dossier admission ehpad - ch montauban · prix de journee hebergement et dependance ehpad du cours...

NOM DU RESIDENT : …………………. Prénom : …………………………………

DOSSIER ADMISSION EHPAD

A L’INSCRIPTION

1er partie : dossier administratif

2e partie : dossier médical

NOM DU RESIDENT : ………………... Prénom : …………………………………


1ER PARTIE

A l’inscription

Cadre réservé à l’administration � EHPAD Cours Foucault 50 rue Corps Franc Pommies 82000 MONTAUBAN Tél : 05 63 92 87 34 Fax : 05 63 92 87 38 Mail : [email protected]

� EHPAD USHPA 100, rue Léon Cladel 82000 MONTAUBAN Tél : 05 63 92 81 33 Fax : 05 63 92 81 34 Mail : [email protected]

� Unité de Soins de Longue Durée 100, rue Léon Cladel 82000 MONTAUBAN Tél : 05 63 92 81 33 Fax : 05 63 92 81 34 Mail : [email protected]

Date de retour du dossier : Signature du directeur :

CONSTITUTION DU DOSSIER ADMINISTRATIF

Documents d’information joints

� Grille des tarifs (fiche jointe)

� Trousseau recommandé (fiche jointe)

� Liste des EHPAD du département

Pièces à joindre et à fournir

� Fiche administrative (fiche jointe)

� Carte nationale d’identité (recto/verso)

� Copie du livret de famille et/ou extrait d’Acte de naissance

� Copie carte d’ancien combattant

� Copie attestation carte vitale

� Copie de la carte mutuelle

� Attestation responsabilité civile

� Copie du jugement (si protection juridique)

� Copie d’avis d’imposition ou de non imposition

� Copie dernière déclaration de revenus

� Attestation(s) annuelle(s) de la (ou des) retraite(s) perçue(s) de la même année

� Notification de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA)

� Relevé d’identité bancaire

� 2 photographies d’identité

PRIX DE JOURNEE HEBERGEMENT ET DEPENDANCE

EHPAD du Cours Foucault (Montauban)

A COMPTER DU 1er JANVIER 2011

LES TARIFS APPLICABLES SONT :

GIR 1/2 3/4 5/6 HÉBERGEMENT (1) 46,48 46,48 46,48 DÉPENDANCE (2) 20,02 12,71 5,39 TOTAL (1)+(2) 66,5 59,19 51,87 MONTANT POUR 31 JOURS 2 061,5 1 834,89 1 607,97 APA déduite pour 31 jours(3) (si dossier constitué au Conseil Général)

- 453,53 - 226,92 0,00

TOTAL A PAYER (1)+(2)-(3) 1 607,97 1 607,97 1 607,97 - 60 ANS : 60,57 € / jour (soit 1 877,67 € pour 31 jours)

�� IMPORTANT : Dossier APA à constituer auprès de la D.S.D. du département de la dernière résidence de la personne âgée


EHPAD de l’USHPA (Montauban)


LES TARIFS APPLICABLES SONT : + 60 ANS :

GIR 1/2 3/4 5/6 HÉBERGEMENT (1) 56,21 56,21 56,21 DÉPENDANCE (2) 20,12 12,77 5,42 TOTAL (1)+(2) 76,33 68,98 61,63 MONTANT POUR 31 JOURS 2 366,23 2 138,38 1 910,53 APA déduite pour 31 jours (3) (si dossier constitué au Conseil Général)

- 455,70 - 227,85 0,00

TOTAL A PAYER (1) + (2) - (3) 1 910,53 1 910,53 1 910,53

�� - 60 ANS : 74,23 € / jour (soit 2 301,13 € pour 31 jours) IMPORTANT : Dossier APA à constituer auprès de la D.S.D. du département de la dernière résidence de la personne âgée


Unité de Soins de Longue Durée : U.S.L.D. (Montauba n)


LES TARIFS APPLICABLES SONT : + 60 ANS :

GIR 1/2 3/4 5/6 Hébergement (1) 58,71 58,71 58,71 Dépendance (2) 28,14 17,87 7,58 TOTAL (1) + (2) 86,85 76,58 66,29

TOTAL POUR 31 JOURS 2 692,35 2 373,98 2 054,99 APA déduite pour 31 jours (3) (si dossier constitué au Conseil Général) - 637,36 - 318,99 0,00

TOTAL A PAYER (1) + (2) - (3) 2 054,99 2 054,99 2 054,99

�� - 60 ANS : 85,48 € / jour (soit 2 649,88 € pour 31 jours) IMPORTANT : Dossier APA à constituer auprès de la D.S.D. du département de la dernière résidence de la personne âgée

TROUSSEAU RECOMMANDE

Affaires de toilette : (à renouveler régulièrement)

- Trousse de toilette - Stéradent si dentier - Peigne – brosse - Petite glace - Brosse à dents – dentifrice, - Mousse à raser - Rasoirs jetables ou électrique

- Shampoing - Eau de toilette. - Produits pour la douche savon liquide - Gobelet - Mouchoirs jetables

Vêtements :

FEMMES HOMMES • 6 chemises de nuits amples • 6 combinaisons selon les habitudes • 8 culottes • 2 robes de chambre • 5 robes ou jupes ou pantalon selon habitude • 6 Tricots de peau en coton • 7 Chaussettes ou bas • 2 paires de chaussures ou pantoufles (éviter mules

ou claquettes) • 3 gilets • 1 Manteau ou veste en fonction des saisons • 2 Chapeaux et bonnets et gants

• 6 pyjamas • 6 maillots de corps ou tee-shirts en coton • 8 slips • 2 robes de chambre • 5 pantalons ou jogging • 5 chemises ou polos • 7 Chaussettes • 2 paires de chaussures ou pantoufles (éviter

mules ou claquettes) • 3 gilets • 1 Manteau ou veste en fonction des saisons • 2 Casquette et gants

• il est nécessaire de disposer de linge de rechange en quantité suffisante

Dossier commun aux établissements ci-après

EHPAD LES CORDELIERS

10 rue Despeyrous

82500 BEAUMONT DE LOMAGNE

Tél : 05.63.26.15.30

Fax : 05.63.65.41.28

Mail : [email protected]

EHPAD DAUDIGNON

10 Rue Henry Dunant

82500 BEAUMONT DE LOMAGNE

Tél : 05.63.26.15.20

Fax : 05.63.65.26.59


EHPAD LES JARDINS D’EMILIE

5 Rue du Parc - BP 39

82300 CAUSSADE

Tél : 05.63.26.18.00

Fax : 05.63.65.15.70


MAISON DE RETRAITE SAINTE SOPHIE

661 Rue du Pézoulat

82170 GRISOLLES

Tél : 05.63.27.13.00

Fax : 05.63.68.05.53


EHPAD LES CAUSERIES

82250 LAGUEPIE

Tél : 05.63.25.05.50

Fax : 05.63.31.40.50


EHPAD de LAUZERTE

Rue de la Gendarmerie

82110 LAUZERTE

Tél : 05.63.95.57.00

Fax : 05.63.95.57.17


EHPAD du Centre Hospitalier Intercommunal

Castelsarrasin Moissac - Site de Moissac

2 rue Antoine Bourdelle

82200 MOISSAC

Tél : 05.63.04.61.00

Fax : 05.63.04.27.03


EHPAD du Centre Hospitalier Intercommunal

Castelsarrasin Moissac - Site de Castel

72 rue de la Mouline

82100 CASTELSARRASIN

Tél : 05.63.32.88.00

Fax : 05.63.32.36.00


EHPAD du Centre Hospitalier de Montauban – Site

Cours Foucault

50, rue Corps Franc Pommies

82000 MONTAUBAN

Tél : 05.63.92.87.34

Fax : 05.63.92.87.38


EHPAD du Centre Hospitalier de Montauban – site

USHPA

100, rue Léon Cladel - BP 765

82013 MONTAUBAN CEDEX

Tél : 05.63.92.81.33

Fax : 05.63.92.81.34


USLD du Centre Hospitalier de Montauban

100, rue Léon Cladel - BP 765

82013 MONTAUBAN CEDEX

Tél : 05.63.92.81.33

Fax : 05.63.92.81.34


EHPAD « LE PARC »

1 Rue des Ecoles

82700 MONTECH

Tél : 05.63.27.52.00

Fax : 05.63.64.75.20


EHPAD « L’Ostal de Garòna »

22, Place de La Mairie

82700 ESCATALENS

Tél : 05.63.68.70.63

Fax : 05.63.68.74.46


EHPAD du Centre Hospitalier de Négrepelisse

24, rue de Turenne

82800 NEGREPELISSE

Tél : 05.63.25.02.50

Fax : 05.63.25.02.51


EHPAD L’abbaye

21 bld des Thermes

82140 SAINT ANTONIN NOBLE VAL

Tél : 05.63.30.63.70

Fax : 05.63.30.60.74


Centre Hospitalier des 2 rives

52 Boulevard Victor Guilhem

82400 VALENCE D'AGEN

Tél : 05.63.39.50.67

Fax : 05.63.39.06.92


EHPAD SAINT JACQUES

69 rue Clémence Isaure

82600 VERDUN SUR GARONNE

Tél : 05.63.02.50.41

Fax : 05.63.02.51.83


FICHE ADMINISTRATIVE EHPAD demandé : …………………………..

