Association :

-

Le présent dossier est à retourner en Mairie avant le : 15/03/2017

- Dossier de demande au format Excel ou Open Office

- Copie papier avec signature du Président de l'Association

- Copie des statuts de l'Association *

- Copie du récépissé de déclaration de l'Association *

- RIB au nom de l'Association

* Pour une première demande ou en cas de modification

Montant de la subvention sollicitée : - €

VILLE DE BAUME LES DAMESPlace de la République - 25110 BAUME LES DAMES

Dossier

de Subvention

2017

Ville de Baume les Dames

-

-

-

Infos complémentaires

Fichier Excel xlsx : version Excel 2007 et suivantes

1 Page de garde Automatique

2 Renseignements généraux A documenter obligatoirement

3 Licenciés adhérents A documenter obligatoirement

4 Complément assoc sportives A documenter par les associations sportives

5 Compte de résultat A compléter obligatoirement à partir du dernier exercice

6 Bilan Obligatoire pour la situation de trésorerie en fin d'exercice

7 Subvention demandée A documenter obligatoirement

8 Déclaration sur l'honneur Choisir le signataire

L'imprimer et la signer

Joindre un RIB au nom de l'association

Renseignements généraux

Nom de l'Association

Sigle ou acronyme

Objet social

Activités principales

Catégorie assoc

1 - Adresse du siège social

Rue simplifiée

N° Adresse BLD

Compl. ou ext BLD

Code postal Commune

2 - Adresse de correspondance (si différente du siège social)

Rue simplifiée

N° Adresse BLD

Compl. ou ext BLD

Code postal Commune

3 - Téléphonie / mail / site Internet

N° tel fixe N° portable

E mail correspondance

Site Internet

4 - Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association

Nom

Adresse 1

Adresse 2

Code postal Commune

5 - Représentants

Président Titre :

Nom Prénom

Rue simplifiée

N° Adresse BLD

Compl. ou ext BLD

Code postal Commune

N° tel fixe N° portable

E mail correspondance

Site Internet

Dossier de subvention 2017.xlsx // Renseignements généraux 3/12 - 15/02/2017

Secrétaire Titre :

Nom Prénom

Rue simplifiée

N° Adresse BLD

Compl. ou ext BLD

Code postal Commune

N° tel fixe N° portable

E mail correspondance

Site Internet

Trésorier Titre :

Nom Prénom

Rue simplifiée

N° Adresse BLD

Compl. ou ext BLD

Code postal Commune

N° tel fixe N° portable

E mail correspondance

Site Internet

Référent dossier de subvention

6 - Renseignements administratifs et juridiques

N° siret : N° RNA :

Date de publication de la création au Journal Officiel :

Votre association est-elle reconnue d'utilité publique :

Date de clôture des comptes Durée de l'exercice :

Nb salariés en CDI - en CDD - ETP -

Services civiques - Contrats aidés -

Dossier de subvention 2017.xlsx // Renseignements généraux 4/12 - 15/02/2017

Répartition des licenciés ou adhérents par communes de domicile

Nom de l'Association

Sigle ou acronyme

Licenciés ou adhérents au : 00/01/00

Communes EPCI origine Adultes

(+ 17 ans)

Jeunes

(- 18 ans)

Adultes

(+ 17 ans)

Jeunes

(- 18 ans) Cumul %

CCPB - - - - -

CCVA - - - - -

CCDBB - - - - -

Sous-total - - - - -

DEP25 - - - - -

EXT 25 - - - - -

Cumul - - - - -

Baume les Dames CCPB -

Adam les Passavant CCPB -

Aïssey CCPB -

Autechaux CCPB -

Autres / Dpt 25 DEP25 -

Autres Extérieurs Dpt 25 EXT 25 -

Battenans les Mines CCDBB -

Blarians CCDBB -

Breconchaux CCVA -

Bretigney Notre Dame CCPB -

Cendrey CCDBB -

Champlive CCVA -

Chatillon-Guyotte CCVA -

Corcelle Mieslot CCDBB -

Côtebrune CCPB -

Cusance CCPB -

Dammartin les Templiers CCVA -

Esnans CCPB -

Flagey-Rigney CCDBB -

Fontenotte CCPB -

Fourbanne CCPB -

Germondans CCDBB -

Glamondans CCVA -

Grosbois CCPB -

Guillon les Bains CCPB -

Hyèvre-Magny CCPB -

Hyèvre-Paroisse CCPB -

La Bretenière CCDBB -

La Tour de Scay CCDBB -

Laissey CCVA -

Le Puy CCVA -

L'Ecouvotte CCVA -

Lomont sur Crête CCPB -

Luxiol CCPB -

Moncey CCDBB -

-

-

Masculin Féminin

Dossier de subvention 2017.xlsx // Licenciés, adhérents 5/12 - 15/02/2017

Répartition des licenciés ou adhérents par communes de domicile

Nom de l'Association

Sigle ou acronyme

Licenciés ou adhérents au : 00/01/00

Communes EPCI origine Adultes

(+ 17 ans)

Jeunes

(- 18 ans)

Adultes

(+ 17 ans)

Jeunes

(- 18 ans) Cumul %

-

-

Masculin Féminin

Montivernage CCPB -

Ollans CCDBB -

Osse CCVA -

Ougney-Douvot CCVA -

Passavant CCPB -

Pont les Moulins CCPB -

Pouligney-Lusans CCVA -

Rigney CCDBB -

Rignosot CCDBB -

Rougemontot CCDBB -

Roulans CCVA -

Saint Juan CCPB -

Saint-Hilaire CCVA -

Sechin CCVA -

Silley-Bléfond CCPB -

Thurey le Mont CCDBB -

Val de Roulans CCVA -

Valleroy CCDBB -

Vauchans CCVA -

Vennans CCVA -

Vergranne CCPB -

Verne CCPB -

Villers Grelot CCVA -

Villers Saint Martin CCPB -

Voillans CCPB -

Dossier de subvention 2017.xlsx // Licenciés, adhérents 6/12 - 15/02/2017

Renseignements complémentaires Associations Sportives

Nom de l'Association

Sigle ou acronyme

Objet social

Activités principales

Date de référence 00/01/00 Saison sportive :

Compétition Loisirs Les deux

Votre association engage des dépenses de déplacements pour les équipes de compétition

Votre association engage des dépenses d'arbitrage pour les équipes de compétition

Nombre de licenciés

Public Masculin Féminin Cumul % Saison N-1 Variation

-10 ans - -

-18 ans - -

+ 17 ans - -

+ 60 ans - -

Cumul - - - - -

Vérif 0 0 0

Cadres diplomés

Hommes Femmes Cumul Hommes Femmes Cumul

Diplômes fédéraux - -

Diplômes d'état - -

- - - - - -

Arbitres

Hommes Femmes Cumul Hommes Femmes Cumul

Nbre d'arbitres - -

Equipes engagées

Hommes Femmes Cumul Hommes Femmes Cumul

- 18 ans - -

+ 18 ans - -

- - - - - -

+ Haut niveau joué Saison N Saison N-1

Cumul

Saison N Saison N-1

Cumul

Saison N Saison N-1

-

-

-

-

Saison N Saison N-1

Dossier de subvention 2017.xlsx // Compléments assoc sportives 7/12 - 15/02/2017

Nom de l'Association

Sigle ou acronyme

00/01/00

-

D/R Classe N° cpt Libellé N N-1 Budget

D 60 6040 Achats d'études, prestations, travaux ext

D 60 6061 Fournitures eau, gaz, électricité, carburants

D 60 6063 Achats de petit matériel, petit équipement

D 60 6064 Fournitures de bureau

D 60 6070 Achats denrées, marchandises pour buvettes

D 60 6071 Autres achats de marchandises

Total 60 - - -

D 61 6122 Leasing

D 61 6132 Location de locaux

D 61 6135 Location de matériel

D 61 6152 Entretien de locaux

D 61 6155 Entretien de matériel

D 61 6161 Assurances

D 61 6162 Achats de licences

D 61 6181 Documentation

D 61 6185 Frais de formation, colloques, séminaires

Total 61 - - -

D 62 6211 Personnel extérieur

D 62 6226 Honoraires

D 62 6230 Publicité

D 62 6238 Dons

D 62 6251 Frais de déplacements (sauf compétitions)

D 62 6252 Frais de déplacements sur compétitions

D 62 6256 Missions et réceptions

D 62 6261 Frais de poste

D 62 6262 Frais de télécom

D 62 6275 Services bancaires

D 62 6281 Cotisations fédérales & autres

Total 62 - - -

D 63 6335 Taxes sur salaires

D 63 6351 Taxes foncières

D 63 6350 Autres taxes

Total 63 - - -

D 64 6411 Salaires

D 64 6452 Charges sociales sur salaires

Total 64 - - -

D 65 6540 Droits d'auteurs

D 65 6580 Charges diverses de gestion courante

Total 65 - - -

D 66 6610 Intérêts sur emprunts

D 66 6615 Agios de banque & autres frais financiers

Total 66 - - -

D 67 6710 Amendes

D 67 6720 Bourses, prix, récompenses,

Nbr de mois

Date d'arrêté

-

-

Compte de résultat

Dossier de subvention 2017.xlsx // Compte de résultat et prévis 8/12 - 15/02/2017

