douleurs neuropathiques en soins primaire ......q i. la douleur présente-t-elle une ou plusieurs...
TRANSCRIPT
![Page 1: DOULEURS NEUROPATHIQUES EN SOINS PRIMAIRE ......Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022071407/60ff6c46b210cd0a420d57ca/html5/thumbnails/1.jpg)
DOULEURS NEUROPATHIQUES EN SOINS PRIMAIRE-
Savoir les reconnaître et les prendre en charge…
![Page 2: DOULEURS NEUROPATHIQUES EN SOINS PRIMAIRE ......Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022071407/60ff6c46b210cd0a420d57ca/html5/thumbnails/2.jpg)
Douleur physiologique
Douleur nociceptive
Douleur neuropathique
Douleur fonctionnelle
lésion tissulaire non nerveuse
lésion nerveuse SNP/SNC
dysfonction SNP / SNC
stimulation phasique
![Page 3: DOULEURS NEUROPATHIQUES EN SOINS PRIMAIRE ......Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022071407/60ff6c46b210cd0a420d57ca/html5/thumbnails/3.jpg)
DOULEURS NEUROPATHIQUESEPIDEMIOLOGIE
enquête postale panel > 30000 sujets pop. générale
adulte
23712 questionnaires analysables
Douleur quotidienne 8417 - 37,6 %
> 3 mois 7522 -31,7 %
Neuropathique (DN4) 1396 - 5,9 %
ETUDE
STOPNEP
> 3 mois > 4 (EVA) 29,9 %
Neurop. > 4 (EVA) 5,1 %
![Page 4: DOULEURS NEUROPATHIQUES EN SOINS PRIMAIRE ......Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022071407/60ff6c46b210cd0a420d57ca/html5/thumbnails/4.jpg)
• « Facteurs de risque » (Etude StopNep)
• Sexe féminin
• Age entre 50-64 ans
• Milieu rural
• Travail manuel
• Impact / Retentissement (Etude StopNep II)• Anxiété – dépression – troubles du sommeil – qualité de vie
• HAD A > 8 : 63, 8 % - HAD D > 8 : 44,9 %
• Topographie (Etude StopNep)• > 1 localisation : 78,4 %
• Dos + Mb Inf. / Cou + Mb Sup.
DOULEURS NEUROPATHIQUESEPIDEMIOLOGIE
![Page 5: DOULEURS NEUROPATHIQUES EN SOINS PRIMAIRE ......Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022071407/60ff6c46b210cd0a420d57ca/html5/thumbnails/5.jpg)
DOULEURS NEUROPATHIQUESETIOLOGIES
• Etiologies vastes et hétérogènes (lésion du SN)
• Etiologies « classiques »• Neuropathies diabétiques
• Algies post-zostériennes
• Douleurs centrales post-AVC
• Lésés médullaires
• Sclérose en plaques
• Etiologies les plus fréquentes +++• Radiculalgies (lombosciatiques et NCB)
• Lésions nerveuses traumatiques (post-chirurgicales/accidentelles)
![Page 6: DOULEURS NEUROPATHIQUES EN SOINS PRIMAIRE ......Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022071407/60ff6c46b210cd0a420d57ca/html5/thumbnails/6.jpg)
DOULEURS NEUROPATHIQUESETIOLOGIES - DIAGNOSTIC
Contexte neurologique
Contexte non neurologique
Erreur par excès
Erreur par défaut
Vigilance Diagnostique
![Page 7: DOULEURS NEUROPATHIQUES EN SOINS PRIMAIRE ......Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022071407/60ff6c46b210cd0a420d57ca/html5/thumbnails/7.jpg)
DOULEURS NEUROPATHIQUESDIAGNOSTIC
Douleurs spontanées
Douleurs évoquées
Continues
brûlure
froid douloureux
Paroxystiques
décharges électriques
coup de couteau
allodynie hyperalgésie
mécanique thermique
Stat. / Dyn. Chaud/Froid
![Page 8: DOULEURS NEUROPATHIQUES EN SOINS PRIMAIRE ......Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022071407/60ff6c46b210cd0a420d57ca/html5/thumbnails/8.jpg)
• Signes sensitifs associés
• Négatifs ou Positifs
• Hypoesthésie (anesthésie) : tact – piqûre – froid/chaud
• Fourmillements / Picotements / démangeaisons
• Dans le territoire douloureux +++
• Systématisation neurologique• Evocatrice
• Non obligatoire
• Regroupement syndromique +++• Aucun signe spécifique en soi
• Diagnostic reposant sur leur association
• Développement d’outils métrologiques : DN4
DOULEURS NEUROPATHIQUESDIAGNOSTIC
![Page 9: DOULEURS NEUROPATHIQUES EN SOINS PRIMAIRE ......Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022071407/60ff6c46b210cd0a420d57ca/html5/thumbnails/9.jpg)
DOULEURS NEUROPATHIQUESDIAGNOSTIC – DEPISTAGE PAR QUESTIONNAIRE DN4
Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?
