CAS CLINIQUE / CASE REPORT DOSSIER

Douleur cancéreuse chez un patient dément en situation palliative

Cancer pain in dementia palliative care

N. Saffon

Reçu le 20 novembre 2013 ; accepté le 25 novembre 2013© Springer-Verlag France 2014

Introduction

La prise en charge de la douleur, si elle s’avère simple dansles textes – prévention, évaluation, prise en compte, et trai-tement –, elle est pour le moins complexe dans la vieclinique quotidienne. Nous allons évoquer le cas de Mr R.qui cumule plusieurs facteurs de complexité, à savoir destroubles cognitifs modérés à sévères, un isolement social etmédical avec pour conséquence une prise en charge dans uncontexte d’urgence et d’emblée palliative. En d’autres ter-mes, comment assurer le confort du patient dans un projetde soins et aussi de fin de vie.

Mr R. est né le 12 novembre 1931, il vit à domicile avecsa compagne (handicapée dans les suites d’une chirurgie dehanche). Le couple, en vie maritale, n’a pas d’enfant. Mr R.est issu d’une fratrie de neuf enfants, il est agriculteur à laretraite. Il a très peu de suivi médical mais on retrouve dansses antécédents : un diabète non insulinodépendant, uneconsommation chronique d’alcool et un tabagisme actif.Le couple est en refus systématique d’aide sociale.

La problématique principale de ce patient remonte à octobre2012 avec la biopsie d’une volumineuse lésion cutanée de lapommette gauche, qui aboutira au diagnostic de carcinomeépidermoïde infiltrant. Malheureusement, le patient échapperaau suivi proposé et sera perdu de vue. En avril 2013, six moisplus tard, il consulte dans le service de chirurgie maxillo-faciale et chirurgie plastique de la face de l’hôpital, pour lamême tumeur faciale, évoluée, hors ressource thérapeutique.La tumeur est ulcérante, elle atteint l’os de la face ainsi que lacavité orbitaire avec une paralysie oculomotrice gauche. Cetteévolutivité s’intègre à un consentement aux soins fluctuant,ainsi qu’à une négligence sociale relativement importante.Un suivi est proposé mais le patient ne se représentera pas.

Dans le même mois, il sera hospitalisé au service d’accueild’urgence du CHU pour une chute à domicile avec station au

sol prolongée. Sans conséquence traumatique liée à la chute,il présente une rabdomyolyse et une rétention aiguë d’urine.Le volumineux carcinome épidermoïde de la face est toujoursévolutif et au premier plan de la situation clinique (Fig. 1),associé à un état d’incurie (présence d’asticots dans la plaie).

Comment évaluer la douleur chez ce patientprésentant des troubles cognitifs ?

En urgence, l’évaluation de la douleur est complexe chez cetype de patient avec trouble du comportement et de la vigi-lance. Pour autant, cette évaluation est la mission de tousles soignants, elle s’intègre dans la démarche de soins à lafois pour le patient en particulier mais aussi à hauteur del’institution pour la qualité des soins dispensés. Ici, Mr R.va être considéré avec une communication inadaptée, cequi interdira toute auto-évaluation de la douleur, même laplus simple comme l’échelle verbale simple ; de fait uneéchelle d’hétéro-évaluation sera préférée. Le contexte del’urgence, l’absence de connaissance antérieure du patientet donc l’impossibilité de comparer son comportement va

Fig. 1 Carcinome épidermoïde de la face

N. Saffon (*)CHU Toulouse, pavillon Junod Casselardit, TSA 40031,F-31059 Toulouse cedex 9e-mail : saffon.n@chu-toulouse.fr

Cah. Année Gérontol.DOI 10.1007/s12612-014-0371-5

nous orienter vers un outil simple et succinct : une échelled’hétéro-évaluation ALGOPLUS [1]. Questionnant cinqpoints cliniques chez le patient, elle prend une minute depassation et est considérée positive si égale ou supérieure à2 sur 5. Dans notre situation, cotée positive à 4/5, elleconduira à l’administration de thérapeutiques antalgiques.

