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Douleur…aux urgences
DU PEC SIT URG MC
NOV 2017Dr François LECOMTE,
Urgences-SMUR
CHU Cochin-Broca-Hôtel Dieu
Université Paris Descartes
Cas Clinique 1
Vous recevez un homme de 54 qui présente une douleur abdominale. Comment caractérisez-vous cette douleur?
Comment caractériser une douleur?
On caractérise une douleur par :Sa localisation
Son type
Ses irradiations
Son intensité
Ses signes d’accompagnements
Ses facteurs déclenchant
Les facteurs qui atténuent la douleur
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Définition de la douleur
Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en des termes impliquant une telle lésion
IASP
Modèle Interactif De La Douleur
- Avis du médecin : j’ai le diagnostic, le patient est stabilisé
- Avis du patient : « j’ai mal »
• La douleur est très fréquente =
– 80% des patients aux urgences
– 20% en MG
• Mais la douleur est mal dépistée donc mal traitée
Fréquence PrimaryCare 2009;9: no 2
Et si on ne traite pas?
Cardio-vasculaireCardio-vasculaireHTA, TachycardieHTA, Tachycardie
MVO2+++MVO2+++(grave si hypoTA ou anémie)(grave si hypoTA ou anémie)
CutanéRetard à la cicatrisation
MobilisationMobilisationRisque thromboembolique +++Risque thromboembolique +++
PsychologiqueRefus du soin
Douleur
Aiguë
Chronicisation
de la Douleur
Ethique?
AgitationAgitationDéplacement des fracturesDéplacement des fractures
PICPIC
Surcoût
Social
Cas clinique 2
• Patiente de 19 ans, chute mécanique en revenant de l’Université
• Douleur d’épaule
• Que pouvez-vous faire contre la douleur?
PEC de la Douleur
Évaluation
Traitement
Réévaluation
Oligoanalgésie
Pas assez
d’Évaluation
Pas assez de
Traitement
Etc…
Évaluation de la douleur
• But : chiffrer la douleur comme n’importe quelle autre constante
(pouls / TA /température / Échelle de douleur)
• Comment ? : Échelles d’auto-évaluation ou d’hétéro-évaluation
1) Les échelles d’auto-évaluation
Le patient côte lui-même sa douleur
EN
EVA
EVS
Méthodes d’évaluation de la douleur : EN : Échelle Numérique
• Echelle numérique– 0 = pas de douleur
– 10 = douleur maximale imaginable
– Extrêmes expliqués clairement
EVAÉchelle Visuelle Analogique
Méthodes d’évaluation de la douleur : EVS
• Echelle Verbale Simplifiée
• Douleur côtée par le patient – Absente
– Légère
– Modérée
– Importante
– Très importante
– Insupportable
L’ETR
Évaluation
Traitement
Réévaluation
Non
Médicamenteux
Médicamenteux
Traitement non médicamenteux
• Réassurance verbale / Explications / Hypnose
• Repos
• Position antalgique (brancard, attelle…)
• Glaçage / Toucher / Acupuncture / Hypnose
L’ETR
Évaluation
Traitement
Réévaluation
Non
Médicamenteux
Médicamenteux
Les voies de la douleur
Psychisme et langage
de la douleurReprésentation
physique
de la douleur
SN végétatifOrganes des sens
Douleur projetée
Contracture+
Hyperalgésie
+
++
-
+
-+
Contrôles spinaux
Sites
d'actions
des
antalgiques
et adjuvants
Les antalgiques : classification de l’OMS(1,2,3)
Palier I
Antalgiques
non opioïdes
Aspirine
Paracétamol
( Néfopam )
+/- AINS
+/-Co-analgésiques
(1) Bagot M. Ann Dermatol Venereol 2000 ;
(2) Lehiani O et coll. J PharmClin 2000 ;
(3) Fiches de transparence. Agence du médicament 1999.