1 - Brûlure
2 - Sensation de froid douloureux
3 - Décharges électriques
Q II. La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?
4 - Fourmillements
5 - Picotements
6 - Engourdissement
7 - Démangeaisons
Q III. La douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence ?
8 - Hypoesthésie au tact
9 - Hypoesthésie à la piqûre
Q IV. La douleur est-elle augmentée ou provoquée par ?
10 - Frottement
INTER
RO
GTO
IRE
EXA
MEN
SEUIL DIAGNOSTIQUE
Q I - Q IV : 4/10
-Sensibilité : 82,9 %
-Spécificité : 89,9 %
Q I - Q II : 3/7
-Sensibilité : 78,0 %
-Spécificité : 81,2 %
![Page 10: DOULEURS NEUROPATHIQUES EN SOINS PRIMAIRE ......Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022071407/60ff6c46b210cd0a420d57ca/html5/thumbnails/10.jpg)
DOULEURS NEUOPATHIQUESDIAGNOSTIC – PLACE DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• Diagnostic strictement clinique +++
• Examens complémentaires à finalité étiologique• Electromyogramme
• Potentiels évoqués somesthésiques
• Tomodensitomètrie
• Imagerie par Résonance magnétique
• Examens complémentaires « expérimentaux »• Quantification des sensibilités (psycho-physique)
• Potentiels évoquées après stimulation laser
• Réflexe nociceptif RIII
• Imagerie fonctionnelle
![Page 11: DOULEURS NEUROPATHIQUES EN SOINS PRIMAIRE ......Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022071407/60ff6c46b210cd0a420d57ca/html5/thumbnails/11.jpg)
DOULEURS NEUOPATHIQUESEVALUATION
• Evaluation de l’intensité (MG et algologues)
• Moyenne ou maximale sur les dernières 24 heures
• Par échelle visuelle analogique (EVA) ou numérique (0-10)
• Intérêt dans le suivi thérapeutique (valeur intra-individuelle)
• Evaluation du retentissement (MG + et algologues)• Anxiété / dépression (échelle HAD)
• Troubles du sommeil (échelle MOSleep)
• Qualité de vie (échelle SF-12)
• Fonctionnement (QCD)
• Evaluation syndromique (Algologues)• Composantes douloureuses / signes sensitifs
• Echelle NPSI
• Réponse thérapeutique différentielle ?
![Page 12: DOULEURS NEUROPATHIQUES EN SOINS PRIMAIRE ......Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022071407/60ff6c46b210cd0a420d57ca/html5/thumbnails/12.jpg)
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT
• Essentiellement par antiépileptiques et antidépresseurs
• Mais tous ne sont pas efficaces…
• Et seul un petit nombre d’entre eux possèdent une AMM spécifique pour les DN…
![Page 13: DOULEURS NEUROPATHIQUES EN SOINS PRIMAIRE ......Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022071407/60ff6c46b210cd0a420d57ca/html5/thumbnails/13.jpg)
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT
Médicaments Efficacité (EBM) AMM
amitriptyline (Laroxyl) +++ DN périphériques
clomipramine (Anafranil) +++ DN périphériques
imipramine (Tofranil) +++ DN périphériques
TRICYCLIQUES
ISRS
fluoxétine (Prozac) + ? Hors AMM
paroxétine (Deroxat) + ? Hors AMM
Mixtes
venlaflaxine (Effexor) ++ Hors AMM
duloxétine (Cymbalta) +++ DN diabétique
![Page 14: DOULEURS NEUROPATHIQUES EN SOINS PRIMAIRE ......Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022071407/60ff6c46b210cd0a420d57ca/html5/thumbnails/14.jpg)
Médicaments Efficacité (EBM) AMM
gabapentine (Neurontin) +++ DN périphériques
prégabaline (Lyrica) +++ DN périph. et centrales
GABAPENTINOIDES
AE BLOQUEURS SODIQUES
carbamazépine (Tégretol) ++ DN (névralgie V)
oxacarbazépine (Trileptal) + ? Hors AMM
AE BENZODIAZEPINES
clonazepam (Rivotril) 0 Hors AMM
lamotrigine (Lamictal) + Hors AMM
ANESTHESIQUES LOCAUX
