dossier d’inscription à l’examen du certificat · pdf filedossier...
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DATE DE CLTURE DES INSCRIPTIONS :6 NOVEMBRE 2017
Ce dossier devra tre :- soit dpos auprs du service DEC 2, au plus tard
le jour de la clture des inscriptions 17 heures, - soit confi aux services postaux au plus tard le
jour de la clture des inscriptions avant minuit, lecachet de la poste faisant foi.
LIEU DINSCRIPTION :RECTORAT DEC 2
168 rue Caponire Caenadresse postale : BP 46184 14061 CAEN CEDEX
tlphone : 02.31.30.15.52courriel : [email protected]
Etablissement dans lequel la formation est suivie (ESPE, INSHEA...) :
Nom de famille :(nom de naissance)
Nom dusage :
Prnoms :
Date de naissance : Lieu de naissance :(commune et dpartement )
Adresse :
Code postal : Ville :
Tlphone : Mail : @
PUBLIC : Enseignant de lenseignement public : titulaire en CDI
PRIV : Matre contractuel, dlgu ou agr encontrat dure indtermine
Corps ou chelle de rmunration :
tablissement :
Adresse :
Code postal : Ville :
Tlphone : Mail : @
Circonscription :pour le 1er degr
DOSSIER DINSCRIPTION LEXAMEN DU CERTIFICAT DAPTITUDEPROFESSIONNELLE AU PRATIQUE DE LDUCATION INCLUSIVE (CAPPEI)
Session 2018
Nom :(nom de famille/nom dusage et prnom du candidat)
tablissement o vous souhaitez passer lpreuve 1 si diffrent de ltablissement daffectation:
tablissement :
Classe :
Adresse :
Code postal : Ville :
Tlphone : Mail : @
Circonscription :
Afin de permettre lorganisation de lpreuve 1 (sance pdagogique), remplir les jours et heures horaires PENDANT LESQUELS LEPREUVE PEUT ETRE ORGANISEE :
MATIN Observations particulires (1) APRES-MIDI Observations particulires (1)
LUNDI de
de
MARDI de
de
MERCREDI de
de
JEUDI de
de
VENDREDI de
de
(1) Vous pouvez mettre des observations pour faciliter lorganisation de lexamen.
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Candidats titulaires dun 2CA-SH et pouvant se prsenter la seule preuve 3 :
Anne dobtention du 2CA-SH :
Je certifie sur lhonneur lexactitude des renseignements fournis et sollicite mon inscription au CAPPEI.
Fait ....................................., le ...........................Signature :
PICES JOINDRE AU DOSSIER
Pour tous les candidats :
- pour les enseignants des tablissements publics denseignement : une photocopie de larrt detitularisation dans leur corps ;
- pour les matres contractuels ou agrs : une photocopie du contrat ou de lagrment dfinitif
- pour les matre dlgus des tablissements privs denseignement : une photocopie du CDI ;
- une photocopie de la carte nationale didentit ;
- attestation dinscription la formation CAPPEI prcisant le parcours de formation (libell desmodules dapprofondissement et du module de professionnalisation) ;
Cas particuliers :
- une photocopie du diplme pour les titulaires du 2CA-SH et une attestation dexercice dans untablissement accueillant des lves besoins particuliers pour les enseignants du 2nd degrpouvant se prsenter la seule preuve 3 ;
- une attestation dexercice dans un tablissement accueillant des lves besoins particuliers pourles enseignants du 2nd degr pouvant se prsenter la seule preuve 1 ;
- pour les candidats se destinant exercer auprs d'lves prsentant des troubles de la fonctionvisuelle : attestation de comptence en braille et outils numriques affrents ;
- pour les candidats se destinant exercer auprs d'lves prsentant des troubles de la fonctionauditive : attestation justifiant du niveau A1 en langue des signes franaise (LSF).
INFORMATIONS RELATIVES AU DOSSIER SUPPORT DE LPREUVE 2
La date limite pour le dpt du dossier support de lpreuve 2 est fixe au :
13 avril 2018 17 heures au Rectorat service DEC2
(envoi par mail en format numris en 1 seul fichier et en PDF de maximum 7Mo l'[email protected]) ; une page de garde utiliser sera envoye par mail courant mars.
Ce dossier de 25 pages maximum comprend :
- une slection de documents choisis par le candidat pour tayer sa pratiqueprofessionnelle ;
- un texte rdig par le candidat dans lequel il justifie et commente son choix documentairepour faire valoir la cohrence de son action.
mailto:[email protected]
Signature:PICES JOINDRE AU DOSSIER
ETAB FORM: NOM: NOMUSAGE: PRENOM: DATE NAISSANCE: LIEU NAISSANCE: DEP NAISSANCE: ADRESSE: CP: VILLE: TEL: MAIL1: MAIL2: PUB/PRIVE: OffETAB1: ETAB1 ADRESSE: ETAB1 CP: ETAB1 VILLE: CIRCONSCRIPTION: ETAB1 TEL: ETAB1 MAIL1: ETAB1 MAIL2: GRADE: []NOM/PRENOM: ETAB2 CP: ETAB2 VILLE: ETAB2 CIRC: ETAB2 TEL: ETAB2 MAIL1: ETAB2 MAIL2: ETAB2 ADRESSE: ETAB2: ETAB2 CLASSE: J1 H1: J1 H3: J1 H4: J2 H3: J2 H4: J3 H3: J3 H4: J4 H3: J4 H4: J5 H3: J5 H4: J1 OBSM: J2 OBSM: J3 OBSM: J4 OBSM: J5 OBSM: J1 OBSpm: J1 H2: J2 H1: J2 H2: J3 H1: J3 H2: J4 H1: J4 H2: J5 H1: J5 H2: J2 OBSpm: J3 OBSpm: J4 OBSpm: J5 OBSpm: ANNEE 2CA-SH: