELS
IRADIATION
-est particuliere a chaque organ
-peut etre plus forte que la douleur originelle
RHYTME de survenue de la douleur
-lhoraire de la douleur (point de repere, les repas et la
nuit)
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SIGNES FONCTIONNELS
- les modalits volutives de la douleur.
La plupart des douleurs digestives sont intermittentes
Une douleur brve est habituellement spasmodique, unedouleur continue tmoigne dune lsion inflammatoire
(ulcre).
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SIGNES FONCTIONNELS
Elle peuvent tre rythmes par les repas : une douleurpost-prandiale prcoce(
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SIGNES FONCTIONNELS
Une douleur calme par lmission de gaz ou de selles est
dorigine colique.
Une douleur aggrave par le stress correspond des
troubles fonctionnels intestinaux (trs frquents).
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SIGNES FONCTIONNELS
Certaines douleurs sont dclenches par la prise demdicaments(anti-inflammatoires dans la pathologieulcreuse).
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SIGNES FONCTIONNELS
Dautres sont soulages par des thrapeutiques
spcifiques (antispasmodiques pour les douleursspasmodiques, pansements anti-acides pour les
douleurs dulcre gastro-duodnal ou doesophagite).Certainespositionssoulagent la douleur (plie en deux avec
pression des poings sur le creux pigastrique dans lesdouleurs pancratiques, allong immobile sur le dos
dans les douleurs biliaires, etc.).
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Linterrogatoire doit faire prciser lexistence de
maladies personnelles et familiales de lappareil digestif :
ulcres gastro-duodnaux, maladies inflammatoires de
lintestin, polypes ou cancers du colon, maladies du foie(hpatites).
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Les facteurs de risque de pathologie hpato-pancratique (toxicomanie intraveineuse pour leshpatites B et C, alcoolisme pour la cirrhose et la
pancratite chronique) doivent aussi tre recherchs.
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SIGNES FONCTIONNELS
Les troubles du transit hautcorrespondent aux symptmesdes maladies de loesophage, de lestomac et du
duodnum.
La DISPHAGIE, est une sensation darrt des alimentsentre la bouche et le creux pigastrique. Elle prdominehabituellement pour les solides et tmoigne le plussouvent dune tumeur oesophagienne ou dun trouble
moteur de loesophage.
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SIGNES FONCTIONNELS
Les REGURGITATIONS,sont des remontes deliquide ou daliments dans la bouche sans efforts de
vomissement ni nauses, souvent associes une
dysphagie. Le PYROSIS,est le tmoin dun reflux gastro-oesophagien:
cest une remonte de liquide acide accompagne de
brlures rtrosternales. Le caractre postural est
habituel (signe du lacet).
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SIGNES FONCTIONNELS
Les VOMISSEMENTSsont le rejet par la bouche ducontenu gastrique au cours dun effort (contraction du
diaphragme et des muscles de la paroi abdominale). Ils
sont prcds de nauses et dhypersalivation etcorrespondent un rflexe, qui peut ventuellementtre provoqu (stimulation du pharynx).
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SIGNES FONCTIONNELS
Les causes en sont multiples, et il faut faire prciser, ouobserver, laspect du liquide (bilieux, alimentaire,
hmorragique, fcalode, etc.), la frquence, lhoraire
par rapport aux repas, et les signes associs (douleurs). Les vomissements peuvent tmoigner de problmes
extra-digestifs (grossesse, pathologies neurologiquestelles que syndromes mnings ou hypertension
intracranienne, troubles psychiatriques, etc.).
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SIGNES FONCTIONNELS
La DYSPEPSIEest une sensation de mauvaisedigestion (pesanteur pigastrique, mtorisme, etc.)
dont la valeur smiologique est faible.
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SIGNES FONCTIONNELS
Les troubles du transit bas
Ils correspondent aux symptmes des maladies delintestin grle, du colon et du rectum.
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SIGNES FONCTIONNELS
-La DIARRHEEcorrespond lmission de selles tropabondantes et/ou trop liquides (augmentation du dbitfcal au del de 300 g/j, par contenu augment en eauou en graisses (statorrhe).
Il faut distinguer la diarrhe de la polyexonration(simple augmentation de frquence des selles), de lafausse diarrhe des constips,de lincontinence anale, delvacuation de glaires ou de sang (syndromedysentrique).