Quelle(s) thérapeutique(s) proposerdans l’urgence ?

Les thérapeutiques proposées doivent correspondre à l’inten-sité des douleurs avec une adaptation selon les trois paliersde l’Organisation Mondiale de la santé [2]. De plus, la galé-nique est adaptée aux voies d’abord disponibles ainsi qu’à larapidité du soulagement nécessité ou souhaité. Chez cepatient à la vigilance fluctuante et porteur d’une voie vei-neuse périphérique pour les besoins des autres soins : la pro-position thérapeutique sera initialement du paracétamol avecune prescription d’un gramme en intraveineux toutes les sixheures. Une réévaluation régulière du statut douloureux estmise en place pour s’assurer de l’efficacité. Néanmoins, lescotations suivantes ne décrocheront pas d’un score positif.

En lien avec l’insuffisance de soulagement objectivée parla réévaluation systématique et dans ce contexte de douleurcancéreuse persistante [3,4], la mise en place d’un opioïdesera décidée. Celle-ci se fera par voie parentérale, selon laméthode de titration ; il sera prescrit du chlorhydrate de mor-phine. Les dernières recommandations de l’European Asso-ciation for Palliative Care (EAPC) [5] proposent de passeroutre le palier 2 dans la montée des antalgiques selon les cir-constances : l’intensité des douleurs mais aussi le profil patientet les risques d’effets indésirables entrent en ligne de compte,toujours dans l’objectif d’une meilleure prise en charge.

Quel relais à la voie intraveineuse une foisla douleur équilibrée ?

Dans les heures qui suivent, le patient sera équilibré avecenviron 2 mg de morphine toutes les quatre heures. Lacomplexité d’approche du patient, sa coopération fluctuanteet la nécessité d’un traitement continu fera préférer un traite-ment par fentanyl transdermique avec une équianalgésie à12 μg/h. En effet, si la voie orale est préférable autant qu’elleest possible, nous pouvons y déroger chaque fois que cela estprofitable au patient, les dernières recommandations del’EAPC vont dans ce sens [5]. Il sera prescrit du fentanyltransdermique, 12 μg/heure, un patch tous les trois jours. Spé-cifiquement, dans cette situation de douleur continue cancé-reuse concomitante à une coopération variable aux soins etaux prises de traitements, une voie parentérale semble plusen accord avec l’acceptation du patient. La voie transder-mique est la moins invasive et la plus adaptée à stabiliser les

taux plasmatiques d’antalgiques (vs injection toutes les quatreheures). Tenant compte des bonnes pratiques, un traitementlaxatif sera associé. Une possibilité d’interdose sera intégréeà la prescription pour couvrir les besoins ponctuels dupatient et prévenir les douleurs liées aux soins. La posologiede l’interdose correspondra à 1/10 à 1/6e du traitement defond. Il sera ainsi prescrit du sulfate de morphine 5 mg peros si douleur, renouvelable jusqu’à six fois par jour avec unintervalle minimum d’une heure entre deux prises.

Stable cliniquement, il sera transféré au post urgencemédicale et évalué par les équipes mobiles, oncogériatrie etdouleur soins palliatifs/soins de support. Actuellement,Mr R. est OMS 3-4, avec sa volumineuse lésion de l’hémi-face gauche qui s’étend jusqu’au conduit auditif externe etégalement jusqu’à l’orbite, gênant l’ouverture de l’œil. Il n’ya pas de communication avec la cavité buccale. Le biland’extension retrouve des métastases pulmonaires (nodulelobe moyen droit et micronodules sous-pleuraux). Sur leplan fonctionnel, le patient marche très difficilement avecune aide et son périmètre de marche reste très limité. Il a faitde nombreuses chutes à domicile. Les fonctions cognitivessont fluctuantes, il est toujours désorienté dans le temps etdans l’espace, ses réponses s’avèrent ponctuellement adap-tées et une auto-évaluation redevient pertinente. Une évalua-tion cognitive plus poussée n’est pas réalisable comptetenu de l’asthénie et des troubles visuels. L’hypothèse estcelle de troubles cognitifs anciens sur le terrain alcoolique,associés à un possible trouble psychiatrique avec un impor-tant déni de la pathologie. Il existe une dénutrition dans cecontexte inflammatoire. Le Mini Nutritional Assessment(MNA) est à 4/30. Le traitement comprend : enoxaparinesodique 0,4 ml/jour, fentanyl transdermique 12 μg/h tous lestrois jours, macrogol 5,9 g le matin, sulfate de morphine 5 mgsi douleur, oxazépam 25 mg x 3/j, paracétamol 1 g x 3/jour.

Le projet de soin proposé comprend :

• une absence de traitement oncologique spécifique et lamise en place d’une prise en charge palliative exclusive ;

• une alimentation enrichie mixée pour limiter la dénutri-tion et les fausses routes ;

• une poursuite du traitement antalgique actuel, à réévalueren fonction de l’évolution des symptômes ;

• une tentative de diminution des anxiolytiques ;

• le développement d’une prise en charge sociale avec misesous protection juridique et l’inscription en unité de soinsde longue durée.

Comment faire évoluer le traitementantalgique ?

Le patient consomme quatre gélules de sulfate de morphine5 mg par jour sur plusieurs jours consécutifs pour des

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recrudescences ponctuelles de douleurs qui limitent sonautonomie. Le traitement de fond sera réévalué avec intro-duction d’une partie des interdoses dans le traitement defond. Le fentanyl transdermique est majoré à 25 μg/heure,un patch tous les trois jours.

La posologie des interdoses est réévaluée par la mêmeoccasion. En l’occurrence, il n’y a pas nécessité de modifiercelle-ci, le patient se dit rapidement soulagé par la prise et deplus ne souhaite pas en changer. Dans le cas contraire, nousaurions pu envisager le traitement des accès douloureuxparoxystiques (ADP) par un fentanyl transmuqueux [6].Ces traitements répondent spécifiquement à la probléma-tique des exacerbations de douleurs intenses et brèves ; leursautorisations de mise sur le marché précisent : un patientadulte, atteint de cancer, équilibré sur la douleur de fondpar un traitement équivalent à 60 mg de morphine orale parjour depuis une semaine.

Rapidement, après une amélioration initiale associantdes symptômes inconfortables contrôlés, un état généralpermettant une reprise de la marche, de l’alimentation etune meilleure communication, un transfert en soins desuite et réadaptation (SSR) est réalisé. Pour autant, son étatclinique va s’aggraver avec l’apparition de brûlures et dedécharges électriques sur le territoire tumoral présentant uncaractère intense et provoquant un handicap fonctionnelassocié.

Comment interpréter cette modificationdes douleurs ?

La majoration des douleurs dans le cadre du cancer peut êtreliée à l’arrêt de la prise des thérapeutiques prescrites ou à laprogression de la maladie et de ce fait, cela justifie uneréévaluation du patient. Par ailleurs, les douleurs mixtes sontfréquentes chez le patient cancéreux. Certaines études pro-posent une prévalence de la composante neuropathiqued’au moins 43 % [7]. Dans l’hypothèse de mécanismesdouloureux multiples, et en particulier d’une composanteneuropathique, une échelle douleur neuropathique 4 (DN4)[8] est réalisée, celle-ci, significativement positive avec plusde 4 points sur 10, objective une composante neuropathique.Le DN4 comprend un interrogatoire pour les sept premièresquestions ainsi qu’un examen clinique pour les troisdernières.

Comment prendre en charge cette composanteneuropathique ?

En écartant toute possibilité de traitement local qui n’est paspertinent en raison de la lésion cutanée, un traitement par

voie générale sera préféré. Les deux classes thérapeutiques[9,10] en première intention sont : les antidépresseurs tricy-cliques (amitryptilline, clomipramine, imipramine) ou lesantiépileptiques antagonistes canaux calciques (gabapentine,prégabaline). Le choix doit tenir compte des comorbidités dupatient et des effets indésirables des spécialités ci-dessus.Dans ce contexte, à la faveur de troubles du sommeil, del’amitriptilline cinq gouttes au coucher sera proposée avecune majoration des posologies en fonction de l’efficacitéclinique et des effets indésirables. Ici, le choix repose surl’effet antalgique neuropathique souhaité, associé à l’effetépargne morphinique ainsi que sédatif nocturne. La galé-nique en goutte facilite la prise chez ce patient. La sympto-matologie algique sera contrôlée pendant un temps. Le projetde soins sera néanmoins réévalué avec transfert sur une unitéde soins palliatifs pour une dégradation progressive avecgrabatisation et douleurs rebelles.

Quels sont les traitements antalgiquesde recours sur douleur rebelle en situationpalliative ?

Conformément aux recommandations de l’Agence Natio-nale de Sécurité du Médicament (ANSM) [11], le patient apu bénéficier, au-delà du traitement opioïde parentéral,d’une association avec de la kétamine dans le cadre d’uneantalgie multimodale. Le patient est décédé dans l’unité desoins palliatifs.

En synthèse, dans cette situation clinique d’évolutionrapide, l’absence de possibilité d’anticipation a été compen-sée par une prise en charge rigoureuse de la douleur (choixdes outils d’évaluation et adaptation des thérapeutiques) etpar l’adaptation constante du parcours de soins aux besoinsdu patient (avis d’équipes spécifiques et lieux de prise encharge). D’autres aspects complémentaires importants de laprise en charge globale du patient et de sa famille n’ont pasété développés ici, tels que les soins de la plaie, la prise encharge de soutien psychologique et social et l’image ducorps par la socio-esthétique.

Références

1. Rat P, Jouve E, Pickering G, et al (2011) Validation of an acutepain-behavior scale for older persons with inability to communi-cate verbally: Algoplus. Eur J Pain 15:198.e1-198.e10

2. World Health Organization (1986) Cancer pain relief. Geneva:World Health Organization

3. Hanks GW, De Conno F, Cherny N, et al (2001) Morphine andalternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations.Br J Cancer 84:587–93

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4. 2003) Standards, Options et Recommandations 2002 sur les trai-tements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses parexcès de nociception chez l’adulte. John Libbey Eurotext, Mon-trouge

5. Caraceni A, Hanks G, Kaasa S, et al (2012) Use of opioid anal-gesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommen-dations from the EAPC. Lancet Oncol 13:e58–e68

6. Poulain P, Michenot N, Ammar D, et al (2012) Mise au point surl’utilisation du fentanyl transmuqueux chez le patient présentantdes douleurs d’origine cancéreuse. Douleurs 13:34-9

7. Welsch C, Delorme T, Larue F, et al (2013) Données épidémio-logiques sur la douleur du cancer en France. Évolution surdeux décennies de la prévalence et de l’intensité de la douleurchez les malades atteints de cancer. Douleur et Analgésie26:126–32

9. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, et al (2004) Développement etvalidation d’un outil d’aide au diagnostic des douleurs neuropa-thiques. Pain 114:29–36

9. Grond S, Radbruch L, Meuser T, et al (1999) Assessment andtreatment of neuropathic cancer pain following WHO guidelines.Pain 79:15–20

10. Martinez V, Attal N, Bouhassira D, et al (2010) Les douleursneuropathiques chroniques : diagnostic, évaluation et traitementen médecine ambulatoire. Recommandations pour la pratiqueclinique de la Société française d’étude et de traitement de la dou-leur. Douleurs 11:3–21

11. Afssaps (2010) Recommandations de bonne pratique « Douleurrebelle en situation palliative avancée chez l’adulte ». Site inter-net http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/0f8ed3dd2a116934a6fe38cf56367eb8.pdf le 15/11/2013

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