Palier II
Paracétamol+
Tramadol
Paracétamol+
codéine
Paracétamol+
dextropropoxyphène
Antalgiques
opioïdes faibles
Tramadol
Palier III
Antalgiques
opioïdes forts
Morphiniques
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MEOPA seul Perfusion
N = 46 33
(71%)
4 après échec MEOPA
9 d’emblée
Temps moyen d’inhalation 7 minutes
EN
(/10)
Début 7.5 7.09
Fin 2.36 3.28
Temps de passage au SAU (min) 108 152
Satisfaction
(10)
Patient 9.3 8.25
Personnel 9.42 7.44
Effets indésirables 1 cas de somnolence (Ramsay 4) par
groupe
Utilisation du MEOPA dans les Luxations d’Épaule…
LECOMTE et al. In MEOPA JEUR 2007 S 180 N° 100 SFMU JEUR 2006, 1S40 et N°439,
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Prévention des Douleurs Induites par les Soins
1) MEOPA : AMM en urgence pour traumatologie, brulés, PL, myélogrammes, réductions de luxations, réductions de fractures
2) Xylocaïne SC ou en Spray pour AL de petites plaies.
3) le patch EMLA pour un gaz du sang ou une PL non immédiats, une ponction articulaire ou une ponction veineuse (pédiatrie)
Le ras le bol des IDE
• En réunion de service, les IDE font remonter le fait que les médecins ne donnent pas assez d’antalgiques et aimeraient être plus indépendantes : que faire?
À l ’IAO : relevé des constantes :
- Si TA>10.
- En l’absence de troubles de conscience.
- en l’absence de prise d’antalgiques dans les 4 heures précédents la venue au SAU.
- En l’absence d’allergie au paracétamol.
- Pour toute EVA supérieure à 2.
DELIVRANCE SYSTEMATIQUE DE 2 CP DE PARACETAMOL 500 mg EN SUB LIGUAL OU PER OS. (soit 1 gramme de paracétamol).
Le Paracétamol à l ’IAO :
- Même les douleurs intenses recevront du paracétamol (effet synergique paracétamol et morphine).
- Pas de pose de voie systématique.
Procotole Paracétamol à l ’IAO :
Délai
d’action
Effet
max
Durée
d’action
Per os 30 min 2h30 4h
IV 15 min 2 h 4h
IAO / Page de constantes
EN > 2 : Protocole Paracétamol les Contre-indications
Cas d’Abandon du Protocole Paracétamol
Délivrance de Paracétamol
Le Tableau de Consignes
Cause de refus du protocole paracetamol
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Patients in pain that refuse acetaminophen at triage. Lecomte F, Huet S, Audureau E, Guyerdet V, Pourriat JL, Claessens YE. Am J Emerg Med. 2014 Apr;32(4):388-9.
Acceptation du protocole / formulation des IDE
• Avant formation :
– Formulation directive (prenez ce traitement, cela va vous soulager….) (20,4% des cas) => 93% d’acceptation
– Formulation incitative 53% d’acceptation (vous pouvez prendre du paracétamol si vous le voulez).
• Après formation à la forme directive : passage de 65% à 81% d’acceptation du paracétamol.
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Thèse de Médecine Olivier Ellrodt, Paris Sud 2013
Cas clinique 3
• Vous êtes appelé dans une maison de retraite pour un Monsieur G, âgé de 85 ans, dément pour une chute mécanique en allant au réfectoire.
• Il a une mobilité de l’épaule limitée par la douleur
• Comment le prenez-vous en charge?
• Pour les patients non communicants
• Plus rare (pédiatrie, gériatrie…)
• Utilisation d’échelles d’hétéro évaluation
• Plus difficile d’utilisation
2) Les échelles d’hétéro-évaluation
L’évaluation de la douleur en pédiatrie
Échelle de 6 visages
Exemples: EDIN
Cas clinique 4
• Femme de 40 ans
• Douleurs intense de la face à type de brûlures
• Résistante au Doliprane® puis à l’Efferalgan Codéïné®
Les Différents Types de Douleur(1) les douleurs aiguës
• Excès de nociception (Mécanique, chimique…)
• Neurogène (ex : zona).
• Douleurs idiopathiques.
Les Différents Types de Douleur(1) les douleurs aiguës
• Excès de nociception (Mécanique, chimique…)
• Neurogène (ex : zona).
• Douleurs idiopathiques.
Traitement des Douleurs Neuropathiques
• Antidépresseurs tri-cycliques :
– Ex : Laroxyl®
• Anti-épileptiques:
– Ex : Neurontin®, Lyrica®
Les Différents Types de Douleur (2) Les douleurs chroniques
Prendre en compte les conséquences à long terme de la douleur :
- répercussions psychiques (dépression, irritabilité…)
- répercussions somatiques (perte de poids, modifications du comportement…)
Douleur Chronique aux urgences (5% des douleurs)
• Antalgiques
• Evaluation conséquences psy
• Diriger vers CTED
Cas clinique 5
• Femme 25 ans, malaise, Douleur abdo
• EN 10/10
• Que faire?
Aux Urgences?
Palier 3 : Morphiniques, les « stupéfiants »
• Per os : Sulfate de morphine :
- Action lente et prolongée : Skénan, Moscontin
- Action rapide et courte : Sevredol, actiskénan « interdoses »
• IV : sous forme de titrage+++, chlorure de morphine sous forme diluée.
En ville
• Morphine sous cutanée…
– 5 à 10 mg
– ½ Dose si Personne âgée, Ins. rénale, Ins.Hépatique
– Attention au BPCO décompensé
Urgences CCH : protocole morphine
Protocole Colique Néphrétique aux urgences
Age < 60 ans
ATCD de CN
Douleur évocatrice de CN *
EN douleur >3
Conscience normale
TAS > 100
TAS > 100
Température normale
1) Perfuser NaCl 9% GDV
2) Poser Ketoprofen injectable
100 mg en 20 minutes
3) Prévenir le médecin
4) Remplir le dossier d’observation
Pas de grossesse
Pas d’ATCD ulcère ou d’intolérance aux AINS
Pas d’ATCD cardiovasculaire, rénal
ou hépatique connu
NB : - Ce protocole est compatible avec le protocole paracétamol et le protocole morphine
- Prélever, dès que possible, iono sang, créat. et bandelette urinaire (recOs 2009)- Le bilan biologique doit faire l’objet d’une validation médicale avant envoi au labo
ET
ET
(*) pour le patient)
Les Douleurs Induites par les Soins
Exemples :
• Morphine per os LI 15 minutes avant le geste.
• le patch EMLA pour un vaccin, une ponction articulaire/ infiltration.
• Xylocaïne SC ou en Spray pour AL de petites plaies.
• MEOPA : Mélange Équimolaire O2/Protoxyde d’azote… le film
Cas clinique 6
• Vous passez un patient en UO, l’IDE vous demande de faire les prescriptions pour 24 heures… le patient vient d’avoir une titration en morphine…
• Que faites-vous?
Les relais antalgiques
• Les experts proposent un relai basé sur l’estimation du potentiel évolutif douloureux (PED) de la pathologie et sur l’efficacité des antalgiques utilisés au SAU.
• Exemples de PED– Cas des douleurs induites (ex. : luxations…)
– Cas des douleurs calmées « durablement » (ex. coliques néphrétiques…)=> Bas PED
– Mais cas des pancréatites aiguës => Haut PED
• Choisir le relai adapté– ex. CN : AINS, luxations (AINS +/- paliers 1 ou 2)
– Morphiniques…Dr F. Lecomte – SMUR
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« Si un relai morphinique est envisagé, les experts proposent de privilégier les modalités d’administration de morphine par PCA, ou par voie sous-cutanée.
Il n’existe pas suffisamment de données pour recommander l’administration d’un morphinique par voie orale en relais de la titration IV (accord faible). »
=>En pratique peu de SAU avec PCA => relai SC (parfois per os)
En général : anticiper dès la prescription du premier antalgique aux urgences :
- PED ?
- Prescription de relais ?Dr F. Lecomte – SMUR
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Les relais antalgiques
Cas clinique 7
• Patient en fin de vie…
– Tout le monde est inquiet « patient douloureux? »
– Famille très présente « il faut en finir »
• Patient agité, encombré, dyspnéique
• Que faites-vous?
Loi Léonetti• Dose minimale efficace pour action thérapeutique
• Collégialité
• Personne de confiance
• Dyspnée : O2 et morphine
• Encombrement scopolamine
• Agitation : Hypnovel
Donc
• Morphine sous cutanée
– ½ ampoule toutes les 4 à 6 heures
• Scopolamine en sous cutanée ½ à 2 ampoules trois fois par jour
Évaluation
Traitement
Réévaluation de la douleur
Non
Médicamenteux
Médicamenteux
En conclusion
• Comprendre les diverses composantes de la douleur
• Évaluer son intensité avec des échelles adaptées.
• Favoriser l’antalgie non médicamenteuse
• Connaître les principaux antalgiques/protocoles
• Réévaluer la douleur
Merci de votre attention
Cause de refus du protocole paracetamol
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Patients in pain that refuse acetaminophen at triage. Lecomte F, Huet S, Audureau E, Guyerdet V, Pourriat JL, Claessens YE. Am J Emerg Med. 2014 Apr;32(4):388-9.