xylocaïne (Versatis) ++ DN post-zostériennes
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT
![Page 15: DOULEURS NEUROPATHIQUES EN SOINS PRIMAIRE ......Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022071407/60ff6c46b210cd0a420d57ca/html5/thumbnails/15.jpg)
afférences périphériques
neurones et afférences centraux
contrôles de la douleur
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT
![Page 16: DOULEURS NEUROPATHIQUES EN SOINS PRIMAIRE ......Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022071407/60ff6c46b210cd0a420d57ca/html5/thumbnails/16.jpg)
sensibilisationpériphérique (Na)
sensibilisation centrale (Ca)
desinhibition (5-HT & NE)
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT
![Page 17: DOULEURS NEUROPATHIQUES EN SOINS PRIMAIRE ......Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022071407/60ff6c46b210cd0a420d57ca/html5/thumbnails/17.jpg)
sensibilisationpériphérique (Na)
sensibilisation centrale (Ca)
desinhibition (5-HT & NE)
AE bloqueurs Na
Anesth. locaux
Antidépresseurs
tricycliques/mixtes
Gabapentinoïdes
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT
![Page 18: DOULEURS NEUROPATHIQUES EN SOINS PRIMAIRE ......Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022071407/60ff6c46b210cd0a420d57ca/html5/thumbnails/18.jpg)
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT / ANTI-EPILEPTIQUES OU ANTIDEPRESSEURS ?
• Pas de supériorité globale démontrée à ce jour
– Pratiquement pas d’études comparatives
– Approche méta-analytique
• NNT- number need to treat
• Entre 3 et 4
• Pas d’efficacité différentielle selon la présentation clinique démontrée à ce jour
• Pas d’efficacité différentielle selon l’étiologie (mais influence possible sur la marge thérapeutique)
• Choix privilégiant la marge thérapeutique
– Aproche méta-analytique
• NNH - number need to harm
• Peu fiable – problème du recueil des EIs dans les ETCs
– Ajustement en fonction des comorbidités +++
![Page 19: DOULEURS NEUROPATHIQUES EN SOINS PRIMAIRE ......Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022071407/60ff6c46b210cd0a420d57ca/html5/thumbnails/19.jpg)
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT
• Monothérapie initiale avec un médicament à bon niveau de preuves
d’efficacité, bonne marge thérapeutique et AMM : AEs (gabapentinoïdes) ou
ADs (tricycliques / mixtes)
• Titration
– jusqu’à obtention de l’effet thérapeutique ou d’EIs
– paliers 5 à 7 jours
• 5 à 10 mg pour les tricycliques
• 300 à 400 mg pour la gabapentine
• 75 mg pour la prégababline
• 30 mg pour la duloxétine
• Choix privilégiant la marge thérapeutique
– Aproche méta-analytique
• NNH - number need to harm
• Peu fiable – problème du recueil des EIs dans les ETCs
– Ajustement en fonction de l’âge et des comorbidités +++
![Page 20: DOULEURS NEUROPATHIQUES EN SOINS PRIMAIRE ......Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022071407/60ff6c46b210cd0a420d57ca/html5/thumbnails/20.jpg)
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT
TRICYCLIQUES
sécheresse buccale, constipation, sueurs nocturnes, troubles du rythme cardiaque, rétention urinaire, hypotension orthostatique, troubles de l’accommodation,
sédation, tremblement, prise de poids
CI: adénome prostatique / glaucome à angle fermé
GABAPENTINOIDES
sédation, ataxie, nausées, prise de poids
sujet très âgé et prégabaline : adaptation posologie/clearance Cr
DULOXETINE
nausées, sensations vertigineuse
pas de prise de poids ++ (à long terme ?)