ETAT CIVIL DU RESIDENT :

Nom :…………………Nom de jeune fille :………………Prénom :……………… H :� F :�

Date de naissance :…../……./……Lieu de naissance :…………………… Département :……

Adresse actuelle :………………………………………………………………………………..

Code postal :……………..Ville :……………………………..Département :…… Profession antérieure :…………………………………

Situation familiale : Marié(é) � Veuf(e) � Célibataire � Divorcé � Pacsé �

Vit avec : Le conjoint � Ses enfants � Seul � Autre �…………………….

Conjoint : Nom :……………………………. Vivant � Décédé � Date :……/……/……

Filiation : Nom du père :…………………………. Nom de la mère :…………………………

Nombre d’enfants :……… Nombre de petits enfants :………..

Lieu d’hospitalisation ou d’hébergement (si la personne l’est actuellement) :…………………...

…………………………………………………………………Tél. :……/……/……/……/……

PARTIE ADMINISTRATIVE DU RESIDENT :

N° de SS : ddddddddddddddd Nom de caisse :……………………….

ALD Invalidité ( > 20%)

Nom de la mutuelle :…………………………… N°Adhérent :…………………………..

Protection juridique : OUI � NON � EN COURS �

Si oui, quelle mesure de protection ?

Sauvegarde de justice � Mandataire judiciaire � Curatelle � Tutelle �

Nom et adresse de la personne exerçant la mesure :……………………………………………

……………………………………………………………….Tél. :……/……/……/……/……

L’intéressé bénéficie t-il déjà de :

- L’allocation au logement : OUI � NON � EN COURS � CAF � MSA �

- L’APA : OUI � NON � EN COURS � Département :…… GIR :……

- L’intéressé sollicitera t’il le bénéfice de l’Aide Sociale : OUI � NON �

Médecin traitant : Nom :………………………. Prénom :……………….Tél :…/…/…/…/…

Caisse retraite : Nom des caisses de retraite Montants mensuels / annuels

N° Dossier :

TOTAL

Facturation à adresser à :


Adresse :………………………………………………………………………………………….

Code postal :……………..Ville :……………………………..Département :……

Tél. domicile :…/…/…/…/… Tél. travail :…/…/…/…/… Tél. portable :…/…/…/…/….

Adresse e-mail : ………………………………………………………………………………

Lien avec le résident :…………………………………………………………………………

��

Personne à contacter en priorité :


Adresse :………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………




��

Personne à contacter (2) :


Adresse :………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………




��

Personne à contacter (3) :


Adresse :………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………



NOM DU RESIDENT : …………………... Prénom : ………………………………………


2EME PARTIE

DOSSIER MEDICAL

A l’inscription

Cadre réservé à l’administration Date de retour du dossier: Date et cachet du Médecin coordonnateur :

PIECES A JOINDRE ET A FOURNIR POUR CONSTITUER LE DOSSIER MEDICAL

PIECES A JOINDRE ET A FOURNIR

POUR CONSTITUER LE DOSSIER MEDICAL

A l’inscription

� La fiche médicale d’admission (Fiche jointe)

� Un certificat médical de non contagion (fiche jointe)

� Recueil des habitudes de vie (Fiche jointe)

� Fiche d’autonomie (Fiche jointe)

� Evaluation gériatrique par l’entourage GERRI (Fiche jointe)

� Formulaire de désignation de la personne de confiance (Fiche jointe avec livret

explicatif)

� Les directives anticipées (fiche jointe)

� Instructions en cas de décès (fiche jointe)

FICHE MEDICALE D’ADMISSION

A remplir par le médecin effectuant la demande A remettre dans l’enveloppe « Dossier médical d’admission – confidentiel » ci jointe.

IDENTITE NOM………………………………… Prénom…………………………. …. Date de naissance ……./……./……… Sexe M F MOTIFS justifiant la demande d’admission (plusieurs réponses possibles)

Volontaire Perte d’autonomie Problème social Trouble du comportement Épuisement familial

URGENCE DU PLACEMENT pour le Médecin qui remplit la demande

Accueil urgent (l’urgence prime sur l’établissement) Accueil dès que possible (choix établissement prioritaire sur délai) Plusieurs établissements contactés

Commentaires : CONSENTEMENT DE L’INTERESSE

Obtenu Non obtenu Ne peut s’exprimer Résigné

ALLERGIES OUI NON Si OUI préciser :

ANTECEDENTS MEDICAUX PATHOLOGIE EVOLUTIVE

BMR OUI NON Si OUI préciser :

AUTONOMIE PHYSIQUE AUTONOMIE PSYCHIQUE

Totale Totale Partielle Partielle Inexistante Inexistante

ADDICTIONS : Tabac Alcool Autres

SOINS DE BASE OUI NON Fréquence / semaine

Kinésithérapeute

Infirmière

Aides soignantes Intervention à domicile

Autres professionnels de santé

Ostéroporose (traitement injectable) oui non Si oui, date de la dernière injection : ………………………

Continence oui non Sonde urinaire oui non

Régime Alimentaire oui non Sonde gastrique oui non Si oui joindre prescription Pace Maker oui non Si oui date et lieu de la prochaine consultation : ........................................................................................... Oxygénothérapie oui non Pansement escarres Ulcère Autre Préciser………………………………………………………………………………….. Localisation : ……………………………………………………………………………

Protocole : ………………………………………………………………………………

Vaccination : Dernières vaccinations et date (ou année) de vaccination : Pneumo 23 Date ………………………. Tétanos Date ………………………. Grippe(s) Date. ……………………… Autre(s)……………………………… Date…………………………….

TRAITEMENT : à remplir ou fournir la dernière ordonnance

Date ………………………………….. Cachet et signature du médecin

CERTIFICAT MEDICAL

Je soussigné(e) Docteur …………………………………………………… Adresse……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Certifie, après l’avoir examiné que M………………………………………………………………….est exempt(e) de maladie contagieuse. Son état de santé actuel lui permet, sans contre indication, de vivre en collectivité. A ……………………………… le ……………………… Cachet et signature

A L’ATTENTION DU MEDECIN TRAITANT OU HOSPITALIER

Pour assurer la continuité des soins de ce (tte) résident(e) nous vous demandons de joindre à ce dossier, outre les renseignements demandés :

� Les résultats d’analyses biologiques, radiologiques, qui vous semblent significatifs � Biologie récente et en particulier pour éviter des redondances : NFS – CRP – Créatinine –

Ionogramme – TSH – Albumine – Vit D – B12 - Folates � Un certificat attestant que la personne ne présente aucune maladie pouvant contre indiquer une vie

en collectivité (fiche jointe) � Motifs ALD + double PIRES si possible � Tout élément qui peut vous sembler significatif � Pour les personnes relevant d’une unité Alzheimer, joindre un certificat médical ainsi que les

évaluations neurologiques émanant d’un neurologue

RECUEIL DES HABITUDES DE VIE (A remplir par le résident ou la famille)

NOM (du résident)……………………………… Prénom………………………………

Pour répondre cocher la case correspondante

VOS CONDITIONS DE VIE

Vous vivez seul(e) En famille Dans un autre établissement En ville A la campagne

RYTHME JOURNALIER

A quelle heure vous levez vous ?.................................... A quelle heure vous couchez vous ? ............................... Avez-vous l’habitude de faire la sieste ? Oui Non

HYGIENE

- Aimez-vous La douche Le bain

OCCUPATIONS ET LOISIRS

La télévision La lecture Les activités manuelles Le jardinage Les activités ménagères et la cuisine

VIE SOCIALE

Recevez-vous souvent des visites ? Participez vous à des rencontres (ex : club 3e âge, pétanque..) ? Aimez vous les sorties à l’extérieur (cinéma, spectacles..) ?

FICHE D'AUTONOMIE

A remplir par la famille ou le médecin traitant Nom/ Prénom du résident : Date :

Entourer la situation adéquate

ORIENTATION

Orienté dans le temps

Orienté dans

l’espace

Parfois désorienté dans le temps

Parfois désorienté

dans l’espace

Désorienté dans le temps

Désorienté dans

l’espace

COMPORTEMENT Comportement

adapté

Comportement

parfois inadapté :

- Possible agitation

- Possible

agressivité - Risque de

fugue

Comportement totalement inadapté

- Agitation

- Agressivité - Déambulation

- Risque important

de fugue

AUDITION appareillé

Oui Non Entend bien

Difficultés minimes dans un

environnement bruyant

N'entend que dans certaines situations

Atteintes graves n'entend

pratiquement rien

Est compris Est généralement

compris (difficulté à trouver ses mots)

Est parfois compris (capacité limitée à

l'expression de demandes concrètes)

