doppler de l’appareil urinaire

Doppler de l’appareil urinaireO HélénonJM CorreasA MéjeanF Cornud

Résumé. – Les applications du doppler dans l’exploration de l’appareil urinaire se sont considérablementdiversifiées au cours de ces dix dernières années. Le doppler peut être utilisé dans le but de recueillir desinformations hémodynamiques pédiculaires ou intrarénales, ou encore comme un outil d’aide à la détectionet à la caractérisation de certaines anomalies morphologiques et parfois urodynamiques. Dans tous les cas, ilest indissociable de l’étude échographique en mode B. L’appareillage est identique quelle que soitl’application, mais les paramètres d’acquisition et la modalité d’imagerie utilisée doivent être adaptés au typede vaisseaux étudiés et à la pathologie recherchée. Si les performances du doppler restent très opérateur-dépendantes, les récents progrès technologiques et l’apparition des produits de contraste ultrasonores ontpermis de réduire la fréquence des échecs techniques tout en améliorant les performances, et en ont accru lespossibilités diagnostiques.© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : doppler, artère rénale, veine rénale, fistule artérioveineuse, faux anévrisme, tumeur rénale,calcul, obstruction urinaire.

Technique d’examen

ARTÈRES RÉNALES

¶ Équipement

La sonde utilisée chez l’adulte est une sonde de moyenne fréquence(3-4 MHz) dédiée à l’exploration de l’abdomen, de type barrettecourbe électronique à large secteur. En complément, les sondessectorielles électroniques de type phased array à petite ouverture etles sondes de basse fréquence (2 MHz) sont souvent utiles pourrechercher une fenêtre acoustique ou étudier les artères situées trèsà distance de la paroi, lorsque les conditions de l’examen sontdifficiles (interposition de structures digestives, patient obèse, ascite,cicatrice opératoire).Les sondes multifréquences ou à large bande (2 à 5 MHz) sontactuellement les mieux adaptées car elles permettent d’optimiser lafréquence d’exploration aux conditions anatomiques au cours del’examen sans changement de sonde. Elles équipent actuellement lesmachines de dernière génération et sont indispensables auxmodalités d’imagerie harmonique.

¶ Modalités d’imagerie

En mode B, l’utilisation d’une gamme dynamique étroite et le modeharmonique, actuellement disponibles sur les appareils de dernièregénération, améliorent sensiblement le contraste entre la lumièrecirculante et la paroi vasculaire, et ainsi facilitent l’étudemorphologique des artères rénales (AR) et de l’aorte.

Olivier Hélénon : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de radiologie.Jean-Michel Correas : Praticien hospitalo-universitaire, service de radiologie.François Cornud : Attaché consultant, ancien chef de clinique assistant, service de radiologie.Arnaud Méjean : Praticien hospitalo-universitaire, service d’urologie.Groupe hospitalier Necker-Enfants Malades, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France.

L’utilisation du doppler couleur est actuellement indispensable pourune étude complète des AR et de leurs branches, ainsi que pour larecherche des artères supplémentaires. Le mode doppler puissanceréduit les difficultés d’encodage couleur liées à un angle inadéquatou en rapport avec les flux lents dans les vaisseaux de petit calibre.Il facilite dans certains cas l’étude morphologique des AR etl’évaluation de la vascularisation corticale (cf infra).

Ses résultats sont néanmoins inconstants et n’améliorent pas lesperformances pures de la technique dans la détection des lésions designification pathologique dont le diagnostic repose sur l’analysespectrale. En outre, avec l’amélioration très sensible desperformances du doppler conventionnel sur les appareils dedernière génération, le doppler énergie a perdu de son intérêt.

Deux options techniques sont utiles mais non indispensables pourla réalisation de l’examen :

– le mode triplex, qui fournit en temps réel l’image en niveaux degris, le codage couleur des flux et l’affichage de l’analyse spectraleen doppler pulsé. Il facilite le repérage et l’enregistrement des ARen réduisant sensiblement le temps d’examen, particulièrement pourun opérateur peu entraîné ;

– l’enregistrement en doppler continu avec matérialisation de laligne de tir sur l’image doppler couleur (mode duplex), qui permetde quantifier les vitesses élevées en cas d’accélération pathologiquelorsque celles-ci dépassent les limites de l’échelle des vitessesimposées par la pulse repetition frequency (PRF) du doppler pulsé.

L’utilisation des produits de contraste ultrasonores (PDCUS) parvoie intraveineuse est désormais possible en routine avec lesproduits autorisés. Elle est généralement réservée aux patients chezlesquels un premier examen a abouti à un échec technique, ou plusrarement d’emblée, dans certaines indications et dans des conditionsd’examen très défavorables (patient obèse).

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Hélénon O, Correas JM, Méjean A et Cornud F. Doppler de l’appareil urinaire. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie, 34-108-A-10, 2000, 32 p.

¶ Déroulement de l’examen

L’examen doppler des AR est réalisé chez un patient à jeun (jeûnestrict d’au moins 4 heures), sans autre préparation particulière. Ensituation d’urgence, lorsque l’étude des artères proximales n’est pasindispensable (recherche d’une occlusion de l’AR), dans un contextetraumatique ou postopératoire, en cas d’insuffisance rénale aiguësuspectée d’être d’origine vasculaire (cf infra), le jeûne n’est pasobligatoire.Le patient est placé en décubitus dorsal ou latéral en fonction de lavoie d’abord. L’étude des AR par voie antérieure est réalisée sur lepatient en décubitus dorsal, les membres supérieurs allongés le longdu corps, de manière à ce que les muscles de la paroi abdominaleantérieure soient relaxés.L’examen comporte quatre temps : l’étude morphologique des reinset de leurs pédicules, l’enregistrement des AR dans leur trajetextrarénal, l’enregistrement des artères intrarénales interlobaires, larecherche et l’enregistrement des AR supplémentaires.L’examen doppler proprement dit consiste à recueillir et analyserles caractéristiques hémodynamiques (vitesse et profil d’écoulement,enveloppe des spectres) des artères intrarénales parenchymateuseset des portions tronculaires extrarénales des AR depuis leur ostiumjusqu’au hile.

Étude morphologique des reins

L’examen débute toujours par une étude morphologique des reins,en prenant soin de mesurer avec précision la plus grande dimensionlongitudinale des reins. Ce temps de l’examen doit égalementvérifier l’absence de masse surrénalienne. L’étude des logessurrénaliennes est particulièrement importante chez les patients dontle profil clinique suggère la possibilité d’un phéochromocytomesécrétant.

Enregistrement des artères intrarénales

L’enregistrement des artères parenchymateuses est réalisé aumoment de l’étude morphologique des reins par voiepostérolatérale. Elle consiste à obtenir des enregistrements provenantdes artères interlobaires du cortex profond juxtasinusal au niveaudes pôles et de la portion moyenne du rein. La voie d’abord doitêtre adaptée en fonction du site d’enregistrement : décalée vers lebas avec inclinaison crâniale pour le pôle inférieur, décalée vers lehaut avec inclinaison caudale pour le pôle supérieur.L’utilisation de la couleur pour l’enregistrement des artèresinterlobaires n’est pas indispensable. L’enregistrement en modeduplex (mode B + doppler pulsé), en prenant soin de repérer le sited’enregistrement des artères interlobaires qui se situe le long de lapyramide de Malpighi dans le cortex profond (colonne de Bertin),améliore la cadence image et la qualité de l’analyse spectrale, touten simplifiant la manœuvre d’enregistrement (fig 1). Le dopplercouleur facilite le repérage et l’enregistrement de ces mêmes artèresdans les reins difficiles à examiner (reins en situation profonde, depetite taille, hypoperfusés, patients obèses et dyspnéiques...).

Étude des artères extrarénales

L’enregistrement des artères extrarénales utilise plusieurs voiesd’abord qui dépendent des conditions anatomiques et des habitudesde l’opérateur :

– la voie antérieure épigastrique permet d’étudier les deux premierstiers des AR (fig 2 et 3) ;

– la voie antérolatérale droite sous-costale transhépatique fournit uneétude morphologique du tiers moyen de l’AR droite (recherche defibrodysplasie) et permet d’enregistrer ses portions proximale et

1 Enregistrement nor-mal en doppler pulsé d’uneartère interlobaire du cortexprofond au niveau de lajonction corticomédullaire(flèche).

2 A, B. Étude de l’artèrerénale droite par voie anté-rieure (B). Doppler couleuret enregistrement du tiersmoyen (A).

*A

*B

3 A, B. Étude de l’artèrerénale gauche par voie anté-rieure (B) : doppler couleuret enregistrement de la por-tion proximale postostiale(A).

*A

*B

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moyenne (fig 4). En utilisant un plan de coupe coronal dans le plande l’aorte, cette même voie d’abord permet de repérer l’origine del’AR gauche et d’enregistrer sa portion juxtaostiale (fig 5) ; elle estsouvent plus efficace en inspiration profonde qui abaisse l’anglecolique droit ;

– la voie postérolatérale passant par le hile des reins permetd’enregistrer la portion distale juxtahilaire des AR (fig 6). Cettevoie postérieure peut être utilisée pour enregistrer l’artèreextrarénale du côté gauche, jusqu’à sa portion juxtaostiale, enutilisant un repérage en mode couleur (fig 7), tandis que la voieantérolatérale est le plus souvent inefficace pour étudier le tronc del’AR gauche, généralement masqué par le côlon ou la grossetubérosité gastrique.

L’étude des branches de division en doppler couleur est nécessairelorsqu’est suspectée une lésion fibrodysplasique (patient jeune et/oude sexe féminin). Elle utilise la voie d’abord postérolatérale commepour l’enregistrement des artères parenchymateuses. Ce temps del’examen a pour but de repérer les anomalies d’encodage couleurd’une éventuelle sténose et recherche les anomalies morphologiquesobservées en cas d’anévrisme. Les enregistrements en doppler pulsésont guidés par les anomalies repérées en imagerie couleur, mais nesont pas nécessaires dès lors que l’étude couleur est normale.

Recherche des artères supplémentaires (fig 8)

C’est un temps essentiel de l’examen. Elle s’effectue par un balayageen coupe transversale de l’aorte abdominale, depuis l’origine del’artère mésentérique jusqu’à la bifurcation aortique (fig 8A, B). Lerepérage d’une deuxième AR est également possible en coupelongitudinale dans le plan de la veine cave inférieure qui peutmontrer l’image en section transversale des AR au niveau de leursportions rétrocaves (fig 8C) . Plus en dedans, une coupelongitudinale de l’aorte permet de dégager l’origine des AR droiteet gauche dans un plan coronal (fig 8E). Une artère polaire peutégalement être repérée par voie postérieure au niveau de sonsegment distal lorsqu’elle pénètre dans le rein en traversant lacapsule (fig 8F) . Les artères supplémentaires doivent êtrerecherchées avec une particulière attention en cas de rein ectopique,en « fer à cheval », de rein avec double système excréteur ou malroté, et en présence de lobulations fœtales, variantes plus souventassociées à des AR multiples.

4 A, B, C. Étude de l’artère rénale droite par voie antérolatérale droite sous-costale transhépatique. Doppler couleur et enregistrement de la portion proximale postostiale (flèche).

*A *B

*C

5 Étude de l’artère rénale(AR) gauche par voie anté-rolatérale droite sous-costaletranshépatique : dopplercouleur de l’origine de l’ARgauche (flèche) sur unecoupe longitudinale del’aorte.

6 A, B. Étude du seg-ment distal de l’artère ré-nale droite par voie postéro-latérale transrénale (B) :doppler couleur et enregis-trement du tiers distal jux-tahilaire de l’artère (A).

*A

*B

7 A, B. Étude de l’artèrerénale (AR) gauche par voiepostérolatérale gauche trans-rénale (B) : doppler couleurde l’AR depuis son ostiumjusqu’au hile du rein encoupe longitudinale (A).

*A

*B

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¶ Limites de l’exploration doppler

Le résultat doit préciser la qualité technique de l’exploration : unexamen est jugé techniquement contributif lorsque les quatre tempsmentionnés (cf supra) sont réalisés avec, pour l’étude des AR :l’enregistrement des portions postostiales et proximales (deuxpremiers tiers) des AR en cas de suspicion de lésion athéromateuse,ou une étude plus complète de celles-ci, depuis l’ostium jusqu’à leursegment distal et leurs branches de division, chez les patientssuspects de lésion fibrodysplasique (patients de sexe féminin et/oujeune, ou sans facteurs de risque d’artériosclérose).Le caractère non contributif de l’examen est généralement lié à undéfaut d’enregistrement des AR proximales, parfois inaccessiblespour des raisons anatomiques. Les limites anatomiques de l’examensont liées à la mauvaise visibilité du rétropéritoine, particulièrementchez les patients obèses et en présence de gaz intestinaux, conditionsrendant parfois impossible l’enregistrement du tronc des AR malgrél’utilisation de l’encodage couleur. Le taux d’échec, qui représenteenviron 15 à 30 % des examens, dépend également de la techniqueutilisée et de l’expérience de l’opérateur. L’utilisation d’incidencesmultiples, et notamment postérolatérales en cas d’échec de la voieantérieure, l’utilisation de basses fréquences d’émission et desPDCUS permet de réduire sensiblement le taux d’échecs techniques,particulièrement pour un opérateur peu entraîné [17, 20, 21].Les AR multiples, présentes dans 25 à 30 % des cas [82], expliquentégalement certains échecs de l’enregistrement doppler. Un examenattentif de l’aorte abdominale en imagerie doppler couleur permetnéanmoins de repérer, dans la majorité des cas, les ARsupplémentaires lorsque l’examen est techniquement aisé.Un échec technique est en fait relatif, car les enregistrements artérielsintrarénaux, pratiquement toujours possibles, fournissent desinformations hémodynamiques renseignant indirectement sur l’étatde l’artère proximale. Ils permettent seulement d’écarter ou desuspecter l’éventualité d’une sténose proximale sévère ou d’uneocclusion de l’AR (cf infra). Aussi, en cas d’échec de l’enregistrementdes artères extrarénales, l’étude des flux artériels intrarénaux doitêtre réalisée avec soin afin de fournir un résultat qui, même partiel,

peut avoir un intérêt clinique dans la prise en charge del’hypertendu en fonction du profil tensionnel du patient, despossibilités de traitement médical et du terrain (terrain vasculaire,fonction rénale…).Dans certains cas très rares, en particulier chez les patients très âgésou insuffisants respiratoires, les difficultés d’obtenir une apnée stablepeuvent rendre pratiquement impossible l’enregistrement des artèresintrarénales, surtout dans les reins d’insuffisance rénale chroniquede petite taille, à la vascularisation appauvrie, et lorsque les fluxartériels sont ralentis.

VASCULARISATION INTRARÉNALE

¶ Équipement

Il est identique à celui utilisé pour les AR. Il est possible d’utiliserune fréquence d’exploration plus haute (5 MHz) chez les patientsminces ou lorsque le rein est en situation superficielle (rein ptôsé ouectopique). Elle améliore les performances du doppler couleur dansl’étude de la vascularisation corticale, ainsi que la résolution spatiale,mais ne permet pas généralement d’étudier l’ensemble du cortex,en particulier dans les zones les plus profondes par rapport au plancutané (habituellement les pôles, la valve antérieure et le bordinterne du rein).