• Critères de refus du protocole paracétamol :
Catégories socioprofessionnelles plus élevées (20% vs. 10%, p=0.001).
• Critères d’acceptation du protocole paracetamol :
- EN entrée supérieure(p<0.0001)
- Durée d’explication du protocole plus longue (p=0.012).
• Aucun refus pour « délivrance par une IDE », non lié au tri, à l’anxiété.
• Une formulation directive de l’IAO était associée à une meilleure acceptation (p<0.0001) par le patient plutôt qu’une proposition incitative ou interronégative.
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Conclusion: Le refus de la délivrance de paracétamol protocolisé est multifactoriel. Il pourrait être amélioré par une meilleure éducation du patient, difficile à l’accueil des urgences, et passe par un renforcement du rôle de l’infirmière. Un ton directif de l’infirmière semble entrainer une meilleure acceptation du protocole.
Patients in pain that refuse acetaminophen at triage. Lecomte F, Huet S, Audureau E, Guyerdet V, Pourriat JL, ClaessensYE. Am J Emerg Med. 2014 Apr;32(4):388-9.
Cause de refus du protocole paracetamol
Acceptation du protocole / formulation des IDE
• Avant formation :
– Formulation directive (prenez ce traitement, cela va vous soulager….) (20,4% des cas) => 93% d’acceptation
– Formulation incitative 53% d’acceptation (vous pouvez prendre du paracétamol si vous le voulez).
• Après formation à la forme directive : passage de 65% à 81% d’acceptation du paracétamol.
• En conclusion : l’utilisation de la formulation directive permet de majorer le taux
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Thèse de Médecine Olivier Ellrodt, Paris Sud 2013
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« Pour traiter les douleurs neuropathiques aiguës, les
experts proposent d’utiliser le néfopam et/ou la kétamine à
faible posologie, en association aux antalgiques usuels
(accord faible). »
Traitement des douleurs neuropathiques aiguës
• Les experts recommandent l’administration IV d’une dose de kétamine de 0,1 à 0,3 mg/kg pour l’analgésie d’un patient en ventilation spontanée.
• Les experts proposent l’administration IV d’une dose de kétamine de 0,1 à 0,2 mg/kg pour effectuer une coanalgésie en association avec un morphinique.
• L’usage de la kétamine en ventilation spontanée débute par une information du patient quand elle est possible sur l’éventuelle survenue de phénomènes dissociatifs (visions colorées, perturbations de l’audition, sensation de flotter, angoisse…).
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Ketamine aux urgences : en pratique
J Res Med Sci. Jun 2014; 19(6): 502–508. PMCID: PMC4155703, Comparing low-dose intravenous ketamine-midazolam with intravenous morphine withrespect to pain control in patients with closed limb fracture Omid Ahmadi, Mehdi Nasr Isfahani, and Awat Feizi
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Dans cette publication récente concernant les fractures
fermées de membres, la ketamine est associée au
midazolam et a les mêmes effets antalgiques que la
morphine seule avec moins d’effets secondaires mais
deux antalgiques à préparer, ce n’est pas très simple
dans le contexte de l’urgence hospitalière.
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Dans cet article la kétamine est proposée en intra nasal,
ce qui peut paraitre intéressant car ne nécessitant pas de
voie d’abord veineuse. De plus, peu d’effets secondaires
sont notés mais les résultats sont maigres avec une
réduction de 13% de l’EVA dans les trente minutes…
Dr F. Lecomte – SMUR
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Dans cet article, la kétamine en intra nasal a une
efficacité antalgique dans 56% des cas seulement
• Higher rate of subclinical respiratory depression in patients in the ketamine group than the propofol group.
• No difference in the rate of clinical interventions related to respiratory depression, pain, or recall of the procedure between the groups. Recovery agitation was seen more frequently in patients receiving ketamine than in those receiving propofol.
• The time to regain baseline mental status was longer in the ketamine group than the propofol group.
Dr F. Lecomte – SMUR
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Dans ce troisième article, la kétamine est proposée pour
les gestes douloureux avec un peu plus d’effets
secondaires mineurs , notamment respiratoires, un temps
plus long de récupération mais une bonne efficacité
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Dans cet autre article le fentanyl et la ketamine ont la
même efficacité antalgique…d’autres études sont
nécessaires