Rarement ou jamais compris

COMMUNICATION

Pas de difficulté de

compréhension

Trouble léger de la compréhension

Troubles sévères de la compréhension

Ne comprend pas

VISION appareillé

Oui Non Bonne

Un peu déficiente (ne lit que les gros

caractères des journaux)

Déficiente (vision limitée, ne lit pas les titres des journaux, reconnaît les objets)

Non voyant

HUMEUR Normale Pensées morbides

répétées Pleurs fréquents Troubles du sommeil

TOILETTE Aucune aide Supervision (surveillance seulement)

Aide partielle Dépendance totale

HABILLAGE S'habille seul Besoin d'aide pour

se chausser besoin d'aide partielle ne fait pas seul

DEPLACEMENT Autonome Canne /

déambulateur Fauteuil roulant

Ne se déplace pas seul

ELIMINATION

Protection Jour Nuit

Pas d’incontinence

Incontinence Occasionnelle Urines selles

Incontinence nocturne Urines selles

Incontinence totale Urines selles

CHUTES

Barrières au lit

Contention au fauteuil

Pas de chute Démarche instable A risque de chute A risque important

de chute

ALIMENTATION

Appareil dentaire Haut bas

Poids : ……… Taille : ……….

Mange seul

Oui Non

Alimentation

Normale Hachée

Mixée

Troubles de la déglutition

Oui Non

MEDICAMENTS Prend seul Prend seul si distribution

A faire prendre

ÉTAT CUTANE

Matelas anti -escarres

Pas d’altération Sensibilité Lésions Escarres Ulcères

SOMMEIL Dort Bien Dort avec somnifère Troubles du sommeil

RESPIRATION Sans gène Essoufflement à la

marche Essoufflement au repos

Oxygénothérapie Appareil de ventilation

20 / 29 septembre 2011 CH Montauban/DPA/SS

EVALUATION GERIATRIQUE GERRI

(A remplir par l’entourage) NOM PRENOM ……………………………………………………………………………………….

SEXE ……….. AGE ……………………….. DATE …………………………………….. EXAMINATEUR …………………………………… LIEN DE PARENTE …………… ……….

CONSIGNES

Nous serions intéressés de savoir comment votre parent (proche ou ami), dont vous avez la charge a pu se comporter durant les deux semaines précédents. Essayez de répondre aux questions le plus précisément possible et sachez qu'il n'y a pas de réponses justes ou fausses. Lisez attentivement chaque question et faites une croix dans la colonne qui reflète le plus votre sentiment.

Presque toujours

Parfois Jamais Ne Sait pas

Se souvient du nom du conjoint ou de ceux des enfants vivant avec elle/lui

Il se rase ou elle se maquille sans aide

Se prépare le café, le thé ou des repas simples quand il le faut

Se souvient où sont rangés de petits objets tels que clés, bijoux, portefeuille

Se plaint d'être triste

Remuant et agité

Paye ses factures par chèque

Se souvient de numéros de téléphone familiers

Saisit quelques brides de nouvelles à la radio ou des fragments d'articles de journaux

Se plaint d'être désespéré(e) pour son avenir

Oublie le nom d'objets courants

Peut répondre aux appels téléphoniques

S'égare. Quitte sa maison et ne sait plus ou il(elle) habite

Se souvient de détails de conversations interrompues

Se débrouille avec l'argent pour faire de menues courses à l'épicerie, acheter des journaux ou des cigarettes

Se plaint que son état s’est aggravé

Continue à s'occuper de ses "hobbies" favoris

Ne reconnaît pas des personnes familières

Répète toujours les mêmes propos au cours des conversations

Pleurniche

Se souille les vêtements


Presque toujours

Parfois Jamais Ne Sait pas

Son apparence physique est sale et négligée

Son humeur change de jour en jour, heureux un jour, triste le lendemain

Oublie le jour de la semaine

Sort de chez lui(elle) vêtu(e) de façon inappropriée

Comportement embarrassé

Oublie ce qu'il (elle) cherche

Oublie des rendez-vous

Se souvient de noms d'amis intimes

Agit de façon infantile

Continue à suivre la radio ou voir le programme de télé favori

Quand on l'interroge , semble irritable et querelleur

Ne remplit pas ses tâches quotidiennes

Réactions vives et nerveuses aux bruits ou lumières soudaines

A des difficultés de concentration ou des troubles de l'attention

Est peu sociable avec ses amis.