L’examen de la vascularisation rénale repose essentiellement sur ledoppler couleur (conventionnel ou en mode énergie) qui fournit unecartographie en temps réel de l’arbre vasculaire intrarénal et permetd’évaluer la vascularisation corticale. Les enregistrements en dopplerpulsé sont utilisés en fonction des résultats de l’imagerie couleur,guidés par les anomalies d’encodage couleur dans le but de mieuxcaractériser les anomalies hémodynamiques ou de pallier un défautde sensibilité de la couleur (territoire hypoperfusé versus nécrose).L’utilisation des PDCUS permet aujourd’hui d’améliorersensiblement les performances du doppler couleur, en particulierdans le diagnostic des troubles de perfusion.

8 Recherche des artères rénales (AR) supplémentaires.A, B. Double AR gauche : coupes transversales de l’aorte par voie antérieure passant par l’origine de l’AR principale (A) et d’une AR accessoire antérieure (B) (flèche).C, D. Double AR droite : échographie. Coupe longitudinale de la veine cave inférieure montrant la section des deux AR droites au niveau de leurs segments rétrocaves (C) (flè-ches) et coupes transversales par voie sous-costale passant par le trajet des deux AR (D).E. Double AR gauche : coupe frontale de l’aorte par voie antérolatérale droite passant par l’origine des trois AR (flèches).F. AR droite accessoire polaire supérieure repérée ici en doppler couleur (coupe longitudinale par voie latérale) au niveau de son segment distal traversant la capsule du rein(flèche).

*A *B *C

*D *E *F


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Comme pour une échographie rénale simple, le jeûne n’est pasnécessaire puisque l’examen se limite à l’étude des vaisseauxintrarénaux.Le doppler est toujours précédé d’une étude morphologique enmode B. La voie d’abord et les incidences utilisées sont identiques àcelles d’un examen échographique des reins. Les incidences utiliséespour l’étude des pôles, en échographie notamment, sont égalementindispensables pour une évaluation complète de la vascularisationcorticale en doppler couleur.Les paramètres d’acquisition, et notamment la PRF, doivent êtreadaptés à l’indication.

– La recherche d’un trouble de perfusion corticale ou d’unenéovascularisation tumorale doit privilégier le signal provenant desvaisseaux de petit calibre, en situation profonde et d’orientationaléatoire par rapport au faisceau ultrasonore ; l’examen utilise unePRF très basse (inférieure à 3 kHz), un gain réglé à la limite de lasaturation, un filtre de paroi bas, une priorité d’affichage couleurréglée au maximum (fig 9). Les autres paramètres, tels que lapersistance ou la résolution couleur, ont peu d’influence sur lesperformances réelles de l’encodage couleur, et peuvent être adaptéspar l’opérateur en fonction de la cadence et de la qualité d’imagesouhaitées. Le doppler énergie peut apporter un gain en sensibilitépar rapport au doppler couleur conventionnel, mais toutefois d’unniveau très variable en fonction des appareillages.

– Dans d’autres indications, le doppler couleur recherche uneanomalie proprement vasculaire (malformation ou fistuleartérioveineuse [FAV], faux anévrisme…), ou est utilisé encomplément de l’échographie pour la caractérisation de certainesanomalies morphologiques de siège généralement sinusal(caractérisation d’un calcul, aspect trompeur d’un système veineuxdilaté ou d’une calcification vasculaire…). Ici, les différentsparamètres vus (cf supra), et en particulier la PRF, doivent être réglésà un niveau intermédiaire de manière à obtenir un signal suffisantprovenant des vaisseaux du sinus (artères et veines segmentaires) etdu cortex profond (vaisseaux interlobaires et arqués), tout enréduisant les phénomènes de repliement spectral en couleur (fig 10).En outre, dans certains cas particuliers (étude fine d’une FAV,recherche d’un artefact de scintillement), il est parfois utile decompléter l’examen par une étude à très haute PRF et à gain réduit,dans le but de réduire au minimum le signal provenant desvaisseaux normaux ou encore lié à la présence d’un artefactpérivasculaire.

VEINES RÉNALES

¶ Équipement

Il n’est pas différent de celui utilisé pour l’étude des AR et du rein.Les conditions techniques d’exploration des veines rénales (VR) sontidentiques à celles utilisées pour l’étude des AR, outre le réglage dela PRF en doppler couleur qui doit être adapté aux vitesses lentes

du flux veineux. Aussi, une étude correcte des VR en dopplercouleur ne permet pas d’analyser l’AR située dans le champd’exploration dont le codage couleur est paradoxalement inversé(phénomène de repliement du spectre).


L’exploration des VR, qui a essentiellement pour but de rechercherune anomalie de la perméabilité (occlusion complète ou partielle),repose sur le doppler couleur. Le mode doppler énergie faciliteégalement la mise en évidence d’un flux lent dans une veine rénaleperméable (risque de faux positifs) et le diagnostic d’une thrombosepartielle (risque de faux négatifs).

L’échographie en échelle de gris fournit par elle-même desinformations sur le contenu de la lumière qui devient échogène enprésence d’un matériel cruorique ou tumoral. L’enregistrement endoppler pulsé des VR n’est pas utile lorsque l’étude en dopplercouleur est normale et complète. En revanche, dans les cas douteuxou lorsque aucun flux circulant n’est mis en évidence dans lalumière de la veine, notamment lorsque l’aspect échographique dela VR est normal, la recherche d’un flux en doppler pulsé estnécessaire et permet parfois de démontrer la présence d’un flux trèsralenti non détectable en doppler couleur.

Ici également, les PDCUS peuvent être utilisés en cas d’échec dudoppler dans des conditions d’examen difficiles (obésité, ascite).


Les conditions de préparation et d’installation du patient sontidentiques à celles d’un examen doppler des AR.

Un échodoppler des VR comporte quatre temps :

– l’étude morphologique des reins, associée au calcul des résistancesartérielles intrarénales à partir de l’enregistrement des artèresinterlobaires ;

– l’examen des VR proprement dites, depuis leur segment hilairejusqu’à leur abouchement dans la veine cave inférieure ;

– la recherche d’une VR supplémentaire, en particulier une VRgauche rétroaortique ;

– l’étude de la veine cave inférieure, au moins dans sa portionsuprarénale, jusqu’à sa réunion avec l’oreillette droite.

L’examen consiste à vérifier la bonne perméabilité du systèmeveineux rénal et cave inférieur suprarénal. Si le doppler couleur estune modalité nécessaire et suffisante, il est néanmoins recommandéde le précéder d’un examen en mode B et de l’associer à unenregistrement en doppler pulsé du flux veineux rénal.

Étude de la veine rénale droite

La VR droite, courte et oblique en haut et en dedans, est biendégagée par un abord latéral en coupe transverse oblique, jusqu’àson abouchement dans la veine cave inférieure (fig 11).

9 Recherche d’une ano-malie de perfusion. Étude dela vascularisation corticaledu rein droit en dopplercouleur à basse « pulse re-petition frequency » (PRF).

10 Étude morphohémo-dynamique des artères in-trarénales. Doppler couleurutilisant une « pulse repeti-tion frequency » intermé-diaire ou haute permettantde rechercher des anomalieshémodynamiques et/ou mor-phologiques des branches ar-térielles segmentaires.


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Étude de la veine rénale gaucheLa VR gauche, plus longue et transversale, doit être étudiée enutilisant deux incidences, en décubitus dorsal et latéral droit (fig 12) :

– les deux tiers distaux de la VR jusqu’à la veine cave inférieuresont étudiés par voie antérieure, en prenant soin d’incliner la sondeà droite afin d’obtenir un bon angle incident pour l’étude de laperméabilité du segment moyen latéroaortique. L’inclinaison de lasonde à gauche permet d’améliorer le codage du flux dans lesegment distal préaortique et interaorticocave, jusqu’àl’abouchement de la VR dans la veine cave ;– le tiers proximal juxtahilaire de la VR gauche est étudié par unabord latéral transrénal qui, en outre, permet de visualiser les veinessegmentaires principales avant leur réunion.

Veines rénales supplémentaires et veine cave inférieureL’étude des VR à la hauteur du hile permet également, à droitecomme à gauche, de rechercher la présence d’une VRsupplémentaire. Il faut également toujours rechercher la présence

d’une VR rétroaortique, par voie antérieure, en particulier lorsque lerepérage de la VR au site anatomique habituel échoue.La veine cave inférieure peut être étudiée en coupe longitudinalepar la voie latérale droite utilisée également pour l’examen de la VRdroite. Elle est également explorée par voie antérieure dans un plantransversal et longitudinal (fig 13) au moment de l’examen dusystème veineux rénal gauche.

Aspects normaux et variantes

ARTÈRES RÉNALES

¶ Anatomie

Artère rénale gauche

L’AR gauche, dans sa disposition anatomique habituelle, naît dubord postérolatéral ou latéral de l’aorte abdominale, à la hauteur dela portion moyenne latéroaortique de la VR gauche qui représenteun repère anatomique facile à identifier. Son trajet, pratiquementtoujours situé en arrière de la VR gauche, est le plus souvent assezrectiligne, plus souvent oblique en bas que transversal, oblique enarrière et en dehors en direction du hile rénal. Le tronc de l’ARgauche est le plus court. Il mesure 4 à 5 cm.

Artère rénale droite

L’AR droite naît de la face latérale ou antérolatérale droite de l’aorte,habituellement un peu plus haut (de 0,5 à 2 cm) que le niveaud’origine de l’AR gauche, et environ 1 à 2 cm sous l’origine del’artère mésentérique supérieure [59].

11 Doppler couleur (coupetransverse oblique par voie la-térale) de la veine rénaledroite (flèches) jusqu’à sonabouchement dans la veinecave inférieure (étoile).

*A

*B

12 Doppler couleur de la veine rénale (VR) gauche.A, B. Deux tiers distaux par voie antérieure.C, D. Segment proximal hilaire par voie postérolatérale.

*A

*C

*D

*B

13 Doppler couleur (coupelongitudinale paramédianedroite) de la veine cave infé-rieure suprarénale. Segmentrétrohépatique de la veinecave (flèches droites) jusqu’àson abouchement dans l’oreil-lette droite et veine sus-hépatique sagittale (flèchecourbe).


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Son trajet décrit une courbe plus ou moins convexe en avant (portionprérachidienne), puis est oblique en arrière et en dehors à partir de saportion rétrocave qui correspond au tiers moyen de l’artère. Le troncde l’AR droite est plus long d’environ 2 cm que celui de l’AR gauche.Son trajet, habituellement rétrocave, peut exceptionnellement (moinsde 1 % des cas) passer en avant de la veine cave inférieure.Les variations d’origine des AR ont une signification congénitale.L’AR est embryologiquement issue du métanéphros. Son origineaortique suit les variations topographiques du métanéphros quidevient le rein. Ainsi, l’AR peut naître au-dessus ou plus souvent endessous de son origine habituelle, jusqu’au niveau de l’artère iliaqueprimitive, accompagnant alors un rein en situation ectopique. Encas de rein ptôsé, seuls le trajet et la longueur de l’AR varient, alorsque son origine aortique est en situation habituelle.

Branches de l’artère rénale

Les branches principales de l’AR sont au nombre de quatre : les artèrespré- et rétropyéliques et les artères polaires supérieure et inférieure. Sil’on prend en compte leur calibre, les trois artères importantes, de calibretrès voisin, sont les artères pré- et rétropyéliques et l’artère polaireinférieure, la polaire supérieure étant toujours très grêle. Les variationsde ramescence sont très nombreuses. Les troncs primaires antérieur etpostérieur (ou pré- et rétropyélique) ont un niveau de bifurcationrelativement constant, plus ou moins précoce par rapport à l’orificed’entrée du sinus, à droite, dans 90 % des cas, entre le niveau du borddroit de la veine cave inférieure et les berges du hile rénal [59]. Les artèrespolaires, inconstantes (absentes dans 10 % des cas), ont, quant à elles,un niveau de naissance très variable : au niveau du tronc de l’AR, de ladivision en artères pré- et rétropyélique (donnant une trifurcation del’AR), ou encore de l’une ou l’autre des artères pré- et rétropyélique.

Artères rénales multiples

La multiplicité des AR est fréquente. La plupart des auteurs,rapportant des séries importantes, trouvent un pourcentage d’ARmultiples situé entre 20 et 30 %, et jusqu’à 50 % pour certainsauteurs [82]. Dans certaines séries, la bilatéralité est observée dans40 % des cas d’AR multiples, dont le nombre et la dispositionpeuvent être symétriques [59]. Dans plus de trois quarts des cas,l’artère supplémentaire est une artère polaire inférieure qui naît del’aorte sous-rénale, le plus souvent au voisinage de l’AR normale,ou, exceptionnellement, de l’artère iliaque primitive. Plus rarement,l’AR supplémentaire naît au-dessus du niveau de l’AR en situationnormale. Enfin, les variantes de nombres plus complexes, où l’ontrouve des AR triples ou au-delà, uni- ou bilatérales, s’observentdans 3 % des cas (fig 14) [82].La multiplicité des AR est plus souvent associée à certaines variantesanatomiques : en cas d’ectopie rénale ou de rein en « fer à cheval »,de rein avec double système excréteur ou mal roté, et en présencede lobulations fœtales [82].

¶ Échographie et doppler couleur

Artères rénales tronculaires extrarénales

L’AR normale se traduit en échographie par une structure canalairehypoéchogène, à bords réguliers et parallèles. L’ostium est au moinsaussi large que le tronc artériel, généralement un peu plus large quela portion proximale, et harmonieusement raccordé à la paroi del’aorte (fig 15). La paroi se traduit par une image d’interfacehyperéchogène lisse et régulière. Le feuillet intimal n’est pas visibledans des conditions d’examen habituelles utilisant une sonde debasse fréquence.

14 Variantes anatomiques des artères rénales et incidences respectives (d’après Sampaio [82])

15 Morphologie des artères rénales (AR) normales en écho-graphie (mode harmonique).

A. Coupe transversale d’une AR droite (ostium, seg-ments postostial et moyen rétrocave flèches) par voie an-térolatérale.B. Coupe transversale de l’origine de l’AR gauche (os-tium et tiers proximal flèche) par voie antérieure.

*A *B


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L’étude morphologique en échographie est optimale du côté droitpar voie antérolatérale sous-costale pour le segment moyen de l’ARdroite, en raison de l’orientation perpendiculaire de l’artère parrapport au faisceau ultrasonore et par voie antérieure pour l’ostium(fig 15A). En revanche, l’orientation de la portion tronculaire de l’ARgauche, oblique en arrière et en dehors, se prête mal à l’étudemorphologique en échographie, tandis que l’ostium estgénéralement bien étudié par voie antérieure (fig 15B).Le flux artériel en doppler couleur se traduit par une couleurhomogène et monochrome, légèrement plus claire au centre de lalumière au temps systolique, dans la portion tronculaire extrarénale.L’encodage couleur du flux est permanent, sans interruption aucours du cycle cardiaque, en systole et en diastole (flux à basserésistance). Par voie antérieure, il est habituel de constater un défautde remplissage de la lumière dans le segment postostiald’orientation perpendiculaire au faisceau ultrasonore. L’inclinaisonde la sonde permet d’uniformiser l’encodage du flux dans cessegments artériels. Le doppler énergie, moins dépendant de l’angleincident, permet d’obtenir un meilleur remplissage de la lumièreartérielle, quelle que soit l’incidence (fig 16).Certaines variantes anatomiques peuvent gêner l’interprétation etsont sources de pièges dans la recherche des AR en doppler couleur :fausse artère supplémentaire en cas de bifurcation précoce de l’AR,anomalie de trajet gênant l’identification de l’AR (fig 17).

Artères intrarénales et vascularisation corticale

En doppler couleur, les vaisseaux intrarénaux sont identifiables,jusqu’aux vaisseaux arqués, au niveau de la jonctioncorticomédullaire. Au-delà, le flux des vaisseaux interlobulaires estvisible dans une épaisseur de cortex variable en fonction des

conditions anatomiques de l’examen, des paramètres d’acquisitionet de l’appareillage utilisé. Une épaisseur variable de cortexsuperficiel sous-capsulaire reste dépourvue de signal, quelle que soitla modalité doppler (couleur conventionnelle ou énergie), y comprisdans des conditions d’examen optimales (fig 18). Seules lesacquisitions après injection de PDCUS permettent de visualiser laperfusion corticale jusqu’au niveau de la capsule. Les vaisseaux dela médullaire (artères droites de la médullaire) ne sont pas visiblesen doppler couleur.Le type de vaisseaux visualisés est identifiable en fonction decertains repères anatomiques (fig 18) : les artères et les veinessegmentaires ou lobaires circulent dans le sinus du rein ; lesvaisseaux interlobaires, branches des vaisseaux segmentaires, sontsitués dans le cortex profond (colonnes de Bertin), le long despyramides de Malpighi et ont une direction perpendiculaire à lasurface du rein ; les artères arquées font suite anatomiquement auxartères interlobaires au niveau de la base des pyramides de Malpighioù elles prennent une direction oblique presque parallèle à la surfacedu rein et donnent les artères interlobulaires du cortex, de directionperpendiculaire à la capsule.

¶ Analyse spectrale

Artères rénales tronculaires extrarénales

Le régime hémodynamique des AR proximales est du type viscéralà basse résistance. L’enregistrement spectral obtenu en doppler pulséaprès repérage de l’artère en échographie (mode duplex) ouimagerie doppler couleur (mode triplex), est composé d’un picsystolique à pente raide et d’une composante diastoliqueantérograde. Le spectre ainsi obtenu est le témoin d’un régime

16 Artère rénale gauche.A. Doppler couleur.B. Doppler énergie.Notez le meilleur « remplissage » de la lumière en dop-pler puissance, notamment dans le segment immédiate-ment postostial, d’orientation perpendiculaire au fais-ceau.

*A *B

17 Variantes de trajet et de division des artères rénales (AR).A, B. Bifurcation précoce de l’AR droite (A) (flèche) si-mulant une double AR en arrière de la veine cave infé-rieure (B).C, D. Artère polaire (flèche) naissant très précocementde l’AR au voisinage de l’ostium, prêtant à confusionavec une AR supplémentaire.E. AR droite précave (flèches).

*A *B *C

*D *E


8

artériel à basse résistance, à flux antérograde permanent.L’enveloppe régulière du spectre et le regroupement des brillancesdans les hautes fréquences (fenêtre sombre sous-systolique)traduisent l’écoulement laminaire non turbulent du flux dont leprofil d’écoulement se rapproche d’un profil plat de type « plateau »(fig 19). La vitesse systolique maximale est voisine de 80 cm/s (60-100 cm/s), mais il existe une grande variabilité interindividuelle. Ellepeut également varier en fonction du nombre d’AR ; en cas d’artèresupplémentaire de petit calibre, les vitesses sont inférieures à cellesde l’AR principale (fig 20).L’enregistrement des AR comporte souvent un artefact demouvement de paroi se traduisant par un amas de signal de bassefréquence regroupé de part et d’autre de la ligne des 0, et situé enregard de la montée systolique et parfois au niveau de la phase deralentissement systolodiastolique (fig 19). Ces deux phases sontcontemporaines des mouvements de paroi vasculaire de plus grande

amplitude enregistrés dans l’échantillon de mesure. L’artefact estprésent, quelle que soit l’incidence, principalement sur lesenregistrements de la portion proximale des AR.Il est également fréquent d’enregistrer simultanément le flux de laVR gauche sur l’enregistrement de l’AR gauche à son origine(fig 19).Plus rarement, on observe des signaux de flux veineux provenantdu segment distal de la VR gauche et de la veine cave inférieure,sur les enregistrements de l’AR droite obtenus respectivement àpartir de sa portion postostiale ou moyenne rétrocave.

Artères intrarénales

Au niveau des artères périphériques intrarénales, lesenregistrements montrent un ralentissement du flux (diminutiond’amplitude), dont la vitesse maximale est voisine de 30 cm/s,l’atténuation (artères segmentaires) ou la disparition (artèresinterlobaires) de la fenêtre sombre systolique (brillances derépartition homogène) et une enveloppe qui reste parfaitementdéfinie (fig 21).La phase de montée systolique est très brève et souvent, maisinconstamment, composée d’une double pente avec un premier picsystolique précoce. En fait, il existe une assez grande variabilité del’enveloppe du spectre à la phase systolique. L’onde systolique peutdécrire (fig 21) :

– deux pentes d’ascension systolique, avec ou sans pic systoliqueprécoce, dont l’amplitude est variable ;

– une seule pente d’ascension systolique avec un pic systoliqueunique ;

– un front d’ascension systolique où la première pente estindissociable de la deuxième phase de montée systolique décrivantun seul pic arrondi (onde systolique en « dôme » asymétrique etd’amplitude normale).

18 Doppler couleur de la vascularisation intrarénale.A, B. Vascularisation corticale en dopper couleur (A) et doppler énergie (B). Le doppler énergie améliore l’étude de la vascularisation corticale mais il persiste une fine bandede cortex superficiel sous-capsulaire dépourvue de signal (flèche courbe). L’étude de la vascularisation corticale au niveau du pôle inférieur sur cette incidence est égalementsensiblement améliorée (flèches droites).C. Doppler couleur des vaisseaux intrarénaux. Artères et veines segmentaires (flèche droite) repérées dans l’espace sinusal du rein ; artères et veines interlobaires (flèche courbe)du cortex profond (colonne de Bertin) le long de la pyramide de Malpighi (étoile) ; vaisseaux arqués (tête de flèche) au niveau de la jonction corticomédullaire, donnant les vais-seaux interlobulaires du cortex se dirigeant vers la capsule du rein.

*A *B *C

19 Enregistrement parvoie antérieure d’une artèrerénale gauche normale. No-tez la présence sur le tracéd’un flux de type veineux(dans les fréquences positi-ves) issu de la veine rénalegauche dont le flux dirigévers la sonde est enregistrésimultanément dans l’échan-tillon de mesure. Un artefactde paroi est également visibleen regard du pic systolique(flèche).

20 Double artère rénale (AR) gauche normale. Enregistre-ments avec correction d’angle de l’AR gauche principale (A)et d’une deuxième AR accessoire (B). Les vitesses systoliquesdans l’AR supplémentaire (60 cm/s) sont nettement inférieu-res (dans un rapport de 33 %) à celles de l’AR dominante(90 cm/s).

*A *B


9

L’enveloppe du spectre permet de calculer certains indices. Lesinformations hémodynamiques qu’ils fournissent permettentd’évaluer la qualité de transmission de l’onde systolique, depuisl’aorte jusqu’aux branches intrarénales (indices d’accélération), oule niveau d’impédance du lit artériel d’aval (indices de résistance etde pulsatilité).

– Le temps de montée systolique (TMS), ou temps d’accélération, doitêtre calculé à partir du point de départ de l’onde systolique jusqu’aupoint supérieur de la première pente systolique (en présence ou nond’un pic systolique précoce) (fig 22). Son calcul est parfoisimpossible lorsque le point supérieur de la première pented’ascension systolique ne peut être individualisé (fig 21F). En outre,il existe une grande variabilité interobservateur et intraobservateurdans le calcul de cet indice lié aux difficultés d’identification despoints de départ et de fin de la première pente systolique (fig 21) [33].La valeur normale du TMS est inférieure à 70 ms (voisine de 50 ms).La présence du pic systolique précoce est le garant d’un TMSnormal.

– L’accélération, qui représente la pente de cette phase de montéesystolique, est un indice moins utilisé que le précédent. Sa valeurnormale est supérieure à 3 m/s2 (fig 22).

– L’indice d’accélération de Handa [36] correspond à la projection surl’axe des ordonnées de la pente d’ascension systolique prolongéejusqu’à 1 seconde, dont la valeur, exprimée en kilohertz (kHz), estdivisée par la fréquence de la sonde. Sa valeur normale estsupérieure ou égale à 3,75.

– L’indice de résistance (IR), ou indice de Pourcelot, défini comme lerapport vitesse systolique maximale diminuée de la vitessetélédiastolique minimale sur vitesse systolique maximale,

actuellement le plus utilisé pour évaluer les résistances artériellespériphériques du rein, est normalement inférieur à 0,70 (fig 22). L’IRnormal moyen est évalué entre 0,55 et 0,62 dans la littérature [29, 32, 45,

75]. La valeur moyenne de 0,58 ± 0,05 est retrouvée dans deux étudesdifférentes[45, 75], dont la série la plus importante (109 reins témoins) [75]. Ladifférence des indices entre les deux reins (DIR) est en moyenneégale à 0,01 (0-0,03) et doit normalement être inférieure à 0,05(5 %) [29]. Les seuils de signification de l’augmentation du DIRproposés dans la littérature varient en fonction des auteurs (de 0,05à 0,12).Les IR sont influencés par la fréquence cardiaque (fig 23) [61]. Unindex corrigé peut être calculé par la formule suivante :

IR corrigé = IR observé − 0,0026 (80 − fréquence cardiaque).

21 Spectres de vélocité intrarénaux (artères interlobaires) normaux. Variabilité de l’onde systolique.A. Pic systolique unique.B. Pic systolique précoce ample (flèche), dépassant le deuxième accident systolique.C. Pic systolique précoce (flèche) avec aspect bifide de l’onde systolique.D. Pic systolique précoce de faible amplitude (flèche).E. Absence de pic systolique précoce et pente d’accélération précoce bien définie (flèches).F. Onde systolique en « dôme » sans pic ni pente d’accélération précoce individualisables.Notez également la variabilité du seuil de la systole, angulaire (B, C) ou courbe (D, F) selon les cas.

*A *B *C

*D *E *F

22 Calcul des indices.Calcul du temps d’accéléra-tion systolique, temps sépa-rant les points A et B (enms), et de l’accélération sys-tolique, pente définie par ladroite reliant ces deuxpoints (en cm/s2). Calcul del’indice de résistance définipar le rapport : vitesse dupoint B diminuée de celle dupoint C sur vitesse du pointB.


10

Ainsi, l’augmentation de la fréquence cardiaque entraîne unediminution sensible des IR, dont la valeur passe de 0,70 à 0,57 pourune fréquence cardiaque variant de 70 à 120 battements/min.

– L’indice de pulsatilité (IP), défini comme le rapport : amplitude« pic-à-pic » du spectre (vitesse systolique maximale diminuée de lavitesse diastolique minimale en cas de diastole positive)/vitessemoyenne, est voisin de 0,8 au niveau des artères interlobaires durein. Cet indice, initialement conçu pour apprécier l’altération duflux en aval d’une sténose (diminution de l’indice), est égalementmodifié (élévation de l’indice) par l’augmentation des résistancesartérielles périphériques. Il est actuellement très peu utilisé dansl’exploration du rein.

VEINES RÉNALES

¶ Anatomie

La VR droite décrit un trajet court et oblique en haut et en dedansavant de rejoindre la veine cave inférieure.La VR gauche est plus longue et a une orientation transversale. Danssa disposition anatomique habituelle, elle est préaortique et passedans la « pince » aortomésentérique avant de s’aboucher dans laveine cave inférieure. Son calibre est physiologiquement large àgauche de l’aorte et étroit en avant d’elle et jusqu’à son abouchementdans la veine cave.Les variantes sont représentées par les VR multiples et la VR gaucherétroaortique réalisant, lorsqu’il existe une veine préaortique, lecercle veineux périaortique. La VR gauche rétroaortique décrit untrajet oblique en bas et en dedans et s’abouche dans la veine caveinférieure, habituellement quelques centimètres sous le niveau de laVR en situation normale (cercle veineux périaortique), y comprislorsque celle-ci est absente (VR gauche rétroaortique unique).


En doppler couleur, le signal des VR est homogène, sauf parfois auniveau du segment distal étroit de la VR gauche. Son passage enavant de l’aorte, dans la pince aortomésentérique, explique en effet

la disparité de calibre constamment observée entre le tiers moyenlatéroaortique et le tiers distal préaortique plus étroit et siège d’uneaccélération physiologique du flux (fig 24). Les variantes (VRmultiples et VR gauche rétroaortique) sont facilement identifiées encouleur au cours d’un examen techniquement aisé. Les VR doublessont tout d’abord recherchées au niveau du hile, puis suivies surleur trajet jusqu’à la veine cave inférieure. La VR rétroaortique, quidoit être recherchée sous le niveau de la VR préaortique, est obliqueen avant et en dedans, passe en arrière de l’aorte avant de rejoindrela veine cave inférieure (fig 25).

En échographie, les VR se traduisent par des structures canalairesanéchogènes ou hypoéchogènes dont les bords ne sont pas parallèles(fig 26). Leur calibre peut varier en fonction des mouvementsrespiratoires. Il est relativement uniforme pour la VR droite, tandisque la VR gauche est plus large dans son segment latéroaortiquegauche avant son segment distal étroit en avant de l’aorte et jusqu’àson abouchement dans la veine cave inférieure.


Le signal enregistré dans les VR est plus ou moins modulé par lescontractions auriculaires droites et les mouvements respiratoires,particulièrement du côté droit.

L’analyse spectrale montre une double modulation du fluxpratiquement constante et généralement assez marquée dans la VRdroite beaucoup plus soumise aux variations de pression transmisespar la veine cave inférieure que la VR gauche. Il est fréquentd’observer une inversion intermittente du flux liée à la contractionauriculaire droite au moment du remplissage ventriculaire(télédiastole ventriculaire droite) (fig 26).

Le flux de la VR gauche est généralement peu modulé et le plussouvent unidirectionnel (fig 27). Les veines segmentaires des deuxcôtés contiennent un flux unidirectionnel peu modulé.

L’enregistrement des veines intrarénales, le plus souvent inutile,montre un flux peu modulé des deux côtés d’amplitude variable. Ilest fréquent d’enregistrer à la fois l’artère interlobaire et la veine

23 Variabilité de l’indicede résistance (IR) en fonc-tion de la fréquence cardia-que. Extrasystole avec reposcompensateur faussant lecalcul de l’IR sur deux cy-cles. L’IR exact (0,66) doitêtre calculé sur un cycle enrythme sinusal (flèches).

25 Veines rénales (VR) gauches rétroaortiques.A. Doppler couleur (voie antérieure, coupe transversale)d’une VR rétroaortique (flèches).B. Doppler couleur d’une double VR rétroaortique (flè-che droite) et préaortique (flèche courbe) réalisantle cercle veineux périaortique.

*A

*B

24 Doppler couleur del’extrémité distale de laveine rénale gauche. Réduc-tion de calibre et phéno-mène d’accélération physio-logique dans le segmentpréaortique jusqu’à sonabouchement dans la veinecave inférieure (flèches).


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satellite (fig 21). Les nombreuses anastomoses veinoveineusesexpliquent l’enregistrement inconstant de flux apparemmentinversés (se dirigeant vers la capsule) dans le sinus du rein.

Pathologies vasculaires rénalespédiculaires

STÉNOSE DE L’ARTÈRE RÉNALE

Au plan étiopathogénique, on peut opposer schématiquement deuxcatégories de sténoses de l’AR :

– sténoses athéromateuses, les plus fréquentes (63 % des cas), desiège proximal (ostial ou paraostial) et généralement unilatéral (80 %des cas), survenant typiquement sur un terrain polyartérieltypiquement après 40 ans, et dont l’évolution naturelle estl’aggravation progressive jusqu’au stade d’occlusion chronique avecpréservation d’un flux artériel en distalité grâce au développementd’une circulation collatérale de suppléance ;– sténoses par dysplasie fibromusculaire, siégeant typiquement surles portions moyenne et distale du tronc de l’AR, plus souvent àdroite, fréquemment bilatérales et multiples (32 % des cas) etatteignant les branches de division, parfois associées à des lésionsanévrismales de l’artère. Ces sténoses sont habituellementdécouvertes chez des patients d’âge jeune et plus souvent de sexeféminin, et peuvent à tout moment se compliquer d’occlusion aiguëpar dissection de la paroi artérielle. Ces lésions, qui représententenviron un tiers des sténoses de l’adulte, sont en revanche la causeessentielle des sténoses de l’AR de l’enfant (plus de 95 %).Les autres mécanismes sont rares (moins de 5 % des cas). Il s’agitdes lésions d’artérites inflammatoires (maladie de Takayashu,maladie de Buerger, périartérite noueuse) et des sténoses iatrogènespostchirurgicales, postradiques, ou exceptionnellement extrinsèquespar lésion de voisinage.La sténose de l’AR peut être responsable d’une hypertensionartérielle rénovasculaire (HTARV), définie par une relation de causeà effet entre une anomalie vasculaire rénale, le plus souvent unesténose de l’AR, et une hypertension artérielle (HTA).La recherche d’une sténose de l’AR chez un patient hypertendu peutêtre envisagée dans un contexte clinique et/ou biologique évocateurd’HTARV : HTA du sujet jeune et/ou polyartériel ; HTAd’aggravation rapide échappant au traitement médical ; HTA sévèreavec rétinopathie hypertensive (stades III et IV) ou HTA maligne ;présence d’un souffle abdominal ou lombaire ; apparition d’uneinsuffisance rénale au cours d’un traitement par inhibiteurs del’enzyme de conversion ou encore existence d’une protéinurie oud’une hypokaliémie associées.


Signes morphologiques

Outre une franche asymétrie de taille des reins (> 1 cm), qui peutêtre un élément d’orientation et peut renseigner sur le caractèrefonctionnellement actif d’une sténose, l’examen échographique peut

26 Veine rénale droitenormale.

A. Échographie enmode B.B. Doppler couleur etanalyse spectrale.

*A

*B

28 Plaque infrasignificative de l’ostium de l’artère rénale (AR) droite. Volumineuse plaque calcifiée circonférentielle(flèches) de l’origine de l’AR droite.

A. Échographie.B. Doppler couleur.C. Enregistrement doppler pulsé : codage couleur homogène et analyse spectrale normale du segment artériel im-médiatement postlésionnel témoignant de l’absence de sténose hémodynamiquement significative (réduction de ca-libre inférieure à 50 % en diamètre).

*A *B

*C

27 Doppler couleur et en-registrement de la veine ré-nale gauche au niveau deson segment proximal hi-laire (voie postérolatéraletransrénale).


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montrer des anomalies de la paroi des AR. Le plus souvent, il s’agitde plaques athéromateuses, souvent calcifiées, très rarementhypoéchogènes, ostiales et/ou tronculaires postostiales (fig 28).Ailleurs, l’échographie peut mettre en évidence la perte deparallélisme des parois artérielles, en l’absence de toute plaqued’athérome sur des AR fibrodysplasiques : aspect moniliforme desfibroplasies médiales ou réduction de calibre focale dans leshyperplasies médiales (fig 29). Ces anomalies morphologiques de laparoi artérielle sont des signes d’orientation susceptibles de guiderles enregistrements doppler, mais ne traduisent pas nécessairementla présence d’une sténose hémodynamiquement significative (àpartir d’une réduction de calibre de 50 % en diamètre). En outre, ilsn’autorisent pas un calcul de sténose en rapport de surface car,contrairement à l’artère carotide, la situation et l’orientation de l’ARne se prêtent pas à une évaluation précise de la surface de sectionde l’artère sur une coupe perpendiculaire à son grand axe.

L’étude morphologique de la paroi artérielle peut être améliorée parle remplissage couleur de la lumière circulante du vaisseau,

particulièrement en mode doppler énergie. Le doppler énergie peutainsi faciliter le diagnostic des dépôts athéromateux peu sténosants,sans retentissement hémodynamique significatif, et qui n’altèrentpas l’analyse vélocimétrique du flux en doppler pulsé (fig 30) [37].

Signes hémodynamiques

L’étude en doppler couleur peut également mettre en évidence desanomalies du codage couleur au niveau du segment artériel sténosése traduisant par un aspect hétérogène avec inversion paradoxalede la couleur (turbulences avec flux rétrogrades) (fig 31). Cesanomalies d’encodage débordent parfois les limites du vaisseau etproduisent un artefact périvasculaire qui équivaut au thrill perçu àla palpation. Cet artefact traduit la vibration des tissus fixespérivasculaires liée à la transmission de turbulences très intensesprovenant d’un flux accéléré et désorganisé, tel que l’on peutl’observer au niveau d’une sténose ou d’une FAV. Il se traduit parune mosaïque de couleurs aléatoires ne reproduisant aucune

29 Dysplasie fibromusculaire sténosante de l’artère rénale (AR) droite.A. Échographie : perte de parallélisme des parois de l’AR droite (flèches).B. Doppler couleur : aspect typiquement moniliforme et codage hétérogène du flux dans le tiers moyen de l’AR (flèches).C. Doppler pulsé : accélération (supérieure à 250 cm/s) et turbulences (dispersion spectrale et flux rétrograde) au niveau du tiersmoyen de l’AR.D. Enregistrement normal de l’AR gauche.E, F. Absence de signes périphériques sur les enregistrements intrarénaux montrant des tracés normaux et symétriques.G. Artériographie sélective de l’AR droite pathologique : fibroplasie médiale typique du tiers moyen de l’AR droite.

*A *B

*C

*D *E *F

*G


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structure anatomique, débordant les limites du vaisseau lorsqu’il estsitué sur le trajet d’une artère de gros calibre comme dans le casd’une sténose serrée de l’AR [39] (fig 32).Ces données hémodynamiques, couplées aux informationsmorphologiques de l’image échographique, peuvent suggérer la

présence d’une sténose hémodynamiquement active et sontindispensables pour le repérage et le diagnostic des lésions distaleset des branches de division (fig 33) . Ces renseignementshémodynamiques ne sont pas accessibles en mode énergie qui necode pas le sens du flux [37].

30 Plaque ostiale infrasignificative de l’artère rénale (AR)gauche. Doppler couleur (A), doppler énergie (B) et enregistre-ments du segment postostial. Défaut de remplissage couleur del’origine de l’AR droite en mode conventionnel lié à l’orienta-tion défavorable de l’artère et au cône d’ombre acoustique de laplaque antérieure (A, flèche). L’amélioration de l’encodagecouleur de la lumière circulante en mode énergie facilite l’ana-lyse de la lésion ostiale sténosante (flèche) ici sans retentisse-ment hémodynamique (sténose inférieure à 50 %).

*A *B

31 Sténose athéromateuse modérée (inférieure ou égale à 70 %) de l’artère rénale (AR) gauche. Doppler couleur (A) :flux accéléré et turbulent dans le segment proximal de l’AR gauche (flèches) en aval d’une plaque calcifiée dont on ana-lyse mal l’étendue et la situation par rapport à l’ostium. L’étude morphologique en doppler énergie (B) montre une sté-nose postostiale en rapport avec une grosse plaque postérieure (flèches). Accélération (300 cm/s) et turbulences marquéessur l’analyse spectrale du segment artériel poststénotique (C). Notez l’image de la plaque en mode B (flèches). Le flux ar-tériel intrarénal est normal (temps d’accélération : 55 ms) (D).

*A *B *C

*D

32 Artefact périvasculaire au niveau d’une sténose serrée del’artère rénale (AR) droite.

A. Doppler couleur : artefact débordant les limites duvaisseau et masquant une plaque postostiale sténosante.B. Doppler pulsé : spectre très turbulent à l’orifice de sor-tie de la sténose.

*A *B


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Signes directs

Le diagnostic de certitude d’une sténose en doppler repose surl’association de deux signes directs obtenus par l’analyse spectrale desvélocités sur l’enregistrement doppler pulsé [4, 19, 27, 35, 38, 39, 47, 49, 50, 96] :l’accélération du flux au niveau du segment artériel sténosé et lesturbulences poststénotiques. Le flux est dit accéléré lorsque sa vitesseaugmente dans un segment vasculaire sans changement de directionpar rapport au faisceau ultrasonore, ou lorsque le calcul de vitessecomparatif prend en compte l’angle incident (correction d’angle aposteriori sur l’image 2D du vaisseau). Une accélération du fluxtraduit la réduction de calibre d’un vaisseau mais n’a pasnécessairement une signification pathologique (boucle vasculaire,sténose infrasignificative inférieure à 50 % en diamètre).Lorsqu’il s’agit d’une sténose significative (supérieure ou égale à50 %), l’accélération intrasténotique se traduit par une augmentationde la vitesse systolique maximale supérieure ou égale à 150 cm/spour les sténoses proximales et 110 cm/s pour les lésions

distales [38, 96], visible sur le tracé spectral (fig 34) et générant un sonaigu et sifflant. L’accélération intrasténotique du flux peut manquerdans les sténoses préocclusives (supérieures à 95 %) qui engendrentun frein hémodynamique très important associé à un flux très ralentiet appauvri, parfois indétectable en doppler [37, 38].

Les turbulences représentent le signe direct nécessaire et suffisantpour le diagnostic de sténoses hémodynamiquement significatives.Elles sont généralement, mais non constamment, associées à desvitesses systoliques augmentées, qui restent pathologiques dans lesegment poststénotique. Un flux turbulent est un flux qui a perduses caractéristiques d’écoulement normal laminaire, formé de lamesliquidiennes concentriques glissant les unes sur les autres. Il setraduit par une enveloppe irrégulière, un élargissement del’histogramme des fréquences avec comblement de la fenêtre sombreet accentuation du signal dans les basses fréquences, des fluxrétrogrades prédominant en systole (fig 32 à 34). Ces modificationsspectrales apparaissent pour des sténoses hémodynamiquementsignificatives de 50 % ou plus, en diamètre, et sont présentes dans lesegment immédiatement poststénotique [37, 40].

33 Lésion fibrodysplasique très distale et peu étendue d’une artère rénale (AR) gauche.A. Doppler couleur : phénomène d’« aliasing » (inversion paradoxale de la couleur) témoignant d’une accélération du flux au site de la sténose (flèche).B. Analyse spectrale : flux accéléré (120 cm/s) et turbulent.C. Artériographie sélective de l’AR gauche : fibrodysplasie très localisée distale de l’AR (flèche).

*A *B

*C

34 Sténose très serrée (95 % en diamètre) décompensée de l’artère rénale (AR) droite. Artériographie (A). Flux accéléré et turbulent dans la portion proximale de l’AR droite endoppler couleur (B) et vitesse systolique maximale mesurée à 500 cm/s en doppler continu (C). Amortissement et démodulation des flux artériels intrarénaux du côté droit (D) té-moignant du caractère serré de la sténose (supérieure à 75 % en diamètre). À gauche (E), la composante systolique du spectre est normale (pic systolique précoce).

*A *B

*C

*D *E


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Le diagnostic d’un flux turbulent pathologique requiert une bonnequalité d’enregistrement en doppler pulsé (taille de l’échantillon demesure adaptée à la lumière vasculaire, angle incident réduit, filtrede paroi et gain adaptés), de manière à éviter en particulier les fauxpositifs en rapport avec les basses fréquences dues aux battementsde parois du vaisseau, l’ambiguïté de codage liée à l’angle, lepseudocomblement de la fenêtre sombre lié à un gain trop élevé, ouencore éviter le risque de faux négatifs lié à la coupure des bassesfréquences par un filtre de paroi mal réglé.Deux artefacts trompeurs très habituels sur l’enregistrement des ARproximales peuvent, lorsqu’ils sont méconnus, prêter à confusionavec la présence de flux rétrogrades pathologiques (fig 19) : l’artefactde paroi, qui se traduit par un amas de signal brillant de part etd’autre de la ligne des 0, et l’enregistrement concomitant de la VRgauche sur l’analyse spectrale de l’AR gauche.En cas de sténose préocclusive, le frein hémodynamique etl’appauvrissement du flux artériel sont tels que les signes directssont absents au niveau de la sténose et dans le segmentpoststénotique où l’enregistrement met en évidence un flux trèsralenti comparable à celui d’une artère segmentaire distaleintrarénale [37].Certains auteurs [49, 96] ont proposé de calculer le rapport entre lesvitesses maximales de l’AR et de l’aorte abdominale (RAR normal ≤3,5). Mais un tel critère de sténose (RAR > 3,5), nécessitantthéoriquement un calcul précis des vélocités (avec correction d’angleet parfois en doppler continu) et un enregistrement direct de bonnequalité du segment sténosé quel que soit son siège, paraît inutilisabledans un bon nombre de cas et expose à de nombreux faux négatifs.Les critères d’accélération utilisés par certains auteurs, fixant unplafond de vitesse normal à 100 ou 125 cm/s [4, 11], sont soumis auxmêmes limites et s’accompagnent d’un taux élevé de faux positifs.

Signes indirects

• Amortissement et démodulation des tracés intrarénaux

Les signes indirects d’aval, obtenus à partir des artères intrarénales,sont inconstants. On les observe principalement en cas de sténoses

serrées (supérieures à 75 %). Il se traduisent typiquement, en cas deretentissement distal sévère (sténose serrée « décompensée ») [38], parun amortissement de la composante systolique (allongement duTMS et faible amplitude) avec perte de la modulationsystolodiastolique normale (fig 34) [38, 39, 48, 52, 68]. Un tel tracé amorti etdémodulé (tardus-parvus pour les Anglo-Saxons), est facile àreconnaître, particulièrement en comparaison avec celui du reincontrolatéral normal, et ne nécessite le calcul d’aucun indice.Les risques de faux positifs dans le diagnostic d’un tracé amorti etdémodulé sont liés à des erreurs de technique d’enregistrement etd’interprétation : angle incident inadéquat responsable d’un abaissementartificiel de la vitesse circulatoire (faux amortissement), enregistrementtrop distal sur les branches artérielles corticales (amortissementphysiologique dans les artères arquées), association d’une PRF tropélevée et d’une vitesse d’affichage rapide, la méconnaissance desnombreuses variantes de l’onde systolique normale.En outre, dans environ 18 % des cas, les sténoses serrées (supérieuresà 75 % en diamètre) n’entraînent pas de retentissement sévère endistalité, mais s’accompagnent de tracés d’amplitude et demodulation normales ou subnormales [38, 39]. Ces sténoses serrées« compensées » entraînent néanmoins des modificationshémodynamiques distales modérées se traduisant par unemodification de certains indices (cf infra), sans démodulationpéjorative des tracés [38, 39].

Modification des indicesDans le but de simplifier le diagnostic de sténoses par le doppler etsurtout d’éviter les échecs techniques (liés au défautd’enregistrement des AR proximales), de nombreux critèresdiagnostiques reposant sur la mesure de certains indices à partir del’enregistrement des artères intrarénales ont été évalués [8, 10, 31, 36, 38, 39,

48, 50, 56, 85, 89]. Ces signes, tels que l’absence de pic systolique précoce,l’allongement du temps d’accélération systolique (> 70 ms), ladiminution de l’accélération (< 3 m/s2) et de l’indice d’accélération(< 3,75), la diminution de l’indice de pulsatilité (DIP > 0,12) et del’indice de résistance (DIR > 0,05), traduisent l’effet de freinhémodynamique des sténoses serrées situées en amont et lesmodifications d’impédance des artères intrarénales (fig 35).

35 Sténose serrée (85 % en diamètre) compensée de l’artèrerénale (AR) droite. Artériographie (A). Volumineuse plaquecalcifiée (flèches) de l’origine de l’AR droite en échographie (B).Flux accéléré et turbulent à l’orifice de sortie de la sténose (C).Les enregistrements intrarénaux (D, E) montrent une asymé-trie des tracés sans démodulation du côté de la sténose. Pertedu pic systolique précoce à droite (D) qui est présent du côtégauche (flèche) (E) ; diminution de l’indice de résistance (IR)du côté droit avec un DIR = 0,10.Notez les valeurs normales du temps d’accélération (50 ms)du côté de la sténose.

*A *B

*C

*D *E


16

Leur efficacité diagnostique est très controversée dans lalittérature [13, 31, 48, 50, 54, 78].La modification de ces indices est influencée par de nombreuxfacteurs tels que [12, 13, 39, 40, 53] l’éjection ventriculaire gauche et lapression artérielle, la compliance du segment artériel poststénotique,l’impédance du lit artériel distal intrarénal et surtout par le degréde développement de la circulation collatérale de suppléancesusceptible de compenser la chute de pression trans-sténotique.En outre, il existe une grande variabilité interindividuelle, inter- etintraobservateur [33], dans les valeurs de ces indices dont le calculdoit obéir à des critères très rigoureux à partir de spectres enregistréset affichés selon des paramètres également très stricts. Les erreursde calculs de ces indices sont liées à de multiples facteurs : affichageinadéquat de l’analyse spectrale (PRF trop élevée, vitesse dedéfilement trop lente, mauvaise qualité de l’enregistrement),difficultés dans la détermination des points de mesure, en particulierpour la pente de montée systolique, imprécision des méthodesautomatiques de mesure sur certains appareils.L’évaluation comparative de ces indices, entre les reins droit etgauche, permet dans une certaine mesure de pallier ces difficultésd’interprétation et tout particulièrement leur variabilitéinterindividuelle, en dehors des cas de sténose bilatérale ou lorsqu’ils’agit d’un rein unique [54].Aussi, n’ont-ils qu’une valeur d’orientation en l’absence d’unefranche démodulation des tracés. Les critères actuellement les plusutilisés pour le diagnostic indirect d’une sténose de l’AR etl’évaluation du degré de sténose sont :

– la diminution de l’IR et l’augmentation du DIR (différence des IRdroit et gauche normalement inférieure à 5 %) supérieur à 0,10 etl’allongement du temps d’accélération systolique (> 70 ms),particulièrement lorsque son calcul montre une franche asymétrie(avec absence unilatérale du pic systolique précoce), suggèrent lediagnostic d’une sténose serrée (supérieure à 75 % en diamètre) ;

– la présence du pic systolique précoce semble avoir une excellentevaleur prédictive négative pour les lésions sténosantes sévères (etpour certains, même à partir de 60 %), alors que son absence a unefaible valeur diagnostique.Dans un travail expérimental chez l’animal, Eibenberger et al [28] ontdéveloppé un logiciel permettant un calcul automatique d’un indice,le coefficient de variation, apparenté à l’IP et réalisant la somme desvitesses maximales (en tous points de l’enveloppe sur un cycle)rapportées à la vitesse moyenne. Ce coefficient serait plus sensibleque les indices d’accélération et de résistance dans le diagnosticindirect de sténose de l’AR et mieux corrélé au gradient de pressiontrans-sténotique.Les résultats de certains travaux récents [34, 64] ont montré quel’administration d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion(captopril) peut majorer les signes indirects de sténose et ainsisensibiliser la recherche d’une sténose à partir des enregistrementsintrarénaux. Ces constatations offrent également des perspectivesdans l’évaluation fonctionnelle de la sténose de l’AR et le diagnosticd’imputabilité de l’HTA (cf infra).

Performances du doppler

Les performances du doppler rapportées dans la littérature sont trèsvariables. Si la spécificité est élevée dans la plupart des étudescliniques (90 à 100 %), la sensibilité est évaluée entre 0 et 91 % selonles séries [11, 25, 39, 50, 53, 62, 79]. Cette variabilité considérable estétroitement liée à la technique doppler et aux critères diagnostiquesévalués (évaluation des signes directs et/ou indirects, en dopplerpulsé et/ou couleur, variabilité des critères diagnostiques pris encompte), mais aussi à la méthodologie d’évaluation elle-même (priseen compte ou non des échecs techniques dans le calcul des fauxnégatifs).Les signes directs et l’amortissement sévère avec démodulation desspectres intrarénaux sont actuellement les critères diagnostiquesindiscutables de sténose de l’AR. En utilisant de tels critères endoppler pulsé, avec utilisation du codage couleur, et entre les mainsd’un opérateur entraîné, la sensibilité du doppler pour le diagnosticde sténose de l’AR est voisine de 89 % et la spécificité de 99 % [39].Ces résultats, calculés à partir d’une population d’artères étudiéesde manière techniquement satisfaisante par le doppler, doivent êtreinterprétés en tenant compte du taux d’échec de l’examen qui, entredes mains entraînées, se situe entre 15 et 25 % (taux de faisabilitéentre 75 et 85 %). L’utilisation des PDCUS permet d’améliorersensiblement ce taux de faisabilité qui, dans certaines études, atteintjusqu’à 95 % (fig 36) [17, 20, 58, 60].Ainsi, malgré des résultats intéressants mais controversés dans larecherche des signes indirects de sténose, l’examen d’un sujetsuspect d’HTARV doit, outre l’enregistrement des artèresintrarénales, comporter également une étude des AR au moins auniveau de leurs portions proximales postostiales (sur terrainathéromateux par exemple), mais aussi de leurs segments plusdistaux et des branches de division lorsqu’une sténose de l’ARfibrodysplasique est suspectée (femme jeune). Concernant lesinformations hémodynamiques fournies par l’enregistrement desartères intrarénales (artères interlobaires), les critères diagnostiquesactuellement validés et sûrs permettent :

– le diagnostic indirect et l’évaluation des sténoses serrées(supérieures à 75 %) avec retentissement sévère en aval (spectresamortis et démodulés) ;

– d’affirmer l’absence de sténose serrée lorsque les spectresintrarénaux sont strictement normaux (présence du pic systoliqueprécoce ou temps d’accélération normal et IR comparatif normal).

¶ Diagnostic d’imputabilité de l’hypertension artérielle

Le diagnostic de la sténose n’est qu’une étape du diagnostic del’HTARV.Les indications thérapeutiques dépendent du retentissement de lasténose (insuffisance rénale et/ou HTARV).Le diagnostic d’imputabilité consiste à établir le lien de cause à effetentre la sténose et son retentissement, car une sténose de l’AR peutêtre associée à une HTA idiopathique familiale ou une insuffisancerénale d’une autre origine.

36 Doppler de contraste d’une artère rénale (AR) gauche après échec technique. Échec de la voie postérolatérale gauche (A). Doppler couleur après injection de produit de contrasteen bolus utilisant la même voie d’abord (B) : intense rehaussement de signal des vaisseaux du pédicule et du cortex rénal (flèches). L’AR gauche est repérée jusqu’au segment jux-taostial (flèche courbe). L’enregistrement montre un spectre normal de bonne qualité permettant d’écarter le diagnostic de sténose hémodynamiquement significative. Artériogra-phie (réalisée pour une lésion de l’AR controlatérale) (C) : lésion infrasignificative postostiale de l’AR gauche (flèche).

*A *B *C


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Il repose :

– sur des critères cliniques : terrain ; profil évolutif de l’HTA ;insuffisance rénale associée, déclenchée ou aggravée par la prised’inhibiteurs de l’enzyme de conversion ;

– sur l’évaluation morphologique de la sténose : degré de sténose,présence ou non d’une dilatation poststénotique, trophicité du rein ;

– sur les résultats de certains tests fonctionnels explorant le systèmerénine-angiotensine : activité rénine plasmatique séparée parprélèvements veineux sélectifs, test peu sensible, et surtoutscintigraphie au captopril.Dans les cas d’appréciation clinique difficile, cette dernière peutfournir des informations sur le retentissement fonctionnel de lasténose et guide la décision thérapeutique.Le diagnostic initial par le doppler d’une sténosehémodynamiquement significative permet, dès lors qu’il existe uneforte présomption clinique d’HTARV, de programmer uneartériographie à la fois diagnostique et thérapeutique (angioplastietransluminale [ATL]) dans les meilleures conditions. La correctionde la sténose par ATL peut ainsi être réalisée dans le même tempsque l’artériographie diagnostique qui est programmée comme ungeste de radiologie interventionnelle thérapeutique (précédé d’uneconsultation d’anesthésie, avec hospitalisation, réalisé par uneéquipe entraînée).

Résultats du doppler

Certains auteurs ont proposé d’utiliser le doppler dans le diagnosticd’imputabilité. Un retentissement sévère de la sténose sur les fluxintrarénaux (amortissement et démodulation des tracés) pourraitavoir une certaine valeur prédictive sur l’efficacité de l’ATL. Cesrésultats sont néanmoins controversés. Pour Stuhrmann et al [91], sila présence de flux intrarénaux normaux est associée à un défaut deréponse clinique à l’ATL, la présence d’un flux démodulé en aval dela sténose et même la normalisation d’un tel flux après ATL ne sontpas corrélées à la réponse clinique après revascularisation. Certainstravaux ont également comparé les résultats du doppler aprèsadministration d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion (doppler-captopril) à la réponse clinique après angioplastie. Les résultatspréliminaires montrent que les modifications de l’IR induites par lecaptopril (diminution de l’IR du côté de la sténose ou augmentationdu DIR) auraient une bonne valeur prédictive sur l’efficacité del’angioplastie (jusqu’à 100 % de valeur prédictive positive) [41, 88].

Conduite à tenir en fonction des résultats de l’échodoppler

Sur la base de ces critères, les résultats d’un examen échodopplerayant permis d’enregistrer les AR proximales et/ou les artèrescorticales, chez un patient à risque d’HTARV, peuvent être classésen quatre groupes [39] :

– l’examen est techniquement satisfaisant et négatif et permetd’éviter l’artériographie ;

– l’examen est techniquement adéquat et positif : l’artériographieavec ATL peut être programmée sur des critères cliniques d’HTARVet éventuellement précédée d’une scintigraphie au captopril ;

– l’examen est techniquement incomplet (défaut d’enregistrementd’au moins une AR) mais positif (signes directs unilatéraux et/ouamortissement des spectres intrarénaux) : l’artériographie avec ATLpeut être programmée sur des critères cliniques d’HTARV ;

– l’examen est techniquement insuffisant (15-25 % des cas) et resteincomplet malgré l’utilisation d’un PDCUS (5 % des cas) mais nemontre aucun signe indirect (spectres intrarénaux normaux), ilpermet d’écarter l’éventualité d’une occlusion ou d’une sténosesupérieure à 75 % des AR : l’artériographie à visée diagnostique estthéoriquement indiquée. Ici, l’angioscanner en mode spiralé oul’angio-IRM peuvent être proposés en seconde intention,particulièrement lorsque l’artériographie expose le patient à unrisque particulier en cas de mauvais état vasculaire et/oud’insuffisance rénale, ou tout autre facteur de risque emboligène ounéphrotoxique. Le risque d’insuffisance rénale fera souvent préférerl’angio-IRM au scanner.

OCCLUSION DE L’ARTÈRE RÉNALE

Le retentissement de l’occlusion sur la vascularisation intrarénaledépend du mécanisme et de la vitesse de constitution de lathrombose artérielle. L’occlusion aiguë post-traumatique ouspontanée, secondaire à des lésions de dissection de l’AR (cf infra),s’accompagne d’une nécrose massive du rein. L’occlusion chroniqueathéromateuse de l’AR n’entraîne pas la nécrose du parenchymerénal qui reste vascularisé grâce au développement d’un réseaud’artères collatérales (artères du cercle périrénal) résultant del’aggravation progressive de la sténose.

¶ Résultats du doppler

La disparition des flux artériels intrarénaux signe l’occlusion dutronc de l’AR. Le diagnostic est pratiquement immédiat en dopplercouleur qui ainsi trouve sa place dans l’exploration urgente decertains traumatismes du rein pour la recherche d’une complicationartérielle (occlusion par dissection de l’artère) (cf infra).

En cas d’occlusion athéromateuse de l’AR, les branches artériellesintrarénales contiennent théoriquement toujours un flux de faibleintensité se traduisant par des spectres très amortis, comparables àceux obtenus en aval d’une sténose très serrée. L’absence de signalartériel enregistrable, dans environ 50 % des cas [39], témoigne d’undéfaut de sensibilité ou de l’échec technique du doppler dansl’enregistrement d’un flux intrarénal très appauvri et lent. Lediagnostic d’occlusion (versus sténose serrée) est certain lorsquel’origine de l’artère est repérée et ne contient aucun signal de flux(fig 37) [39].

37 Occlusion chronique de l’artère rénale (AR) gauche.A. Amortissement et démodulation du flux artériel intrarénal gauche.

*A *B *CB. Tracés normaux en intrarénal droit.C. Doppler couleur de l’origine de l’AR gauche dépourvue de signal de flux (flèche).


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ANÉVRISME DE L’ARTÈRE RÉNALE

L’anévrisme de l’AR est le plus souvent secondaire à des lésions dedysplasie fibromusculaire. Il peut également accompagner deslésions athéromateuses ou plus rarement une artérite inflammatoire.Sa fréquence atteint jusqu’à 1 % dans la population des patientshypertendus explorés par artériographie.Sa découverte est le plus souvent fortuite sur un cliché sanspréparation où il peut se traduire par une calcification arciforme oucirculaire de projection hilaire, une échographie rénale ou unetomodensitométrie (TDM) de l’abdomen. L’anévrisme peutégalement être découvert à l’occasion du diagnostic d’une HTARVdont il peut être la cause, dans de rares cas. Les indicationsthérapeutiques dépendent principalement de la taille (qui dépasserarement 2 cm), du siège de l’anévrisme et du terrain (femme en âgede procréer : le risque de rupture étant considérablement majoré parla grossesse).Les microanévrismes des artères intrarénales de petit calibre ont unesignification très différente (cf infra).