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SIGNES FONCTIONNELS
La CONSTIPATIONcorrespond la diminution de lafrquence des selles et/ou une difficultdexonration.
Les selles sont dures et dshydrates, du fait dunralentissement du transit intestinal.
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SIGNES FONCTIONNELS
La constipation a de nombreuses causes : elle peut trefonctionnellepar carence en rsidus (fibres alimentaires),ou par perte du reflexe de dfcation : constipation
terminale pouvant aboutir aufcalome(accumulationdans le rectum de selles dshydrates ralisant unemasse pseudo-tumorale).
Elle peut aussi tre dorigine organique (troubles de
linnervation du colon, obstacle colique ou rectal[cancer]).
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SIGNES FONCTIONNELS
Les HEMORRAGIES DIGESTIVES
Elles peuvent mettre la vie en danger.
- lhmatmseest lextriorisation par la bouche de
sang rouge ou noirtre au cours dun effort devomissement. Lhmorragie est dorigine
oesophagienne, gastrique, ou duodnale.
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SIGNES FONCTIONNELS
- le melaenaest lmission par lanus de sang noir, purmais digr, poisseux, dodeur ftide, provenant du tube
digestif haut (estomac et grle).- la rectorragieest lmission de sang rouge prcdant,
accompagnant ou suivant les selles, qui peuvent trenormales ou diarrhiques.
Elle traduit une lsion colique, rectale, ou anale.
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EXAMEN CLINIQUE
Inspection
Elle sintresse plusieurs points :- la cavit buccale(tat de la langue, des dents, des gencives).
- lestguments
(ictre?, angiomes stellaires?).- labdomen: recherche de cicatrices, dune circulationveineuse collatrale (hypertension portale), demodifications du volume et de la forme de labdomen(ascite ? masse visible ? hernies ?), de la mobilit
respiratoire, de pristaltisme visible (occlusion du grle).
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EXAMEN CLINIQUE
Palpation
Elle se pratique avec les deux mains rchauffes, plat,en dcubitus dorsal, jambes du patient lgrement
flchies, sur un malade dtendu. On doit palper :
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EXAMEN CLINIQUE
laparoi abdominale: oedme?, dfense(contractioninvolontaire de la paroi qui soppose la palpation
profonde, mais peut tre vaincue)?, contracture
(contraction involontaire, douloureuse, permanente etinvincible = symptme majeur depritonite)?
les orifices herniaires: inguinaux (le doigt coiff de la peauscrotale recherche lorifice), cruraux, et ombilical.
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EXAMEN CLINIQUE
le contenu abdominal: la recherche de massespalpables(tumeurs, plastrons), depoints douloureux(la palpationpeut rveiller une douleur spontane, par exemple danslhypochondre droit [point de Murphy dans la
pathologie biliaire], la fosse iliaque droite [point deMcBurney dans lappendicite], ou la fosse iliaquegauche [sigmodite]), ou dorganomgalies(foie, rate,
vsicule biliaire, etc.).
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EXAMEN CLINIQUE
la palpation dufoiedoit prciser ltat du bord infrieur(mousse ou tranchant), la consistance (molle ou dure),ltat de la surface (lisse ou nodulaire), la hauteur sur la
ligne mamelonnaire, lexistence dun signe du glaonen cas dascite.
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EXAMEN CLINIQUE
Percussion
Elle renseigne sur lhypertrophie des organes pleins
(foie surtout), sur lexistence dune ascite(matit
dplaable et dclive), sur une distension intestinale(tympanisme).
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EXAMEN CLINIQUE
Auscultation
Lauscultation normale permet de distinguer les bruits
hydro-ariquesnormaux tmoignant du pristaltisme, et
de rechercher des soufflesvasculaires (compression pardes tumeurs ou stnoses vasculaires).