Sa mémoire est vacillante, bonne un jour, mauvaise le lendemain

Se souvient de l'endroit où ses vêtements sont rangés

Veut faire les choses à sa manière

Habitudes alimentaires sont perturbées, saute des repas ou en fait deux à la suite

Se souvient de fermer la porte à clé en quittant la maison

Maintient des contacts téléphoniques avec ses amis

Semble facilement ennuyé(e) ou fâché(e)

Se souvient de prendre ses médicaments

Se déclare optimiste pour son avenir

Apparaît joyeux

Oublie de fermer le gaz

Paraît amical(e) et gratifiant(e) quand il (elle) discute en famille

Est obstiné(e) et têtu(e) , par exemple: refuse de prendre ses médicaments


Désignation de la personne de confiance par le résident

(Article L.1111-6 du Code de la Santé Publique)

Dès votre admission, vous avez la possibilité de désigner une « personne de confiance » (qui peut être votre médecin traitant, un parent ou un proche) qui sera consultée au cas où vous seriez hors d’état d’exprimer votre volonté et de recevoir les informations médicales. Cette désignation est facultative , elle doit être faite par écrit et figure dans votre dossier médical. Néanmoins, elle est révocable à tout moment par écrit La personne de confiance pourra, si vous le souhaitez, vous aider dans les démarches à accomplir et assister à vos entretiens médicaux afin de vous conseiller dans les meilleurs choix thérapeutiques à adopter. ____________________________________________________________________________ Je soussigné(e) Mme, Mlle, M. : ……………………………………………………………….

Souhaite désigner une personne de confiance

OUI NON

Souhaite désigner comme personne de confiance

Mme, Mlle, M. : ……………………………………………………………………….………..

demeurant : ……………………………………………………………………………………...

téléphone Fixe : …………………………………………………………………………………

téléphone Portable : ……………………………………………………………………………

Fait à…………………………………….. Le……………………………………… Signature : A remplir par la personne de confiance : Je soussigné(e) Mme, Melle, M………………………………………………………………… reconnaît avoir pris connaissance de l’information sur le rôle de la personne de confiance et accepte le choix de M…………………………………………. Fait à…………………………………….. Le……………………………………… Signature :

Etiquette Résident


DIRECTIVES ANTICIPEES RELATIVES A LA FIN DE VIE

(A rendre à l’admission)

Décret d’application 2006-119 du 06/02/2006 Je souhaite transcrire mes directives anticipées relatives à la fin de vie :

OUI NON En possession de toutes mes facultés physiques et psychiques, je prends les dispositions qui suivent pour le cas où je ne serais plus en mesure de m’exprimer valablement sur les points mentionnés ci-dessous. Voici mes directives anticipées relatives à la fin de vie :

�

�

�

Date………………………………… Signature du résident Mon actuelle pleine capacité de discernement est attestée par mon médecin traitant, Le Dr…………………………………………………………………………………. Date : ………………………………………………………………………………… Signature du médecin traitant

Etiquette résident


INSTRUCTIONS EN CAS DE DECES ( A remplir par le résident) Nom :………………………………………… Prénoms………………………………….. Nom de jeune fille :…………………………… Date de naissance : …………………………… Lieu de naissance………………………… Religion :……………………………………… 1. Personne à prévenir en cas de décès (filiation, famille, tutelle) : Nom :………………………………………… Prénoms : ………………………………... Adresse : ………………………………………………………………………………………... Téléphone : ………………………………………. Prévenir Jour Nuit Nom :………………………………………… Prénoms : ………………………………... Adresse : ………………………………………………………………………………………... Téléphone : ………………………………………. Prévenir Jour Nuit 2. Y a-t-il un contrat d’obsèques ? Si OUI : quel organisme ? Nom :…………………………………………………………………………………………… Adresse : ………………………………………………………………………………………... Téléphone : ……………………………………….

Si NON : organisme de pompes funèbres à prévenir Nom :…………………………………………………………………………………………… Adresse : ………………………………………………………………………………………... Téléphone : ……………………………………….

3. Y a-t-il une concession ? Oui Non

Si Oui, le lieu : …………………………………………………………………………………..

4. Y aura-t-il un don de corps ? Oui Non

Si oui fournir la carte

5. Y aura-t-il une incinération Oui Non

Si Oui, le lieu :……………………………………………………………………………………

6. Vœux particuliers : - Choix vestimentaires :

…………………………………………………………………………………………………… - Rite particulier :

…………………………………………………………………………………………………… Nous rappelons aux personnes à prévenir en cas de décès de nous laisser impérativement leurs coordonnées (adresse et téléphone) en cas de déplacement de plus de 48 heures.