L’anévrisme se traduit par une image arrondie hypoéchogène situéesur le trajet de l’AR ou d’une branche artérielle. Un examen attentifpeut repérer les battements pulsatiles de l’anévrisme et la présenced’échos en mouvement au sein de la lumière. La poche anévrismalecontient un signal de flux bidirectionnel visible en imagerie couleur(fig 38) et enregistrable en doppler pulsé sous la forme d’un spectreartériel, turbulent, réparti de part et d’autre de la ligne des 0 [39, 40, 42,

63, 84]. Les limites du doppler pour leur diagnostic sont représentées

par les segments artériels inaccessibles chez les patients difficiles àexaminer, les anévrismes de petite taille et les anévrismesthrombosés ou calcifiés sans signal de flux enregistrable [39].

DISSECTION DE L’ARTÈRE RÉNALE

La dissection spontanée de l’AR se manifeste par les signesaccompagnant la constitution d’un infarctus rénal. Celui-ci est dû àl’occlusion aiguë d’une ou plusieurs branches de l’AR disséquée ou,plus rarement, de l’AR elle-même. Typiquement, elle se manifestepar des lombalgies aiguës, unilatérales, volontiers associées à uneprotéinurie et une hématurie microscopique d’apparition retardéepar rapport au début des symptômes. L’apparition contemporained’une HTA est fréquente et parfois associée à la présence d’unsouffle abdominal sus-ombilical à l’auscultation. Le tableau cliniquepeut simuler une colique néphrétique dont il représente un classiquediagnostic différentiel. Le terrain est généralement assez stéréotypé :il s’agit typiquement d’un homme d’âge moyen (quadragénaire),sans antécédents cardiovasculaires ou urinaires lithiasiques.

Les dissections spontanées de l’AR sont secondaires à des lésionsde la paroi artérielle d’origine diverse [1, 66, 99] : athéromateuse,dégénérative (dégénérescence médiale), fibrodysplasique (fibroplasieintimale ou périmédiale), dystrophique héréditaire (maladie deMarfan ou syndrome d’Ehlers-Danlos), associées à certainesneurofibromatoses avec atteinte vasculaire (principalement le type I :maladie de von Recklinghausen, plus rarement sclérose tubéreusede Bourneville), ou encore artéritique (artérite syphilitique,périartérite noueuse). On les observe également dans descirconstances traumatiques : dissection iatrogène liée à uneprocédure de reperméabilisation transluminale percutanée ;dissection traumatique au cours d’un accident de la voie publique,notamment avec mécanisme de décélération favorisant les lésionsvasculaires pédiculaires.


Il est exceptionnel de pouvoir observer l’image de dissection elle-même sous la forme d’un lambeau intimal flottant dans la lumièrede l’AR, produisant un signal de basse fréquence très désorganisé(fig 39), ou d’une image d’interruption de la lumière circulante en« bec de flûte » en cas d’occlusion de l’AR (fig 40). Plus souvent, lediagnostic est évoqué en fonction du contexte clinique et du terrainsur les lésions associées du parenchyme rénal : infarctus localisé,multifocal ou nécrose complète (cf infra).

THROMBOSE PRIMITIVE DE LA VEINE RÉNALE

La thrombose cruorique primitive de la VR complique un syndromenéphrotique ou un trouble de l’hémostase. Elle est suspectée devantl’apparition de douleurs lombaires associées à une hématurie et unedégradation de la fonction rénale. Plus rarement, c’est devant un grosrein fonctionnellement défaillant à l’urographie intraveineuse (UIV)(rein muet, asymétrie de concentration opaque de l’urine) ou en TDM,réalisées pour une autre raison, que le diagnostic est envisagé.La thrombose complète ou partielle peut être bilatérale et peutatteindre la veine cave inférieure. Elle expose le patient au risque demigration embolique et doit donc conduire à un traitementanticoagulant efficace aussi rapidement que possible.


La thrombose primitive de la VR se traduit par l’absence de signauxdoppler habituellement associés à la présence d’un thrombuséchogène endoluminal (fig 41) [37, 39]. Le doppler couleur en aconsidérablement facilité le diagnostic par les ultrasons ; le modepuissance facilite la détection d’un flux ralenti, particulièrementdans des conditions d’examen difficiles (VR en situationprofonde) [37]. Ces thromboses ne s’accompagnent pas d’une

38 Anévrisme de l’artère rénale (AR) droite.A. Échographie du hile rénal droit : formation hypoéchogène arrondie (flèche) située sur le trajet de l’AR droite (flè-che).B. Doppler couleur : dilatation anévrismale de l’AR réalisant une image de poche circulante contenant un flux bi-directionnel (flèche).C. Artériographie rénale droite : anévrisme de la branche prépyélique de l’AR droite.

*A *B

*C


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abolition des flux veineux à l’intérieur des reins en raison dudéveloppement constant d’un réseau collatéral de suppléance,rendant à peu près inutiles les enregistrements périphériques pourle diagnostic. Les limites de l’examen sont là aussi représentées parcertaines barrières anatomiques empêchant, dans un nombre de caslimité, l’enregistrement des VR au pédicule.L’absence de flux en doppler couleur, particulièrement en l’absenced’anomalie échographique (contenu échogène de la lumière), doitêtre confirmée par un enregistrement en doppler pulsé susceptiblede démontrer la présence d’un flux ralenti, infradétectable endoppler couleur.L’augmentation des IR semble constante à la phase initiale d’unethrombose aiguë de la VR [67]. Les indices reviennent à la normalerapidement après quelques jours d’évolution.

SYNDROME DU « CASSE-NOISETTES »

Cause rare d’hématurie, ce syndrome est dû à une malpositionanatomique de la VR gauche dans la pince aortomésentérique où elleest comprimée et sténosée entre les deux vaisseaux artériels. L’obstacleainsi créé entraîne le développement d’une circulation veineusecollatérale de suppléance empruntant le réseau veineux pyélocaliciel etpériurétéral [90]. L’hématurie est d’origine muqueuse (varices sous-muqueuses). Le diagnostic ne repose pas seulement sur lareconnaissance de l’anomalie de disposition anatomique (compressionextrinsèque de la VR gauche dans la pince), mais aussi sur la présencede voies de dérivation témoignant du caractère fonctionnel de l’obstacle.Le traitement consiste en une transposition chirugicale de la VR gauche.


L’échographie-doppler ne permet pas d’établir un diagnostic decertitude. En effet, la seule anomalie démontrée par le dopplercouleur est le rétrécissement de la VR gauche dans la pinceaortomésentérique qui repose essentiellement sur des critèresmorphologiques (fig 42) [95]. L’aspect observé peut traduire unesimple variante de la normale non pathogène y compris en laprésence d’un flux accéléré. Si l’aspect normal de la VR dans la pinceaortomésentérique en doppler couleur permet d’écarter lediagnostic, dans le cas contraire, le diagnostic de certitude est obtenupar la TDM, l’artériographie ou la phlébographie rétrograde, seulessusceptibles de démontrer la présence de voies de dérivationsveineuses anormales (fig 42).

Pathologies vasculaires rénalespériphériques

INFARCTUS ET NÉCROSE CORTICALE

Les lésions de nécrose du parenchyme rénal sont recherchées dansdeux circonstances cliniques principales parfois associées :

– l’insuffisance rénale aiguë, dans un contexte faisant suspecter desocclusions artérielles plus ou moins distales ou une nécrose corticalebilatérale (choc toxi-infectieux, post-partum, pancréatite,microangiopathie, néphroangiosclérose maligne) ;

39 Dissection iatrogène de l’artère rénale (AR) droite après tentative infructueuse d’embolisation d’une fistule artérioveineuse.A. Échographie de l’AR droite : image de lambeau intimal (flèches) flottant dans la lumière de l’AR, segment proximal.B. Doppler pulsé du segment proximal de l’AR : tracé très turbulent composé de basses fréquences de forte énergie de part et d’autre de la ligne de base traduisant le signalproduit par les battements du lambeau intimal.C. Artériographie rénale droite de contrôle : image en demi-teinte du segment proximal de l’AR (flèche droite) en rapport avec une dissection sténosante et fistule artério-veineuse perméable (flèche courbe).

*A

*B *C

40 Occlusion par dissection traumatique de l’artère rénale(AR) gauche dans les suites d’un accident de la voie publique(chute à motocyclette).

A. Doppler couleur de l’AR gauche par voie antérieure :interruption de l’AR en « bec de flûte » (flèche) associéeà l’absence de signaux artériels dans le rein gauche et àla thrombose de la veine rénale (étoile).B. Scanner après injection de contraste : nécrose com-plète du rein gauche et occlusion de l’AR dès son origine(flèche).

*A *B


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– les lombalgies aiguës, pouvant simuler une colique néphrétiqueou une pyélonéphrite aiguë, parfois associées à une hématurie, dontl’origine vasculaire (infarctus spontané) est suspectée cliniquementsur le terrain et le mode évolutif des symptômes.L’infarctus localisé est généralement de topographie segmentaire,plus ou moins étendu, parfois multifocal. Il peut être d’origineembolique (cardiopathie emboligène par exemple) ou avoir unecause locale, telle que la dissection spontanée de l’AR (cf supra).

¶ Résultats du dopplerLes infarctus localisés du parenchyme se traduisent par une plagecorticale hypoéchogène, à la phase précoce, dépourvue de signalcouleur (fig 43) [37, 39]. Leur diagnostic est particulièrement difficiledans les zones les plus profondes du rein, en particulier en arrièredu sinus hypoéchogène où l’atténuation du faisceau ultrasonorepeut être à l’origine de faux positifs devant un territoire corticald’échogénicité atténuée, au sein duquel les signaux de flux endoppler couleur peuvent manquer.Les lésions relatives à des occlusions vasculaires plus distales(nécrose corticale, vascularites) ne sont pas visibles en dopplercouleur. Leur retentissement sur les résistances artérielles(augmentation des IR) peut néanmoins orienter le diagnostic dansun contexte clinique évocateur, mais accompagne également les casde nécrose tubulaire aiguë.L’apport des PDCUS dans cette indication est indiscutable [21, 97]. Ilsfacilitent l’étude de la vascularisation corticale, en particulier lorsque

les conditions d’examen sont défavorables ; ils augmentent laconfiance diagnostique et améliorent la qualité d’évaluation desdefects de perfusion (étendue de l’infarctus, multifocalité). Enimagerie harmonique, l’échographie de contraste offre desperspectives très intéressantes dans le diagnostic des nécrosessuperficielles de petite taille inaccessibles au doppler couleur(fig 44).

MICROANÉVRISME

Les microanévrismes siègent sur les branches distales de petit calibredu cortex rénal, plus rarement au niveau des artères segmentaires.Leur taille, de l’ordre du millimètre, dépasse rarement 2 à 3 mm. Ilsaccompagnent certaines microvascularites telles que la périartéritenoueuse habituellement découverte dans un contexte d’insuffisancerénale souvent associée à une HTA. Ils représentent une contre-indication à la biopsie rénale (risque hémorragique). Ils ne sont pasvisibles en doppler couleur [39]. Leur diagnostic repose surl’artériographie avec injection sélective.

FISTULE ARTÉRIOVEINEUSE

Les circonstances de découverte sont assez univoques. Il s’agit d’unehématurie macroscopique souvent massive et associée à l’émissionde caillots. Elle survient dans un contexte variable en fonction del’étiologie : après un geste traumatisant (biopsie, interventionpercutanée) ou inexpliquée sur les résultats initiaux de l’UIV etfaisant suspecter une malformation artérioveineuse congénitale.

41 Thrombose primitive de la veine rénale (VR) gauche.A, B. Doppler couleur des portions hilaire (A) et distale (B) de la veine rénale gauche : matériel échogène dans la lumière de la VRgauche (flèches) ne contenant aucun signal de flux.C. Doppler pulsé de la veine rénale gauche : absence de flux circulant. Le signal enregistré correspond à un artefact de battementde paroi provenant de l’aorte.D. Tomodensitométrie après contraste : défaut de rehaussement de la lumière de la VR gauche (flèches). Notez le réhaussement dela paroi veineuse de part et d’autre du thrombus occlusif.

*A *B *C

*D

42 Syndrome du « casse-noisettes ». Hématurie macroscopique totale à urographie intraveineuse (UIV) et cystoscopie normales.A. Doppler couleur de la veine rénale gauche : pince aortomésentérique très étroite comprimant la veine rénale gauche (flèche).B, C. Scanner après injection de produit de contraste : compression de la veine rénale gauche dans la pince aortomésentérique (B, flèche) et développement de nombreuses col-latérales périurétérales (C, flèches).

*A *B *C


21

En dehors de l’exceptionnel hémangiome caverneux, lesmalformations artérioveineuses du rein comportent toujours une ouplusieurs communications artérioveineuses anormales.On en distingue deux types en fonction de la taille et du nombredes éléments vasculaires anormaux.

– Dans le type cirsoïde, il existe plusieurs communicationsartérioveineuses de petite taille formant un enchevêtrement destructures artérielles et veineuses tortueuses de petit calibre, situéesdans la paroi de l’appareil collecteur (sous l’urothéliumpyélocaliciel) [93].

– Les malformations de type sacciforme se présentent sous la formed’une large et unique communication artérioveineuse responsabled’une dilatation anévrismale des structures vasculaires du versantveineux.


Fistule artérioveineuse

En doppler couleur, la FAV est repérée grâce à la présence deturbulences intenses avec vibrations périvasculaires, se traduisantpar une mosaïque de couleur débordant les limites vasculairesanatomiques (artefact périvasculaire), au niveau du shunt et parfoisle long de la veine de drainage. Cet aspect est constant et trèsspécifique de communication artérioveineuse anormale, iatrogène oucongénitale (fig 45).L’artère afférente (alimentant le shunt artérioveineux), lorsqu’il estpossible de l’isoler et de l’enregistrer, contient un flux systolique etsurtout diastolique accéléré, avec effondrement de l’IR (< 0,50) [6].La veine efférente, souvent dilatée, voire pseudoanévrismale dansles fistules anciennes, contient un flux artérialisé et turbulent.

Malformation artérioveineuse

Les malformations artérioveineuses congénitales se traduisent parles mêmes signes en doppler couleur liés à la présence d’unecommunication artérioveineuse anormale [3, 7, 37, 39, 92, 94].Dans le type sacciforme, les éléments vasculaires dilatés au sein dusinus peuvent simuler une lésion kystique en échographie. Lediagnostic en doppler couleur repose sur la présence d’un flux ausein de ces poches vasculaires situées sur le versant veineux de lafistule qui elle-même engendre un artefact périvasculaire intense trèscaractéristique (fig 46).Dans le type cirsoïde, le nidus de la malformation engendre moinsde turbulences et donc un artefact souvent moins marqué et plusdifficile à mettre en évidence. L’artefact focal, situé dans leparenchyme généralement au voisinage du sinus rénal, est la seuletraduction de la malformation en doppler couleur, sans pocheanévrismale.