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EXAMEN CLINIQUE
Le toucher rectal
Pratiqu habituellement chez un malade en dcubitusdorsal, il permet dtudier la paroi rectale (tumeur?), le
contenu du rectum (fcalome?, melena?), ltat de laprostate chez lhomme, du cul de sac de Douglas chez
la femme, et le tonus du sphincter anal
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Principaux examens complmentaires en pathologiedigestive
On distingue ainsi :
le syndrome de cytolyse(ncrose hpatocytaire -augmentation des transaminases et du fer srique) ;
le syndrome de cholestase(rtention biliaire intra ouextra-hpatique : augmentation des phosphatasesalcalines, des gamma-GT, de la bilirubine conjugue)
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Principaux examens complmentaires en pathologiedigestive
2-Examens des selles: on peut rechercher -des bactriespathognes en cas de diarrhe aigu par la coproculture,
-desparasitespar examen direct, du sangpar un ractif au
guaiac (Hmoccult*),- et doser les graisses pour objectiver leur malabsorption
(statorrhe).
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Principaux examens complmentaires en pathologiedigestive
3-Examens du liquide de ponction dascite
(obtenu par simple ponction laiguille) et des biopsies
(obtenues par endoscopies, biopsie hpatique,
cytoponctions sous chographie,etc.).
Principaux examens complmentaires en pathologie
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Principaux examens complmentaires en pathologiedigestive-Imagerie
La radiographie de labdomen sans prparation(ASP) asurtout de lintrt en urgence (recherche de signesdocclusion intestinale : anses dilates avec niveauxliquides ; recherche de signes de pneumopritoine : air
sous les coupoles diaphragmatiques). Le transit oeso-gastro-duodnal(TOGD) a moins dintrt
depuis la gnralisation de la gastroscopie pour tous lessymptmes oeso-gastriques, mais il reste utile pour une
tude dynamique de la motricit oesophagienne(radiocinma).
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Principaux examens complmentaires en pathologiedigestive
Le transit du grle(opacification de lintestin grle) restetrs utile : tude de la motricit, du diamtre des anses,et de modifications des plis.
Le lavement baryt(opacification du colon, en doublecontraste [baryte et air] ou avec un produit
hydrosoluble lorsquon souponne une perforation) a
moins dindications que la coloscopie (qui a lavantage
de permettre des biopsies).
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Principaux examens complmentaires en pathologiedigestive
Lchographie abdominaleest un examen de base, surtoutpour lexploration du foie, des voies biliaires, dupancras, et de la rate.
Le scanner abdominalprcise certaines lsions dpistespar lchographie, leur relation avec le tube digestif(opacifi), et leur caractre vasculaire ou non (injectiondiode). Il est indispensable pour lexploration destumeurs et des abcs intra-abdominaux.
Endoscopie
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Principaux examens complmentaires en pathologiedigestive
Endoscopielafibroscopie oeso-gastro-duodnalepermet le diagnostic et la
surveillance, parfois le traitement, de toutes les lsions
du tractus digestif suprieur, jusquau duodnum. Desbiopsies sont souvent ralises (suspicion de cancer deloesophage ou de lestomac, biopsies duodnales larecherche datrophie villositaire en cas demalabsorption [maladie coeliaque]).
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Principaux examens complmentaires en pathologiedigestive
Il existe dautres techniques endoscopiquesmoins courantes :cho-endoscopie (qui combine lchographie etlendoscopie haute), entroscopie (endoscopie poussejusque dans le jjunum), anuscopie, laparoscopie
(supplante par la coelioscopie chirurgicale), cholangio-pancratographie rtrograde endoscopique(CPRE :opacification radiologique du choldoque et du
Wirsung pralablement cathtriss par
duodnoscopie).
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Principaux examens complmentaires en pathologiedigestive
Ponction-biopsie hpatique
Elle consiste examiner un fragment de parenchymehpatique prlev par voie transparitaleou transjugulaire,avec ou sans contrle chographique. Le fragment estassez volumineux et permet une tude histologique,contrairement la cytoponction laiguille qui nepermet quune tude cytologique. De nombreusesmaladies du foie ne peuvent tre traite sans cet examen
(par exemple hpatites virales chroniques B ou C).