00/01/00

-

D/R Classe N° cpt Libellé N N-1 Budget

Nbr de mois

Date d'arrêtéCompte de résultat

D 67 67520 Valeur net comptable d'éléments d'actif cédés

D 67 6780 Autres charges exceptionnelles

Total 67 - - -

D 68 6810 Dotations aux amortissements

Total 68 - - -

Total général Cumul dépenses - - -

R 70 7061 Fêtes et manifestations

R 70 7062 Ventes d'espaces publicitaires

R 70 7063 Ventes de prestations diverses

R 70 7071 Buvette

R 70 7072 Ventes de marchandises ou matériel

R 70 7081 Location de matériel

Total 70 - - -

R 74 7401 Subventions Etat

R 74 7402 Subventions Région

R 74 7403 Subventions Département

R 74 7404 Subventions intercommunalité

R 74 7405 Subventions Communes

R 74 7406 Fonds Européen

R 74 7407 Autres établissements publics

R 74 7408 Subventions DRJS

R 74 7409 Subventions fédérations

Total 74 - - -

R 75 7501 Licences

R 75 7502 Cotisations

R 75 7503 Dons & legs

R 75 7504 Autres produits

Total 75 - - -

R 76 7610 Produits financiers

Total 76 - - -

R 77 7750 Produits de cession d'éléments d'actif

R 77 7780 Autres produits exceptionnels

Total 77 - - -

R 78 7810 Reprises sur amortissements

Total 78 - - -

Total général Cumul recettes - - -

R Recettes - - -

D Dépenses - - -

Résultat - - -

Dossier de subvention 2017.xlsx // Compte de résultat et prévis 9/12 - 15/02/2017

Nom de l'Association

Sigle ou acronyme

00/01/00

-

A/P Classe N° cpt Libellé Montant brut Amortis

Provisions Montant net Net N-1

Actif 2 2110 Terrains, constructions, agencts -

Actif 2 2155 Matériel -

Actif 2 2182 Matériel de transport -

Actif 2 2183 Matériel et mobilier de bureau -

Total 2 Immobilisations - - - -

Actif 3 3070 Stock matières, marchandises -

Actif 3 3030 Stock travaux en cours -

Total 3 Stocks - - - -

Actif 4 4110 Clients -

Actif 4 43/44 Autres créances -

Actif 4 4687 Produits à recevoir -

Total 4 Autres créances - - - -

Actif 5 5110 Banques (soldes en fin d'exercice) -

Actif 5 5310 Caisse (solde en fin d'exercice) -

Total 5 Trésorerie - - - -

Total général ACTIF - - - -

Passif 1 Fonds de réserve -

Passif 1 Autres réserves -

Passif 1 Résultat -

Total 1 Capitaux propres - - - -

Passif 2 1610 Emprunts -

Passif 2 1680 Autres dettes financières -

Passif 2 5110 Découverts bancaires -

Total 2 Dettes financières - - - -

Passif 4 4010 Fournisseurs -

Passif 4 4210 Personnel -

Passif 4 4310 Dettes / organismes sociaux -

Passif 4 4410 Dettes / organismes fiscaux -

Passif 4 4686 Autres dettes, charges à payer -

Total 4 Autres dettes - - - -

Total général PASSIF - - - -

Actif Cumul actif - - - -

Passif Cumul passif - - - -

- - - -

Résultat // Bilan - -

Résultat // Compte de résultat - -

Vérification - -

-

-

Bilan Date d'arrêté

Nbr de mois

Dossier de subvention 2017.xlsx // Bilan 10/12 - 15/02/2017

Demande de subvention

Nom de l'Association

Sigle ou acronyme

Sollicite une subvention de fonctionnement de :

Merci d'en justifier ci-dessous les besoins et l'utilisation qui en découlera

Elements complémentaires pour justifier la pertinence d'une subvention

L'association participe à l'animation festive ou sociale de la commune (forum des associations,

Si oui, indiquer les évènements marquants

Avez-vous sollicité d'autres subventions auprès de financeurs publics, si oui, indiquer les ci-dessous

-

-

Dossier de subvention 2017.xlsx // Subvention demandée 11/12 - 15/02/2017

Déclaration sur l'honneur

Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande (initiale ou renouvellement)

quel que soit le montant de subvention sollicitée.

Le signataire doit être obligatoirement, le Président, le Trésorier ou le secrétaire de l'association

Je soussigné(e) :

Fonction :

Nom :

Prénom :

Représentant légal de l'association :

- Certifie que l'association est régulièrement déclarée,

- Certifie que l'association est en règle au regard de l'ensemble des déclarations sociales

et fiscales, ainsi que des cotisations et paiements correspondants,

- Certife exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de

l'ensemble des demandes de subventions déposées auprès d'autres financeurs publics

ainsi que l'approbation du budget par les instances statutaires

- Certifie exacte la situation de trésorerie de l'association à la date d'arrêté des comptes

- Sollicite une subvention d'un montant de :

- Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire de

l'association :

Nom du titulaire du compte

Banque

Domiciliation

Fait le : à :

#N/A

0

Signature

-

#N/A

#N/A

l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'exerce auprès du Service ou de l'Etablissement

auprès duquel vous avez déposé votre dossier

-

Joindre obligatoirement un RIB au nom de l'association

Attention :

Toute fausse déclaration est passible de peines d'emprisonnement et d'amendes prévues par

les articles 441-6 et 441-7 du Code Pénal

Le droit d'accès aux informations prévues par la Loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à

Dossier de subvention 2017.xlsx // Déclaration 12/12 - 15/02/2017