Commission Interdiocésaine de l’Emploidu Premier Degré

Académie d’AMIENS

Etablissement : ____________________________________Ville : ________________________________

A, le :

Signature

NOM : ___________________________________________________  PRENOM : __________________________________________________________

NOM de Jeune Fille : ______________________________________________________________________________________________________________

Né(e) le : _____/_____ /_____ à____________________________________________ Situation de famille : _______________________________________

Adresse : ____________________________________________________ Code Postal : ______________ Ville : _____________________________________

Tél : ___________________________ Portable : ___________________________ Mail : ________________________________@______________________

Prochaine adresse éventuelle : _________________________________________ Code Postal : __________ Ville : ___________________________________

à dater du : _____ /______/______ Tél : __________________________________

Fiche à remettre au Chef d’Etablissement avant le vendredi 13 janvier 2017

FICHE DE RENSEIGNEMENTSRENTRÉE 2017

Situation administrative

Situation professionnelle

Date de titularisation : ____/____ /_____

Date du CAPA SH – CAEI – CAPSAIS : ____/____/____

En formation BEP - ASH

Temps complet

Temps partiel (quotité) :________________ Habilitation en langues vivantes : ________________________________________

Projet(s)

Observations Questions éventuelles

J’envisage   pour l’année scolaire en cours ou pour l’année prochaine :

Un départ à la retraite Une mise en disponibilité

Participer à la formation initiale ou continue des enseignants (tutorat,…) Participer à la formation d’enseignement spécialisé (BEP-ASH)

Proposer ma candidature à un poste de chef d’établissement Autre : _______________________________________________