A…………………………….. le…………………………… (qualité et signature)


LA PERSONNE DE CONFIANCE

Code de la Santé Publique : Art. L. 1111-6 : “Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions.” “Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il est proposé au malade de désigner une personne de confiance dans les conditions prévues à l'alinéa précédent. Cette désignation est valable pour la durée de l'hospitalisation, à moins que le malade n'en dispose autrement”. “Les dispositions du présent article ne s’appliquent pas lorsqu'une mesure de tutelle est ordonnée. Toutefois, le juge des tutelles peut, dans cette hypothèse, soit confirmer la mission de la personne de confiance antérieurement désignée, soit révoquer la désignation de celle-ci”. Avant de vous engager, prenez le temps de la réflexion. Un dialogue approfondi avec votre parent ou proche qui vous a désigné est primordial avant d’accepter, car votre rôle sera de respecter au mieux sa volonté et notamment ses attentes à une période de vie qui peut être difficile.


Vous êtes un parent, un proche ou le médecin traitant d’une personne prise en charge dans notre établissement. Cette personne vous a librement choisi comme « Personne de confiance » Quel est votre rôle ? Il est défini par la loi du 04 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (art L. 1111-6 du code). Votre parent ou proche est à même d’exprimer sa volonté, votre rôle est de l’aider à prendre ses décisions. Votre parent ou proche peut vous demander d’assister aux entretiens médicaux et aux consultations. Vous ne vous exprimez pas à sa place, vous ne décidez pas à sa place, mais vous lui apportez une aide pour prendre ses décisions. Avec l’accord de votre parent ou votre proche, l’équipe soignante peut vous solliciter pour l’accompagner lors de l’annonce d’un diagnostic ou pronostic grave. Votre présence peut être requise par le médecin si votre parent ou proche demande la consultation de son dossier médical. Si votre parent ou proche était dans l’impossibilité d’exprimer sa volonté, votre rôle serait d’exprimer sa volonté à sa place. Vous serez consulté pour exprimer la volonté de votre parent ou proche avant tout examen ou traitement, sauf si l’urgence ne le permet pas ou si vous n’êtes pas joignable. Votre avis sera pris en compte mais ne sera pas opposable et le médecin reste libre de son choix en dernier ressort. Quels sont vos devoirs ? Votre parent ou proche attend de vous :

- Une écoute, un soutien, une attention et une aide prudente, raisonnable et avisée

- Une disponibilité pour répondre à ses demandes. Si votre parent ou proche était dans l’impossibilité d’exprimer sa volonté, il attend de vous que vous l’exprimiez à sa place en la respectant, même si elle ne correspond pas au choix que vous feriez personnellement dans une situation comparable.


Quelles sont vos responsabilités ? Vous allez aider votre parent ou proche et, éventuellement exprimer sa volonté. Vous ne devrez pas abuser de votre statut de personne de confiance. Vous allez être le dépositaire d’informations confidentielles concernant la vie privée de votre parent ou proche. Vous ne devez pas révéler ces informations sous peine de poursuites. Quelles sont les limites de votre accompagnement ? Le rôle de personne de confiance ne vous donne pas le droit :

� D’être informé sur l’état de santé de votre parent ou proche � Ni d’accéder seul à un dossier médical. C’est votre parent ou

proche qui décide que vous receviez l’information nécessaire à votre rôle d’aide. Cela ne vous donne pas le droit d’en informer d’autres personnes.

Quand prend fin votre mission ? Votre parent ou proche peut souhaiter ne plus vous demander de remplir votre rôle de personne de confiance, soit qu’il ne souhaite plus être aidé, soit qu’il désigne une autre personne. Votre mission prend alors fin immédiatement. Vous pouvez mettre fin à tout moment à votre mission. Nous vous demandons alors de la signaler à votre parent ou proche et de nous adresser un écrit. Comment accepter votre rôle ? Votre parent ou proche vous fera signer le formulaire qui vous désigne comme personne de confiance. Le formulaire de désignation précise votre nom, prénom, adresse et les moyens pour vous joindre, veuillez vérifier que ces informations sont exactes. Ce formulaire sera conservé dans le dossier de votre parent ou proche.