![Page 21: DOULEURS NEUROPATHIQUES EN SOINS PRIMAIRE ......Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022071407/60ff6c46b210cd0a420d57ca/html5/thumbnails/21.jpg)
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT
ANESTHESIQUES LOCAUX TOPIQUES
intolérance locale
CLONAZEPAM
Sédation, troubles cognitifs (sujets âgés)
dépendance
CARBAMAZEPINE
sédation, ataxie, vertiges, nausées
hépatite toxique (bilan hépatique) / agranulocytose (NFS) / allergie
![Page 22: DOULEURS NEUROPATHIQUES EN SOINS PRIMAIRE ......Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022071407/60ff6c46b210cd0a420d57ca/html5/thumbnails/22.jpg)
• Education patient :
• Information sur le caractère antalgique intrinsèque des AEs et ADs
• Information sur le nécessaire respect de la titration
• Information sur la nécessaire observance
• Consultation dans les 2 à 4 semaines après l’initiation du traitement
• Objectif thérapeutique : réduction de l’intensité douloureuse de 50 % voire de 30 %
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT
![Page 23: DOULEURS NEUROPATHIQUES EN SOINS PRIMAIRE ......Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022071407/60ff6c46b210cd0a420d57ca/html5/thumbnails/23.jpg)
CONSULTATION DE SUIVI 2 A 4 SEMAINES
EFFICACITE > 30 - 50 % / PAS ou PEU d’EIs
MAINTIEN MONOTHERAPIE
APRES 6 MOIS – DETITRATION LENTE
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT
![Page 24: DOULEURS NEUROPATHIQUES EN SOINS PRIMAIRE ......Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022071407/60ff6c46b210cd0a420d57ca/html5/thumbnails/24.jpg)
CONSULTATION DE SUIVI 2 A 4 SEMAINES
EFFICACITE > 30 - 50 % / TROP d’EIs
SUBSTITUTION (AE vs AD / AD vs AE)
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT
![Page 25: DOULEURS NEUROPATHIQUES EN SOINS PRIMAIRE ......Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022071407/60ff6c46b210cd0a420d57ca/html5/thumbnails/25.jpg)
CONSULTATION DE SUIVI 2 A 4 SEMAINES
EFFICACITE < 30 - 50 %
AUGMENTATION POSOLOGIQUE si possible (PAS ou PEU d’EIs)
SUBSTITUTION (AE vs AD / AD vs AE)
BITHERAPIE AE-AD
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT
![Page 26: DOULEURS NEUROPATHIQUES EN SOINS PRIMAIRE ......Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022071407/60ff6c46b210cd0a420d57ca/html5/thumbnails/26.jpg)
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT – ANTALGIQUES ?
• Antalgiques usuels de palier 1 (paracetamol, aspirine, AINS)
• Aucune efficacité sur les DN
• Antalgiques de palier 2
• Codéine – dextropropoxyphène : aucune efficacité sur les DN
• Tramadol :
• une certaine efficacité sur DN (moindre que AEs et ADs)
• attention en cas de co-prescription (syndrome sérotoninergique)
• Antalgiques de palier 3
• Possiblement efficace (oxycodon et algie post-zostérienne)
• Pas d’AMM spécifique
• Mauvaise marge thérapeutique / problème au long cours ?
• Jamais en première intention (plutôt en centre tertiaire notamment si posologie quotidienne > 120 mg)
![Page 27: DOULEURS NEUROPATHIQUES EN SOINS PRIMAIRE ......Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022071407/60ff6c46b210cd0a420d57ca/html5/thumbnails/27.jpg)
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT –TRAITEMENTS NON PHARMACOLOGIQUES ?
• Relaxation
• Si composante anxieuse
• Rééducation
• Si composante de non utilisation
• Acupuncture
• EBM : présomption d’efficacité dans les algies post-zostériennes
• Neuro-stimulation transcutanée
• Si pas d’anesthésie totale dans le territoire douloureux et si pas d’allodynie importante
• Renforcement du contrôle segmentaire (gate-control)
• Prise en charge SS si prescription initiale dans une structure de prise en charge de douleur chronique
![Page 28: DOULEURS NEUROPATHIQUES EN SOINS PRIMAIRE ......Q I. La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022071407/60ff6c46b210cd0a420d57ca/html5/thumbnails/28.jpg)
DOULEURS NEUROPATHIQUESTRAITEMENT – RECOURS AUX CENTRES TERTIAIRES ?
• Indications
• En 2e intention :
• Échec thérapeutique de la 1e intention Aes-ADs
• En 1e intention :
• Importante comorbidité anxio-dépressive
• Mise en place d’une neurostimulation transcutanée
• Douleurs centrales ?
• Moyens
• Evaluation somato-psychologique
• Autres AEs et ADs de nouvelles génération (ETCs)
• Lidocaïne patch (AMM post-zoster sur prescription hospitalière)
• Lidocaïne systémique et autres anti-arythmiques
• Kétamine systémique et autres anti-NMDA
• Opioïdes (niveau 3)
• Neurochirurgie : stimulation cordonale (radiculalgie), stimalation corticale (DN
faciales), DREZtomie (avulsion plexique)