FAUX ANÉVRISME INTRARÉNAL

Complication très rare des procédures percutanées ou de la chirurgiedu rein, le faux anévrisme est une cavité circulante néoformée, nonendothélialisée, communiquant avec une artère blessée. Il est plussouvent confiné au parenchyme rénal mais peut siéger dans le sinusdu rein. Il se forme à la suite d’une blessure artérielle, après unebiopsie rénale ou tout autre geste percutané diagnostique ou plussouvent thérapeutique (extraction de calcul, pose de prothèseurétérale), sur le trajet de la ponction où l’hémorragie artérielles’extériorise dans une poche néoformée.

¶ Résultats du dopplerLa lésion se traduit par la présence d’une poche pseudokystiqueparenchymateuse ou sinusale, contenant un flux circulant en

43 Infarctus rénal gauche par dissection spontanée de l’artère rénale (AR).A, B. Échographie (A) et doppler couleur (B) du pôle supérieur du rein gauche en coupe transversale : plage corticale hypoéchogène de la valve postérieure (flèches) dépourvuede signal en doppler couleur.C. Scanner après injection de contraste : infarctus typique du pôle supérieur (flèches).

*A *B

*C

44 Échographie de contraste d’un infarctus polaire inférieurpar dissection iatrogène d’une artère rénale (AR) polaire.Échographie avant (A) et après (B) injection de produitde contraste ultrasonore en mode inversion de phase intermit-tent : défaut de rehaussement cortical du pôle inférieur (flè-ches) témoignant de la dévascularisation par occlusion proxi-male aiguë de l’artère polaire inférieure.

*A *B


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doppler, d’aspect tourbillonnaire en imagerie couleur (fig 47).L’enregistrement de l’artère blessée au niveau du chenal decommunication avec le faux anévrisme peut montrer un tracéartériel très caractéristique en va-et-vient [6, 40] (tracé to-and-fro desAnglo-Saxons) (fig 47).

Le faux anévrisme peut être associé à une FAV. La poche circulantecontenant un flux pulsatile artériel doit être distinguée de la simpledilatation anévrismale du versant veineux de la fistule. Le fauxanévrisme se développe sur le versant artériel et peut être plus oumoins masqué par l’artefact périvasculaire toujours présent auniveau du shunt artérioveineux. Aussi est-il recommandé de vérifierl’absence de faux anévrisme dans l’étude d’une fistule, en utilisantun réglage de PRF très haut afin d’atténuer l’artefact périvasculaire.Le tracé en va-et-vient semble plus souvent absent en cas de faux

anévrisme associé à une FAV, probablement en raison de la présenced’un double orifice d’entrée (sur le versant artériel) et de sortie (versla veine de drainage).

Pathologies rénales non vasculaires

NÉPHROPATHIES

Certaines pathologies médicales aiguës ou chroniques, responsablesd’une altération de la fonction rénale, peuvent être à l’origine d’uneélévation significative des IR liée à leur retentissement sur lamicrocirculation rénale. Celle-ci peut être liée au retentissementvasculaire (liée à un œdème interstitiel et/ou une intensevasoconstriction) d’une atteinte tubulo-interstitielle (nécrose

45 Fistule artérioveineuse postbiopsie.A. Doppler couleur : artefact périvasculaire polaire inférieur (flèches).B. Étude à haute « pulse repetition frequency » et enregistrement du pédicule en doppler pulsé à distance de la communication artérioveineuse : affichage simultané des tracésissus de l’artère efférente (dans les fréquences positives) et de la veine de drainage (dans les fréquences négatives). L’indice de résistance (IR) calculé sur le tracé artériel esteffondré : IR = 0,37.C. Enregistrement au niveau de la fistule dans l’artefact périvasculaire : tracé artériel très accéléré et désorganisé, de très haute énergie caractéristique.

*A *B *C

46 Malformation artérioveineuse de type sacciforme.A. Échographie : volumineuse poche pseudokystique à développement sinusal aux parois calcifiées.B. Doppler couleur : poche anévrismale sinusale circulante (flèches droites), associée à la présence d’un artefact périvasculairecontigu (flèche courbe).C. Doppler pulsé au niveau de l’artefact : double tracé, artériel aux résistances effondrées dans les valeurs positives, et veineux ar-térialisé dans les fréquences négatives, issus de la communication artérioveineuse.D. Artériographie de l’AR droite : fistule artérioveineuse avec retour veineux précoce, associée à la dilatation pseudoanévrismaledes vaisseaux de drainage.

*A *B

*C

*D


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tubulaire aiguë ou néphropathies tubulo-interstitielles), à des lésionsvasculaires périphériques primitives ou secondaires(microangiopathies, néphroangiosclérose), ou encore à une atteintemixte (néphropathie diabétique) (fig 48) [71, 76, 77]. Les glomé-rulonéphrites, au contraire, n’entraînent pas d’augmentation des IR,à l’exception de certaines glomérulonéphrites chroniques à un stadeterminal [71].L’élévation des résistances artérielles a également été observée aucours de la lithotritie extracorporelle (LEC), où elle traduit lesdommages tissulaires provoqués par les ondes de choc (fig 49) [2].L’augmentation des résistances artérielles (IR ≥ 0,7) est plusfréquente chez les patients âgés de 60 ans et plus (58,1 % des cas)que chez les patients de moins de 60 ans (23,1 % des cas) dans lessuites immédiates de la LEC (30 minutes après la procédure). Les IRreviennent à la normale dans un délai de 1 semaine après la LEC.L’évaluation des résistances artérielles pourrait être utilisée commeun indicateur pronostique au cours de l’insuffisance rénalechronique dont la vitesse de progression apparaît corrélée aux IR etIP [70].Dans la néphropathie diabétique, l’augmentation des IR estsignificative (IR 0,69 ± 0,1 contre 0,56 ± 0,23 dans le groupetémoin) [83]. Il existe également une différence significative entre lesgroupes de néphropathies avancées (0,79 ± 0,07) et débutantes (0,61± 0,04). Sari et al [83] rapportent également une bonne corrélationentre les valeurs d’IR et la fonction rénale (créatininémie et clairancede la créatinine) au stade avancé de la maladie. Aussi, la surveillancedes IR peut-elle être utilisée comme un indicateur pronostique aucours de la néphropathie diabétique.Les calculs d’IR ont également un intérêt tout particulier dans lasurveillance de la néphropathie lupique, en fournissant uneinformation pronostique mieux corrélée à certains indiceshistologiques (indice de chronicité) que la créatininémie sérique. UnIR normal (< 0,70) est un facteur de bon pronostic sur l’évolutivitéde la maladie, quel que soit le niveau de la créatininémie [73].L’élévation des résistances artérielles rénales a également étéobservée chez les patients cirrhotiques avec ascite, avec ou sansaltération de la fonction rénale (syndrome hépatorénal) [18, 71]. Ces

modifications d’impédance du réseau artériel rénal au cours de lacirrhose sont liées à une vasoconstriction des artères corticales quipeut précéder le stade de syndrome hépatorénal avec insuffisancerénale.Au cours de l’insuffisance rénale aiguë, l’étude des IR permet dedistinguer les insuffisances rénales aiguës prérénales fonctionnelles(IR moyen = 0,67 ± 0,09) des insuffisances rénales aiguës par nécrosetubulaire aiguë (IR moyen = 0,85 ± 0,06) ou autre cause rénaleintrinsèque (IR moyen = 0,74 ± 0,13) [76]. L’insuffisance rénale aiguë,au cours des syndromes hémolytiques et urémiques, s’accompagned’une franche élévation des IR [69]. La surveillance des IR dans cetteaffection permet en outre d’en suivre l’évolution et peut montrernotamment une diminution des index avant même l’améliorationde la fonction rénale.Dans l’exploration d’une insuffisance rénale, lorsqu’une causeurologique a été écartée par l’échographie, le doppler des artèresintrarénales apporte deux types d’informations :

– l’IR renseigne sur le mécanisme de la néphropathie, tubulo-interstitielle et/ou microvasculaire, s’accompagnant d’uneaugmentation bilatérale et symétrique des résistances intrarénales,ou d’origine glomérulaire, sans modification des IR ;

– l’analyse de la composante systolique des tracés (amortis ou non)et de la perfusion du cortex recherche une cause vasculaire(occlusion proximale ou nécrose périphérique).

TUMEURS RÉNALES

L’apport du doppler couleur dans le diagnostic des masses rénalesreste actuellement limité. Il n’a pas modifié les indications de laTDM qui est la méthode de référence pour la détection, lacaractérisation et le diagnostic d’extension des tumeurs rénales. Ilne peut remplacer l’artériographie lorsqu’une cartographiepréopératoire des AR est indiquée. Il est actuellement indiqué dansdeux circonstances principales :

– le diagnostic d’extension veineuse, en complément de la TDM,afin de préciser notamment le degré d’envahissement en hauteur dela veine cave inférieure ;

– dans certaines indications périopératoires telles que le diagnosticd’une sténose de l’AR controlatérale avant néphrectomie et larecherche d’une complication vasculaire après chirurgie partielle.Le doppler couleur permet également d’améliorer les performancesde l’échographie dans l’étude des masses rénales. Il permetd’affirmer le caractère tumoral d’une masse rénale atypique etfacilite la caractérisation de certaines pseudotumeurs.L’échodoppler peut être utilisé dans le diagnostic de certainesmasses kystiques atypiques (la décision opératoire reposant sur lamise en évidence d’une vascularisation pariétale), en particulierlorsqu’il existe une contre-indication à l’injection de produit decontraste iodé ou à l’IRM.L’utilisation des produits de contraste en améliore les performancesdans la mise en évidence d’une vascularisation tumorale et offreégalement des perspectives dans la détection des petites tumeurs dediagnostic difficile en échographie.

47 Faux anévrisme (FA) après néphrolithotomie percutanée.A. Échographie et doppler couleur : petite poche hypoéchogène pseudokystiquecontenant un flux bidirectionnel en doppler couleur (flèche).

*A *B *CB. Enregistrement doppler pulsé de l’artère blessée au niveau de l’orificede communication du FA : tracé en va-et-vient caractéristique.C. Artériographie sélective.

48 Augmentation des ré-sistances artérielles (indicede résistance [IR] = 0,89)au cours d’une néphropa-thie diabétique avec insuffi-sance rénale.


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¶ Caractérisation d’une masse rénale

Détection de la vascularisation tumorale

Le caractère vasculaire d’une masse rénale solide peut être démontré parle doppler, avec une sensibilité comparable à celle de l’angiographie [24].

Le doppler couleur, dans la forme typique du cancerhypervascularisé, met en évidence au sein de la masse de nombreuxsignaux colorés de flux figurant les néovaisseaux de la tumeur(fig 50), parfois de véritables lacs vasculaires et de larges veines dedrainage en périphérie.

49 Évaluation des résistances artérielles rénales droite(A) et gauche (B) 4 heures après lithotritie extracorporelle(LEC) d’un calcul caliciel inférieur gauche (C, flèche).Fragmentation du calcul (D, flèche) et augmentationde l’indice de résistance (IR) du côté de la LEC (DIR =0,14).

*A *B

*C *D

50 Adénocarcinome à cellules claires hypervascularisé.A. Doppler couleur : volumineuse tumeur hétérogène hypervascularisée avec présence d’un artefact périvasculaire et de vaisseaux à circulation rapide.B. Doppler pulsé au niveau de l’artefact (flèche) : flux accéléré et très désorganisé caractérisant une fistule artérioveineuse intratumorale.C. Doppler couleur du pédicule rénal gauche : artère (flèche droite) et veine (flèche courbe) rénales gauches de gros calibre en hyperdébit ; absence d’extension tumorale dansla veine rénale.

*A

*B

*C


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Les enregistrements en doppler pulsé montrent des signaux artérielsavec modulation systolodiastolique et/ou des signaux de typeveineux, parfois des signaux issus de shunts artérioveineux àcirculation rapide.En cas de tumeur kystique ou massivement nécrosée, le dopplerpeut repérer des signaux de flux au sein de la paroi ou des cloisonsintratumorales, mais demeure moins sensible que les autresméthodes d’imagerie avec utilisation de produits de contraste (TDMet IRM) en cas de néovascularisation tumorale très discrète.L’utilisation des PDCUS semble pouvoir améliorer sensiblement lesperformances du doppler dans la détection d’une néovascularisationtumorale [21, 44], y compris en imagerie de gris, grâce à l’utilisationdes nouvelles modalités d’acquisition (inversion de phaseintermittente) dont la résolution spatiale est supérieure à celle dudoppler couleur.

Caractérisation d’une tumeur rénale

Aucun critère réellement spécifique sur l’analyse spectrale obtenueà partir des vaisseaux intratumoraux ne permet actuellement dereconnaître un cancer du rein d’une tumeur bénigne [24, 51]. Si ladistribution radiaire des vaisseaux intratumoraux dans l’oncocytomebénin, décrite en artériographie, est également repérable en dopplercouleur, ce signe est peu sensible et sa spécificité est très insuffisantepour modifier les indications de la chirurgie.Jinzaki et al ont décrit cinq catégories de vascularisationintratumorale en doppler puissance dans les petites tumeurs [43]

(fig 51):

– type 0 : absence de signal vasculaire intratumoral ;

– type 1 : signaux intratumoraux en foyers ;

– type 2 : vaisseaux pénétrant la tumeur ;

– type 3 : vaisseaux en périphérie de la tumeur ;

– type 4 : associe les aspects des types 2 et 3.La présence de signaux uniquement intratumoraux en foyers (type 1)ou de vaisseaux pénétrants (type 2) permettrait d’augmenter laspécificité de l’échographie dans le diagnostic d’un angiomyolipome,puisque ces types de vascularisations ne sont observés que dans lesangiomyolipomes (79,5 % des cas). Une vascularisation tumorale detype périphérique, associée ou non à la présence de vaisseauxpénétrants, est observée dans 100 % des cas de carcinomes contre 4,8 %des cas d’angiomyolipomes. Les caractéristiques de la tumeur endoppler puissance, associées aux critères échographiques en mode B(échostructure de la lésion, couronne hypoéchogène, kystesintratumoraux ou cicatrice centrale), permettraient d’améliorersensiblement les performances de l’échographie en matière decaractérisation (78 % de bons diagnostics) par rapport à l’échographiemode B ou au doppler puissance seuls (respectivement 42 et 45 % debons diagnostics) (fig 52).

Diagnostic d’une pseudotumeur

L’hypertrophie d’une colonne de Bertin est un piège classique dansle diagnostic d’une tumeur rénale en échographie. La colonne deBertin, composée de tissu cortical, fait saillie dans le sinus entre deuxpyramides en situation normale. Typiquement, il s’agit d’une masseen continuité avec le parenchyme périphérique dont l’échostructureest identique à celle du cortex sain. Dans les cas douteux, ladistribution harmonieuse des vaisseaux interlobaires et arqués dans

51 Vascularisation tumorale en doppler couleur.A. Type 1 : signaux intratumoraux en foyers.B. Type 2 : vaisseaux pénétrants.C. Type 3 : vascularisation périphérique.D. Type 4 : vascularisation périphérique et vaisseaux pénétrants (types 2 et 3).

*A *B

*C

*D

52 Petite tumeur hyperéchogène de la convexité du reindroit.

A. Doppler énergie : vascularisation associant les types 1et 3 (vascularisation périphérique et intratumorale).B. Tomodensitométrie : petite tumeur homogène sanscomposante graisseuse suspecte. Carcinome à cellules ré-nales de bas grade.

*A *B


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le tissu cortical en doppler couleur (fig 53) facilite le diagnostic decette variante. Le diagnostic de certitude n’est parfois obtenu quesur un scanner ou une IRM avec injection de produit de contraste.

¶ Diagnostic d’extension veineuse

L’échodoppler des VR et de la veine cave inférieure joue un rôleparfois déterminant dans le diagnostic d’extension veineuse d’uncancer du rein. Il est indiqué en complément de la TDM danscertains cas d’envahissement de la VR droite et de la veine caveinférieure de diagnostic difficile. Le codage couleur facilite lalocalisation exacte de l’extrémité du thrombus grâce au flux circulantremplissant la lumière encore perméable de la veine cave (fig 54).La présence d’une néovascularisation au sein du thrombusnéoplasique est parfois visible en doppler couleur (fig 54). Lasensibilité du doppler couleur est excellente lorsque l’explorationest techniquement satisfaisante. En cas d’échec du doppler,l’extension en hauteur du bourgeon néoplasique peut être évaluéepar la cavographie ascendante classique, ou au mieux par une IRMavec séquences de flux dans un plan longitudinal.

Pathologies de la voie excrétrice

OBSTRUCTION AIGUË DU HAUT APPAREIL

L’augmentation des pressions intracavitaires au cours dessyndromes obstructifs aigus peut modifier les résistances artériellesintrarénales en augmentant l’IR [23]. Les études expérimentales chezl’animal ont montré qu’une obstruction complète de la voieexcrétrice (par ligature de l’uretère) entraîne, après une premièrephase initiale brève de vasodilatation, une vasoconstriction desartères préglomérulaires, après un délai de 24 à 48 heuresresponsable de l’élévation des résistances artérielles, d’une chute dudébit sanguin rénal et d’une diminution de la diurèse [30, 46]. Cesmodifications du flux sanguin rénal ont été attribuées à la sécrétionde prostaglandines rénales (tromboxane A2 vasoconstrictive), ainsiqu’à une réponse du système rénine-angiotensine (effetvasoconstricteur de l’angiotensine II).


Les résultats initialement publiés [29, 71, 74] ont montré uneaugmentation significative de l’IR au cours des obstructions aiguës,

atteignant des valeurs supérieures ou égales à 0,70. En fait,l’augmentation de l’IR peut être significative tout en restantinférieure à 0,70 qui représente la limite supérieure des valeursnormales de l’IR. Aussi, le meilleur indicateur d’augmentationunilatérale des résistances doit prendre en compte la différence desIR (DIR) entre le côté sain et le rein pathologique [29, 74].Une augmentation du DIR (différence des IR droit et gauche) aumoins supérieure à 0,05 suggère une obstruction aiguë de la voieexcrétrice [29]. Les résultats du doppler sont très controversés.Certains travaux rapportent de très bonnes performances dudoppler en utilisant un IR > 0,70 et/ou > 0,05 dans le diagnosticd’obstruction aiguë [23, 86, 87], avec une sensibilité voisine de 90 % etune spécificité atteignant jusqu’à 100 %. Dans certaines séries [81, 98],la sensibilité du doppler apparaît nettement inférieure (10 à 40 %pour un DIR > 0,10) et incompatible avec un bénéfice clinique, tandisque la spécificité reste élevée (supérieure ou égale à 80 %). Certainsfacteurs sont susceptibles de modifier ces résultats et doivent êtrepris en compte dans l’interprétation des valeurs d’IR :

– les modifications unilatérales des résistances artérielles au coursde certaines néphropathies peuvent être à l’origine de faux positifs ;– certains faux négatifs sont expliqués par la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens [87] et par un délai séparant le débutde la colique néphrétique du calcul des résistances, trop bref ou aucontraire trop important ;– la première phase de vasodilatation suivant l’installation del’obstruction, mise en évidence par les études expérimentales,pourrait expliquer un DIR normal, voire inversé durant les premièresheures de l’obstruction.Opdenakker et al [65] ont montré l’importance de ce délai dans lavaleur diagnostique de l’augmentation de l’IR qui n’est passignificative dans les six premières heures suivant le début dessymptômes et dont la sensibilité chute après 48 heures. Aussi,proposent-ils d’utiliser ce test diagnostique après 6 heures et avant48 heures de délai, période pendant laquelle l’IR du côté del’obstacle (0,70 ± 0,06) est significativement plus élevé que du côtésain (0,59 ± 0,04). L’augmentation de l’IR peut être égalementinfluencée par le niveau de l’obstacle et la présence d’unepyélonéphrite aiguë associée [23]. En outre, l’interprétation des IR estdifficile, voire impossible, chez les patients ayant un rein unique ouune pathologie intercurrente susceptible de modifier les IR, tellequ’une néphropathie « ascendante » (néphropathie de reflux,

53 Hypertrophie d’une colonne de Bertin. Masseà développement sinusal isoéchogène. Échographie (A)et doppler couleur. Distribution harmonieuse des vaisseaux in-terlobaires à la périphérie de la masse (B).

*A *B

54 Envahissement de la veine cave inférieure par un bour-geon tumoral (carcinome rénal droit). Doppler couleur (A) etdoppler énergie (coupes longitudinales) (B) : extrémité supé-rieure du bourgeon tumoral (flèche courbe) et perméabilité desderniers centimètres de la veine cave inférieure (flèches droites)jusqu’à son abouchement dans l’oreillette droite. Notez la pré-sence de néovaisseaux tumoraux au sein du « thrombus » néo-plasique en doppler énergie (B, flèches).

*A *B


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pyélonéphrite chronique) ou vasculaire, une lésion sténosante del’aorte thoracique (coarctation) ou d’une AR, une FAV, une arythmie.Enfin, si l’augmentation des IR semble avoir une très bonne valeurprédictive positive pour le diagnostic de colique néphrétique, ellen’apparaît toutefois pas corrélée au degré d’obstruction mesuré parl’importance du retard de sécrétion à l’UIV [29, 65].Si le doppler n’est pas toujours indispensable pour le diagnosticultrasonographique d’obstruction, il a un intérêt particulier chaquefois que l’échographie est non contributive (obstructions à cavitésfines, dilatation hypotonique des cavités traduisant la séquelle d’unobstacle) ou lorsqu’il est préférable de différer ou d’éviter laréalisation de l’UIV (contre-indication relative, contrôlepostopératoire). C’est le cas de la femme enceinte chez laquelle lagrossesse représente une contre-indication relative à l’UIV et estsouvent responsable d’une dilatation modérée hypotonique, uni- oubilatérale, des cavités.

OBSTRUCTION CHRONIQUE D’ORIGINE VASCULAIRE

Certains syndromes obstructifs de la voie excrétrice ont une originevasculaire ou sont associés à une anomalie de trajet vasculairesusceptible de participer au mécanisme obstructif. C’est le cas decertains syndromes de la jonction pyélo-urétérale sur bridevasculaire où une AR polaire inférieure croise le bord inféro-internedu bassinet en arrivant au contact de la jonction pyélo-urétérale.L’identification de ce rapport vasculaire est essentiel avantd’envisager tout geste de traitement endo-urologique par voierétrograde ou percutanée.Le syndrome de Fraley traduit le retentissement (lombalgiesintermittentes, complications infectieuses ou lithiasiques) d’unhydrocalice dû à la compression de la tige par une structurevasculaire. C’est généralement le calice supérieur qui estpathologique. Le calice est plus ou moins dilaté et la sécrétionretardée ; l’obstacle siège au niveau de la tige, à proximité dubassinet, et a les caractéristiques d’une empreinte vasculaire parfoismasquée par l’hydrocalice en UIV. L’artériographie oul’angioscanner en mode spiralé sont généralement nécessaireslorsqu’une intervention est envisagée afin de choisir la techniqueopératoire la plus appropriée (réimplantation du pyélon supérieur,néphrectomie polaire supérieure).


Le doppler couleur permet de repérer la présence d’une artèrepolaire inférieure contre la jonction pyélo-urétérale sténosée (fig 55).Il n’est toutefois pas suffisant pour écarter cette éventualité, enparticulier dans des conditions d’examen difficiles et en raison deslimites de l’encodage couleur liées à l’angle incident par rapport àl’orientation du vaisseau et au calibre de l’artère polaire parfois trèsréduit.

Au cours du syndrome de Fraley, l’identification en doppler couleurd’une artère segmentaire au sein du sinus, croisant la portioninfundibulaire d’un calice dilaté, permet d’orienter le diagnostic enl’absence de toute autre anomalie susceptible d’expliquerl’hydrocalice (fig 56). L’échographie permet, en outre, d’apprécier leretentissement parenchymateux et de rechercher la présence decalculs caliciels de stase.

CALCULS

Ils peuvent générer un artefact en doppler couleur appelé artefactde scintillement.

Cet artefact, visible en arrière d’interfaces séparant des milieux detrès grande différence d’impédance acoustique, se traduit par unemosaïque de couleurs aléatoires, se propageant dans l’axe dufaisceau ultrasonore au niveau du cône d’ombre acoustiqueengendré par cette interface (fig 57). On l’observe en arrière decertains calculs, surtout à surface irrégulière et spiculée, oxalate decalcium dihydraté et phosphate de calcium, tandis qu’il est le plussouvent absent pour les calculs composés principalement d’oxalatede calcium monohydraté et les calculs d’urate radiotransparents [16].

La formation de cet artefact n’est pas influencée par le réglage de laPRF. Un réglage de PRF haut, atténuant le signal provenant devaisseaux avoisinants, facilite le repérage de l’artefact. En revanche,sa formation dépend de la puissance acoustique à l’émission, ainsique de la technologie de l’appareillage. Une série récente retrouvel’artefact dans 96 % des cas sur des machines « tout numérique » dedernière génération, contre 39 % des cas pour des appareillages deconception plus ancienne [5].

L’analyse spectrale obtenue au niveau de l’artefact montre desbandes verticales de très haute fréquence et d’énergie variable,aléatoires, de part et d’autre de la ligne de base (fig 57).

Certains auteurs ont proposé d’utiliser cet artefact en imageriecouleur pour faciliter la détection des calculs de petite taille(inférieurs à 5 mm), et particulièrement pour les différencier desnombreuses interfaces échogènes du sinus rénal (fig 58). L’artefactde scintillement pourrait également contribuer à la caractérisationde la composante chimique des calculs et ainsi fournir des critèresprédictifs de fragmentabilité avant d’envisager une LEC. L’absenced’artefact en présence d’un calcul radio-opaque aurait une spécificitéde 100 % dans le diagnostic des calculs d’oxalate de calciummonohydraté [16].

55 Doppler couleur d’unsyndrome de la jonctionpyélo-urétérale croisée parune artère rénale (AR) po-laire (flèche).

56 Syndrome de Fraley.A. Urographie intraveineuse : obstruction calicielle supérieure due à unobstacle infundibulaire extrinsèque (flèche).B. Doppler couleur : artère segmentaire (flèche droite) à l’originede l’obstacle, croisant la tige du calice dilaté (flèche courbe).

*A *B


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ÉTUDE DES URETÈRES

¶ Étude de l’uretère iliaque

Le doppler couleur facilite le repérage de l’uretère iliaque présacré auniveau de son croisement prévasculaire en permettant d’identifier,sans ambiguïté, le flux circulant des vaisseaux du pédicule iliaque.L’uretère dilaté au cours d’un syndrome obstructif est facilementrepéré en avant de l’artère et de la veine iliaques repérées en imageriecouleur sur une coupe transversale du pelvis en dedans de la crêteiliaque (à la hauteur de l’épine iliaque antérosupérieure). L’examenpermet ainsi de rechercher la cause d’un obstacle siégeant au niveaude la portion sacro-iliaque de l’uretère (fig 59).

¶ Étude des jets urétéraux

Les jets d’urine par les méats urétéraux sont visibles en doppler

couleur dans l’urine vésicale (vessie pleine) sous la forme de jetscolorés obliques en avant et en dedans (fig 60), d’orientationgénéralement symétrique, dépassant la ligne médiane [22, 57]. Les jetssont intermittents (intervalles normaux de 2 à 150 s) et rarementsynchrones. La durée des jets (durée moyenne de 15 s) est trèsvariable d’un côté à l’autre et pour un même orifice urétéral. Leparamètre de comparaison des jets urétéraux le plus constant chezun même individu est le nombre total et la fréquence relative desjets au cours d’une période de 30 minutes [22]. Les jets urétérauxpeuvent également faciliter le repérage exact des méats urétérauxdont la situation par rapport à la ligne médiane serait anormale encas de reflux vésico-urétéral [55].

En cas d’obstruction urétérale, le jet urétéral peut disparaître oudevenir continu et de faible intensité (fig 61) [14, 26]. Les anomaliesd’orientation du jet peuvent être la traduction d’un calcul enclavédans le segment intramural de l’uretère.

Les modifications des jets urétéraux normaux chez la femmeenceinte doivent être connus afin d’éviter certaines erreursd’interprétation chez des patientes où le diagnostic ultrasonore dusyndrome obstructif joue un rôle essentiel. La fréquence des jetsurétéraux diminue au cours des deux derniers trimestres degrossesse [15]. La différence de fréquence des jets entre les côtés droitet gauche est également significativement plus importante au coursde la grossesse (42 %), en comparaison avec une population témoin(11 %). L’absence unilatérale de jet est possible en dehors de touteobstruction pathologique (13 % des cas) au cours du troisièmetrimestre de grossesse. La réapparition du jet urétéral en position dedécubitus latéral controlatéral pallie les difficultés d’interprétationau cours de la recherche d’un syndrome obstructif [100].

57 Échographie (A) et doppler couleur (B) de multiples calculs caliciels (A, flèches). Artefacts de scintillement (B, flèches) en arrière des calculs en doppler couleur permettantd’identifier jusqu’à cinq calculs. Enregistrement doppler pulsé au sein de l’artefact (C) : signal composé de bandes de très haute fréquence de part et d’autre de la ligne de base.

*A *B *C

58 Petit calcul (3 mm)caliciel inférieur mal identi-fiable en échographie. Dop-pler couleur : la présenced’un artefact de scintille-ment (flèche) permet ici derepérer avec certitude le cal-cul.


29

59 Calcul urétéral présacré obstructif.A. Doppler couleur, coupe longitudinale du pelvis para-médiane droite passant par le pédicule artérioveineuxiliaque : dilatation de l’uretère iliaque dans son trajet pré-vasculaire en amont d’un calcul produisant un artefactde scintillement (flèche).B. Urographie intraveineuse, cliché à 40 minutes : syn-drome obstructif de la voie excrétrice droite en amontd’un calcul peu radio-opaque de l’uretère présacré (flè-che).

*A

*B

60 A, B. Jets urétérauxnormaux en doppler cou-leur. Coupes transversalesde la vessie (espacées de2 min 30 s) passant par letrigone interurétéral.

*A

*B

61 Colique néphrétiquegauche. Échographie (A) etdoppler couleur (B) desjonctions urétérovésicales.Petit calcul enclavé dansl’uretère intramural gauche(A, flèche) générant un ar-tefact de scintillement enarrière en doppler couleur(B, flèches droites) avec abo-lition du jet urétéral dumême côté.

*A

*B


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doppler de l’appareil urinaire

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