dossier de prÉ-inscription en accueil rÉgulier...prÉ-inscription accueil rÉgulier service petite...

PRÉ-INSCRIPTION ACCUEIL RÉGULIER Service Petite Enfance – 01 56 49 22 48 [email protected] Service Petite Enfance 0 DOSSIER DE PRÉ-INSCRIPTION EN ACCUEIL RÉGULIER □Marié □Séparé □Divorcé □Pacsé □Vie maritale □Célibataire Numéro d’allocataire CAF : Horaires d’accueil souhaités de l’enfant LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI Arrivée .. h .. .. h .. .. h .. .. h .. .. h .. Départ .. h .. .. h .. .. h .. .. h .. .. h .. Naissance prévue : ................... Date d’admission souhaitée : .................. □Pom d’Api □L’Oiseau lyre □Palombe bleue □Crèche Familiale □Saint Fiacre □Arc en ciel □Les Confettis □Accepte tous les établissements Gagny, le ……………….. Structure(s) souhaitée(s) (de 1 à 7 par ordre de préférence) Représentant 1 : □Père □Mère Représentant 2 : □Père □Mère Nom : Nom : Prénom : Prénom : Adresse : Adresse : Téléphone domicile : Téléphone domicile : Téléphone portable : Téléphone portable : Téléphone travail : Téléphone travail : Lieu de Travail : Lieu de Travail: Formation / Etudes : □Oui □Non Formation / Etudes : □Oui □Non Si oui, durée du …………………. au …………………. Si oui, durée du …………………. au …………………. □Transport en Commun □Véhicule □Transport en Commun □Véhicule Nom et prénom de l’ (des) enfant(s) concerné(s) par la demande : …………………………………………………………………….……………………………Né (e) le …………………. ……………………………………………………………………….…………………………Né (e) le …………………. Signature : Situation de famille

Upload: others

Post on 20-Oct-2020

0 views

Category:

Documents

0 download

Report

Download

Embed Size (px):

TRANSCRIPT

PRÉ-INSCRIPTION ACCUEIL RÉGULIER Service Petite Enfance – 01 56 49 22 48

[email protected]

Service Petite Enfance 0

DOSSIER DE PRÉ-INSCRIPTION EN ACCUEIL RÉGULIER

□Marié □Séparé □Divorcé □Pacsé □Vie maritale □CélibataireNuméro d’allocataire CAF :

Horaires d’accueil souhaités de l’enfant

LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI

Arrivée .. h .. .. h .. .. h .. .. h .. .. h ..

Départ .. h .. .. h .. .. h .. .. h .. .. h ..

Naissance prévue : ................... Date d’admission souhaitée : ..................

□Pom d’Api □L’Oiseau lyre □Palombe bleue□Crèche Familiale □Saint Fiacre □Arc en ciel□Les Confettis □Accepte tous les établissements

Gagny, le ………………..

Structure(s) souhaitée(s) (de 1 à 7 par ordre de préférence)

Représentant 1 : □Père □Mère Représentant 2 : □Père □MèreNom : Nom : Prénom : Prénom : Adresse : Adresse :

Téléphone domicile : Téléphone domicile : Téléphone portable : Téléphone portable : Téléphone travail : Téléphone travail : Lieu de Travail : Lieu de Travail:

Formation / Etudes : □Oui □Non Formation / Etudes : □Oui □NonSi oui, durée du …………………. au …………………. Si oui, durée du …………………. au ………………….

□Transport en Commun □Véhicule □Transport en Commun □Véhicule

Nom et prénom de l’ (des) enfant(s) concerné(s) par la demande :

…………………………………………………………………….……………………………Né (e) le ………………….

……………………………………………………………………….…………………………Né (e) le ………………….

Signature :

Situation de famille

Horaires d’accueil souhaité de l’enfant

Marié: OffSéparé: OffDivorcé: OffPacsé: OffVie maritale: OffCélibataire: OffCaf1: Caf2: Caf3: Caf4: Caf5: Caf6: Caf7: Père: OffMère: OffNom: Prénom: Adresse Row: Adresse Row1: Téléphone domicile: Téléphone portable: Téléphone travail: Lieu de Travail: Transport en Commun: OffVoiture: OffOui_7: OffNon_7: OffSi oui durée du: au: Père_2: OffMère_2: OffNom_2: Prénom_2: Adresse Row1_1: Adresse Row1_2: Téléphone domicile_2: Téléphone portable_2: Téléphone travail_2: Lieu de Travail_2: Transport en Commun_2: OffVoiture_2: OffOui_8: OffNon_8: OffSi oui durée du_2: au_2: Nom et prénom de l des enfants concernés par la demande 1: Né e le: Nom et prénom de l des enfants concernés par la demande 2: Né e le_2: Gagny le: HAL: [ ]MAL: [ ]HAM: [ ]MAM: [ ]HAME: [ ]MAME: [ ]HAJ: [ ]MAJ: [ ]HAV: [ ]MAV: [ ]HDL: [ ]MDL: [ ]HDM: [ ]MDM: [ ]HDME: [ ]MDME: [ ]HDJ: [ ]MDJ: [ ]HDV: [ ]MDV: [ ]C1: C2: C3: C4: C5: C6: C7: Accepte tous les: OffDateE3: DateE4: