Dossier difficileUne incontinence anale

G. MeuretteNantes

Séminaire DESCChirurgie ViscéraleBrest le 7 juin 2011

Mr Car S. 23 ansvu en consultation pour incontinence

anale

AntécédentsMalformation anorectale (Besançon, 1988)

Suivi dans l’enfance jusque 11 ans

Scolarité normale

Bac S / Cycle universitaire (informatique)

Forlax 4 à 6 sachets/j ponctuellement quand gêné par une pesanteur pelvienne

Hospitalisé à plusieurs reprises dans l’enfance pour évacuation de fécalomes sous AG

Score de CCF (Wexner): 16 / 20

L’histoire de la continence

Jorge JM, Wexner SDJorge JM, Wexner SD. (. (Dis Colon Rectum 1993;36:77)Dis Colon Rectum 1993;36:77)

Jamais Rarement Parfois Régulier Jamais Rarement Parfois Régulier Toujours Toujours

Pertes solidesPertes solides 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4Pertes liquidesPertes liquides 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4Perte gazPerte gaz 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4

AltérationAltération 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4qualité de viequalité de vieContinence normale = 0 pointContinence normale = 0 point

Incontinence complète = 20 pointsIncontinence complète = 20 pointsScore > 10 = SévèreScore > 10 = Sévère

ProtectionProtection 0 0 1 1 2 2 3 3 44

Score de référence

Examen clinique

Examen physique général normal

Examen périnéal:

Colostomie périnéale Peu de contractions volontaires, Pas de plis radiés autour de l’anus Le toucher anal montre un fécalome

Obtenir les éléments de son dossier médical

Examens complémentairesIRM pelvienne

Comment avancer ?

CRO: Proctoplastie sous couvert d’une colostomie à 3 mois (périnéotomie)Fermeture de la colostomie à 6 mois

Suivi pédiatrique régulier Bonne adaptation, espacement du suiviNotion de créatininémie à 120 mmol.l

Dossier médical

IRM pelvienne

Rectum

Vessie Vésicule séminale

IRM pelvienne

Urétérocèle gauche

Au total

Trouble mixte incontinence et constipation

Séquelle d’une Malformation Anorectale

Associé à une anomalie haut appareil urinaire

Associé à une malformation de la sphère

génitale

0 5 10 15 20 25 30

No diploma

Undergraduate

Postgraduate

Student

0 10 20 30 40 50 60 70

Services

factory workers

employees

farmers

Cursus universitaire

Exercice Professionnel

Que faire ?

Poursuivre le bilan: Urinaire et Sexuel

Echographie rénale

Créatininémie

Echographie testiculaire

Spermogramme

Atrophie rein droit

Clairance 50 ml/mn

Asthenospermie

normale

Les malformations sont toujours multiples

Il ne faut rien négliger dans l’interprétation des plaintes

1ier message

Pour les troubles digestifs ?

« Pas de lavements!« Pas de lavements!pas de manœuvres pas de manœuvres

instrumentales transanales! »instrumentales transanales! »

L’intervention de MaloneUne façon d’appréhender incontinence et constipation

Dispositif d’accès pour lavements antérogradesMalone Lancet 1990

En cas de constipation importante…Résultats satisfaisants mais pour la moitié des patientsMeurette et al. Gastroenterol Clin Biol 2010

En cas d’incontinence isolée…Résultats assez bonsLefevre et al. BJS 2007

Approche endoscopique: Le CHAIT®

Biyani et al. Colorectal Dis 2007 May;9(4):373-6Duchalais et al. ESCP 2011

Neurostimulation sacrée ?

Action globale:

Rectum et anus: pour une meilleure vidange

Motricité colique

Test thérapeutique

Résultats difficiles à prédire…

Boyle et al. Tech Coloproctol 2009Meurette et al. Colorectal Dis 2009Koch et al. Colorectal Dis 2010Wong et al Dis Colon Rectum 2011

Jusqu’au sphincter anal artificiel ?

Lehur DCR 2002

Da Silva DCR 2004

Wong Ann Surg 2011 (in press)

• Simplicité d’utilisation

• Simplicité de mise en place

Pourquoi pas le sphincter magnétique ?

Wong DCR 2011 (in press)

La stomie

Pourquoi aller aussi loin ?

Gestion diététique et alimentaire

Sophro…Hypno…

L’option raisonnable retenue par le patient pour l’instant

A suivre

Bischoff et al. Pediatr Surg 2009

Suivi du registre MAREP

210 patients70 adultes

Réinterventions30

Sphincter

Malone

Statique

10

1010

ESCP 2011Stomie = 7

2ième message

L’incontinence est un problème pour les patients opérés dans l’enfance d’une malformation anorectale

Pour les autres aussi !

Les cancers du rectum opérésLes anus opérésLes femmes après accouchement10% de la population générale après 45 ans !

Merci …

Un prochain plan national ?