DECRET

Décret n° 2006-119 du 6 février 2006 relatif aux di rectives anticipées prévues par la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie et modifiant le code de la santé

publique (dispositions réglementaires)

NOR: SANP0620219D Le Premier ministre, Sur le rapport du garde des sceaux, ministre de la justice, et du ministre de la santé et des solidarités, Vu le code de la santé publique, et notamment ses articles L. 1111-4, L. 1111-11 et L. 1111-13 ; Vu l’avis du Conseil national de l’ordre des médecins en date du 14 octobre 2005 ; Le Conseil d’Etat (section sociale) entendu, Décrète : Article 1 Le chapitre Ier du titre Ier du livre Ier de la première partie du code de la santé publique (dispositions réglementaires) est complété par une section 2 ainsi rédigée : « Section 2 « Expression de la volonté relative à la fin de vie « Art. R. 1111-17. - Les directives anticipées mentionnées à l’article L. 1111-11 s’entendent d’un document écrit, daté et signé par leur auteur dûment identifié par l’indication de ses nom, prénom, date et lieu de naissance. « Toutefois lorsque l’auteur de ces directives, bien qu’en état d’exprimer sa volonté, est dans l’impossibilité d’écrire et de signer lui-même le document, il peut demander à deux témoins, dont la personne de confiance lorsqu’elle est désignée en application de l’article L. 1111-6, d’attester que le document qu’il n’a pu rédiger lui-même est l’expression de sa volonté libre et éclairée. Ces témoins indiquent leur nom et qualité et leur attestation est jointe aux directives anticipées. « Le médecin peut, à la demande du patient, faire figurer en annexe de ces directives, au moment de leur insertion dans le dossier de ce dernier, une attestation constatant qu’il est en état d’exprimer librement sa volonté et qu’il lui a délivré toutes informations appropriées. « Art. R. 1111-18. - Les directives anticipées peuvent, à tout moment, être soit modifiées, partiellement ou totalement, dans les conditions prévues à l’article R. 1111-17, soit révoquées sans formalité. « Leur durée de validité de trois ans est renouvelable par simple décision de confirmation signée par leur auteur sur le document ou, en cas d’impossibilité d’écrire et de signer, établie dans les conditions prévues au second alinéa de l’article R. 1111-17. Toute modification intervenue dans le respect de ces conditions vaut confirmation et fait courir une nouvelle période de trois ans. « Dès lors qu’elles ont été établies dans le délai de trois ans, précédant soit l’état d’inconscience de la personne, soit le jour où elle s’est avérée hors d’état d’en effectuer le renouvellement, ces directives


demeurent valides quel que soit le moment où elles sont ultérieurement prises en compte. « Art. R. 1111-19. - Les directives anticipées doivent être conservées selon des modalités les rendant aisément accessibles pour le médecin appelé à prendre une décision de limitation ou d’arrêt de traitement dans le cadre de la procédure collégiale définie à l’article R. 4127-37. « A cette fin, elles sont conservées dans le dossier de la personne constitué par un médecin de ville, qu’il s’agisse du médecin traitant ou d’un autre médecin choisi par elle, ou, en cas d’hospitalisation, dans le dossier médical défini à l’article R. 1112-2. « Toutefois, les directives anticipées peuvent être conservées par leur auteur ou confiées par celui-ci à la personne de confiance mentionnée à l’article L. 1111-6 ou, à défaut, à un membre de sa famille ou à un proche. Dans ce cas, leur existence et les coordonnées de la personne qui en est détentrice sont mentionnées, sur indication de leur auteur, dans le dossier constitué par le médecin de ville ou dans le dossier médical défini à l’article R. 1112-2. « Toute personne admise dans un établissement de santé ou dans un établissement médico-social peut signaler l’existence de directives anticipées ; cette mention ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice sont portées dans le dossier médical défini à l’article R. 1111-2. « Art. R. 1111-20. - Lorsqu’il envisage de prendre une décision de limitation ou d’arrêt de traitement en application des articles L. 1111-4 ou L. 1111-13, et à moins que les directives anticipées ne figurent déjà dans le dossier en sa possession, le médecin s’enquiert de l’existence éventuelle de celles-ci auprès de la personne de confiance, si elle est désignée, de la famille ou, à défaut, des proches ou, le cas échéant, auprès du médecin traitant de la personne malade ou du médecin qui la lui a adressée. « Le médecin s’assure que les conditions prévues aux articles R. 1111-17 et R. 1111-18 sont réunies. » Article 2 Au 1° de l’article R. 1112-2 du code de la santé p ublique, il est inséré un q ainsi rédigé : « q) Les directives anticipées mentionnées à l’article L. 1111-11 ou, le cas échéant, la mention de leur existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice. » Article 3 Le garde des sceaux, ministre de la justice, et le ministre de la santé et des solidarités sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Fait à Paris, le 6 février 2006. Dominique de Villepin Par le Premier ministre : Le ministre de la santé et des solidarités, Xavier Bertrand Le garde des sceaux, ministre de la justice, Pascal Clément