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SEMIOLOGIE DE LOESOPHAGE
Signes dappel orientant vers une maladie
oesophagienne:
Pyrosis: brlure traante ascendante rtrosternale,
souvent associe une sensation daigreurructations
Brlures pigastriques
Hmorragie digestive
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SEMIOLOGIE DE LOESOPHAGE
Anmie microcytaire hyposidrmiqueSignes extra-digestifs:
Douleurs thoraciques de type angineux
Symptmes respiratoires post-prandiaux ounocturnes (toux,dyspne asthmatiforme) Symptmes ORL (enrouement, pharyngites
rptition,
dysesthsies bucco-pharynges)
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Reflux gastro-oesophagien
Dfinition du RGO pathologique:
Passage travers le cardia dune partie du contenugastrique dansloesophage
Chez tous les sujets: RGO physiologique,essentiellement aprs
les repas, sans symptme ni lsion muqueuseoesophagienne RGO: reflux pathologique
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Gastrites aigus et chroniques
Gastrites aigus:
Inflammation aigu de la muqueuse gastriquedfinie par des lsions endoscopiques
Causes:-Alcool
-Mdicaments (aspirine, AINS)
-Infection Helicobacter pylori-Ingestion de caustiques
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Gastrites chroniques
- Prsence lexamen histologique de la muqueusegastrique de lsions inflammatoires et atrophiques
- volution possible vers la disparition des glandesgastriques(atrophie gastrique)
Causes:
Infection Helicobacter pylori Reflux biliaire
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Mdicaments: aspirine
Maladie de Biermer
Manifestations cliniques:
Le plus souvent asymptomatique
Parfois pigastralgies sans priodicit ni rythme
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Parfois syndrome dyspeptique
Endoscopie: signes dactivit, signes dinflammation,
signes datrophie, mtaplasie intestinale
volution: filiation gastrite chronique atrophique,dysplasie pithliale, adnocarcinome gastrique
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Ulcre gastrique ou duodnal
Physiopathologie:Dsquilibre entre des facteurs dagression
(scrtions acide et peptique) et des facteurs dedfense de la muqueuse (mucus pithlium desurface)
Ulcre duodnal: facteur dominant: agression
chlorhydropeptiqueUlcre gastrique: facteur dominant: altration de lamuqueuse
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Ulcre gastrique ou duodnal
Facteurs favorisants:
Infection Helicobacter pylori:
30 % de la population gnrale
85 % des ulcres gastriques
95 % des ulcres duodnaux
Prise dAINS et daspirine
Tabac
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Ulcre gastrique ou duodnal
pidmiologie:
Ulcre duodnal 4 fois plus frquent que lulcregastrique
Sex-ratio: 3Ulcre duodnal: sujets plus jeunes que lulcre
gastrique
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Ulcre gastrique ou duodnal
Circonstances de dcouverte:
Syndrome ulcreux
Brlure pigastrique
Syndrome dyspeptiqueVomissements
Hmorragie digestive
PerforationLatence clinique
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Ulcre gastrique ou duodnal
Diagnostic: endoscopie oeso-gastro-duodnale
Distinguer ulcre bnin et malin
Biopsies multiples
Endoscopie de contrle aprs 6 semaines detraitement avec biopsies sur lulcre persistant ou
sur sa cicatrice
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Ulcre gastrique ou duodnal
Evolution:CicatrisationRcidive
Complications: Hmorragie Perforation Stnose
Ulcre duodnal: pas de transformation en cancerUlcre gastrique: transformation en cancer possible
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Cancer de lestomac
Adnocarcinome gastrique dvelopp partir delpithlium gastrique
pidmiologie. Etiologie:
Incidence annuelle: 9000 en France Prdominance masculine
ge: 70 ans
Facteurs favorisants:
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Cancer de lestomac
Facteurs favorisants:-RGO (ADK du cardia)-Gastrite atrophique induite par Helicobacter pylori
(ADK delestomac distal)-Maladie de Biermer-Adnomes gastriques
-Alimentation: viande, poisson fum, sel-Reflux bilieux gastrique
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Cancer de lestomac
Circonstances rvlatrices:
Syndrome ulcreux
Syndrome dyspeptique
AnorexieHmorragie digestive
Perforation
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Cancer de lestomac
Endoscopie:
Tumeur bourgeonnante ulcre
Infiltration paritale
Biopsies multiples
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Cancer de lestomac
Pronostic:
Survie 5 ans:
60 80 % en labsence denvahissement
ganglionnaire 15 % 5 ans si plus de 20 % des ganglions sont
envahis
Nulle si mtastases